Статистика летальности при менингококковой инфекции

Можно ли было избежать гибели студентки МГУ, как уберечься от менингита, как отличить смертельную болезнь от обычного ОРЗ, из чего состоит вакцина от менингита, какой процент носителей менингококка постоянно находится среди нас и почему это нормально — читайте в нашем интервью.

В воскресенье студентка МГУ скончалась от менингита. СМИ сообщают, что она могла заразиться от студента-медика. На факультете, где она училась, отменяют и переносят мероприятия, собирались объявить карантин, проводится вакцинация всех контактных лиц. Indicator.Ru поговорил с Ириной Королевой, доктором медицинских науки и руководителем Лаборатории эпидемиологии менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов ФБУН Центрального НИИ Роспотребнадзора, где проводилось определение возбудителя заболевания.

— Нормальна ли такая ситуация в XXI веке, когда детям поголовно делают прививки? Как можно расценивать подобное?

— Инфекционные заболевания бывают разные, по некоторым в плановом порядке делают прививки с момента рождения. Менингококковая инфекция относится к категории редких в данный момент. Сейчас заболеваемость достаточно низкая, однако в момент эпидемии, разумеется, принимаются все меры, чтобы не дать инфекции распространиться, прививаются большие когорты людей. В настоящее время вакцинация против менингококковой инфекции проводится по так называемым эпидемическим показаниям, только в том случае, когда возникает угроза распространения заболевания. Такая тактика существует как в России, так и за рубежом.

Мы в кампании вакцинопрофилактики участия не принимаем — это в компетенции Роспотребнадзора и органов эпиднадзора. Центральный НИИ эпидемиологии принимает в этом участие как консультативный центр. Возможно, в перспективе следует расширить показания к проведению вакцинации как по эпидемическим показаниям, так и в плановом порядке.

— То есть, шанс среднего россиянина заболеть сейчас невелик?

— Да, существуют разрозненные, не связанные друг с другом случаи, но вспышек, очагов, какого-то опасного распространения менингококковой инфекции мы не замечаем. Произошел невероятно трагический случай, гибель студентки МГУ, но это свойство самой болезни. Конечно, с каждым годом показатель заболеваемости становится все ниже и ниже, но одно из проявлений менингококковой инфекции — молниеносная гипертоксическая форма, когда летальный исход наступает буквально в течение суток или немногим более после начала острой фазы болезни. Это бывает очень редко, но в данном случае так и произошло. Многое зависит от ситуации: того, как поставлен диагноз, как оказана медицинская помощь, но мы не обсуждали самой процедуры лечения, о ней больше знают клиницисты. После госпитализации больного накладывается карантин обычно сроком на 10 дней, и если за это время не возникнет ни одного случая заболевания, то это можно расценивать не как вспышку, а как очаг с одним случаем заболевания.

— Как заболевший может отличить симптомы менингита от обычного ОРЗ и понять, что нужно срочно обратиться к врачу и принять соответствующие меры?

— В том-то и коварство этой инфекции. На первом этапе воспалительных изменений в носоглотке даже профессиональным врачам, а не только обычным гражданам заподозрить развитие заболевания невозможно. Вся симптоматика очень похожа на другие острые респираторные заболевания: что-то в горле першит, недомогание, температура, несильная головная боль. Но есть один важный момент, на который нужно реагировать мгновенно: острая, резкая, нестерпимая головная боль. Бывает, когда грипп, ну, голова болит, температура 37-38 — это одно, но когда нестерпимая головная боль и температура до 40 градусов — вот это уже очень опасно. Здесь уже следует обязательно обратиться к врачу, лучше даже подстраховаться и вызвать скорую помощь.

Врач найдет и другие специфические признаки, которые не сразу заметны: может, небольшие высыпания, ригидность затылочных мышц, когда напрягаются мышцы затылка и появляется желание запрокинуть голову назад, и другие. А вот температура выше 39 градусов и очень сильная головная боль — потенциальные признаки менингококковой инфекции.

— Существуют несколько разновидностей менингита. Чем они отличаются, как распространены, как передаются?

— Менингит может быть вызван не только менингококком (Neisseria meningitidis), хотя этот возбудитель самый опасный и зловредный. Есть и другие достаточно частые возбудители менингита, например, пневмококк, вызывающий пневмококковый менингит и гемофильная палочка, вызывающая гемофильный менингит. Это тоже тяжелейшие заболевания, но они возникают чаще как осложнения после другой болезни: был отит, а осложнился пневмококковым менингитом. Пневмококковые и гемофильные менингиты не начинаются так бурно, как менингококковая инфекция. Есть лишь один способ выявления этих менингитов — лабораторная диагностика. Клинические проявления при менингитах любой этиологии могут быть сходны и поставить точный этиологический диагноз без средств лабораторной диагностики невозможно.

— Различные виды бактериального менингита распространяются по-разному?

— Основных возбудителей три: менингококк, пневмококк и гемофильная палочка. Они могут находиться в носоглотке совершенно здорового человека. Это абсолютно нормально, это всегда было и существует в природе. Искоренить это невозможно, потому что вышеназванные возбудители обитают в носоглотке людей, ничем себя не проявляют и составляют часть нормальной микрофлоры человека. Такие возбудители передаются воздушно-капельным путем от человека к человеку.

Мы живем в своем мире, бактерии — в своем, и передача всех этих трех возбудителей от человека к человеку происходит постоянно. Эти бактерии — экологические представители и обычные жители носоглотки человека, и ничего с ними не сделать. Гемофильная палочка и пневмококк могут вызывать бронхит, отит, пневмонии, которые потом иногда осложняются менингитом. В отдельных случаях менингококковое носительство, за счет разрыхления слизистой оболочки в результате острого респираторного заболевания, из-за вирусов или ослабления иммунитета может осложниться и находящийся в носоглотке менингококк получает возможность проникнуть в кровеносное русло и центральную нервную систему, вызывая там воспаление. Воспаление мягких мозговых оболочек и называется менингитом. Так и разворачивается вся картина тяжелейшего заболевания, которое без правильного лечения может закончиться трагически. Требуется своевременное помещение в стационар, иногда необходима реанимация. Лечение и диагностика гнойных бактериальных менингитов в Москве особенно хорошо организованы в специализированных отделениях Инфекционной клинической больнице №1 и Инфекционной клинической больнице №2 и других подобных центрах, где врачи специализируются на лечении этих заболеваний.

— Как можно предотвратить заболевание, какие меры предосторожности можно принять?

Вторая мера — вакцинация. В Москве в настоящее время доступна новая вакцина, которая помогает защититься от 4 серогрупп менингококка, самых опасных и самых главных возбудителей менингококковой инфекции из 8 существующих менингококковых серогрупп. Стоимость прививки в одной из московских коммерческих клиник порядка 7 тысяч. Нельзя исключить возможность приобретения вакцины по меньшей стоимости в других учреждениях, в том числе и в центрах иммунопрофилактики. Взрослому человеку достаточно одной прививки, детям может понадобиться повторное введение вакцины. Прививка на бесплатной основе проводится для предотвращения распространения заболевания у тех, кто имел контакты с больным, как студенты МГУ, где училась погибшая девушка.

Прививка — самая надежная защита от этого заболевания, самая главная профилактическая мера. Где и когда вы будете марлевую маску носить, не всю же жизнь ее не снимать. Здоровые носители менингококка находятся среди нас и составляют 5-10% населения. То есть, если мы выберем любых 100 человек, из них 5-10 окажутся носителями. И это природный биологический процесс, нельзя назвать их больными, изолировать их от общества, от этого никуда не деться. Вы говорите про студентку МГУ. Как установить, откуда взялся возбудитель? Может, она получила его от здорового человека, может, от другого больного, кашлянувшего или чихнувшего в метро. Может, она пошла куда-то в клуб, была на дне рождения или в спортивном зале. Сама она ходила два дня в институт, могла заразить множество человек. Заразиться можно где угодно, особенно если у человека есть предрасположенность — другая инфекция носоглотки, ослабленный иммунитет.

Самое главное — это следить за своим здоровьем и прививаться.

— Как отличается течение болезни у взрослого и ребенка? Переносят ли его дети легче, как ветрянку?

— В случае с менингитом нет никакой разницы. Все зависит от состояния организма пациента на момент заражения и развития заболевания. Некоторые дети могут переносить болезнь легче взрослых, конечно, если речь не идет о грудных. У маленьких детей еще не сформировался свой иммунитет, поэтому восприимчивость у них повышенная, и нужно ограничивать контакты взрослых с ними. Взрослый в семье может передать возбудителя ребенку. Когда ребенок рождается, к нему переходят антитела матери, поэтому он защищен. Потом антитела матери потихоньку начинают выводиться из организма ребенка, и ко времени выработки своих защиты нет, поэтому дети до полутора-двух лет почти совершенно не защищены. Если некоторые страны идут на обязательную прививку всех детей, то они прививают их еще в раннем возрасте, например вакцина, которую я назвала и которая доступна для использования в России, применяется с 9 месяцев.

Поэтому трудно сказать, кто легче переносит болезнь. У детей больше трагических исходов, хотя и у взрослых встречаются очень тяжелые случаи, особенно у лиц преклонного возраста. Летальность составляет примерно 10-12%. У детей и пожилых лиц показатели летальности выше. Это один из самых высоких показателей летальности среди инфекционных болезней на сегодняшний день.

— Какие наука ищет новые пути борьбы с менингитом, диагностики и лечения, в том числе и в России?

— С диагностикой у нас все хорошо: уже более 10 лет как она проводится методом полимеразной цепной реакции (метод, когда полученные из образца фрагменты ДНК многократно копируют и увеличивают концентрацию, а потом читают, чтобы определить, какому организму они принадлежат — прим. Indicator.Ru). Поэтому можно сказать, что в России диагностика проводится на самом современном уровне, как и за рубежом. Есть и экспресс-методы (латекс-агглютинация), обязательно проводится высевание бактерий на хорошие среды. Все эти методы у нас есть.

— Доступны ли они обычному пациенту?

— В стационарах, особенно специализированных, они доступны каждому. Я назвала два самых центральных московских. Туда, как правило, таких больных и везут. Если говорить о других городах, в Санкт-Петербурге есть НИИ детских инфекций, с которыми мы контактируем и сотрудничаем (выступление специалиста по нейроинфекциям из этого института на конференции можно посмотреть здесь. На местах, конечно, не так все радужно, но мы рекомендуем самые современные экспресс-методы, объясняем важность диагностической цепочки, правильного и быстрого начала лечения. Специалисты, врачи, которые заинтересованы стараются оснащать лаборатории современными средствами диагностики. Возможности организации лабораторной диагностики всегда существуют, за каждым стационаром мы проследить не можем, конечно, но как центр мы делаем все, что в наших силах, для консультативной и диагностической помощи.

— С лечением дело обстоит хуже, судя по высокой статистике смертности?

— Это не так. Летальность такая везде, во всем мире. Это не мы такие плохие, это болезнь плохая. Как я говорила, существуют молниеносные формы, когда даже толком обследовать не успевают. Что можно сделать за сутки, если заболевший даже в больницу может не успеть обратиться? При гипертоксической форме менингококковой инфекции запускается патогенетический каскад, и заболевание развивается мгновенно. Страдают все органы и ткани, организм сгорает за короткий срок. Этим чаще всего и объясняются те самые 10% летальных исходов. Но их можно было бы избежать, если расширить категории прививаемого населения.

— А есть ли какие-то противопоказания для прививки?

— Современные вакцины имеют, конечно, временные противопоказания (в связи с болезнью, обострением аллергии, воспалительными процессами), поэтому нельзя просто так прийти и уколоться, предварительно не проконсультировавшись с врачом. Так никто не делает. Обязательно нужна справка с разрешением врача. В целом же противопоказаний нет, если человек здоров.

Вакцину от менингококковых инфекций делают из полисахаридов — это клеточная стенка возбудителя, самого менингококка там нет, даже убитого, поэтому она безопасна и достаточно хорошо переносится. Вакцина состоит из полисахаридов 4 различных серогрупп, которые сконъюгированы с белком носителем. Вакцина применяется широко по всему миру и является самым современным препаратом. Ее регистрация в России два года назад была своевременной мерой. У погибшей девочки заболевание было вызвано серогруппой менингококка, которая входила в состав вакцинного препарата, и трагедии можно было избежать.

Менингококковый менингит — это бактериальная форма менингита, серьезная инфекция, поражающая оболочку мозга. Он может приводить к тяжелому поражению мозга, а при отсутствии лечения в 50% случаев заканчивается смертельным исходом. Но даже в случаях раннего диагностирования и надлежащего лечения 5%–10% пациентов умирают, как правило, через 24–48 часов после появления симптомов

В эпидемиологичском смысле наиболее опасны носители, поскольку на одного заболевшего приходится 1200-1800 носителей

По оценкам, 80%–85% всех случаев заболевания в менингитном поясе вызваны менингококком группы А, а эпидемии происходят через каждые 7–14 лет

У 10%–20% людей бактериальный менингит может приводить к повреждению мозга, потере слуха или трудностям в обучении

За эпидемический сезон 2009 года в 14 африканских странах, проводящих усиленный эпиднадзор, было зарегистрировано, в общей сложности, 88 199 предполагаемых случаев заболевания, 5 352 из которых закончились смертельным исходом

Вакцинация проводится однократно, эффективность составляет около 90%, иммунитет формируется в среднем в течение 5 дней и сохраняется 3-5 лет

Общие сведения

Менингококковая инфекция потенциально смертельна и всегда должна рассматриваться как медицинская чрезвычайная ситуация. Вызывает менингококковый менингит — это бактериальная форма менингита – и это серьезная гнойная инфекция оболочек, окружающих головной и спинной мозг.

Возбудителями менингита является целый ряд разных бактерий. Одна из таких бактерий, способная вызывать эпидемии – Neisseria meningitidis. Выявлено 12 серогрупп N.meningitidis, шесть из которых (A, D, C, W135 и X) могут вызывать эпидемии.

Бактерия передается от человека человеку через капли выделений из дыхательных путей или горла носителя. Тесный и продолжительный контакт, такой как поцелуй, чихание, кашель в сторону другого человека или проживание в непосредственной близости с инфицированным человеком-носителем (например, в общей спальне или при совместном пользовании посудой), способствует распространению болезни. Бактерии могут переноситься в горле, и иногда, по не вполне понятным причинам, подавляя защитные силы организма, инфекция распространяется через поток крови в мозг.

Несмотря на остающиеся пробелы в наших знаниях, считается, что 10-20% населения являются носителями N.meningitidis в любой момент времени. Однако в эпидемических ситуациях число носителей может быть выше. В эпидемиологическом смысле наиболее опасны носители, поскольку на одного заболевшего приходится 1200-1800 носителей.

Вероятность заболеть

В группу риска входят дети до 5 лет. Особенность инфекции в том, что по причине наличия у менингококка защитной капсулы (равно как и у гемофильной палочки, и у пневмококков) маленькие дети (1-5 лет) неспособны эффективно вырабатывать иммунитет против природной инфекции. Результатом этого является то, что пик менингитов приходится на младших детей. В нашей стране заболеваемость составляет в среднем 5 на 100 тыс. населения в год, что является довольно высоким показателем по сравнению с развитыми странами.

Симптомы и характер протекания заболевания

Обычно инкубационный период длится 4 дня, но может варьироваться от 2 до 10 дней.

Менингококковая инфекция протекает в нескольких формах:

назофарингит – болезнь проявляется в виде насморка;
менингит – воспаление мозговых оболочек при проникновении бактерии в головной мозг. По оценкам российских ученых, менингококк ответствен за 50% всех бактериальных менингитов у детей в возрасте до 5 лет;
менингококковый сепсис – при проникновении бактерии в кровь.

Другие формы – воспаление легких, воспаление внутренней оболочки сердца (эндокардит), воспаление суставов (артрит), воспаление радужки глаза (иридоциклит).

Менингококковый менингит начинается как простой насморк, затем появляются грозные предвестники – сильные головные боли, скованность шейных и других мышц, потеря сознания, чувствительность к свету, рвота, повышение температуры. В меньшем числе случаев заболевание протекает молниеносно и быстро заканчивается смертью пациента. Типичный случай характеризуется значительным повышением температуры в течение 1-3 дней, кровотечениями (внутренние кровотечения, геморрагическая сыпь), нарушениями сознания и психики (сопор, кома, бред, возбуждение). Очень выражена интоксикация (отравление продуктами распада менингококков), приводящая к нарушению сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и смерти больного.

Менее распространенной, но еще более тяжелой (часто смертельной) формой менингококковой инфекции является менингококковый сепсис, для которого характерны геморрагическая сыпь и быстро развивающийся циркуляторный коллапс.

В патогенезе генерализованных форм менингококковой инфекции основную играет эндотоксин (сильнейший сосудистый яд), который высвобождается в большом количестве при гибели возбудителя. Воздействуя на эндотелий сосудов, эндотоксин вызывает микроциркуляторные расстройства, что в конечном итоге приводит к массивным кровоизлияниям во внутренние органы (в том числе в надпочечники с развитием смертельного синдрома Уотерхауса-Фридериксена). Развивается отек вещества головного мозга.

Особое внимание должно быть уделено сыпи при менингококковой инфекции: она появляется в конце 1-го, или начале 2-го дня заболевания — сначала розеолёзная или розеолёзно-папулёзная, различного диаметра, исчезающая при надавливании, располагающиеся по всему телу. Уже через несколько часов появляются первые геморрагические элементы: багрово-красного цвета с синюшным оттенком, не исчезающие при надавливании, различной формы и размера, возвышающиеся над кожей. Локализуются на нижней части тела: пятки, голени, бёдра, ягодицы. Розеолёзно-папулёзные элементы угасают бесследно через 1-2 дня, а геморрагические пигментируются. В центре геморрагических элементов возникают некрозы, и там, где имеются обширные геморрагические высыпания, некрозы отторгаются с образованием язвенных дефектов и рубцов. Высыпания в первые часы болезни на лице, верхней части туловища являются прогностически неблагоприятным признаком.

Даже в случае диагностирования и надлежащего лечения на ранних стадиях болезни высок риск летального исхода. У 10-20% выживших людей бактериальный менингит может приводить к повреждению мозга, потере слуха или трудностям в обучении. В тяжёлых случаях возможна гангрена пальцев кистей, стоп, ушных раковин.

Смертность

При отсутствии лечения менингококковая инфекция в 50% случаев заканчивается смертельным исходом. Но даже в случаях раннего диагностирования и надлежащего лечения до 16% пациентов умирают, как правило, через 24-48 часов после появления симптомов.

Особенности лечения

Первоначальный диагноз менингококкового менингита может быть поставлен при клиническом осмотре с последующим проведением спинномозговой пункции для выделения возбудителя из пунктата. Менингококковая инфекция потенциально смертельна, и всегда должна рассматриваться как медицинская чрезвычайная ситуация. Пациента необходимо госпитализировать в больницу, но изолировать его необязательно.

Соответствующее лечение антибиотиками необходимо начинать как можно раньше, в идеале – сразу же после проведения спинномозговой пункции в случае, если такая пункция может быть выполнена незамедлительно. В случае лечения, начатого до проведения спинномозговой пункции, выращивание бактерий из спинномозговой жидкости и подтверждение диагноза могут быть затруднены.

Инфекцию можно лечить с помощью целого ряда антибиотиков, включая пенициллин, ампициллин, хлорамфеникол и цефтриаксон. В условиях эпидемий в районах Африки с ограниченными инфраструктурой и ресурсами здравоохранения предпочтительными препаратами являются масляный раствор хлорамфеникола или цефтриаксон, одна доза которых оказывается эффективной в лечении менингококкового менингита.

Эффективность вакцинации

Вакцинация проводится однократно, эффективность составляет около 90%, иммунитет формируется в среднем в течение 5 дней и сохраняется 3-5 лет.

В декабре 2010 года новая конъюгированная вакцина против менингококка группы А была введена на всей территории Буркина-Фасо и в отдельных районах Мали и Нигера, где, в общей сложности, было вакцинировано 20 миллионов человек в возрасте 1-29 лет. Впоследствии, в 2011 году, в этих странах было зарегистрировано самое низкое за всю историю число подтвержденных случаев менингита А во время эпидемического сезона.

К концу 2013 года, через два года после введения вакцины MenAfriVac, разработанной ВОЗ и ПНТЗ, 150 миллионов человек из африканских стран, охваченных менингитом А, прошли вакцинацию. Есть надежда, что все 25 стран Африканского менингитного пояса введут в действие эту вакцину к 2016 году. Ожидается, что, благодаря широкому охвату целевой группы в возрасте 1-29 лет, эпидемии менингококковой инфекции А в этом регионе Африки будут ликвидированы.

Вакцины

Для борьбы с менингококковой инфекцией имеется три типа вакцин.

Более 30 лет для профилактики этой болезни доступны полисахаридные вакцины. Предназначенные для борьбы с заболеванием менингококковые полисахаридные вакцины бывают двухвалентными (группы А и С), трехвалентными (группы А, С и W) или четырехвалентными (группы А, С, Y и W135).
Разработать полисахаридные вакцины против бактерии группы В невозможно из-за антигенной мимикрии с полисахаридами в неврологических тканях человека. Поэтому вакцины против группы В, используемые, в частности, на Кубе, в Новой Зеландии и Норвегии, представляли собой наружный белок мембраны (НБМ) и предназначались для борьбы с эпидемиями, вызванными конкретными штаммами. Другие универсальные протеиновые вакцины группы В находятся на завершающих стадиях разработки.
С 1999 года доступны и широко используются менингококковые конъюгированные вакцины против группы С. С 2005 года четырехвалентная конъюгированная вакцина против групп А, C, Y и W135 конъюгированные вакцины были лицензированы для использования среди детей и взрослых людей в Европе, Канаде и Соединенных Штатах Америки. Новая конъюгированная вакцина против менингококка группы А, введенная в 2010 году, имеет целый ряд преимуществ по сравнению с существующими полисахаридными вакцинами: она вызывает более сильную и более устойчивую иммунную реакцию на менингококк группы А; уменьшает носительство бактерий в горле. Ожидается, что она будет обеспечивать длительную защиту не только вакцинированных людей, но и членов семьи, и других людей, которые в противном случае подверглись бы воздействию менингококка. Вакцина доступна по более низкой цене по сравнению с другими менингококковыми вакцинами; ожидается, что она будет особенно эффективна в защите детей в возрасте до двух лет, которые не реагируют на обычные полисахаридные вакцины.

Последние эпидемии

По оценкам, 80-85% всех случаев заболевания в менингитном поясе вызваны менингококком группы А, а эпидемии происходят через каждые 7-14 лет. Самые высокие показатели этой болезни отмечаются в менингитном поясе в Африке к югу от Сахары, протянувшемся от Сенегала на западе до Эфиопии на востоке.

Исторические сведения и интересные факты

Менингококковая инфекция (старое название – эпидемический цереброспинальный менингит) известна с древних времен. Описания инфекции даны Цельсом (I век до н.э.), Аретеем (II век до н.э.), Павлом Эгинским (VII век до н.э.). Первое описание было дано Виллисом в 1661 г. Возбудитель – менингококк (Neisseria meningitidis) – был выделен в 1887 г. А. Вейксельбаумом.