Стремена павлика сколько носить при вывихе

Стремена Павлика — ортопедическое приспособление для терапии дисплазии тазобедренного сустава у детей от рождения до 9 месяцев. Стремена Павлика обеспечивают физиологически верное расположение головки бедренной кости в вертлужной впадине за счёт фиксации ног системой ремешков и бандажей: после фиксации ноги оказываются согнутыми в коленях и разведёнными в стороны. Система состоит из грудного бандажа с плечевыми штрипками, соединённого отводящими и сгибающими штрипками с голеностопными бандажами.

Фиксация позволяет дозреть суставу и укрепиться связочному аппарату, при этом ребёнок способен двигаться без опасного выпрямления и сведения ног вместе. Движение вкупе с надёжной фиксацией одновременно и развивает сустав ребёнка, и предохраняет костное соединение от смещения.

Стремена Павлика стали золотым стандартом в лечении дисплазии тазобедренного сустава. Если заболевание определено в течение первых 6 недель жизни ребёнка, успешность терапии с помощью стремян составляет свыше 95 % случаев. Более поздний диагноз (до 6 – 9 месяцев) потребует более сложного и длительного лечения, однако также с высокой вероятностью успеха.

Существуют аналогичные стременам приспособления — подушка (перинка) Фрейка и шина Кошля. Выбор приспособления зависит от возраста ребёнка (перинку используют до 3 – 4 месяцев), особенностей развития и проблемы, наконец — от опыта и убеждённости специалиста. Чтобы получить большую уверенность, что лечение назначено правильно, следует обратиться за консультацией в несколько медицинских учреждений.

История стремян Павлика

Стремена Павлика получили своё название по имени создателя — чешского профессора-ортопеда Арнольда Павлика. Он закончил университет в Брно, работал помощником Фрейка — создателя подушки для предотвращения развития дисплазии сустава, в клинике Бруно, где и получил возможность наблюдать и анализировать все используемые методы борьбы с дисплазией. После Второй мировой войны профессор Павлик стал хирургом-ортопедом в университете Палацкого и продолжал искать новые методы терапии заболевания, т. к. применяемые способы иммобилизации в 30 % случаев вызывали некроз головки бедренной кости.

Итогом поисков в 1946 году (по другим данным — в 1944 году) стало заявление о новом — функциональном — приспособлении, которое предполагало не только фиксацию для закрепления правильного положения головки кости, но и движение — для развития сустава и предотвращения некроза. Приспособление получило название стремена Павлика и с той поры до сегодняшнего времени остаётся одним из главных неинвазивных методов борьбы с дисплазией.

Показания и противопоказания к использованию стремян Павлика. Размерные группы. Как надевать стремена

Стремена Павлика назначают при:

1. дисплазии тазобедренного сустава;
2. предвывихе, подвывихе и вывихе головки бедренной кости.

Противопоказания к использованию стремян — возраст ребёнка старше 9 месяцев, диагноз невправимого вывиха головки бедра.

Стремена Павлика выпускаются в нескольких размерах — в зависимости от возраста и развития ребёнка:

0 размер — дети от 1 до 3 месяцев, рост — 50 – 60 см;

1 размер — дети от 3 до 6 месяцев, рост — 60 – 65 см;

2 размер — дети от 6 до 12 месяцев, рост — 70 – 75 см;

3 размер — дети в 12 месяцев, рост — 75 – 85 см.

Как надевать стремена Павлика на ребёнка

Надеть стремена Павлика на ребёнка в первый раз должен врач — он показывает родителям (или лицам их заменяющим), как и где фиксировать ремешки, насколько должны быть отведены бёдра, под каким углом согнуты в коленном и тазобедренном суставе. Кроме визуальной демонстрации, специалист отмечает на ткани приспособления места фиксации.

Внимание! Ни в коем случае нельзя надевать приспособление в первый раз самостоятельно — неправильная фиксация может привести к болевой контрактуре, воспалению мышечно-сухожильного комплекса, отёкам и даже чрезвычайным последствиям — повреждению бедренного нерва, деформации сустава и некрозу головки тазобедренной кости.

Те же последствия могут возникнуть, если родители будут неправильно ухаживать за ребёнком в стременах, не дословно выполнять врачебные рекомендации по обращению с малышом.

Общие же правила по надеванию стремян Павлика таковы. При подтягивании передних (сгибающих) штрипок сгибают коленный и тазобедренный суставы. Для разведения бёдер используют задние (отводящие) штрипки.

1. При диагнозе предвывих бедра стремена в первые дни разводят бёдра под минимальным углом. Затем врач постепенно увеличивает угол развода до 70 – 90 градусов — эта величина сохранится до окончания терапии.
2. При диагнозе подвывих бедра бёдра разводят на угол в 80 градусов, фиксируя положение на срок около 4 месяцев.
3. При диагнозе вывих бедра сначала вправляют головку бедренной кости, а затем фиксируют положение бёдер под углом 90 градусов на срок около 6 месяцев.

Ношение регулирующих ремней и их коррекция проводятся под регулярным досмотром специалиста, с использованием УЗИ (по назначению врача). Проверка проводится каждые 1 – 2 недели.

Как ухаживать за ребёнком в стременах Павлика

Общие рекомендации по уходу

Подгузники. Подгузники меняют, также не снимая приспособления: для этого подкладывают ладонь под ягодицы, не трогая ног. Если используются марлевые подгузники, к ним приобретают клеёнчатые трусики, которые застёгиваются поверх ремней.

Купание. Пока ребёнок постоянно носит стремена Павлика, его не купают. Несколько раз в день осматривают кожу под ремешками и рядом, в районе паха и складочек. Если возникают воспаления, их осторожно массируют с мизерным количеством спирта (посоветоваться с врачом!). Водные процедуры в этот период состоят из осторожного протирания губкой, во время которого нельзя намочить ремни, а дополнительно к ним проводят сеансы воздушных ванн, полностью раздевая ребёнка при комфортной комнатной температуре. Иногда ортопеды разрешают родителям купать ребёнка в стременах с обязательным последующим переодеванием в сухое приспособление — делать ли так, решают родители совместно с врачом. Однако не стоит полагаться на мнение одного специалиста: в любом вопросе (не только купания) безопаснее получить консультацию у разных врачей-ортопедов. Купать только с разрешения ортопеда и при наличии сухого комплекта стремян.

Кормление. При любом типе кормления (грудью или из бутылочки) нужно следить, чтобы положение бёдер малыша оставалось заданным. Во время кормления нужно расстегнуть грудной пояс на стременах и оставить таким в течение часа – полутора: это необходимо для комфортного свободного выпячивания животика, которое возникает у малышей в момент и после приёма пищи.

Завершение терапии. Реабилитация

Когда будет точно установлено, что лечение помогло, врачи обычно назначают ещё 4 – 6 недель закрепляющего ношения стремян Павлика. Их надевают ребёнку уже на несколько часов или во время сна, одновременно проводят курсы укрепляющего массажа и рекомендованной детской ортопедической гимнастики.

Во время реабилитации не стоит форсировать события. Ребёнок пойдёт позже, но никто и никогда не вспомнит об этом, ведь он будет здоров. Нельзя также забывать проходить или игнорировать периодический осмотр у ортопеда.

В XX веке для лечения дисплазии тазобедренного сустава использовались очень жёсткие и громоздкие конструкции. Например, был популярен метод Адольфа Лоренца — бескровное вправление тазобедренного сустава с последующим наложением гипсовой повязки. Закрытое вправление считали чуть ли не прорывом в медицине, так как до этого момента заболевание находилось в списке неизлечимых. Но хороший результат этот способ даёт только в одном или двух случаях из десяти, а в остальных сопровождается серьёзными осложнениями: из-за длительной фиксации развивается атрофия, дистрофия и дегенеративные процессы в суставе, повреждение тканей при вправлении. Причём лечение начиналось в достаточно позднем возрасте — 1-4 года. Понятно, что возникла необходимость в поиске более действенных терапий. Свои варианты предлагали многие врачи и изобретатели: В.Я Виленский, И.И. Мирзоева, Т.А. Бровкина. Среди них особенно выделились стремена А. Павлика, которые широко применяются в современной медицине.

Что такое стремена Павлика

Разработчик стремян доктор А. Павлик и его изобретение

Если говорить о стременах, которые предложил доктор, то стоит признать, что они несколько отличаются от современных: изначально это были соединённые между собой жгуты, обеспечивающие только сгибание в тазобедренных суставах.

Сейчас используется более совершенная версия. Изделие представляет собой единую систему из бандажей и ремешков: грудная часть (надевается чуть ниже грудной клетки ребёнка) с плечевыми насадками, а к ней прикреплены разводящие ремни с голеностопными бандажами.

Стремена надеваются на ребёнка ортопедом в той позиции, которая позволяет разводить ножки в максимально естественное и комфортное для малыша положение. Затем в период адаптации, занимающей обычно 3-4 дня, ремни подтягиваются до необходимой величины, которая обеспечит надёжную фиксацию тазобедренного сустава и, соответственно, лечение. Амплитуда разведения бёдер больше не меняется и сохраняется на протяжении всего периода ношения. С возрастом подбирается лишь оптимальная конструкция.

Действие стремян Павлика заключается в следующем: они надёжно фиксируют тазобедренный сустав, предотвращая его выпрямление и приведение к средней линии тела. При этом позволяется свободное вращение бедра в безопасной зоне.

Показания и противопоказания к использованию

Стремена Павлика, как правило, назначают в следующих случаях:

• дисплазия тазобедренного сустава;
• предвывих, подвывих, вывих головки бедренной кости;
• профилактика осложнений после смещений.

Следует заметить, что ситуация должна быть с высокой степенью сложности: когда нельзя обойтись массажем, физиопроцедурами или подушкой Фрейка, но можно избежать хирургического вмешательства.

Существуют также противопоказания к применению:

• невправимый вывих головки бедра;
• возраст ребёнка более 9 месяцев;
• возникновение осложнений (отёк в паховой области, высокая температура, бессонница, воспаление сухожилий).

Внимание! Если возникают осложнения, то только врач решает, является ли отказ от использования стремян Павлика временным до устранения проблем или постоянным.

Подбор приспособления по размеру

Несмотря на то что стремена Павлика сплошь состоят из ремней и заклёпок, они не универсальны. То есть одни и те же не подойдут для ребёнка в шесть месяцев и в год. Поэтому существует целый размерный ряд. В зависимости от параметров выбирается нужный:

• размер 0 — для грудничков от трёх недель до трёх месяцев, ростом 50–60 см, весом не более пяти килограмм;
• размер 1 — рекомендованы для малышей от трёх до шести месяцев, ростом 60-65 см, весом до восьми килограмм;
• размер 2 — назначаются детям в возрасте от шести до двенадцати месяцев, ростом 70-75 см, весом до 11 килограмм;
• размер 3 — предназначены для детей в возрасте 12-15 месяцев, ростом 75-85 см, весом 10-12 килограмм;
• размер 4 (редкий, так как стремена обычно выписываются до года) — рекомендуется детям в возрасте 1,5 лет, ростом 95 см, весом до 13 килограмм.

Не всегда удаётся подобрать подходящий размер. За советом лучше обратиться к ортопеду. Бывают случаи, когда стремена на ножки покупаются разных размеров. Такая практика встречается часто, и продавцы всегда идут на уступки. Удобство — главный аргумент. От него во многом зависит эффективность лечения.

Как надевать и сколько носить стремена при разных заболеваниях

Первый раз стремена Павлика надевает на ребёнка ортопед. Он проверяет фиксацию ножек: сначала расстояние наиболее привычное для малыша, после адаптации в 3-4 дня уже регулирует величину нужную для лечения и делает пометки на ремнях, чтобы родители могли надеть приспособление самостоятельно без влияния на процесс лечения.

Первоначальный период разведения бёдер очень важен. Ему препятствуют укороченные и жёсткие приводящие мышцы. Нужно проводить процедуру в комфортных условиях. Если делать все слишком быстро (например, исключить адаптационный период), то может возникнуть болевая контрактура (воспаление сухожильно–мышечного комплекса) и контрактурное (стягивающее) сокращение мышц. Осложнения в виде пахового отёка и высокой температуры не заставят себя ждать. В таком случае стремена Павлика снимаются, и назначается противовоспалительное лечение.

Выше приведены общие правила. Но для частных случаев существуют следующие инструкции:

• при диагнозе предвывих бедра стремена в первые дни надевают с разведением бёдер под минимальным углом. Затем ортопед постепенно увеличивает угол до 70–90 градусов. Эти показатели сохраняются до окончания терапии.
• при диагнозе подвывих бедра ножки разводят под углом 80 градусов. Фиксируется положение на срок около 4 месяцев;
• при диагнозе вывих бедра сначала вправляют головку бедренной кости (так как она находится за пределами сустава), а затем врач закрепляет положение бёдер под углом 90 градусов на срок примерно 5-6 месяцев.

При отведении бёдер возможны болевые ощущения, и за этим нужно внимательно следить. В особых случаях назначают сухое тепло и ректальное обезболивающее.

Правила ношения

Ребёнка при использовании конструкции необходимо укладывать спать на спину

Период ношения стремян каждому маленькому пациенту врач предписывает индивидуально исходя из степени заболевания и возможных результатов лечения от дополнительных процедур (массаж, физиопроцедуры). Некоторым разрешается снимать стремена на ночь или надевать их на 12-14 часов в сутки, другим рекомендовано только круглосуточное ношение. В любом случае следует знать и соблюдать определённые правила, чтобы снизить дискомфорт для ребёнка и помочь ему адаптироваться:

• пояс на животике должен прилегать к телу, но не сдавливать ткани и не затруднять дыхание. Во время кормления и через 30-60 минут после лучше расслаблять ремешок, чтобы не мешать процессу пищеварения. Если малыш совсем маленький, то возможно частое срыгивание, чего лучше также избегать;
• купать непосредственно в стременах не рекомендуется. Правда, многие мамы на этот случай имеют 2 пары запасных ремешков и после водных процедур меняют на сухие. Если же есть категорический запрет на снятие конструкции, то огромную пользу принесёт обтирание губкой и влажными салфетками. Важно следить, чтобы мокрые жгуты не контактировали с кожей, и тщательно протирать (2-3 раза в день) особо опасные зоны;
• если появились воспаления, лучше обработать место спиртом. Но не стоит увлекаться, так как он может вызвать ожог. Присыпка и крем под ремнями провоцируют воспаление, от них и вовсе следует отказаться;
• под стремена можно надевать только одноразовый подгузник (на марлевый сверху надеваются трусики из клеёнки на застёжках, а не цельные). Когда наступит время его сменить, то нельзя брать малыша за ножки. Подложите руку под ягодицы и аккуратно наденьте новый. Трусы, ползунки и шорты исключаются. А вот для распашонки и носочков запретов нет. Поверх конструкции рекомендуется носить свободную одежду;
• спать ребёнку необходимо на твёрдом матрасе без подушки. Положение – на спине. Сначала это может не понравиться, и кроха будет раздражаться, но буквально через 3-4 дня привыкнет, и в дальнейшем это не вызовет никаких проблем;
• во время поездок в автомобильном кресле нужно подкладывать под ребёнка сложенную ткань (но не подушку), чтобы слегка его приподнять. Не следует носить малыша в переносках – кенгуру и рюкзаках. А вот слинги являются альтернативой, но многие мамы признают их неудобными.

Сравнение стремян Павлика и подушки Фрейка

Ребёнок в подушке Фрейка и малыш в в стременах Павлика

• для терапии по Лоренцу — 23-82%;
• для шины ЦИТО — 33%;
• для подушки Фрейка — 15%;
• для стремян Павлика — 12%;
• для шины Кошля — 8%.

Оба способа являются наиболее щадящими и эффективными. Они обеспечивают нужное положение головки бедренной кости, помогают в развитии головки бедра и вертлужной впадины, укрепляют связочный аппарат тазобедренного сустава.

Но что выбрать? Сравнительная таблица поможет родителям разобраться в данном вопросе.

Рассмотренные варианты лечения при помощи шин назначаются исключительно ортопедами. Они же производят контроль — каждые 2 недели следует проходить ультразвуковое исследование — и решают, когда снимать конструкцию. Родители не должны самостоятельно делать что-то из перечисленного, так как это может привести к последствиям, которые устраняются только хирургическим путём.

Что интересно, оба разработчика методов лечения дисплазии тазобедренного сустава были знакомы. Более того, Арнольд Павлик после получения высшего образования работал помощником доктора Фрейка в клинике Бруно. Именно там он мог наблюдать за разработкой способов борьбы с заболеванием, а также делать собственные открытия.

Отзывы о методе

Начинать лечение дисплазии тазобедренного сустава нужно как можно раньше. Для укрепления мышц используются лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры и приём витаминных препаратов. Важным пунктом является ношение специальных приспособлений.

Родителям следует помнить, что как бы не было жалко малыша, терапия необходима. Не стоит бояться и сильно переживать. Прогноз чаще всего благоприятный. А вот затягивание с терапией может привести к патологиям опорно-двигательной системы и даже инвалидности.

После снятия стремян назначаются реабилитационные процедуры. Возможно, ребёнок пойдёт позже, но самое главное, он будет полностью здоров.

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

Как известно, для эффективного консервативного лечения данной патологии необходимы: постепенность и малотравматичность вправления вывиха, обязательная предрепозиционная подготовка, адекватная щадящая физиотерапия и ЛФК, дифференцированный подход к срокам начала ходьбы. Только строгое следование этим положениям может привести к стабильным положительным результатам лечения. В литературе общепризнан термин функциональное лечение, объединяющий вышеизложенные положения. Его внедрение дало возможность заменить пассивное механическое лечение динамическим и функциональным. Преимущество этого состоит в том, что вместо иммобилизации тазобедренного сустава в процессе лечения используются активные движения в нем, благотворно влияющие как на сустав, так и на мускулатуру. Функционирующий тазобедренный сустав, получая больше физиологических раздражений, быстрее развивается. Целью лечения является не только репозиция головки бедра, но и образование хорошо развитой вертлужной впадины [1-5,7].

Цель работы – на основании анализа результатов лечения больных данной группы выявить преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика.

Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 55 больных с врожденным вывихом, которые получали лечение стременами Павлика в отделении детской ортопедии и травматологи НЦТО. Средний возраст больных к моменту начала лечения составил 3 месяца. Мальчиков было 24, девочек 31. Поражение правого сустава наблюдалось у 10 детей, левого – у 10, обоих суставов – у 35 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

Сторона поражения сустава

стремена Павлика с широким пеленанием

Стремена Павлика по сути являются единственными конструкциями, позволяющими одновременно производить лечение, то есть вправление вывиха и фиксацию достигнутого состояния, и именно удержание головки во впадине. В стременах Павлика ребенок свободно выполняет ряд движений (сгибание, отведение, приведение, внутреннюю и наружную ротацию, но вытянуть ножки не может), за исключением разгибания. Центрирование головки бедра регулируется с помощью подтягивания или расслабления стремян. Раньше считалось, что во время активных движений в положении сгибания и отведения происходит расслабление аддукторов в стременах и наступает вправление вывиха. Однако круглосуточное УЗИ, видеонаблюдения показали, что вправление вывиха в стременах происходит во время сна (пассивно), а не во время активных движений, как считал сам автор [6,8-10].

В своей практике мы использовали как фабрично изготовленные стремена Павлика (рис. 1а), так и индивидуально сшитые стремена из байковой ткани (рис. 1б).

Рис. 1. Стремена Павлика:

а. фабричные,

б. байковые,

в. сочетания байковых стремян и байковой отводящей прокладки

Однако, вследствие своей жесткости и грубости, фабричные стремена плохо переносились младенцами. Наиболее удачной в нашей практике оказалась комбинация байковых стремян и широкой прокладки (рис. 1в). У детей до 3- месячного возраста производилась фиксация только стременами, а от 3 до 6 месяцев для дополнительной стабилизации использовалось широкое пеленание. Родителям давалась выкройка стремян и они изготавливали их сами.

Результаты и обсуждение. Как показал ретроспективный анализ неудовлетворительных результатов лечения, осложнения (релюксации) преимущественно были связанны 2 причинами – не соблюдение режима фиксации и наличие вывиха 4 степени по Тоннису (истинный, высокий вывих).

Использование стремян в нашей практике показало, что данная конструкция высокоэффек-тивна при лечении вывихов 1, 2, и 3 степени по Тоннису, то есть центрация головки бедра получена у всех больных с указанной степенью дислокации (47). Результаты же лечения истинных (высоких) вывихов, то есть 4 степени по Тоннису неутешительны. Из 8 больных с истинным вывихом, лечение оказалось эффективно у 2. По нашему мнению, механизм стремян не позволяет вправлять высокостоящую головку во впадину вследствие того, что для этого кроме отведения необходима тракция, а это, как известно, в стременах не осуществимо (клин. пример).

Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больной Н., И/Б 524/30, от 03.02.2011г., поступил к нам в возрасте 3 месяцев. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер.

Из анамнеза – ребенок родился гипотрофичным от 37-недельной беременности. На асимметрию ягодичных складок впервые внимание обратили в роддоме, по поводу чего рекомендовали обратиться в НЦТО. Со слов родителей, ребенок постоянно беспокоен и раздражителен, плохо спит.

На стационарное лечение в НЦТО обратились в возрасте 3 месяцев. Клинически отмечалось резкое ограничение отведения, головки бедер не прощупывались во впадинах. Движения в ТБС вызывали беспокойство у ребенка.

УЗИ выявило III тип дисплазии слева по Граффу и IV – справа (табл. 2).

Таблица 2

Результаты УЗИ ТБС от 04.02.2011г.

Развитие костной крыши

Контур костного края

оттеснена без структурных

оттеснена со структурными

Центрация головки бедра в покое

Центрация головки бедра при про­­­во­кации

С целью получения пространственного изображения рентгеноконтрастных структур сустава, а именно расположения проксимальной части бедренной кости к вертлужной впадине произведена рентгенография в переднезадней проекции (рис. 2а).

Рис. 2. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 04.02.2011г. – на момент поступления,

б. от 24.03.2011г. – контроль через полтора месяца после лечения в стременах

Больному были назначены стремена Павлика и начато реабилитационное лечение. Однако УЗИ контроль через месяц выявил отсутствие положительной динамики, по причине которой больному произведена повторная рентгенография (рис. 2.б), которая выявила, что головки обеих бедер не дифференцируются и находятся в положении вывихов, крыши вертлужных впадин резко скошены.

Ввиду отсутствия положительных динамических изменений, родителям больного было предложено лечение методом over head. К сожалению, из-за кишечной инфекции больной в стационар на лечение поступил лишь 23.05.2011г. (И./Б. 6323/168). На момент поступления у больного вновь отмечалось выраженное нарушение отведения в ТБС, что явилось следствием какой - либо фиксации и реабилитационного лечения в течение последующих 2 месяцев после выписки.

Больному была наложена система гамачного вытяжения и после УЗИ подтверждения цен-трации головки бедра во впадину произведено наложение кокситной гипсовой повязки в поло-жение Лоренц 1 под общим обезболиванием (рис. 3а). Через полтора месяца кокситная повязка была заменена ФГП с лямками, которая в свою очередь заменена на отводящую шину через 3 месяца после вправления (рис. 3б).

Рис. 3. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 09.07.2011г. – в кокситной гипсовой повязке в положение Лоренц 1,

б. от 23.10.2011г. – в отводящей шине

Хотелось бы отметить, что после центрации и стабилизации головки бедра во впадину, общее состояние ребенка значительно улучшилось и ребенок начал набирать вес, стремясь к возрастной норме. По нашему мнению, это связано с постоянным чувством дискомфорта и болевыми ощущениями, которые наблюдались у ребенка с рождения. Однако в возрасте 1г.1м., когда больной уже был вертикализирован в шине Виленского и получал соответствующее реабилитационное лечение, ядра головок бедренных костей на рентгенограммах еще не визуализировались (рис. 4а).

Рис. 4. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 16.12.2011г. – в шине Виленского,

б. от 19.03.2012г. – начальные признаки оссификации головок бедренных костей

Начальные признаки оссификации головок бедренных костей на рентгенограммах отмечены лишь в возрасте 1г.4м., когда шины Виленского были сняты (рис. 4.б).

Как видно из примера, частые инфекции, общая слабость здоровья и социально не благо-получные условия приводят к отставанию от соответствующих возрастных норм развития, что в свою очередь отрицательно влияет на процесс лечения. Приходится вносить коррективы и изменения в методы лечения и подстраивать их под больного, что, несомненно, влияет на результативность лечения. Наблюдение продолжается.

Не удовлетворительное лечение в стременах в результате несоблюдения режима фиксации наблюдалось у 2 больных – родители стремена снимали при купании ребенка, выполнении массажа и по другим причинам. Как известно, это ведет к тому, что фиксация головки во впадине нарушается, происходят ее периодические подвывихи с постоянной травматизацией хрящевых структур сустава, при этом еще больше растягивается и деформируется капсуло-связочный аппарат.

Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 47 (

85,5%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 40 (

85,1%), асептических некрозов, кожно-воспалительных реакций и неврологических нарушений не наблюдалось. Средняя продолжитель-ность лечения составила 5-6 месяцев. 4 больных с высоким вывихом бедра, после неудачного лечения методом стремян Павлика, впоследствии лечились методом вытяжения, а 2 – методом Тер-Егиазарова.

В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что комбинацию широкого пеленания и стремян Павлика наиболее целесообразно использовать при наличии дислокации 1,2,3 степени по Тоннису до 3- месячного возраста или у детей, лечение которых начато в промежутке 3-6 - месячного возраста (пока ребенок не начинает садиться), при наличии дислокации 1-2 степени по Тоннису.