Спондилолиз на прямой рентгенограмме

Листез - смещение тел позвонков. Наиболее часто встречается антелистез, то есть смещение тела позвонка вперед (относительно нижележащего позвонка). При этом антелистез может быть истинный, то есть возникающий на фоне спондилолиза (дефект в области прикрепления нижних суставных отростков к дужке позвонка) и ложный (при сохранности целости структуры позвонка, но наличия выраженной дегенеративной деформации заднего опорного комплекса позвонка, не способной обеспечить его стабильность.

Асимметричное распределение нагрузки с акцентом на задний опорный комплекс.

Наведите курсор на картинку и удерживайте его. Если у вас мобильный телефон - кликните на картинку с мобильным телефоном.

Ложный и истинный спондилолистез. Слева на 2х сагиттальных томограммах стрелками показано стрелками и обведена для ясности зона "растяжения" дужки и нижнего суставного отростка на фоне длительной нагрузки, приводящей к смещению позвонка вперёд. Справа на 2х сагиттальных томограммах показано расщепление (усталостный перелом) нижнего суставного отростка с другой стороны.

Антелистез приводит к деформации суставных отростков, при которых суставная щель фасеток находится в сагиттальной плоскости, а сами фасетки располагаются с подвывихом друг к другу. При этом в них также развивается выраженный спондилоартроз.

С завидной регулярностью антелистез со спондилолизом встречается в нижнем поясничном сегменте, при этом тело L5 позвонка смещается вперёд, приводя к стенозу сагиттальный диаметр позвоночного канала. Это часто сопровождается усиленным лордозом, способствующим суммации нагрузки на данный сегмент.

При ретролистезе происходит смещение тела позвонка назад (так же считается относительно нижележащего позвонка). На поперечном срезе становится очевидно расширением суставных щелей фасеточных суставов данного сегмента.

По мимо смещений в сагиттальной плоскости, позвонки имеют свободу движений во фронтальной плоскости и так же могут смещаться, что часто происходит при выраженных сколиозах и проявляется в виде торсии в стороны относительно оси, проведенной в позвоночном канале, при этом тела позвонков смещаются друг относительно друга, что приводит к так называемому латеролистезу.

При латеролистезах может быть значительно выражены дегенеративные изменения заднего опорного комплекса, преимущественно в фасеточных суставах с гипертрофией одной из фасеток и подвывиха другой.

Листезы отлично распознаются на боковых рентгенограмма и могут быть совсем не видны на фронтальных снимках, что делает необходимость проведения рентгенограмм обязательным в двух проекциях.

Травматические листезы (люксационные повреждения и переломы) в шейном отделе позвоночника весьма частое явление при тяжелых травмах и называются соскальзывающими подвывихали, а если тело позвонка ломается и смещается, то такой перелом называется переломовывих или люксационный перелом. Такой подвывих угрожает поперечным пересечением спинного мозга и развития клиники синдрома Броун-Секара.

Остеоартроз считают дегенеративным заболеванием синовиальных суставов. Отклонения, однако, преобладают в хрящевых и костных тканях, тогда как повреждение в синовиальной оболочке в целом легкое.

Периневральная киста - представляет собой врожденную аномалию развития арахноидальной оболочки с формированием локальных эктазий периневральной паутинной оболочки в виде разного размера радикуломенингоцеле. Данный тип поражения не имеет отношения к дегенеративно-дистрофическим поражениям позвоночника, однако часто встречается и требует внимания

Перечень и общая характеристика дегенеративных и дистрофических изменений позвоночника. КТ и МРТ диагностика, морфологические маркёры, проявления и описание.

Появляются смещения, развивается хондроз, остеохондроз, спондилоз и спондилоартроз, а так же развиваются компенсаторные механизмы, в виде костных разрастаний, приводящих к стенозу позвоночного канала, а так же гипертрофии жёлтых связок, усиливающих данный стеноз. Это со временем приводит к неврологическим расстройствам.

Морфологически узлы Шморля представляют собой полусферические участки импрессии в замыкательных пластинках тел позвонков разного размера и формы. Встречаются почти всегда. Этиологически все узлы имеют разную причину.

Спондилоартрит (дегенеративный или реактивный спондилоартрит). В данном случае приставка "дегенеративный" добавлена специально, что бы отличать данный тип спондилоартрита (как проявление обострения дегенеративных изменений позвоночника) с анкилозирующим спондилоартритом.

Стеноз позвоночного канала означает сужение его просвета со сдавление нервных структур и возникновением неврологической симптоматики. Стеноз позвоночного канала может быть врожденным, чаще всего обусловленном короткими ножками позвонков, что так же часто встречается при пластипондилии (широкие и низкие тела позвонков), а так же приобретенным, когда некоторое заболевание приводит к сужению просвета позвоночного канала и сдавливает нервы или спинной мозг.

Грыжа межпозвонкового диска. Схемы и томограммы.

Диагностика и интерпретация грыжи межпозвонкового диска на МРТ и КТ. Основные сведения, находки, морфологическая характеристика. Стеноз позвоночного канала, показания к оперативному лечению и рекомендации к консервативному ведению. Контроль на МРТ. Описание МРТ дегенеративных изменений межпозвонковых дисков.

Остеохондроз - обширный термин, отражающий патологический дегенеративно-дистрофический процесс, затрагивающий позвонки и межпозвонковые диски, приводящий к ограничению функции и неврологическим осложнениям, развивающийся на фоне избыточных нагрузок, предшествующих травм или нарушений физиологической оси позвоночника.

Межпозвонковый диск имеет артериальное питание лишь до 20 лет, в дальнейшем его питание осуществляется диффузно из тел позвонков, при этом существенно меньшее количество воды и протеогликанов поступает в диск, а степень деполимеризации имеющихся гликопротеинов увеличивается

Спондилолистез – это хроническое прогрессирующее заболевание, которое характеризуется смещением тел позвонков относительно друг друга.

Данное заболевание трудно поддается лечению и обрекает человека на дискомфорт и боли на долгое время, тем самым снижая уровень качества жизни.

Чаще всего происходит скольжение позвонка L5 по отношению к S1.

Классификация ↑

Спондилолистез в зависимости от этиологического фактора может быть:

• затяжным, который возникает в результате долгого патологического процесса, врожденной патологии позвоночника;
• острым, возникшем в результате травмы с мгновенным появлением симптомов.

Направление смещения позвонка L5 по отношению к позвонку S1 определяет тип спондилолистеза:

• передний;
• задний;
• латеральный (боковой).

В зависимости от объема смещения позвонков выделяют следующие степени заболевания:

• I — смещение тела позвонка на 1/4
• II — смещение тела позвонка на ½
• III — смещение тела позвонка на ¾
• IV — смещение тела позвонка на всю поверхность.

Рис.: степени спондилолистеза (а — норма, б-д — 1-4 степени)

Спондилолистез может быть стабильным или нестабильным.

Фактор стабильности зависит от возможности смещения позвонков в результате изменения позы пациентом.

Как распознать грудной остеохондроз? Симптомы остеохондроза грудной клетки вы можете узнать из нашей статьи.

Почему возникает боль в копчике при сидении? Ответ в этом материале.

По каким причинам развивается спондилолистез L5 S1 позвонков? ↑

Самая частая предрасполагающая причина, 67% случаев, — спондилолиз.

Спондилолизом называют заболевание, характеризующиеся дефектом сращения дуги позвонка с телом.

Эта патология чаще всего локализуется в поясничной области и носит двусторонний характер.

Дефект образуется в результате:

• врожденной аномалии развития;
• частого травматизма позвонком;
• дегенеративных заболеваний позвоночника;
• горизонтального положения крестца;
• травмы позвоночника;
• дегенерации межпозвоночного диска;
• дегенеративных изменений позвонка (туберкулез позвоночника).
• недоразвития суставных отростков позвонков, в результате чего возникает недоразвитие суставов.

Передний спондилолистез, или истинный, встречается при врожденной патологии, в результате которой возникает спондилолиз, задний (ретролистез) и латеральный спондилолистезы называются также ложными.

Причиной ложного спондилолистеза служат патологии, при которых не обязательно возникновение спондилолиза, т.е. травмы.

Существуют предрасполагающие факторы, которые приведут к скорейшему развитию спондилолистеза L5 S1:

• наличие других врожденных аномалий позвоночного столба;
• работа, с постоянным пребыванием в положении сидя;
• физический труд с необходимостью осуществлять частые наклоны с грузом в руках;
• наличие данной патологии в пределах семьи.

Клинические проявления ↑

Клиническая картина во многом опирается на вариант течения заболевания.

Основные симптомы спондилолистеза: интенсивные боли, особенно в положении сидя; корешковый синдром, парезы.

Болевой синдром обусловлен постоянным влиянием выступающего позвонка на нервные окончания связочного аппарата позвоночника.

В связи с изменением конфигурации и расположения позвонков происходит деформация крестцово-подвздошных сочленений, что вызывает боль различной интенсивности.

Симптом поражения нервов возникает при вовлечении в процесс проходящих рядом нервных волокон.

На передней поверхности позвоночника, в непосредственной близости от него, находится пояснично-крестцовое и крестцовое нервное сплетение. Из этих сплетений выходит большое количество чувствительных, двигательных и вегетативных нервов.

Функция этих нервных образований – иннервация мышц живота и нижних конечностей, а также области промежности и половые органы.

Повреждение их ведет к:

• снижению чувствительности области промежности;
• явлениям парестезии (чувства ползания мурашек) этой области;
• атрофии мышц конечностей;
• болям в ногах;
• хромоте;
• парезам мышц нижней конечности.

Диагностика спондилолистеза ↑

Первый этап диагностики спондилолистеза заключается в оценке анамнеза жизни и заболевания.

Объективное обследование позволяет выявить:

Инструментальные методы изучения патологии позволяют точно определить заболевание, его степень и стадию развития.

Главную роль в случае со спондилолстезом играет рентгенологическое исследование.

Обязательным условием правильного диагностирования заболевания является укладка пациента, а также выполнение исследования в стандартных и косой проекциях.

На рентгенограмме определяются:

Менее распространенным, но не более эффективным методом исследования является компьютерная томография.

Она позволяет объективно оценить степень поражения позвоночника, определить вовлечение окружающих тканей в патологический процесс.

С помощью ультразвукового исследования также можно определить спондилолистез, устанавливая датчик в прямой или боковой проекции.

Как правильно использовать аппликатор Кузнецова? Способ применения аппликатора Кузнецова вы можете узнать из нашей статьи.

Как проводится лечение пяточной шпоры медикаментами? Ответ тут.

Почему болит правый бок под ребрами и отдает в спину? Узнайте здесь.

Методы лечения ↑

В зависимости от продолжительности протекания заболевания и от того, как рано его диагностировали, назначают соответствующие лечение.

Начальным этапом лечения спондилолистеза являются консервативные методы.

Они эффективны для людей, у которых степень спондилолистеза не более ll, при этом положительный результат наблюдается у большинства.

К консервативным методам относят такие:

• пациент не должен носить тяжести;
• ограничить наклоны вперед;
• следует уменьшить время стояния и ходьбы;
• обязательно нужно отдыхать на твердой поверхности с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
• рекомендовано использование корсетов и бандажей. Однако длительное их использование противопоказано, так как происходит ослабление мышц спины и пресса;
• детям с l степенью спондилолистеза накладывают гипсовый корсет, который захватывает часть грудной клетки, таз, нижние конечности до коленных суставов, продолжительность использования – 10-12 недель;
• занятие лечебной физкультурой. Упражнения подбирают строго индивидуально, в них не должно входить опускание туловища и статические нагрузки;
• плавание укрепляет мышечный аппарат спины и живота, не нагружая позвоночный столб.

Эффективны в подавлении симптомов спондилолистеза физиотерапевтические процедуры.

При этом заболевании назначают:

• диадинамические токи;
• электрофорез новокаина;
• ультразвук;
• аппликации парафином;
• грязелечение;
• массаж области спины и живота;
• мануальную терапию.

Медикаментозная терапия назначается с целью купирования болевого синдрома, восстановления функциональной активности мышц в области поражения, улучшения проведения нервных импульсов по нервам, предотвращение дальнейшего повреждения нервных волокон.

Для этого назначают следующие лекарственные вещества и манипуляции:

Хирургическое лечение необходимо назначать людям, консервативное лечение у которых неэффективно после 12-18 месяцев терапии.

Лишь у 10% пациентов с lll и lV степенью консервативная терапия приводит к положительному результату.

Показаниями для оперативного вмешательства является усиление болей, прогрессирование корешкового синдрома и смещения тел позвонков.

Операция направлена на репозицию и фиксацию поврежденного участка позвоночника с помощью металлической конструкции.

Травматический спондилолистез требует неотложной репозиции и иммобилизации.

Репозиция в данном случае может проводиться одномоментно или постепенно.

В постоперационном периоде пациенты должны придерживаться следующих правил:

• пребывание на специализированной кровати не менее 2 мес;
• ежедневное выполнение лечебной физкультуры, упражнения которой должны обязательно быть подобраны в индивидуальном порядке;
• выписка сопровождается наложением гипсового корсета, продолжительность его ношения составляет один год;
• после снятия гипсового корсета необходимо перейти на жесткий, съемный шинно-кожаный корсет. Сроки его ношения зависят от характера физической активности, индивидуальных свойств организма пациента.

Выводы ↑

Спондилолистез является тяжелым заболеванием, которое без должного упорного лечения приводит к инвалидности пациента.

Человек теряет возможность нормально жить и работать, поэтому с самого рождения необходимо проводить обследования и профилактические осмотры, чтобы предотвратить прогрессирования болезни.

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Истмический спондилолистез (ИС)
2. Определения:
• Дефекты межсуставной части (МЧ) дуги позвонка, возникающие, как считается, вследствие повторяющейся избыточной нагрузки:
о Межсуставная части дуги позвонка - зона слияния корня дуги, пластинки дуги и дугоотростчатого сустава

б) Визуализация:

1. Общие характеристики спондилолиза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Костный дефект или нарушение целостности кортикальной пластинки в области МЧ
• Локализация:
о Наиболее частая локализация - L5 позвонок: 80-90%
о Вторая по частоте локализация - L4 позвонок
о В 10-1 5% случаев дефекты односторонние
- Односторонняя консолидация перелома, изначально бывшего двусторонним
• Морфология:
о Горизонтальная ориентация дефекта на аксиальных изображениях

4. МРТ при спондилолизе:
• Т1-ВИ:
о Фокальное снижение интенсивности сигнала в области МЧ на сагиттальных и аксиальных изображениях
о Аналогичная картина на Т2-ВИ
• Т2-ВИ:
о Может отмечаться гиперинтенсивность сигнала в области МЧ и прилежащих участках костного мозга
• STIR:
о Отек костного мозга смежных с зоной дефекта участков и корня дуги
• Увеличение размеров спинномозгового канала
• Горизонтальная ориентация межпозвонкового отверстия на сагиттальных изображениях:
о Антеролистез
о Снижение высоты диска
о Исчезновение жировой клетчатки, окружающей расположенный в отверстии корешок
• Чувствительность МРТ: 57-86%
• Специфичность МРТ: 81 -82%

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Сужение межпозвонкового отверстия в сочетании с антеролистезом и снижением высоты межпозвонкового диска

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Фокусы усиленного захвата изотопов в области задних элементов позвонков:
- Позволяет предположить текущую консолидацию перелома
- ОФЭКТ является более информативным методом, однако характеризуется относительно большим числом ложноположительных и ложноотрицательных результатов

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Аксиальная тонкосрезовая КТ в костном режиме:
- Сагиттальные и косые реконструкции

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: несвежий дефект межсуставной части дуги, характеризующийся нормальным сигналом жировой ткани костного мозга. На уровне L5-S1 видны признаки выраженного фораминального стеноза. Обратите внимание на нормальный низкоинтенсивный сигнал интактной межсуставной части дуги L4, зона которого может напоминать дефект.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: дефект МЧ дуги L4. Переломы МЧ на этом и вышележащих уровнях встречаются гораздо реже, чем на уровне L5.

в) Дифференциальная диагностика спондилолиза:

1. Свежий травматический перелом задних элементов позвонка:
• Острая травма в анамнезе
• Острые лишенные кортикальной пластинки края дефекта

2. Артропатия дугоотростчатого сустава с отеком костного мозга:
• Гипертрофия суставных отростков и желтой связки
• Отек костного мозга, ограниченный суставными отростками и мягкими тканями позади дугоотростчатого сустава

3. Септический артрит дугоотростчатого сустава с отеком костного мозга:
• Клинические признаки инфекционного процесса в виде лихорадки, лейкоцитоза, повышения СОЭ
• Выраженные воспалительные изменения окружающих мягких тканей

4. Костная опухоль с отеком костного мозга:
• Типичная картина остеоид-остеомы:
о Даже на фоне небольшого опухолевого очага отек костного мозга может быть довольно распространенным
• Метастатическое поражение:
о Множественные очаги
о Фокальное поражение, округлая форма на Т1-ВИ

5. Стрессовый перелом корня дуги:
• Реакция на стресс может выражаться в появлении отека соседних участков костного мозга
• Точную локализация стрессовых изменений или перелома определяют с использованием КТ

6. Врожденная аномалия с дефектом межсуставной части дуги:
• Гипоплазия добавочного отростка позвонка
• Ротация остистого отростка в противоположную по отношению к спондилолизу сторону
• Гипертрофия пластинки дуг на стороне дефекта

(Слева) Стрессовая реакция костной ткани в ответ на перегрузку межсуставной части дуги позвонка характеризуется усилением сигнала костного мозга корня дуги позвонка, межсуставной части дуги и суставного отростка, признаки этого видны на Т2-В14 в сагиттальной проекции. В последующем в этой зоне возник перелом.
(Справа) На ОФЭКТ-срезе пациента с двусторонним спондилолизом отмечается усиление захвата изотопа в области обеих МЧ дуг L5 позвонка.

г) Патология:

2. Микроскопия:
• Новообразование костной ткани и хрящевого матрикса как отражение процесса консолидации перелома
• Заполнение дефекта волокнистым хрящом при нарушении консолидации

(Слева) КТ, сагиттальный-срез: у пациента с врожденным незаращением межсуставной части дуги определяется ограниченный хорошо выраженными кортикальными краями широкий дефект МЧ дуги L5 в сочетании с гипертрофией и дисморфизмом нижнего суставного отростка L4.
(Справа) КТ, фронтальный срез: у пациента с врожденным незаращением правой межсуставной части дуги отмечается увеличение размеров и гипертрофия правой пластинки дуги и ротация остистого отростка.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нередко протекает бессимптомно
о Хронический болевой синдром в нижней части спины, особенно у детей и подростков:
- Обычно развивается в периоды ускоренного роста скелета
о Другие симптомы:
- Спазм мышц спины
- Напряжение задних мышц бедра
- Радикулопатия и синдром конского хвоста
- Нарушение походки
• Внешний вид пациента:
о Усиление болевого синдрома при физических нагрузках
• В 80% случаев клиника отсутствует

2. Демография:
• Возраст:
о 10-20 лет
• Пол:
о М: Ж = 2-3:1
• Этническая предрасположенность:
о Патология встречается более, чем у 30-40% представителей популяции эскимосов
о Более высокая частота у лиц мужского пола европеоидной расы: 6,4% (в сравнении с представительницами популяции афроамериканцев, среди которых частота заболевания составляет 1,1%)
• Эпидемиология:
о Общая частота в популяции составляет 6-8%:
- 22-44% случаев — это активные спортсмены, занимающиеся дайвингом, тяжелой атлетикой, борьбой
о Частота заболевания в возрасте шести лет составляет 4%
о В возрасте младше пяти лет заболевания встречается редко

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирующий спондилолистез, развивающийся в период незрелости костной системы:
о Чаще наблюдается у девочек
о Риск прогрессирования составляет 3-28%
• При горизонтальной ориентации крестца спондилолистез выражен в минимальной степени:
о Пояснично-крестцовый угол > 100°
• При вертикальной ориентации крестца риск прогрессирования спондилолистеза наиболее высок:
о Пояснично-крестцовый угол

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2019