Специфические инфекции при иммунодефиците

Иммунная система человека предназначена для того, чтобы вовремя реагировать на вторжение чужеродных элементов. Правильная её функциональность — это распознавание угрозы и её уничтожение. Первичный иммунодефицит означает, что у ребёнка не сформировался защитный механизм при внутриутробном развитии, либо он не получил его по наследственному фактору. В результате попадающие в его организм вредоносные микроорганизмы будут приносить ему максимальный вред. То же самое можно сказать об атипичных клетках, которые оказывают негативное влияние на состояние здоровья, вызывают патологии различной тяжести.

Первичные иммунодефициты классификация

Следует различать первичные и вторичные иммунодефициты. Первичный определяется у младенца вскоре после рождения. Его организм лишён возможности защищаться от антигенов, подвержен инфекционному вторжению. Это выражается в том, что малыш часто болеет, его одолевают повторные недуги, он трудно переносит их, получает осложнения. Тяжёлые формы первичного иммунодефицита приводят к смерти в младенчестве.

Известны редчайшие случаи, когда первичная иммунная недостаточность проявлялась у взрослых. Такое возможно, но для этого у человека должна быть высокая компенсированность определённой разновидности болезни.

Клиника заболевания — это повторное инфицирование, переход болезней в хроническую форму. К чему приводит первичный иммунодефицит:

1. Пациент страдает бронхолегочными аномалиями.
2. У него поражаются слизистые оболочки и кожный покров.
3. Есть проблемы с ЛОР-органами.
4. ПИДС, как правило, приводит к лимфадениту, абсцессам, остеомиелиту, менингиту, сепсису.
5. Определённые формы первичного иммунодефицита провоцируют аллергии, аутоиммунные заболевания, рост злокачественных новообразований.

Изучением нарушений функций иммунной защиты занимается иммунология — наука о развитии и становлении защитного механизма, противодействующего проникновению антигенов в организм и уничтожающего повреждённые вредоносными веществами и микроорганизмами клетки.

Чем раньше диагностирован ПИДС, тем больше шансов у ребёнка выжить и продолжать жизнь с удовлетворительным состоянием здоровья. Важное значение имеет своевременное определение генной мутации, которая даёт возможность определиться с планированием семьи.

Иммунодефицитом считается стойкая аномалия защитного механизма, которая порождает сбой в иммунном ответе на влияние антигенов. Этот сбой может быть четырёх видов:

• возрастной, то есть возникший в детстве, либо в преклонном возрасте;
• приобретённый из-за неправильного питания, образа жизни, приёма лекарств, вируса СПИД и т. д.;
• развившийся в результате различных инфекций;
• врождённый или первичный ИД.

ПИДС классифицируются в зависимости от форм и тяжести заболевания. К первичным иммунодефицитам относятся:

• ИД характеризующийся поражением нескольких клеточных комплексов;
• Дисгенез ретикулярный, при котором стволовые клетки отсутствуют, это обрекает новорождённого на смерть.
• Тяжёлый комбинированный ИД — наследственное заболевание, обусловленное дисфункцией В и Т-лимфоцитов.
• Синдром Ди Джорджа — или аномалии тимуса, паращитовидных желёз — недоразвитость, либо отсутствие вилочковой железы. В результате дефекта поражаются Т-лимфоциты, возникают врождённые пороки сердца, деформации в костной структуре, строении лицевых костей, почечные дефекты и дисфункции ЦНС.
• Первичный иммунодефицит, обусловленный поражением В-лимфоцитов.
• Нарушения в миелоидных клетках, провоцирующих хроническую гранулематозную болезнь (ХГБ) с аномалией в кислородном обмене. Дефект выработки активного кислорода влечёт хронические грибковые и бактериальные инфекции.
• Дефекты сложных белков крови, нарушающих гуморальную защиту. В системе комплемента может отсутствовать несколько составляющих.

Нужно знать! Клеточный иммунодефицит характеризуется недостаточностью иммунокомпетентных клеток, к которым относятся лимфоциты, плазмоциты, макрофаги. Гуморальный иммунодефицит означает дисфункцию в выработке антител.

Симптомы первичных иммунодефицитов

На первичные иммунодефициты указывают признаки проявления и симптомы. Изучая клиническую картину протекания болезни, врачи клиники выявляют разновидность иммунной недостаточности. Этому способствует осмотр, анализы, сбор анамнеза для выяснения генетической патологии.

1. Первичные дефициты клеточного иммунитета порождают инфекции вирусного и грибкового характера. Характерными признаками считаются повторные простуды, тяжёлое протекание ОРВИ, ветрянки, паротита, частые проявления герпеса. Больной страдает молочницей, воспалением лёгких, органов ЖКТ, обусловленных грибками. Клеточный иммунодефицит способствует повышению риска онкологии, лимфомы.
2. Недостаточность гуморальной защиты провоцируют бактериальные заражения. Это пневмонии, гнойники на коже, рожа, стафилококк, стрептококк.
3. Недостаточность уровня секреторного иммуноглобулина А вызывает поражение слизистых оболочек во рту, носу, глазах, кишечнике, страдают бронхи.
4. Комбинированные ИД характеризуются осложнениями вирусных и бактериальных инфекций. Проявления этой формы первичного иммунодефицита бывают неспецифическими — они выражаются в пороках развития, опухолевых процессах, лимфоидных тканей, вилочковой железы, мегалобластной анемии.
5. Врождённая нейтропения и дисфункция фагоцитоза гранулоцитов порождает бактериальные воспалительные процессы с гнойниками, абсцессами. Результатом может быть сепсис.
6. Комплемент-ассоциирующие первичные иммунодефициты влекут бактериальные инфекции, аутоиммунные заболевания, а также рецидивирующие отёки на теле, конечностях — наследственный ангионевротический отёк (НАО).

Причины первичных иммунодефицитов

Дисфункции иммунной системы формируются у эмбриона внутри утробы матери. На этот процесс оказывают влияние разные факторы. Пренатальная диагностика показывает сочетание врождённых пороков развития плода с иммунодефицитом. Этиология ПИДС основывается на трёх патологиях.

1. Генетические мутации, означающие, что в генах, от которых зависит исполнение иммунокомпетентными клетками своих функций, произошли изменения. То есть нарушается процесс по развитию и дифференцировке клеток. Наследование аномалии идёт по аутосомно-рецессивному типу, когда оба родителя — носители мутагена. Лишь незначительное количество мутаций развивается спонтанно либо герминативным путём ( в половых клетках).
2. Тератогенный фактор — это влияние на эмбрион опасных токсинов, приводящих к врождённому первичному иммунодефициту. Провоцируют ИД TORCH-инфекции — цитомегаловирус, герпес, краснуха, токсоплазмоз у беременных.
3. Неясной этиологии. Иммунная недостаточность, причина которой не выяснена.

К подобным состояниям относится бессимптомные ИД, которые проявляются инфекционными осложнениями при провокационных ситуациях. Если даже один из элементов защитного механизма подвергается аномалии, то защитные силы ослабевают, пациент становится объектом для вторжения различных инфекций.

Диагностика первичной иммунной недостаточности

Иммунодефицитные состояния идентифицируются по типу, поскольку первичный ИД чаще всего врождённый, то его разновидность определяется в первые месяцы либо недели. Визит к врачу обязателен при частых болезнях малыша, простудах, развитии грибковых, вирусных, бактериальных инфекций. Аномалии в развитии ребёнка тоже могут зависеть от первичного иммунодефицита. Чтобы решить проблему необходима срочная диагностика и немедленное начало лечения.

Методика идентификации заболевания включает следующие процедуры:

• общий осмотр, при котором обращают внимание на поражение кожи, слизистых, гнойничковые процессы, подкожные отёки жировой ткани;
• исследование лейкоцитарной формулы по общему анализу крови, об ИД говорит наличие лейкопении, нейтропении, агранулоцитоза, иных нарушений;
• биохимия крови показывает дисгаммаглобулинемию, присутствие нехарактерных метаболитов, свидетельствующих о первичном гуморальном ИД;
• специфическое исследование на реакции иммунной системы. Изучаются показатели активности иммунокомпетентных клеток;
• молекулярно-генетический анализ — метод генного секвенирования на тип мутации. Это способ определения синдромов Брутона, Ди Джорджи, Дункана, Вискотта-Олдрича.

Врач дифференцирует иммунодефицитные состояния с приобретёнными вторичными ИД, возникающие от влияния радиации, токсических веществ, аутоиммунных заболеваний, онкологии. У взрослых диагноз поставить сложно, поскольку признаки сглажены, симптоматика неявная.

Пренатальная диагностика

Определение первичного ИД при помощи биопсии ворсинок хориона называется пренатальной идентификацией формы заболевания. Кроме того изучается культура клеток плодных вод, фетальной крови. Это сложные анализы, которые показаны в тех случаях, когда у родителей выявлен мутаген.

Но для выявления Х-сцепленного тяжелого комбинированного иммунодефицита этот способ даёт точный результат, а также уточняет диагноз при первичных синдромах ИД, хроническом гранулематозе, других состояниях ТКИД.

Лечение первичных иммунодефицитов

Разная этиология и патогенез заболеваний не позволяют выработать общую методику терапии патологии. При тяжёлых формах, терапевтическое лечение не актуально, оно приносит лишь временное облегчение, но летальный исход неизбежен от осложнений иммунодефицитов. В этих случаях помогает только пересадка костного мозга либо эмбриональной субстанции вилочковой железы.

Дефицит клеточного иммунитета компенсируется методикой применения специфических колониестимулирующих препаратов. Это заместительная иммунотерапия тималином, тактивином, левамизолом и другими средствами, выбор которых делает иммунолог. Ферментопатии корректируются энзимами, метаболитами. Распространённым препаратом этого ряда является биотин.

Дисглобулинемии (недостаточность гуморальной защиты) лечат иммуноглобулиновым замещением, в зависимости от недостающих веществ этого вида. Но главным препятствием для прогресса заболевания является профилактика инфекций. Причём вакцинация больных первичным ИД детей не даёт эффекта, она опасна.

Прогноз и профилактика

При тяжёлых первичных ИД ребёнок обречён, он погибает в первый год жизни. Другие патологии иммунной системы излечиваются, как описано выше. Основной задачей родителей является своевременное обращение к врачу и уход за детьми. Нельзя допускать заражения ребёнка вирусными, бактериальными, грибковыми возбудителями.

Если вы планируете рождение ребёнка и у вас есть проблемы генной мутации, то консультация с иммунологом обязательна. Во время беременности нужно пройти пренатальную диагностику, беречься от инфекций и соблюдать все рекомендации доктора.

Для больных ИД важно соблюдать личную гигиену, уход за полостью рта, слизистой носа, глаз осуществлять осторожно, не повреждая их целостность. Необходимы сбалансированное питание, исключение контактов с больными во время эпидемий, медикаментозная профилактика инфекций.

Осложнения после иммунодефицита

Первичные иммунодефициты приводят к грозным осложнениям. Результатом последствий может быть гибель человека. Такими состояниями считаются сепсис, абсцессы, пневмонии, тяжёлые инфекции. Возможны аутоиммунные заболевания, когда сбой иммунной системы состоит в том, что она уничтожает собственные клетки. Возрастает риск онкологических заболеваний и дисбаланса ЖКТ, сердечно-сосудистой системы.

Заключение

Первичный иммунодефицит — не всегда приговор. Нужно наблюдаться у иммунолога постоянно, это поможет сохранить удовлетворительное качество жизни и жить долго.

Первичные иммунодефициты – группа патологических состояний преимущественно врожденного характера, при которых наблюдается нарушение работы определенных звеньев иммунитета. Симптомы варьируются, зависят от типа заболевания, в основном наблюдается повышенная восприимчивость к бактериальным и вирусным агентам. Диагностика патологии производится посредством лабораторных методов исследования, молекулярно-генетического анализа (при наследственных формах), изучения анамнеза больного. Лечение включает в себя заместительную терапию, трансплантацию костного мозга, мероприятия по борьбе с инфекциями. Некоторые формы иммунодефицитов являются неизлечимыми.

Общие сведения

Первичные иммунодефициты стали активно изучаться с 50-х годов XX века – после того, как в 1952 году американским педиатром Огденом Брутоном было описано первое состояние такого типа, получившее его имя. На настоящий момент известно свыше 25 разновидностей патологии, большая часть из них – генетически детерминированные болезни. Встречаемость разных типов иммунодефицита колеблется от 1:1 000 до 1:5 000 000. Подавляющее большинство больных – дети в возрасте младше 5 лет, слабовыраженные формы могут впервые обнаруживаться у взрослых. В отдельных случаях иммунодефицитное состояние выявляется только по результатам лабораторных анализов. Некоторые виды заболевания сочетаются с многочисленными пороками развития, обладают высокой летальностью.

Причины первичных иммунодефицитов

Иммунодефицитные состояния первичного характера начинают формироваться на этапе внутриутробного развития под воздействием различных факторов. Нередко они сочетаются с иными пороками (дистрофиями, аномалиями тканей и органов, ферментопатиями). По этиологическому признаку выделяют три основные группы врожденных патологий иммунной системы:

• Вследствие генетических мутаций. Подавляющее большинство заболеваний возникает из-за дефектов в генах, ответственных за развитие и дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Обычно отмечается аутосомно-рецессивное или сцепленное с полом наследование. Имеется небольшая доля спонтанных и герминативных мутаций.
• В результате тератогенного воздействия. К врожденным проблемам с иммунитетом может приводить влияние на плод токсинов различной природы. Иммунодефицит часто сопровождает пороки развития, обусловленные TORCH-инфекциями.
• Неясной этиологии. К данной группе относят случаи, когда выявить причину слабости иммунной системы не удается. Это могут быть еще неизученные генетические аномалии, слабое или неустановленное тератогенное воздействие.

Изучение причин, патогенеза и поиск методик лечения первичных иммунодефицитов продолжается. Уже имеются указания на целую группу подобных состояний, которые не проявляют себя выраженными симптомами, но при определенных условиях могут провоцировать инфекционные осложнения.

Патогенез

Механизм развития недостаточности иммунитета зависит от этиологического фактора. При наиболее распространенном генетическом варианте патологии из-за мутации некоторых генов кодируемые ими белки либо не синтезируются, либо имеют дефект. В зависимости от функций протеина нарушаются процессы формирования лимфоцитов, их трансформации (в Т- или В-клетки, плазмоциты, натуральные киллеры) или выделения антител и цитокинов. Некоторые формы заболевания характеризуются снижением активности макрофагов или комплексной недостаточностью множества звеньев иммунитета. Разновидности иммунодефицита, обусловленные влиянием тератогенных факторов, чаще всего возникают из-за поражения зачатков иммунных органов – тимуса, костного мозга, лимфоидной ткани. Недоразвитие отдельных элементов иммунной системы приводит к ее дисбалансу, что проявляется ослаблением защитных сил организма. Первичный иммунодефицит любого генеза становится причиной развития частых грибковых, бактериальных или вирусных инфекций.

Классификация

Симптомы первичных иммунодефицитов

Клиническая картина различных форм дефицита иммунитета очень разнообразна, может включать не только иммунологические нарушения, но и пороки развития, опухолевые процессы, дерматологические проблемы. Это позволяет врачам-педиатрам или иммунологам дифференцировать разные типы патологии еще на этапе физикального осмотра и базовых лабораторных исследований. Тем не менее, существуют определенные общие симптомы, схожие у заболеваний каждой группы. Их наличие указывает, какое звено или часть иммунной системы были поражены в большей степени.

При первичных дефицитах клеточного иммунитета превалируют вирусные и грибковые заболевания. Таковыми выступают частые простуды, более тяжелое, нежели в норме, протекание детских вирусных инфекций (ветряной оспы, паротита), выраженные герпетические поражения. Нередко возникает кандидоз полости рта, половых органов, велика вероятность грибковых поражений легких, ЖКТ. У лиц с недостатками клеточного звена иммунной системы повышен риск развития злокачественных новообразований – лимфом, рака различной локализации.

Ослабление гуморальной защиты организма обычно проявляется повышенной чувствительностью к бактериальным агентам. У больных развиваются пневмонии, гнойничковые поражения кожи (пиодермия), часто принимающие тяжелый характер (стафило- или стрептодермия, рожистое воспаление). При уменьшении уровня секреторного IgA поражаются преимущественно слизистые оболочки (конъюнктива глаз, поверхности ротовой и носовой полостей), а также бронхи и кишечник. Комбинированные иммунодефициты сопровождаются как вирусными, так и бактериальными осложнениями. Зачастую на первый план выступают не проявления недостатка иммунитета, а иные, более специфические симптомы – мегалобластная анемия, пороки развития, опухоли тимуса и лимфоидной ткани.

Для врожденных нейтропений и ослабления фагоцитоза гранулоцитов также характерно частое возникновение бактериальных инфекций. Нередки гнойно-воспалительные процессы с образованием абсцессов в различных органах, при отсутствии лечения возможно формирование флегмон, сепсис. Клиническая картина комплемент-ассоциируемых иммунодефицитов представлена либо как снижение устойчивости организма к бактериям, либо в форме аутоиммунных поражений. Отдельный вариант комплемент-зависимого нарушения иммунитета – наследственный АНО – проявляется рецидивирующими отеками различных участков тела.

Осложнения

Все виды первичного иммунодефицита объединяет повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений. Из-за ослабления защиты организма болезнетворные микробы вызывают тяжелые поражения различных органов. Чаще всего страдают легкие (пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь), слизистые оболочки, кожа, органы желудочно-кишечного тракта. При тяжелых вариантах заболевания именно инфекция становится причиной смерти в младенческом возрасте. К усугублению патологии могут приводить сопутствующие нарушения – мегалобластная анемия, аномалии развития сердца и сосудов, поражение селезенки и печени. Некоторые формы иммунодефицитных состояний в отдаленной перспективе могут стать причиной образования злокачественных опухолей.

Диагностика

В иммунологии используется огромное количество методик для определения наличия и идентификации типа первичного иммунодефицита. Чаще иммунодефицитные состояния являются врожденными, поэтому могут быть выявлены уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. Поводом для обращения к специалисту становятся частые бактериальные или вирусные заболевания, отягощенный наследственный анамнез, наличие иных пороков развития. Разновидности слабо проявляющихся иммунодефицитов могут определяться позже, зачастую обнаруживаются случайно при проведении лабораторных исследований. Основными методами диагностики наследственных и врожденных нарушений иммунитета считаются:

• Общий осмотр. Заподозрить наличие выраженного иммунодефицита можно еще при осмотре кожных покровов. У больных детей часто выявляют выраженные дерматомикозы, гнойничковые поражения, атрофии и эрозии слизистых оболочек. Некоторые формы также проявляются отеком подкожной жировой клетчатки.
• Лабораторные анализы. Лейкоцитарная формула в общем анализе крови нарушается – отмечаются лейкопении, нейтропении, агранулоцитоз и другие аномалии. При некоторых разновидностях возможно увеличение уровня отдельных классов лейкоцитов. Биохимический анализ крови при первичном иммунодефиците гуморального типа подтверждает дисгаммаглобулинемию, наличие необычных метаболитов (при ферментопатиях).
• Специфические иммунологические исследования. Для уточнения диагноза применяют ряд методик, направленных на определение активности иммунной системы. К таковым относят анализ на активированные лейкоциты, фагоцитарную активность гранулоцитов, уровень иммуноглобулинов (в целом и отдельных фракций – IgA, E, G, M). Также производят исследование уровня фракций комплемента, интерлейкинового и интерферонового статусов больного.
• Молекулярно-генетический анализ. Наследственные разновидности первичных иммунодефицитов можно диагностировать путем секвенирования генов, мутации которых приводят к той или иной форме заболевания. Так подтверждают диагноз при синдромах Ди Джорджи, Брутона, Дункана, Вискотта-Олдрича и ряде других иммунодефицитных состояний.

Дифференциальную диагностику в первую очередь производят с приобретенными вторичными иммунодефицитами, которые могут быть вызваны радиоактивным заражением, отравлением цитотоксическими веществами, аутоиммунными и онкологическими патологиями. Особенно тяжело бывает различить причину дефицита при сглаженных формах, определяемых преимущественно у взрослых людей.

Лечение первичных иммунодефицитов

Единых для всех форм патологии принципов лечения не существует из-за различий в этиологии и патогенезе. В наиболее тяжелых случаях (синдром Гланцманна-Риникера, агранулоцитоз Костмана) любые терапевтические мероприятия носят временный характер, больные умирают из-за инфекционных осложнений. Некоторые виды первичных иммунодефицитов лечат путем трансплантации костного мозга или эмбриональной ткани тимуса. Недостаточность клеточного иммунитета можно ослабить использованием специальных колоний-стимулирующих факторов. При ферментопатиях терапию производят применением недостающих энзимов или метаболитов – например, препаратов биотина.

При дисглобулинемиях (первичном гуморального иммунодефиците) используют заместительную терапию – введение иммуноглобулинов недостающих классов. В лечении любых форм крайне важно уделять внимание устранению и профилактике инфекций. При первых признаках бактериального, вирусного или грибкового заражения больным назначают курс соответствующих препаратов. Нередко для полного излечения инфекционных патологий требуются повышенные дозировки лекарственных средств. У детей отменяют все вакцинации – они в большинстве случаев неэффективны, а некоторые даже опасны.

Прогноз и профилактика

Прогноз первичного иммунодефицита сильно варьируется при разных типах патологии. Тяжелые формы могут быть неизлечимыми, приводить к гибели в первые месяцы или годы жизни ребенка. Другие разновидности могут успешно контролироваться посредством заместительной терапии или иными методиками лечения, лишь незначительно ухудшая качество жизни пациента. Легкие формы не требуют регулярного врачебного вмешательства, однако больным следует избегать переохлаждения и контактов с источниками инфекции, при признаках вирусного или бактериального заражения обращаться к специалисту. Меры профилактики, учитывая наследственный и часто врожденный характер первичных иммунодефицитов, ограничены. К ним относят медико-генетическое консультирование родителей перед зачатием ребенка (при отягощенной наследственности) и пренатальную генетическую диагностику. В период беременности женщинам необходимо избегать контакта с токсичными веществами или источниками вирусных инфекций.

Представление о том, что инфекция — процесс, полностью зависимый от микроорганизма, еще доминирует в сознании врачей. Серьезные нарушения в системе иммунитета организма, предшествующие болезни, игнорируются. Отсюда стремление докторов всеми способами
уничтожить микроорганизм. В результате появляются все более резистентные его варианты, а они индуцируют дисбиозы и хронические формы иммунопатологии.

После того как был открыт пенициллин и показана его результативность при лечении инфекций, ассоциированных с бактериями, в медицине окончательно утвердилась концепция, что основное средство против инфекции — противомикробные препараты.
Однако сегодня накапливается все больше данных об их неэффективности и угрожающе нарастающей резистентности к ним микробов. Требуется новая стратегия борьбы.

Инфекция (инфекционный процесс) — патологический процесс, возникающий вследствие взаимодействия патогенных микроорганизмов и клеток с тканями неиммунного, чувствительного макроорганизма. Это сопровождается размножением и изменением реактивности макроорганизма, повреждением тканей. Инфекция — одно из возможных следствий взаимодействия микро- и макроорганизма. Другой, более частый исход — естественная резистентность, вмешательство иммунитета или его усиление.

Облигатно-патогенные бактерии (особо опасных инфекций — чумы, сибирской язвы и др.) обладают высокой вирулентностью, умеют подавлять и преодолевать естественные барьеры иммунитета нормального, но неиммунного к ним организма, когда имеется относительный иммунодефицит (ИД). Для защиты требуется предварительная активация, например, вакцинация — индукция антител и/или иммунных Т-клеток, т. е. создание иммунитета, тогда эти бактерии преодолеть его не смогут.

Относительный или абсолютный иммунодефицит — основная причина инфекций, поскольку при повышении, стимуляции иммунитета вакцинацией возникает резистентность к конкретным, даже высоковирулентным возбудителям. Благодаря вакцинации удалось ликвидировать оспу, уносившую миллионы жизней; индуцируется невосприимчивость к кори, полиомиелиту, гриппу, гепатиту В, клещевым энцефалитам,
желтой лихорадке и иным инфекциям. Это говорит о том, что устойчивость организма, иммунитет, а не вирулентность возбудителя — определяющий фактор сопротивления любой инфекции.

Инфекционные болезни следует рассматривать как иммунодефицитные инфекционные. Основой стратегии их профилактики и лечения должна стать активация иммунитета восприимчивого организма.

Инфекционная болезнь — прежде всего иммунодефицитная болезнь (ИДБ) у человека, когда патогенность проникшего инфекта больше иммунитетных возможностей в момент заражения

С этих позиций антимикробная терапия (противовирусная, противобактериальная), с одной стороны, способ уменьшить инфицирующую дозу возбудителя, приблизить ее к относительно недостаточному иммунитетному барьеру, а с другой — средство получения антигенов и липополисахаридов разрушенных микробов, стимулирующих иммунитет и повышающих этот барьер.

Следовательно, без ИД нет инфекции, сама по себе она — клиническое проявление ИДБ.

Иммунодефицитная болезнь — врожденная, генетическая или приобретенная структурная и/или функциональная недостаточность звена в системе иммунитета, которая клинически проявляется рецидивами инфекции, вызванной вирусами, бактериями, грибами либо паразитами.
Абсолютный ИД — генетический и/или лабораторный признак дефекта (недостаточности) звена иммунитета, с клиническими проявлениями или без них; относительный ИД — недостаточность иммунитета нормального, но неиммунного организма к высоковирулентным возбудителям.

• острый, рецидивирующий, хронический инфекционный процесс любой локализации;
• выявление вирусов, условно-патогенных бактерий и/или грибов в очаге поражения;
• клинические — стигмы, характерные для первичных иммунодефицитов у детей;
• наличие причин (иммуносупрессивных факторов), вызвавших приобретенную, вторичную ИДБ;
• лабораторные маркеры ИД, подтвержденные в динамике;
• эффективность иммунокорригирующей терапии.

Для постановки диагноза достаточно двух первых признаков; остальные (вспомогательные) важны в конкретных ситуациях.
Основной клинический признак ИДБ — инфекционный синдром в виде конкретных клинических форм: рецидивы и обострения инфекций, вызываемых патогенными или условно-патогенными микроорганизмами (вирусами, бактериями, грибами, паразитами).

Инфекционные синдромы могут сочетаться с синдромами гиперактивации системы иммунитета (СИ) — аллергическими и аутоиммунными. Сыпь при инфекциях — проявление аллергии на антигены микроорганизмов.

Различают первичные и вторичные ИД и, соответственно, ИДБ, которые, как и инфекции, имеют острое, подострое или хроническое течение.
Первичные ИД — это генетические аномалии, они обычно клинически манифестируются у детей, но иногда только у взрослых (например, дефицит секреторного IgA). Идентифицировано свыше 250 генетических дефектов иммунитета, но их во много раз больше — по числу молекул и рецепторов в СИ. Известно, что дефект IgA встречается с частотой 1:700–1:1000. В Беларуси не менее 10 тысяч человек только с этим дефектом.
Вторичные ИД возникают у здоровых людей под влиянием различных причин, хотя у многих уже имеется генетическая предрасположенность к развитию ИДБ.

Причины вторичных ИДБ:

Среди первичных и вторичных ИД наблюдаются структурные и функциональные. Структурные могут быть органными — при отсутствии или недостаточности иммунитета органа (аплазия тимуса, аспления, вторичные постспленэктомический и посттонзиллэктомический синдромы); клеточными — при отсутствии или неполноценности клеток СИ; молекулярными — при отсутствии или неполноценности рецепторов, цитокинов; генными точечными, приводящими к изменению последовательности или замене отдельных аминокислот в рецепторах или цитокинах.
Функциональные ИД могут быть функционально-генетическими (возникают в связи с изменением активности генов цитокинов или клеточных рецепторов); клеточными (появляются из-за нарушений взаимодействий клеток иммунитета); органными и межсистемными (развиваются из-за нарушений регуляции между различными органами иммунитета, нервной и эндокринной системами).

• воспаление кожи и слизистых оболочек (фурункулезы, дерматиты, бронхолегочные, желудочно-кишечные, урогенитальные инфекции);
• поражение клеток СИ (лимфоаденопатии, СПИД, лимфомиелопролиферативные болезни и др.);
• комбинированные синдромы.

При В-клеточных ИДБ беспокоят повторные пиогенные инфекции, гнойно-септические заболевания, персистирующая гиперплазия лимфатических узлов кишечника.
При фагоцитарных ИДБ наблюдаются рецидивирующие абсцессы, локальные бактериальные инфекции.

Клинико-лабораторными признаками ИДБ могут быть:

• снижение числа лейкоцитов всех типов (лимфоцитов, гранулоцитов, моноцитов), иногда лейкоцитоз некоторых из них (эозинофилия, моноцитоз и др.);
• уменьшение общего уровня комплемента (С50), гипо(а)гаммаглобулинемия при электрофорезе сыворотки крови;
• отсутствие тени вилочковой железы или ее малый размер при рентгенографии у детей;
• микроорганизмы в экссудатах, крови.

Так, например, наличие Haemophilus influence указывает на дефект IgA+IgG2 (отиты, хронические бронхиты); Str. pneumonia — на неуничтожение бактерий фагоцитами; Staph. aureus — на недостаточность фагоцитоза, антител или С3-компонента комплемента; Salmonella (носительство) — на дефект sIgA; БЦЖ (диссеминация) — на нарушение клеточного иммунитета.

Гнойные инфекции барьерных тканей — кожи и слизистых оболочек обычно возникают при дефектах факторов местного иммунитета.

Инфекционные поражения слизистых оболочек носа, пазух, носоглотки, бронхов, кишечника, половых органов — наиболее распространенные клинические синдромы ИДБ.

Простуда издревле считается одной из основных причин ассоциированных с ней заболеваний. Однако развитие последних предопределено синдромом гипотермии. Он вызывает снижение/недостаточность по-движности липопротеидных мембран, хемотаксиса и метаболизма макрофагов и нейтрофилов слизистых оболочек, которые обеспечивают защиту от микроорганизмов. Когда этого не происходит, они свободно размножаются.

Возникшая ИДБ с клиникой инфекции сопровождается дальнейшим угнетением иммунитета. Примером могут служить ИДБ с клиникой хирургической инфекции, для нее характерны признаки общей вариабельной ИДБ, когда отмечаются различные, обычно комбинированные дефекты иммунитета — фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, цитокиновой сети.

Недостаточность гуморальных и клеточных факторов естественного врожденного иммунитета — первого барьера на пути бактерий — частая причина развития гнойной инфекции. Дефициты лизоцима, СРБ, маннан-связывающего белка, опсонинов, факторов комплемента, гистатинов и других бактерицидных веществ — основа возникновения такого состояния.

Некоторые формы гнойной инфекции развиваются на фоне гиперреактивности — аллергии к бактериальным и другим антигенам: острый аппендицит, острые панкреатит, холецистит и др.

Для лабораторной диагностики используются методы оценки иммунного статуса, включающие характеристику клеточных и гуморальных звеньев системы иммунитета. Наиболее проста диагностика агамма(гипо)глобулинемий — дефектов иммуноглобулинов системы комплемента. Однако и их в Беларуси часто не выявляют. Количественное определение IgG, IgM и IgA позволяет обнаружить дефицит иммуноглобулинов — гипо- или агаммаглобулинемию. Только в текущем году при консультации больных в различных отделениях больниц Витебска доценты кафедры клинической иммунологии и аллергологии ВГМУ О. В. Смирнова и В. В. Янченко выявили без тотальных эпидисследований 5 пациентов с этими дефектами.

Для диагностики по показаниям определяют ферменты, отсутствующие при первичных ИДБ (аденозиндезаминазу, пуриннуклеозидфосфорилазу, альфа-фетопротеин при атаксии; гранулы лейкоцитов при гранулематозной болезни). Генодиа-гностика возможна в спецлабораториях.
Лечение первичных тяжелых ИДБ и синдромов после уточнения диагноза надо проводить в специализированных центрах, соблюдая общие принципы лечения ИДБ и обосновывая адекватную терапию.

Лечение включает: а) устранение причин вторичных ИДБ; б) ликвидацию клинических синдромов, в т. ч. инфекционных; в) коррекцию самого иммунодефицита; профилактику рецидивов и осложнений.

Каждое направление требует своих методов и подходов, схемы лечения ИДБ — комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий.

Наиболее эффективна заместительная иммунотерапия агаммаглобулинемий (введением в/в и п/к препаратов внутривенных иммуноглобулинов). Уровень последних нужно контролировать, т. к. при снижении до 4 г/л и меньше инфекции возвращаются. Инъекции повторяют.

Терапия инфекционных осложнений. Поскольку ИДБ проявляются инфекционными осложнениями, главное в лечении — противомикробная терапия. Выбор препаратов зависит от вида микрофлоры и иммунодефицита. Часто необходим комплексный подход из-за наличия ассоциаций микроорганизмов. Антибактериальная по существу может быть иммуностимулирующей. Бактерии, разрушаемые антибиотиками, выделяют большое количество липополисахаридов (ЛПС) клеточной стенки (мощные иммуностимуляторы).

Реконструктивная иммунотерапия. Восстанавливает иммунитет у больных с генетическими дефектами трансплантация жизнеспособных стволовых клеток СИ донора или генная терапия. Материалом для этого могут служить полипотентные гемопоэтические стволовые клетки крови, костного мозга или эмбриональной печени.

Нормальный ген переносится вектором в клетки больного.

Применение иммуномодуляторов при первичных ИД. При большинстве средне- и тяжелых первичных ИД обычные иммуномодуляторы неэффективны — нужна пересадка костного мозга или заместительная терапия иммуноглобулинами. Однако в некоторых случаях они могут быть полезны как средства, усиливающие компенсаторные возможности СИ. На их фоне удается уменьшить антибактериальную терапию, получить более длительную ремиссию. Отмечено увеличение количества лейкоцитов, лимфоцитов, фагоцитоза.

Принципы лечения вторичных ИДБ:

I. Этап иммунокорригирующей терапии (острый период):

1) вирус-индуцированные Т-клеточные ИДБ:
противовирусные препараты, ингибиторы репликации,
интерфероны (, ),
Т-миметики (тактивин, тималин и др.),
Т-цитокины (ронколейкин и др.);

2) В-клеточные, ассоциированные с бактериальными инфекциями ИДБ:
антибактериальные (противогрибковые) препараты,
иммуноглобулины (антитела) при тяжелом течении внутривенно,
В-миметики (миелопид и др.),
иммунокорректоры широкого спектра, комплекс цитокинов;

3) фагоцитарные ИДБ:
антибактериальные (противогрибковые) препараты,
иммуностимуляторы широкого спектра, цитокины,
интерфероны,
витамины (С и др.), микроэлементы.

II. Этап противорецидивной иммунореабилитации (при ремиссии):

2) иммуностимуляторы растительного происхождения (эхинацея и др.);

3) санаторно-курортное лечение;

4) физиотерапия (КВЧ, ультразвук и др.) на органы иммунитета;

5) иммуностимулирующие вакцины широкого спектра (ликопид, рибомунил и др.).

Нужна ранняя диагностика ИД, поскольку наиболее эффективно лечение начальных форм.

Сочетание местной и общей иммунокорригирующей терапии имеет лучший клинический эффект. Комбинированная иммунокоррекция может включать совокупность 3–4 средств и способов различного воздействия, влияющих на разные звенья системы иммунитета.

В период ремиссии надо проводить противорецидивную иммунопрофилактику. Она включает весь арсенал иммунотерапевтических средств, по существу это иммунореабилитация.

Первоочередные мероприятия в Беларуси по диагностике и лечению ИДБ:

• совершенствование иммуноаллергологической службы: подготовка врачей, начиная с преподавания клинической иммунологии во всех университетах (как это делается в ВГМУ), создание соответствующих кабинетов в областных центрах;
• внедрение обязательного определения IgG, IgM, IgA в сыворотке крови у больных с рецидивами инфекций;
• полное обеспечение пациентов с (а)гипогаммаглобулинемией препаратами внутривенных иммуноглобулинов (это намного выгоднее, чем лечение неэффективными методами);
• разрешение клиническим иммунологам при некоторых ИДБ (по показаниям) назначать, а станциям переливания крови проводить прямое переливание крови от здоровых доноров, в т. ч. родственников, что поможет восстановить систему иммунитета.

Главная стратегия борьбы с инфекциями как следствием иммунодефицитов — иммунопрофилактическое повышение защитных сил у людей.

Случай и з практики

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые без патологии. Лимфоузлы не пальпируются. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул, диурез в норме. Общий анализ крови: ЭР 5,071012/л, лейкоциты 9,3109/л, п — 1%, с — 73%, э — 3%, м — 4%, л
— 19%, гемоглобин — 142 г/л, СОЭ — 4 мм/час.

IgG 2,3 г/л, IgA 0,5 г/л, IgM 0 г/л; ИК 8 ед.; субпопуляции лимфоцитов, показатели фагоцитоза не отличались от референтных значений. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 79 в минуту. Электрическая ось сердца типа SI SII SIII. Рентгенография ОГК: немного деформированный легочной рисунок в нижних отделах справа и слева. Корни умеренно тяжисты. Органы средостения расположены обычно. Кожные диагностические пробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами сенсибилизации не выявили. Спирография: значительное снижение проходимости на уровне трахеи, умеренная на уровне крупных, средних бронхов на фоне небольшого снижения ЖЕЛ. После пробы с физической нагрузкой значительно уменьшается проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, умеренно снижена на уровне трахеи. Снижение ОФВ на 26%.

Поставлен диагноз: общая вариабельная иммунодефицитная болезнь с клиникой рецидивирующих бронхитов и пневмоний. Бронхиальная астма, неспецифическая форма, легкое персистирующее течение, ДН0.

Назначена заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами. Состояние улучшилось.
***
Пациент В., 39 лет. Поступил в аллергологическое отделение ВОКБ с жалобами на кашель, одышку при нагрузке, боли в лучезапястных, плечевых, коленных суставах. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые без патологии. Лимфоузлы не пальпируются. Коленные суставы отечны, без гипере-мии. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, сухие хрипы на вдохе и выдохе с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 66 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Общий анализ крови: ЭР 4,431012/л, лейкоциты 5,5109/л, п — 3%, с — 74%, э — 2%, м — 8%, л — 13%, гемоглобин — 146 г/л, СОЭ — 2 мм/час.
IgG 4,2 г/л, IgA 0,2 г/л, IgM 0,4 г/л; ИК 3 ед.; ФИ — 75%; ФЧ 8, субпопуляции
лимфоцитов не отличались от референтных значений. Антитела к ДНК отрицательны, как и РФ. Биохимические показатели в пределах референтных значений.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин. Нормальная электрическая ось сердца. Рентгенография ОГК: легочные поля эмфизематозны, без инфильтративных теней. Легочной рисунок немного усилен, деформирован с обеих сторон. Корни умеренно тяжисты. Синусы свободны. Удлинена дуга левого желудочка. Спирография: умеренное смешанное нарушение проходимости на уровне трахеи
крупных бронхов, значительное снижение на уровне мелких.
За 2 года перенес 5 пневмоний. Два месяца назад лечился по поводу полисегментарной левосторонней пневмонии. Тогда же выполнена иммунограмма, на которой отсутствовали IgA, IgM, а IgG — 2 г/л.
Пациента проконсультировал сотрудник кафедры клинической
иммунологии и аллергологии ВГМУ и порекомендовал заместительную терапию внутривенными иммуноглобулинами. В. выписали в удовле-творительном состоянии. В анамнезе — лейкопения до 15 лет, состоял на учете у гематолога. Двое детей. У младшего сына также лейкопения.
Диагноз, поставленный в ВОКБ: общая вариабельная иммунодефицитная болезнь с клиникой рецидивирующих бронхитов и пневмоний. После лечения внутривенными иммуноглобулинами выписан с улучшением.

Дмитрий Новиков, доктор мед. наук, профессор РАЕН и РАМТН, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ВГМУ