Суставная поверхность на височной кости

Кости черепа человека соединены между собой практически неподвижно. И лишь одно сочленение в лицевой части обладает большим объемом движений. Это височно-нижнечелюстной сустав. Благодаря его работе человек может открывать рот, есть, говорить, зевать. Строение сустава достаточно сложное. Образован он хрящевой и костной частями, связками, мышцами.

Строение, функции сочленения

В образовании височно-нижнечелюстного сустава участвуют височные кости и нижняя челюсть. Ее головка соприкасается с ямкой и бугорком височных костей. Укрепляется сочленение суставной капсулой, развитыми связками и мышцами. Для наибольшей подвижности в его состав входит специальное образование – суставной диск.

К особой характеристике височно-нижнечелюстного сустава относят его парность и комбинированность – движения в парных сочленениях синхронизированы.

Сложная анатомия делает возможными движения в трех различных направлениях:

• горизонтальном;
• вертикальном;
• назад и вперед.

Основная функция этого сочленения – обеспечение подвижности нижней челюсти.

Жалобы при поражении сочленения

Месторасположение височно-нижнечелюстного сустава и его анатомия приводят к разнообразию жалоб при заболевании:

1. Болевой синдром. Боль в челюстном суставе может отмечаться в покое или только при открывании рта, жевании. По характеру она бывает ноющей и острой. Часто встречается стреляющий вид боли, особенно при воспалении челюстного сустава. Иногда пациенты отмечают и другие симптомы – боль в области уха или головы.
2. Нарушения движений в суставе. Эти симптомы могут проявляться по-разному в зависимости от болезни. Часто наблюдаются затруднения при открывании и закрывании рта – тугоподвижность сустава. Также нередко можно услышать, что сустав щелкает при движении. Хруст около уха отмечается при развитии дегенеративных процессов в сочленении. Двигательная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава приводит к затруднениям при жевании, разговоре.
3. Отек. Воспалительные процессы в этой части головы сопровождаются припухлостью. Анатомия височно-нижнечелюстной области такова, что отек виден невооруженным взглядом. Иногда он достигает области уха. Пальпация при осмотре может быть болезненной. При выраженном воспалении кожа над суставом краснеет, местно может повышаться температура.
4. Жалобы со стороны других органов. Тесная взаимосвязь височно-нижнечелюстного сочленения с другими структурами головы и шеи приводит к возникновению специфических жалоб. К ним можно отнести снижение слуха, заложенность уха из-за отека евстахиевой трубы, жжение в полости рта и языка, ощущение сухости во рту.
5. Бруксизм. Иногда родственники пациентов отмечают, что те сильно скрежещут зубами во сне. Это носит название бруксизм. Если же скрежет, особенно приступообразный, отмечается и в период бодрствования, это называется бруксоманией и тоже говорит о заболевании нижнечелюстного сустава. Причины бруксизма – чрезмерное напряжение мускулатуры, а иногда и воспаление челюстного сустава.

Болезни нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава встречаются нередко и в любой возрастной группе. Для пожилых пациентов характерны дегенеративно-дистрофические патологии – артрозы, деформирующие остеоартрозы, анкилозы. Но могут наблюдаться и артриты.

В молодом и среднем возрасте преимущественно встречаются подвывих, вывих сочленения и его воспаление. То, что сустав образован не только костями и связками, но и мышцами, приводит к развитию отдельной группы болезней – нервно-мышечных.

В детском возрасте заболевания этих парных суставов из-за особенностей их строения также многообразны. Даже незначительная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава у детей может приводить к серьезным проблемам при жевании, открывании рта, разговоре в дальнейшем.

Артроз – это хроническая болезнь, в основе которой лежат дистрофические изменения сочленения. Постепенному разрушению подвергаются его хрящевая, костная и соединительно-тканная части, при помощи которых сустав образован.

Причинами развития артрозов могут служить перенесенные воспалительные процессы или травмы в области рта и уха, отсутствие зубов в течение длительного времени.

Часто к развитию суставных дистрофических изменений приводят неправильно подобранные зубные протезы. Иногда пациенты указывают на связь с перенесенным гриппом или ангиной.

Основными симптомами артроза становятся тупая боль и тугоподвижность. Часто отмечается жалоба на то, что сустав щелкает или хрустит. При тяжелых формах заболевания может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону поражения. Там же заметны углубление носогубных складок, выраженные мимические морщины около рта.

Артриты характерны для молодых пациентов и средней возрастной группы. Это воспалительный процесс в челюстной области. В отличие от артроза он обычно начинается резко, с выраженными симптомами – сильными болями в челюсти и области уха, рта. При движениях челюстью боль усиливается. Если артрит гнойного характера, то в пораженной области можно будет заметить припухлость с покраснением. Может быть болезненной пальпация точек выхода лицевого нерва, самого сочленения и козелка уха.

Гнойные артриты тяжело переносятся из-за повышения общей температуры и выраженного недомогания, симптомов интоксикации.Движения в суставе резко нарушены, вплоть до их отсутствия.

Воспалительные процессы, особенно гнойные, всегда имеют четкую причину возникновения. В височно-нижнечелюстной сустав инфекция обычно попадает из среднего уха, воспаленных слюнных желез или костей черепа при остеомиелите.

Артриты по своему течению бывают и хроническими. В этом случае жалобы заболевшего не будут отличаться от таковых при артрозе. Но для хронических артритов характерны периоды обострения с резким ухудшением состояния и функции сустава.

Синдром болевой дисфункции нижнечелюстного сустава относится к нервно-мышечным заболеваниям. Встречается он чаще в молодом и среднем возрасте.

Пациенты отмечают, как щелкает поврежденный нижнечелюстной сустав. Щелканье носит практически постоянный характер. Кроме этого, для синдрома болевой дисфункции характерны и боли в жевательной мускулатуре. Могут наблюдаться приступы лицевой и головной боли, невралгии, повышение тонуса мышц.

Именно из-за гипертонуса мускулатуры (крыловидной мышцы) при этом синдроме возникает ощущение, что поврежденный сустав щелкает.

Вывих нижней челюсти – очень неприятное состояние. Движения челюстью блокируются. Рот человека при нижнечелюстном вывихе открыт. Самостоятельно закрыть его невозможно. Отмечается слюнотечение, речь становится невнятной.

Если попытаться закрыть рот или вправить вывих самостоятельно, возникает резкая боль.

Кроме острых, бывают и хронические вывихи нижней челюсти. Их еще называют привычными. С привычным вывихом человек может справиться и самостоятельно. Но постоянное их возникновение (при кашле, зевоте, кусании) действует угнетающе на психику.

Причины острых и хронических вывихов:

1. Травмы этой области.
2. Воспалительные и дегенеративные процессы.
3. Нервно-мышечные нарушения лицевого сегмента.
4. Врожденные пороки нервной системы.

Кроме нижней челюсти, вывихнуться может нижнечелюстной диск. Этот процесс сопровождается резкой болью и полной блокадой сочленения. Вывихи диска наиболее тяжело диагностируются.

Подвывих нижнечелюстного сустава – это неполное смещение нижнечелюстной головки за верхнюю часть суставного бугорка. Самопроизвольного вправления обычно не происходит. Нижнечелюстной подвывих может быть одно – или двусторонним, острым и привычным.

Симптомы подвывиха не настолько тяжелые, как в случае вывиха. Обычно челюсть фиксируется при резком открывании рта, при жевании, травме. Подвывих можно вправить самому, если делать это аккуратно, не прикладывать слишком усилий.

Подвывих чаще бывает привычным и распространен у женщин, что объясняется особенностями их анатомии.

У людей с привычным подвывихом можно услышать, как щелкает сустав при движении рта.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей имеют свои особенности. Учитывая анатомию и физиологию детского возраста, патологию нижнечелюстного сустава можно разделить на две группы:

• Первично-костная. Она связаны с родовой травмой, пороками развития костей черепа.
• Функциональная. Длительное нарушение функции приводит к ее утрате во взрослом возрасте.

У девочек-подростков в возрасте 13–14 лет может встречаться привычный подвывих нижней челюсти. Обычно этому предшествуют ощущения, что сустав щелкает, которые отмечаются на протяжении нескольких лет.

Кроме подвывиха и вывиха, в детском возрасте могут возникать артрозы и артриты нижнечелюстного сустава.

Диагностика

Обследование при болезнях височно-нижнечелюстной области проводит врач-стоматолог. Это сочленение доступно осмотру и пальпации. Во время ощупывания сустава определяются точки наибольшей болезненности, смещение суставных элементов, их тугоподвижность или избыточная мобильность.

Вспомогательным методом обследования является аускультация – выслушивание при помощи фонендоскопа. При дегенеративных поражениях, разрушении кости или хряща, подвывихах врач может услышать щелчки, хруст, крепитацию (звук, похожий на шуршание бумаги).

При нарушении выработки синовиальной жидкости фонендоскопом отчетливо будет слышаться звук трения суставных поверхностей.

Подтверждается диагноз при проведении рентгенографии или артрографии. Магнитно-резонансная томография и артроскопия височно-нижнечелюстного сочленения – более информативные методы исследования. Применяется и компьютерная томография этой области.

Лечение

В лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава используются разнообразные методы. К ним относятся:

• Противовоспалительная и хондропротективная терапия.
• Антибактериальное лечение.
• Ортопедическая коррекция.
• Хирургическое вмешательство.
• Физиотерапевтическое воздействие.

Консервативное лечение артрозов височно-нижнечелюстной области включает в себя медикаментозные и физиотерапевтические методы.

Из лекарственных средств чаще применяются противовоспалительные и хондропротективные препараты, анальгетики. Дополняется такое лечение гимнастикой нижней челюсти, фонофорезом, гальванизацией, массаж.

Но основным методом лечения остается ортопедическое. Его основной задачей является снижение нагрузки на пораженную область. Оперативные методы используются реже.

Острые гнойные артриты лечатся с обязательным применением антибактериальных препаратов. Вначале используются антибиотики широкого спектра действия с избирательным накоплением в костной ткани – группа линкомицина. При их неэффективности выполняется бактериальный посев, и лечение назначается с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Антибактериальная терапия дополняется противовоспалительными препаратами и анальгетиками. В случае сильного воспаления применяют гормональную терапию.

Хронические артриты в стадии обострения лечатся как острые.

Учитывая, что в основе развития этого синдрома лежит спазм и повышенный тонус жевательной мускулатуры, из лекарственных средств широко применяются миорелаксанты (препараты, расслабляющие мышцы).

В случае сильной боли назначаются анальгетики с противовоспалительными средствами.

При синдроме болевой дисфункции важным является и ортодонтическое лечение – коррекция неправильного прикуса. При необходимости проводится фиксация нижней челюсти. Хорошо помогает при синдроме височно-нижнечелюстного сустава и физиотерапевтическое лечение – тепловые процедуры.

Если нужного результата не достигают консервативными методами, лечить синдром болевой дисфункции начинают с использованием оперативной коррекции пораженного суставного диска.

В случае острой патологии вывих или подвывих вправляется, подвижность сустава ограничивается шиной или при помощи пращевидной повязки. Обычно иммобилизация (обездвиживание) требуется в течение двух недель. В случае привычного вывиха основную роль играет правильное открывание рта. Для этого используются несъемные или съемные ограничители открывания.

Дополняется лечение лекарственными средствами и физиотерапевтическими методами. Наилучший эффект достигается при оперативном вмешательстве – фиксации или перемещении суставного диска, укреплении связок сочленения.

Особенности анатомии нижнечелюстного сустава требуют комплексной терапии. Лечить эту патологию нужно не только медикаментозными средствами, но и при помощи хирургической и ортопедической коррекции, которая дополняется методами физиотерапии и ЛФК.

С. И. Сивовол, г. Харьков

Из вышеизложенного ясно, что каждый стоматолог, который хочет больше знать не только о заболеваниях ВНЧС, но и окклюзии, должен досконально знать анатомию ВНЧС.

ВНЧС образован суставной головкой нижней челюсти, суставным бугорком височной кости, нижнечелюстной ямкой, суставным диском, капсулой ВНЧС (рис. 1).

Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС).

1 — капсула сустава;
2 — позадисуставной бугорок;
3 — нижнечелюстная ямка;
4 — суставной диск;
5 — суставной бугорок;
6 — верхняя головка латеральной крыловидной мышцы;
7 — нижняя головка латеральной крыловидной мышцы;
8 — подвисочный гребень;
9 — бугор верхней челюсти;
10 — венечный отросток;
11 — ветвь нижней челюсти;
12 — вырезка нижней челюсти;
13 — шило-нижнечелюстная связка;
14 — шиловидный отросток;
15 — головка нижней челюсти;
16 — наружный слуховой проход.

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру (некоторые авторы сравнивают это анатомическое образование с регбийным мячом), размер ее в медиалатеральном направлении — около 20 мм, в передне-заднем — около 10 мм. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Во фронтальной плоскости уровень латерального полюса расположен ниже медиального.

Лишь покрытая фиброзным хрящом верхняя поверхность головки нижней челюсти является истинно суставной поверхностью, ибо только она сочленяется с суставной ямкой. Непосредственно под хрящевой тканью располагается слой кортикальной кости, под которым находится небольшой объем трабекулярной кости.

По мере утраты зубов наблюдается редукция и изменение формы суставной головки: уменьшается выраженность ее изгиба и происходит смещение кзади ее полюса (пика). Изменения суставной головки могут быть обусловлены резорбцией или формированием вдавлений на ее артикуляционной поверхности, а также резорбцией заднего ее отдела, прилегающего к задней поверхности суставной ямки. Резорбция чаще развивается в латеральном отделе головки нижней челюсти, чем в медиальном, и реже всего в области ямки крыловидной мышцы.

Между задней границей суставной ямки и барабанной полостью (точнее, выступающим наружу краем ее крыши) расположена Глазерова (каменисто-барабанная) щель — место выхода барабанной струны (ветви лицевого нерва). Этот нерв проходит вдоль чешуйчато-барабанной щели в направлении медиального отдела суставной ямки, спускается кпереди от ее медиальной границы, затем резко поворачивает вверх и соединяется с язычной ветвью тройничного нерва. Барабанная струна содержит парасимпатические волокна, иннервирующие поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы, и чувствительные волокна промежуточного нерва, идущие от вкусовых окончаний передних двух третей языка. Учитывая связь барабанной струны с суставной ямкой, можно сделать вывод, что неоптимальное функционирование ВНЧС может оказать раздражающее или даже повреждающее действие на этот нерв.

При полной утрате зубов вертикальный размер (глубина) ямки уменьшается, в частности становится меньше расстояние от дна ямки до медиальной и латеральной границ. В клинике важно помнить, что по мере резорбции в области передней границы суставной ямки изменяется характер боковых движений нижней челюсти.

Суставной бугорок расположен кпереди от суставной ямки. Он представляет собой направленный в латерально-медиальном направлении выступ цилиндрической формы в основании скулового отростка височной кости. Суставной бугорок вместе с диском направляет смещение головки нижней челюсти при открывании рта. Форма бугорка в поперечном направлении слегка вогнута, а в сагиттальном — выпукла. Эта выпуклость, по которой скользит суставная головка, индивидуально различна, что и определяет характер движения нижней челюсти. Установлено, что суставной бугорок у взрослого по отношению к жевательной плоскости наклонен на 20–30–40°, при этом возможна разница в наклоне между правым и левым суставом на 4–8°.

Суставной бугорок имеет два ската. Передний скат расположен кпереди от верхушки бугорка, а задний — кпереди от суставной ямки. Скаты покрыты фиброзным хрящом и приспособлены для восприятия функционального давления.

При полной потере зубов происходит уплощение задней части бугорка. Его высота по мере дальнейшей резорбции постепенно снижается. Поверхность, по которой скользит суставная головка, может даже стать вогнутой, как борозда. Иногда можно обнаружить исчезновение латеральной части бугорка, что приводит к формированию верхнелатерального наклона суставного бугорка от медиальной к латеральной его стороне во фронтальном сечении.

Суставной диск на всем протяжении изолирует головку нижней челюсти от ямки. Он представляет собой двояковогнутую пластинку с утолщением по краям. Диск в ВНЧС располагается косо, соответственно положению суставной впадины, причем верхней вогнутостью он прилегает к скату суставного бугорка, а нижней — к суставной головке нижней челюсти.

С морфологической точки зрения, суставной диск — фиброзный хрящ. Он обеспечивает более четкое сочленение неконгруентных суставных поверхностей и увеличивает контактирующие суставные поверхности, таким образом перераспределяя давление в ВНЧС. Форма суставного диска предотвращает возникновение точечных контактов между двумя структурами ВНЧС — суставной головкой и суставным бугорком—при движениях нижней челюсти. Диск прочно прикреплен к латеральному и медиальному полюсам головки нижней челюсти, а прикрепление прочной соединительной ткани в переднезаднем направлении позволяет диску несколько растягиваться. Такая особенность способствует шарнирным движениям в ВНЧС.

На положение диска влияет прикрепленная к его передней поверхности верхняя часть латеральной крыловидной мышцы. Ее тонус, во многом зависящий от окклюзии зубных рядов, играет ключевую роль в расположении подвижного комплекса: суставная головка — диск.

Толщина диска в центре — 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе — 3 мм. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Питание данной аваскуляризованной зоны осуществляется за счет перфузии тканевой жидкости и лимфы. Поскольку центральная зона является участком, испытывающим высокую функциональную нагрузку, то отсутствие кровеносных сосудов может объясняться структурной адаптацией тканей во избежание некроза, который мог бы возникнуть из-за нарушения циркуляции крови. Вследствие того, что этот участок подвергается чрезмерной нагрузке в результате функциональных нарушений ВНЧС, в нем возможны перфорации, утолщения.

Суставная капсула заключает костные элементы ВНЧС. Спереди она прикрепляется к переднему краю суставного бугорка, сзади — к краю каменисто-барабанной (глазеровой) щели, на нижней челюсти — к шейке суставного отростка.

Суставная капсула представляет собой толстый (0,4–1,7 мм) слой плотной и прочной (практически не рвется при вывихах ВНЧС) соединительнотканной оболочки, состоящей из наружного (фиброзного) и внутреннего (эндотелиального) слоев. Последний состоит из эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая облегчает трение суставных поверхностей и является биологической защитой ВНЧС от внедрения бактерий. Концентрация и состав синовиальной жидкости зависят от движений в суставе. При интенсивной функции ВНЧС повышается, а при его гипофункции уменьшается выработка синовиальной жидкости. Длительное смещение нижней челюсти кзади вызывает деструкцию синовиальной оболочки и дистрофические изменения в соединительной ткани ВНЧС.

В капсулу ВНЧС вплетаются многочисленные связки, которые удерживают внутрисуставной диск в определенном положении по отношению к костным элементам сустава, а также регламентируют объем движений диска и суставной головки, предотвращая избыточное переднее смещение обоих.

Связочный аппарат ВНЧС состоит из собственно капсулярных и экстракапсулярных связок. Капсулярные связки вплетены в ткань суставной капсулы и идут в переднем и заднем ее отделах от скуловой дуги до верхнего края диска (передняя и задняя мениско-височные связки) и от нижнего края диска до нижнего прикрепления капсулы по латеральной и медиальной сторонам — мениско-нижнечелюстная латеральная и медиальная связки.

Экстракапсулярные связки ВНЧС представлены шило-нижнечелюстной, височно-нижнечелюстной, клиновидно-нижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстной связками (табл.1).

Кроме вышеописанных функций экстракапсулярные связки препятствуют растяжению капсулы ВНЧС. Они состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная их длина не восстанавливается.

ВНЧС кровоснабжается глубокой ушной, средней менингеальной и передней барабанной артериями из бассейна верхнечелюстной артерии. Капсула ВНЧС получает кровь из поверхностной височной артерии, которая является ветвью наружной сонной артерии. Обильное кровоснабжение ВНЧС обеспечивает его связь со всем организмом. Нарушения обмена веществ, интоксикации, вазомоторные расстройства отражаются на суставе.

Венозная кровь от ВНЧС, наружного и среднего уха направляется через вены сустава нижней челюсти (V. V. articulares mandibulae) в заднюю лицевую вену. Причем, вначале большая часть венозной крови, идущей от органа слуха, вливается в венозное сплетение капсулы ВНЧС и лишь затем через суставные вены достигает лицевой вены. Этим некоторые авторы объясняют сосудистые нарушения в барабанной полости при патологии ВНЧС.

ВНЧС иннервируется, главным образом, ветвями ушно-височного, жевательного нервов и симпатического сплетения поверхностной височной артерии, которая со своими ветвями кровоснабжает капсулу сустава. Вышеуказанное сплетение принадлежит наружному сонному сплетению, которое, в свою очередь, сопровождает наружную сонную артерию и ее ветви, а также иннервирует органы, ими кровоснабжаемые.

От периостальных нервных сплетений соседних костей (височной и нижнечелюстной) в капсулу ВНЧС могут вступать сенсорные ветви нижнечелюстного нерва: нижнелуночковая и задняя глубокая височная.

Наиболее крупным нервом ВНЧС является ушно-височный. Его ветвями обильно иннервирована прослойка клетчатки, локализованная позади суставного диска. Очевидно, местная боль при дисфункции ВНЧС связана с давлением головки суставного отростка нижней челюсти на эту прослойку клетчатки.

Нервные окончания в ВНЧС распределены неравномерно. Их концентрация увеличивается у мест прикрепления мышц. В то же время, центральные отделы диска и хрящевого покрова костных элементов ВНЧС почти лишены нервов (Васильев У. Г., 1958). Нервные волокна внедряются только в наружные слои диска в местах его прикрепления к суставной капсуле. Эти участки, по мнению Егорова П. М. и Карапетяна И. С. (1985), являются важными рефлексогенными зонами ВНЧС.

В области ВНЧС, по данным Lentrorat и Diekmann (1974), перекрещиваются ветви следующих черепных нервов: ушно-височного (иннервирует кожу височной области, стенку наружного слухового прохода, наружную поверхность барабанной перепонки, через анастомозы — околоушную слюнную железу), большого ушного (иннервирует кожу позади уха, ушной раковины и области околоушной слюнной железы), малого затылочного (иннервирует кожу затылочной и отчасти височной области, верхней части ушной раковины), ушной веточки блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом.

Таким образом, ВНЧС имеет сложную иннервацию, которая обеспечивает его связь с черепными и шейными нервами, симпатическими сплетениями, а также обуславливает многоликость клинической картины и сложность диагностики патологических изменений в нем.

Височно-нижнечелюстной сустав (articulation temporomandibularis) образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости (рис. 1). Его суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом.

Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав:

а — вид с латеральной стороны: 1 — латеральная связка; 2 — суставной бугорок; 3 — скуловая дуга; 4 — шилонижнечелюстная связка; 5 — шиловидный отросток;

б — вид с медиальной стороны: 1 — клиновидно-нижнечелюстная связка; 2 — медиальная связка; 3 — шиловидный отросток; 4 — шилонижнечелюстная связка; 5 — крыловидно-нижнечелюстная связка, 6 — медиальная пластинка крыловидного отростка;

в — сагиттальный распил сустава: 1 — капсула сустава; 2 — суставной хрящ; 3 — верхняя суставная щель; 4 — суставной диск; 5 — верхняя синовиальная мембрана; 7 — нижняя синовиальная мембрана; 8 — нижняя суставная щель; 9 — головка нижней челюсти; 10— шилонижнечелюстная связка; 11— шиловидный отросток;

г — положение нижней челюсти при опускании нижней челюсти: 1 — головка нижней челюсти в исходном положении; 2 — головка нижней челюсти при открывании рта; 3 — латеральная крыловидная мышца при открывании рта; 4 — та же мышца в исходном положении; 5 — язычок нижней челюсти — неподвижная точка при открывании рта; 6 — двубрюшная мышца (переднее брюшко в исходном положении и при открывании рта); 7 — шилоподъязычная мышца; 8 — клиновидно-нижнечелюстная связка;

д — положение осей головок нижней челюсти

Головка нижней челюсти — валикообразное утолщение эллипсовидной формы, вытянутое в поперечном направлении. Оси, продолженные по длиннику головки, конвергируют у переднего края большого отверстия, образуя тупой угол (см. рис. 1, д). Ниже головки, в крыловидной ямке, прикрепляется большая часть пучков латеральной крыловидной мышцы. Задняя поверхность головки слегка выпуклая, в виде треугольника с основанием, обращенным вверх.

Нижнечелюстная ямка в 2—3 раза больше головки нижней челюсти, имеет эллипсовидную форму и барабанно-чешуйчатой щелью делится на 2 части: переднюю — внутрикапсулярную и заднюю — внекапсулярную . Внутрикапсулярная часть нижнечелюстной ямки является суставной поверхностью . Спереди она ограничена суставным бугорком, сзади — каменисто-барабанной щелью , снаружи — корнем скулового отростка, а изнутри — остью клиновидной кости.

Одна из характерных особенностей височно-нижнечелюстного сустава — суставной бугорок , который присущ только человеку. Суставной бугорок, ограничивающий ямку спереди, представляет собой переднюю часть корня скулового отростка.

Суставной диск (discus articularis) , состоящий из волокнистой хрящевой ткани, залегает между ямкой и головкой сустава и делит его полость на 2 изолированные щели — верхнюю и нижнюю. Назначение диска — выравнивание несоответствия между суставной ямкой и головкой и вследствие его упругости смягчение жевательных толчков. Диск имеет форму двояковогнутой линзы, в которой различают передний и задний отделы. Между ними располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска толще заднего.

Верхняя суставная щель ограничена суставной ямкой и суставным бугорком и верхней поверхностью суставного диска. Нижняя суставная щель разделяет нижнюю вогнутую поверхностью диска и головку нижней челюсти. Сочленовные поверхности в нижней щели сустава более плотно прилегают одна к другой, поэтому она уже, чем верхняя.

В перед немедиальный край суставного диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, благодаря чему он может перемещаться по скату суставного бугорка вниз и вперед.

Суставная капсула височно-нижнечелюстного сустава обширна и податлива, допускает значительные движения нижней челюсти. Вверху капсула прикрепляется латерально по корню скуловой дуги, сзади — по fissura petrosquamosa , медиально — к spina ossis sphenoidalis и спереди по переднему скату суставного бугорка. На нижней челюсти капсула идет по шейке суставного отростка, оставляя вне капсулы fovea pterygoidea . Сзади капсула утолщена, а внекапсулярная часть пижнечелюстной ямки заполнена рыхлой соединительной тканью, образуя зачелюстную подушку. Со стороны полости сустава суставная капсула выстилается соответственно щелям сустава верхней и нижней синовиальными мембранами (membranae synovialis superior et inferior) .

Связки височно-нижнечелюстного сустава подразделяются на внутрикапсульные и внекапсульные. К внутрикапсульным связкам относятся:

а) передняя и задняя дисковисочные , идущие от верхнего края диска вверх и, соответственно, вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги;

б) латеральная и медиальная дисконижнечелюстные , располагающиеся от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти.

Внекапсульными являются 3 связки.

1. Латеральная связка (ligamentum laterale) начинается от основания скулового отростка и скуловой дуги, идет вниз к шейке суставного отростка. Связка имеет форму треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, и состоит из двух частей: задней, в которой пучки волокон идут сверху вниз и вперед, и передней, в которой пучки волокон идут сверху вниз и назад. Эта связка тормозит боковые движения нижней челюсти внутрь.

2. Клиновидно-нижнечелюстная связка (ligamentum sphenomandibulare) берет начало от ости клиновидной кости, распространяется вниз, прикрепляясь к язычку нижней челюсти. Связка задерживает боковые и вертикальные движения нижней челюсти.

3. Шилонижнечелюстная связка (ligamentum stylomandibular) проходит от шиловидного отростка височной кости вниз к заднему краю ветви нижней челюсти ближе к углу. Эта связка ограничивает выдвижение нижней челюсти вперед.

Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным сочленением . По характеру движений он относится к блоковидным , позволяет опускать и поднимать нижнюю челюсть. При небольшом опускании нижней челюсти движение происходит вокруг фронтальной оси в нижней щели сустава. При этом головка нижней челюсти производит вращательные движения по нижней поверхности диска, который остается в своем верхнем положении. При более значительном открывании рта происходит движение нижней челюсти вперед, которое осуществляется в верхней щели сустава. В этом случае головка вместе с диском составляет одно целое и скользит вперед и вниз по скату суставного бугорка. Одновременно с этим движением головка челюсти совершает вращательные движения в нижней щели сустава. Боковые движения нижней челюсти происходят благодаря одностороннему сокращению латеральной крыловидной мышцы одной стороны и задних пучков височной мышцы противоположной стороны. Угол отклонения нижней челюсти в сторону составляет 15—17°. Головка челюсти на стороне сокращающейся латеральной крыловидной мышцы совершает путь вниз и вперед на суставной бугорок вместе с диском (движение происходит в верхней щели между верхней поверхностью суставного диска и скатом суставного бугорка), делая при этом поворот внутрь. В суставе противоположной стороны головка остается в суставной ямке, совершая вращательные движения вокруг вертикальной оси. Они осуществляются в нижней щели сустава между нижней поверхностью диска и суставной головкой. При этом может происходить смещение головки назад и внутрь (табл. 1).

Таблица 1. Прерывное соединение (сустав) черепа