Сухожильные рефлексы история болезни

Клинический диагноз: прогрессирующая мышечная дистрофия

1. ЖАЛОБЫ.

Пациент Романов предъявляет жалобы на слабость в верхних и нижних конечностях, скованность движений.

1. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным с 1999 г., когда впервые отметил у себя слабость в проксимальных отделах нижних конечностях. Т.к. у матери пациента имелась прогрессирующая мышечная дистрофия, была заподозрена наследственная причина возникновения данного состояния у пациента Романова. Был направлен на консультацию в медико-генетический центр СОКБ им. Середавина, где был подтвержден наследственный характер заболевания. Постепенно слабость возникла и в верхних конечностях. В 2003 г. Романову установлена II группа инвалидности. Ежегодно проходил лечение в реабилитационном центре в городской поликлинике №10 по месту жительства. Состояние было стабильным, симптомы дистрофии прогрессировали медленно. В 2013 г. отмечается ухудшение состояния, нарастает слабость в верхних и нижних конечностях, пациент не может передвигаться на большие расстояния без помощи трости, нарастает атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Ежегодно проходил лечение в СОКБ им. Середавина без видимого улучшения. 13.05.2015 госпитализирован в плановом порядке в отделение неврологии СОКБ им. Середавина. Причина госпитализации — ухудшение состояния.

4.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Состояние больного средней степени тяжести. Положение активное. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, эластичные. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, налета нет. Пальпируются передние шейные лимфатические узлы диаметром 1,5 см, безболезненные, однородной эластичной консистенции. Не спаянны с окружающими тканями. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура тела 36,7 °С. Рост 180 см. Вес 83 кг. Форма черепа долихоцефалическая. При перкуссии кости черепа безболезненны. Рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника: гиперлордоз поясничного отдела. Остистые отростки, паравертебральные точки при пальпации и перкуссии безболезненны. Подвижность позвоночника в шейном и пояснично-крестцовом отделах сохранена в полном объеме.

При осмотре и пальпации сердечной области сердечного горба и видимой пульсации в области сердца не выявлено. Левожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание, шум трения перикарда при пальпации не определяются. Тоны сердца приглушенные во всех точках аускультации. Шумы не выслушиваются. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 66 ударов в минуту. АД на правой руке 120 и 80 мм.рт. ст., на левой руке – 125 и 80 мм.рт.ст.

Голос с носовым оттенком. Движения грудной клетки при дыхании симметричные, равномерные. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений 16 в 1 минуту. Одышка в покое не выявлена. Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках, усиление или ослабление не выявлены. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена, одинакова над симметричными участками грудной клетки.

Язык влажный, налета нет. Десны и миндалины без видимых патологий. Живот округлый, умеренно мягкий, при пальпации безболезненный. Симметрично участвует в акте дыхания. Метеоризма нет, пупок втянут. Расширенных подкожных вен, участков пигментации, видимой перистальтики кишечника не обнаружено.

Печень из-под края реберной дуги не выступает. Безболезненная при пальпации. Размеры печени по Курлову: первый прямой размер — 9 см, второй прямой размер — 8 см, третий косой размер — 7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье и френикус-симптом отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Почечная область без видимых изменений, при пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненные.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательны. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Общемозговые симптомы – головная боль, головокружение, тошнота, рвота – отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы.

1. I. Обонятельный нерв: обоняние сохранено.
2. II. Зрительный нерв: острота зрения в норме, выпадения полей зрения нет. Глазное дно нормальное.

III-IV-VI. Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: Глазные щели симметричны, обычной ширины. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы. Прямая, содружественная реакции на свет сохранены. Реакции на конвергенцию и аккомодацию сохранены.

1. V. Тройничный нерв: боли и парестезии в области лица отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны при пальпации. Чувствительность кожи лица сохранена, одинакова в симметричных участках. Вкус на передних двух третях языка сохранен. Напряжение жевательных мышц умеренное, одинаково с обеих сторон. Отклонения нижней челюсти при открывании рта не обнаружено. Роговичные и назальные рефлексы вызываются. Нижнечелюстной рефлекс вызывается.

VII. Лицевой нерв: глазные щели симметричны, сглаженности лобных и носогубных складок нет. Симптомов поражения не выявлено.

VIII. Слуховой нерв: жалоб на снижение слуха, звон, шум в ушах, головокружение, слуховые галлюцинации нет. Острота слуха: РР – 7 м, ШР – 6 м. Пробы Вебера, Ринне, Швабаха положительные. Нистагм не обнаружен.

IX-X. Языкоглоточный и блуждающий нервы: носовой оттенок голоса. Подвижность мягкого неба достаточная. Глотание свободное. Глоточный рефлекс вызывается. Вкус на задней трети языка сохранен. Пульс 66 уд/мин. ЧДД 16 в мин.

1. XI. Добавочный нерв: трапецевидные и грудинно-ключично-сосцевидные мышцы безболезненные при пальпации. Повороты головы в полном объеме. Поднимание плеч возможно.

XII. Подъязычный нерв: язык занимает срединное положение во рту. При высовывании язык располагается по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка нет.

Чувствительная сфера.

Парестезии и боли отсутствуют. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Симптомы Ласега, Васермана, Нери отрицательные. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Стереогноз сохранен.

Двигательная сфера.

Рефлекторная сфера.

Сухожильные рефлексы с двухглавых, трехглавых мышц, лучезапястные, коленные, ахилловы не вызываются. Брюшные, кремастерные, подошвенные рефлексы снижены. Патологические рефлексы не вызываются. Клонусы стоп и коленных чашечек отсутствуют. Защитные рефлексы не вызываются. Хватательные, рефлексы орального автоматизма не вызываются. Патологические синкинезии не отмечены.

Вегетативная нервная система.

Кожа бледно-розового цвета, потоотделение умеренное. Работа сальных желез умеренная. Акроцианоза нет. Трофических нарушений (рост ногтей, волос, пролежни) нет. Дермографизм: местный – белый, рефлекторный держится около 3 мин. Симптом Ашнера положительный. Ортостатическая проба: пульс 87 уд/мин., систолическое АД 105 мм.рт.ст., диастолическое АД 90 мм.рт.ст. Пиломоторный рефлекс распространяется сверху вниз. Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие корковые функции.

Сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено, пациент контактен. Общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Память, внимание в норме. Настроение адекватное. Нарушений речи нет. Праксис и гнозис не нарушены.

1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

На основании выявленных синдромов можно предположить о дегенеративных изменениях в мышечных волокнах в отсутствие первичной патологии периферического мотонейрона.

1. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.

1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1) ПЦР диагностика мутации гена белка дистрофина.

2) Биохимический анализ крови (КФК, ЛДГ).

4) Биопсия скелетных мышц.

Биохимический анализ крови:

TBT L 8,2 мкмоль/л 1,7 — 20,0

CHOL 160,35 мг/дл 45,0 — 200,0

TRIG 158, 47 мг/дл 38,85 — 203,09

HDL 52,47 мг/дл 40,0 — 60,0

LDL 140,92 мг/дл 0,00 — 160,0

KA 2,99 2,00 — 4,00

TP 76,8 г/л 66,0 — 87,0

GLUC 5,46 ммоль/л 3,50 — 6,30

Ca 2,46 ммоль/л 2,20 — 2,65

UREA 3,72 мкмоль/л 1,70 — 8,30

CREAT 81,4 мкмоль/л 27,0 — 130,0

UA 290,3 мкмоль/л 149,0 — 417,0

ALT 22,9 0,0 — 45,0

AST 31,7 0,0 — 35,0

Na 142,2 ммоль/л 136,0 — 146,0

K 4,80 ммоль/л 3,50 — 5,40

КФК 5000 Ед/л до 190

ЛДГ 900 Ед/л до 250

Заключение ЭМГ: Снижение выраженного потенциала действия двигательных единиц.

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Ведущий синдром: периферический тетрапарез, который характерен для спинальной юношеской псевдомиопатической мышечной атрофии Кугельберга-Веландера, невралной амиотрофии Шарко-Мари-Тута, прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера.

1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера.

1. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Клинический диагноз: прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера поставлен на основании:

— жалоб на слабость в верхних и нижних конечностях, скованность движений.

— данных анамнеза, когда впервые в 1999 г. отметил у себя слабость в проксимальных отделах нижних конечностях. Т.к. у матери пациента имелась прогрессирующая мышечная дистрофия, была заподозрена наследственная причина возникновения данного состояния у пациента Романова. Был направлен на консультацию в медико-генетический центр СОКБ им. Середавина, где был подтвержден наследственный характер заболевания. Постепенно слабость возникла и в верхних конечностях. В 2003 г. Романову установлена II группа инвалидности. Ежегодно проходил лечение в реабилитационном центре в городской поликлинике №10 по месту жительства. Состояние было стабильным, симптомы дистрофии прогрессировали медленно. В 2013 г. отмечается ухудшение состояния, нарастает слабость в верхних и нижних конечностях, пациент не может передвигаться на большие расстояния без помощи трости, нарастает атрофия мышц верхних и нижних конечностей. 13.05.2015 госпитализирован в плановом порядке в отделение неврологии СОКБ им. Середавина. Причина госпитализации — ухудшение состояния.

— данных дополнительных исследований: заключение ЭМГ – снижение выраженности потенциала действия двигательных единиц. Биохимический анализ крови: повышение КФК до 5000 Ед/л, ЛДГ до 900 Ед/л.

1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера — это наследственное прогрессирующее заболевание нервной системы, обусловленное дегенеративными изменениями в мышечных волокнах в отсутствии первичной патологии периферического мотонейрона.

Причина — мутация в 21 локусе короткого плеча Х-хромосомы — в гене, кодирующем белок дистрофин. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой. Болеют мужчины.

Основная функция дистрофина заключается в обеспечении устойчивости и эластичности мышечного волокна при последующих мышечных сокращениях. При отсутствии дистрофина вследствие мутации мембрана разрушается, в ней появляются участки некроза, что приводит к вымыванию содержимого саркоплазмы в кровяное русло. Происходит постепенная гибель мышечных волокон и замещение их соединительнотканными структурами, которые увеличивают плотность и объем мышц, вызывая феномен псевдогипертрофии.

Характерной особенностью является вовлечение в патологический процесс миокарда. У 50-60% больных диагностируется гипертрофическая или дилятационная кардиомиопатия. Так же можно обнаружить кардиалгии, блокаду ножек пучка Гиса. Все это приводит к развитию сердечной недостаточности, от которой пациенты в дальнейшем погибают. Кроме скелетной мускулатуры и миокарда характерно паражение мышечной ткани остальных органов и систем, а так же нейроэндокринные нарушения (гипогенитализм, ги некомастия, атрофия яичек).

Болезнь неизлечима, но характеризуется медленным прогрессированием симптомов, что продлевает жизнь таких пациентов.

1. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ.
2. Лечебный массаж спины, проксимальных отделов нижних конечностей.
3. ЛФК.
4. Витамин В₁ внутримышечно 5% — 1 мл 1 раз в день.
5. Преднизолон внутрь по 10 мг 1 раз в день.
6. Метиландростендиол сублингвально по 0,5 г 1 раз в день.
7. АТФ внутримышечно 1%-1мл 2 раза в день.

1. ПРОГНОЗ.

Прогноз для жизни пациента Романова относительно благоприятный, вследствие медленного прогрессирования мышечной дистрофии. Прогноз для трудовой деятельности неблагоприятный.

Кафедра нервных болезней пед.факультета

Зав.кафедрой профессор,д.м.н. Петрухин А.С.

Преподаватель асп.Котий С.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.больного : XXX

Дата поступления в стационар: 19.03.2002

Дата курации: с 22.03.2002 по 25.03.2002.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание : Невропатия лицевого нерва справа .

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь.

Куратор: студентка 4 курса 444 группы пед.ф-та РГМУ

Игнатенко Л.А.

Москва,2002 год

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.ФИО- XXX

2.Пол-женский

3.Дата рождения- XXX

4.ПМЖ: XXX

5 профессия: XXX

6.Дата поступления:19.03.2002.

7.Дата курации:с 22.03.2002 по 25.03.2002

2. ЖАЛОБЫ

На перекошенное лицо,незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки,не может сомкнуть правый глаз.

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

( ANAMNESIS MORBI )

18 марта настоящего года ,после переохлаждения,почувствовала дискомфорт,проявляющийся стреляющими и ноющими болями в правом ухе и незначительную головную боль.На следующий день больная обнаружила перекос лица,несмыкание правого века.опущение угла рта справа.После чего обратилась к врачу по месту работы и была госпитализирована.Также больная отмечает появившееся слюнотечение,которое прекратилось 21 марта.

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

Родилась в Москве в 1938 году.Имеет высшее техническое образование,работает ведущим инженером в АО МГТС.Перенесла 2 беременности под контролем врача,которые закончились рождением дочерей.Жилищно-бытовые условия хорошие.Живет одна.Режим питания не соблюдает.Отдает предпочтение мясу.Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: свинка в 1967 году и операция по удалению миомы матки.Отмечается аллергия на первый луч весеннего солнца.Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает.

5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

6.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ( STATUS PRAESENS )

Общее состояние пациента: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое, осанка прямая.

Температура тела: 36.7 С

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые

Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета;

волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.

Лимфатические узлы: неувеличены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Костно-.иышечная система: Без патологии.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре форма носа не изменена,носовое дыхание не затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии: границы легких не изменены.Аускультация:

везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре:. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту-100 ударов.Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=Ps=100’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД(рабочее)- 160/90 мм рт.ст.

Язык с налетом,влажный.

Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный.При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения -тимпанический перкуторный звук.

Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях и подошвах влажность слегка повышенна. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по женскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ .

Общемозговые симптомы: сознание ясное, ориентирована.Головных болей,тошноты,рвоты,судорог нет.

Менингиальные симптомы: поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верх., сред, ниж.), а также Мейтуса и Фанкони отрицательные.Светобоязнь, гиперестезия, гиперакузия отсутствует.

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не отмечается.

П пара - зрительный нерв. Острота зрения снижена.Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная - битемпоральная биназальная, квадрантная - отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства светоощущения. Глазное дно:диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.

III, IV, VI пара - глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы. Глазные щели асимметричные (D>S).Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая.Конвергенция не нарушена.Аккомодация в норме. Синдром Аргайла Робертсона ,Бернара -Горнера, Гертвига - Мажанди отрицательные.

V пара - тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет,трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна.Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной рефлексы снижены,D>S.

VII пара - лицевой нерв. Асимметрия лица,лагофтальм справа, слезотечение.На пораженной стороне справа:сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла рта),свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне угол рта неподвижен , невозможна улыбка,жидкая пища выливается изо рта.Глазные яблоки равномерно увлажнены. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен.

VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Вестибулярная система: головокружение в покое и при движении отсутствует.Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.

IX, Х пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса). Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые,S=D. Саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос громкий, чистый.

XI пара - добавочный нерв. Голова расположенапо средней линии.. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена.Кривошеи нет.

XII пара - подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии.Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается.

Симптом орального автоматизма отсутствует.

Двигательная сфера

При осмотре атрофии мышц,истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет.Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Контрактур и ретраксии нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Объем активных движений в обеих конечностях полный.Парезов,параличей нет. Проба Мингаццини-Барре отрицательны. Ходьба не затруднена.Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева — 5 баллов. Тонус мышц не изменен.

Сухожильные и надкостничные рефлексы

· С верхних конечностей:

-С двуглавой мышцы (С5-С6)

-С трехглавой мышцы (С6-С7) живые,симметричные( D = S ),зоны не расширены.

-Нижний (Th11-Th12) живые,симметричные( D = S )

· С нижних конечностей:

-Анальный (S5) живые,симметричные,зоны не расширены

Патологические рефлексы

Кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского),стопные: рефлексы Бабинского, Россолимо,рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковского, Бехтерева (I, II) не вызываются.

Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева отсутствуют.

Координация движений

Статическая проба: в позе Ромберга устойчива. Локомоторные пробы:

пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правой и левой конечностями.Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствует.

Чувствительность

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет.Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет.

Вегетативно-трофическая сфера

Кожные покровы: окраска умеренно бледная, без трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения. Подкожный жировой слой развит умеренно. Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 2-3 мин. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков хронической гипоксии нет. Болезненных участков в области солнечного сплетения нет.

Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует.

Высшие корковые функции

Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственная агнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторная, идеаторная, конструктивная) отсутствуют. Речь сохранена (отсутствует афазия: моторная, сенсорная, амнестическая). Функции письма, чтения, счета не нарушены. Память: грубых нарушений нет (некоторое снижение памяти на даты, последовательность событий в прошлом). Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное. Сон не нарушен.

7.СВОДКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

1. Ассиметрия лица

2. Опущен правый угол рта

3. На пораженной стороне сглажена носогубная складка

4. Смыкание глазной щели справа неполное (лагофтальм)

5. Щека правая одутловата,свисает

6. В спокойном состоянии заметное перекашивание рта влево

7. Смыкание глазной щели справа неполное (лагофтальм)

8. Невозможно наморщивание лба,нахмуривание бровей на пораженной стороне

9. Снижение на пораженной стороне надбровного,конъюктивального и корнеального рефлексов

10. Слезотечение из правого глаза

11. На пораженной стороне угол рта неподвижен,невозможна улыбка

12. Жидкая пища выливается изо рта

8.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основное заболевание Невропатия лицевого нерва.

Сопутствующее заболевание : Гипертоническая болезнь II степени.

Клинический диагноз был поставлен на основании :жалоб больной при поступлении: на ассиметрию лица,слезотечение и опущение угла глаза справа; невозможность произвести улыбку.Из истории развития настоящего заболевания: заболеванию предшествовало переохлаждение больной,в частности головы,после чего к вечеру появились неприятные ощущения в ухе,выражающиеся болевым синдромом,а на утро появились основные симптомы заболевания. Из неврологического статуса выявлено: наличие у больной асимметрии лица,лагофтальма справа, слезотечения,.На пораженной стороне справа:сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла рта),свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне угол рта неподвижен , невозможна улыбка,жидкая пища выливается изо рта.

Это указывает на поражение n . facialis справав виде развития периферического паралича мимических мышц и слезотечения при не нарушенной чувствительности пораженной стороны.

1. поражение лицевого нерва до места отхождения n.petrosusmajor или поражение самого n.petrosusmajor приводит к сухости глаза,гиперакузии и нарушению вкуса.

2. поражение на уровне волокон n.stapedius приводит к гиперакузии.

3. поражение барабанной струны или поражение лицевого нерва выше ее отхождения приводит к потере вкуса на передних 2/3 языка и сохранности нормальной саливации .

4. при поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развиваетсяцентральный паралич мимической мускулатуры нижней части лица на противоположной очагу стороне.

5. поражение ядра лицевого нерва сопровождается поражением лицевоймускулатуры на стороне очага и контралатеральнаяспастическая гемиплегия.

6. при поражении корешка лицевого нерва паралич может сочетаться с симптоматикой поражения 5,6 8 нервов.

7. поражение над местом отхождения барабанной струны сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса.

· опухоль слухового нерва- сопровождается парезом лицевой мускулатуры,снижением слуха на пораженной стороне с явлениями раздражения в виде звона в ушах,треска,свиста в ухе,также поражением 5,6,9,10,12 пар черепных нервов.

· Кровоизлияние в области моста- проявляется параличом противоположной половины тела , а также выявляется альтернирующая гемиплегия.

Таким образом,после проведенного дифференциального и топического диагноза можно сказать,что у больной имеется поражение периферического нейрона лицевого нерва ниже отхождения chordaetympani и можно поставить

Диагноз: Острая нейропатия лицевого нерва справа.

9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

a) Электрокардиография.( 19.03.02)

Ритм правильный, синусовый, ЧСС105уд/мин. P-Q-0,16ceк; ORS-0,08 сек PQ=0,16.Заключение: Синусовая тахикардия. Имеются признаки умеренных изменений в миокарде,нагрузка на правое предсердие.

b) Биохимический анализ крови (20.03.02)

Стерильна ли кровь?

В течение долгого времени исследователи и врачи полагали, а многие и сейчас полагают, что кровь стерильна. Профессор Гантен Эндерлейн после многих лет исследований доказал обратное. Используя микроскопию с темным полем, он показал, что сыворотка крови всех людей и теплокровных животных живая, со многими движущимися "частицами". Он назвал эти частицы эндобионтами (от греческого слова "эндон" = внутренний и "биос" = жизнь). Когда вы в первый раз смотрите на пробу живой крови под микроскопом или на мониторе, вы не можете не увидеть множество двигающихся живых частиц. Это и есть эндобионты, и они являются важной частью состояния здоровья.

В крови присутствует множество различных эндобионтов. На самом деле, из простейших апатогенных (неболезнетворных) протитов, они могут изменять формы и превращаться в патологические (болезнетворные) виды, в зависимости от того, насколько изменен уровень pH (кислотно-щелочной) крови. Чем выше кислотность, тем больше патогенности, и тем больше вероятности развития со временем хронического, дегенеративного, болезненного процесса. Удивительный мир Анализа Живой Крови может дать вам возможность увидеть различные формы в крови и тем самым определить стадию развития вашей болезни.

Мы вошли в новую эру научных открытий. Таким же образом, как лошадь уступила место повозкам без лошади, так теперь наука должна приспособиться к новому пониманию организма как единого целого.

Эдгар Кейс, пророк Пляжа Вирджиния, предсказывал в 1930-х годах, что в будущем состояние человеческого здоровья можно будет определить изучив одну каплю крови. Это время пришло!

Читайте о методе анализа живой капли крови:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра Нервных болезней

Зав кафедрой: профессор, ДМН, заслуженный врач России, И.Д. Стулин

Преподаватель: ассистент кафедры Солонский Д.С.

История болезни

Девличаров Рифат Охтянович.

Диагноз: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонняя гемиплегия.

Ф.И.О: Девличаров Рифат Охтянович.

Дата рождения: 11 октября 1956г.

Профессия, должность, место работы: в настоящее время не работает.

Место жительства: Саратовская область Лысогорский р-н с. Липовка

Время поступления в клинику: 14.02.06 г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:
На общую резкую слабость, головокружение.

На момент курации: невозможность выполнять движения левой рукой, слабость в левой ноге, затруднение в самостоятельном передвижении, нарушение речи.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 14 февраля 2006г., когда находясь на вокзале, почувствовал резкую сильную общую слабость, головокружение, потемнение в глазах. Вследствие чего упал, но сознание не терял. Бригадой СМП был доставлен в ГКБ №6 для обследования и лечения.

Родился в Саратовской области. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Семейно-половой анамнез: разведен, двое детей.

Трудовой анамнез: разнорабочий на временных работах.

Профессиональные вредности: отрицает

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: наличие аллергии отрицает

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту неудовлетворительные. Последние несколько лет находится без определенного места жительства.

Вредные привычки: курит на протяжении 30 лет, выкуривает более 1 пачки сигарет в день, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевания: из детских инфекционных болезней-корь. В 1963 г. – ревматизм. Лечение не помнит.

Туберкулёз, сифилис, вирусные гепатиты, тиф и паратиф, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Переливание крови, кровезаменителей отрицает.

Наличие серьезных травм, переломов отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: средней тяжести.

Рост 168 см. Вес 65 кг.

Осмотр лица: Выражение лица утомленное. Форма носа правильная, носогубная складка сглажена слева. Ширина глазной щели умеренная, правильной формы. Веки бледного цвета, без отеков, птоза нет. Окраска конъюктив бледно-розовая, склер белая. Зрачки правильной формы, равномерные, на свет реагируют. Пульсации зрачков, патологических колец вокруг зрачков нет.

Осмотр головы и шеи:

Изменений движений, размера, формы головы не обнаружено. Искривлений и деформаций шеи не наблюдается. Пульсации сонных артерий и набухания яремных вен нет.

Кожные покровы: Бледного цвета. Влажность кожи, эластичность и тургор кожи снижены. Пигментаций и депигментации на коже не наблюдается. Пятен, кровоизлияний, рубцовых, трофических изменений, телеангиоэктазий не обнаружено.

Видимых опухолей нет.

Оволосение по мужскому типу. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний на слизистых не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита, отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые на пальпируются.

Мышцы: степень развития слабая, тонус и сила мышц снижена больше слева, болезненности и уплотнения при пальпации отсутствуют.

Суставы: правильной формы, припухлости и болезненности при пальпации не выявлено. Гиперемии кожи над суставами не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полный, в левой верхней конечности активные движения отсутствуют, в левой нижней объем активных движений снижен. Анкилозы и контрактуры не выявлены.

Органы дыхания: Нос обычной формы. Деформаций нет. Слизистая розового цвета. Дыхание носом свободное, тип дыхания смешанный, частота дыхательных движений 14 в минуту, ритмичное, без участия вспомогательной мускулатуры, соотношение вдоха и выдоха правильное.
При осмотре грудная клетка астенической формы. Ширина межреберных промежутков умеренная. Деформаций грудной клетки нет. Асимметрии нет. Эпигастральный угол прямой. Отставания одной из половин грудной клетки в акте дыхания не наблюдается.
При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание на всех участках грудной клетки проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии определяется легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

При аускультации: над лёгкими на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре. Патологической пульсации в области шеи нет. Выпячиваний грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии низкий. Сердечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок ограниченный, площадью до 2 см, низкий.

Аускультация: Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 76 в минуту.

Артериальное давление: 130/80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык влажный с серо-желтым налетом. Полость рта не санирована. Десна, мягкое и твердое небо розового цвета. Налетов, геморрагий и изъязвлений не обнаружено.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, при аускультации выслушиваются перистальтические шумы. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Тазовые функции контролирует.

Печень у края реберной дуги.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание: полиурии, олигурии, анурии не выявлены.

Дизурические расстройства отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон..

Больной в сознании, контактен. Обще – мозговые симптомы: головокружение.

Расстройства психики не выявлены - больной в сознании, контактен, ориентирован во времени и пространстве, и собственной личности, сонлив заторможен.

Собственно менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), скуловой симптом Бехтерева, ушной симптом Менделя не выявляются.

Высшие корковые функции: Речь дизартрична. Память сохранена, интеллект и мышление снижены.

1 пара - обонятельный нерв субъективно обоняние не изменено, больной различает запахи, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2 пара - зрительный нерв — острота зрения сохранена (снижение зрения – амблиопия, слепота – амовроз), поля зрения не сужены (выпадение полей зрения – гемианопсия); Выпадение полей зрения не выявлено. Цветоощущение, определяемое с помощью специальных полихроматических таблиц - не изменено (нарушение – ахроматопсия).

3, 4, 6 пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий - Двоения предметов в глазах (диплопии) не отмечает. Глазные щели симметричны. Наличия птоза, экзофтальма, энофтальма, синдрома Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока) не выявлено. Движение глазных яблок в разных направлениях в полном объеме. Нистагм и косоглазия не выявляются. Зрачки правильной округлой формы, симметричные справа и слева. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет в норме - при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при затемнении - расширение. Исследование реакции зрачков на конвергенцию в норме — при приближении молоточка к переносице (не ближе 10 см) происходит поворот глазных яблок и сужение зрачков. Исследование на аккомодацию в норме — по мере приближения молоточка зрачок становится уже, при удалении — шире.

5 пара - тройничный нерв

Чувствительная функция - болей и парестезий в области лица и шеи не отмечает. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица не нарушены.

Двигательная функция — При открывании рта нижняя челюсть располагается по срединной линии. Тонус жевательных мышц нормальный, мышцы неравномерно распределены и напряжены с обеих сторон D>S.

Рефлексы тройничного нерва

- Конъюнктивальный - сохранен справа и слева — легкое прикосновение ваткой к конъюнктиве сопровождается смыканием век.

- Корнеальный — сохранен справа и слева — легкое прикосновение ваткой к роговице сопровождается смыканием век.

- Нижнечелюстной - сохранён. Постукивание молоточком по подбородку при слегка открытом рте вызывает сокращение жевательных мышц.

7 пара - лицевой нерв

Глазные щели равномерны, брови расположены симметрично. Левая носогубная складка сглажена Наличия тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц не выявлено. При движении мимических мышц функции их сохранены, движения слева ослаблены.

8 пара — слуховой нерв

Понижения или повышения остроты слуха не наблюдается; (камертональные пробы – Рене, Вебера, Швабаха). Вестибулярный аппарат – отмечает эпизодические головокружения.

9 и 10 пары — языкоглоточный и блуждающий нервы.

Голос больного – тихий, охриплости, носового оттенка не отмечается. Положение язычка в покое и при фонации по центру. Глотание пищи не затруднено, поперхивания и попадания жидкой пищи в нос не наблюдается. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Рефлекс мягкого неба сохранен. Глоточный рефлекс сохранен. Восприятие вкуса на задней трети языка на горькое и соленое сохранено.

11 пара — добавочный нерв

При осмотре и пальпации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц атрофия или гипертрофия этих мышц не выявлена. Поворот головы в противоположную сторону, подъем плеч выше горизонтальной линии, сближение лопаток слева активно затруднено.

12 пара - подъязычный нерв

Наблюдается девиация языка влево. Наличие атрофий, тремора, фибриллярных подергиваний не выявлено.

Центральный тип - центральный паралич при одностороннем поражении кортикобульбарного неврона, отклонение языка в противоположную поражению сторону (атрофия и фибриллярные подергивания отсутствуют).

При общем осмотре мускулатуры – мышечной атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофии мышц, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не выявлены, слева наблюдается атрофия мышц конечностей. Объем активных движений в суставах верхней конечности слева отсутствует, пассивные движения выполняются в полном объёме. Мышечная сила во всех группах мышц плеча, предплечья слева отсутствует, бедра, голени, стопы слева снижена. Мышечный тонус – гипотония слева. Гиперкинезы (непроизвольные, избыточные движения) отсутствуют. Проба Барре – верхняя и нижняя, левые конечности удерживаются несимметрично. Глубина гемипареза слева – 3. Олиго-брадикинезия.

В позе Ромберга не устойчив. Пальценосовая, пальцеуказательная проба, пяточно-коленная пробы слева невозможны. Интенционный тремор отсутствует. Выявление гиперметрии – слева положительна. Проведение пробы Стюарта – Холмса (симптом обратного толчка) – слева невозможно. Пронаторная проба слева невозможна. Проба Бабинского – положительна. Рефлексы. Сухожильные рефлексы с рук и ног левые больше правых. Кожные и брюшные рефлексы с лева снижены.

Исследование болевых точек - пальпация в местах выхода затылочных нервов, в над- и подключичных ямках, по ходу нервных стволов на руках, межреберных нервов, пальпация паравертебральных точек, по ходу седалищного нерва, бедренного нерва – безболезненны.

Исследование симптомов натяжения нервных стволов и корешков:

Симптом Лассега – отрицательный.

Симптом Мацкевича – отрицательный.

Симптом Вассермана – отрицательный.

Симптом Нери – отрицательный.

Симптом Дежерина – отрицательный.

Исследование поверхностной чувствительности:

1) болевая чувствительность – сохранена, несимметрична (слева ослаблена).

2) тактильная чувствительность – сохранена, слева ослаблена.

3) температурная чувствительность – сохранена .

Исследование глубокой чувствительности:

1) Суставно-мышечная – сохранена.

2) Вибрационная чувствительность – сохранена.

3) Чувство давление – отмечает разницу при надавливание, слева слабее.

4) Чувство веса – сохранено.

Исследование сложных видов чувствительности:

1) стереогностическое чувство – сохранено.

2) дискриминационная чувствительность – 10мм.

3) двухмернопространственная чувствительность – снижена слева.

4) чувство локализации раздражения – точно показывает расположение участков на которые наносили раздражение.

5) кинетическая чувствительность – правильно называет сторону куда смещаем кожную складку.

Сухожильные рефлексы двуглавой, трехглавой мышц, пястно–лучевой рефлекс, рефлекс Майера, рефлекс Лери, лопаточно-плечевой рефлекс, коленные и ахилловы – D

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 3432 . Нарушение авторских прав