Свистунов а п онихомикоз

В последние годы отмечается рост грибковых инфекций, поражающих, по данным ВОЗ, почти пятую часть населения планеты. Онихомикоз - грибковое поражение (грибок) ногтей стоп (кистей) - широко распространенное заболевание во всех странах мира. В настоящее время среди грибковых заболеваний чаще всего встречается микоз стоп, при этом частота поражения ногтевых пластинок составляет от 18 до 40%.

Этиология и эпидемиология

Возбудителями онихомикоза являются три группы грибов: дерматофиты (80-94% случаев), дрожжевые и плесневые грибы. Наиболее распространенными дерматофитами обычно считают Trichophyton rubrum (вызывает поражение ногтей стоп, кистей, а также гладкой кожи) и Trichophyton mentagrophytes (поражает ногти на I и V пальцах стоп и кожу 3-4 межпальцевых складок). Онихомикоз может быть обусловлен Epidermophyton floccosum, намного реже - дрожжеподобными и крайне редко - плесневыми грибами.

Заражение грибком ногтей происходит через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, обувь, маникюрные принадлежности; а также при посещении бассейна, бани, сауны, спортзала, душевой.

Онихомикозы представляют собой длительно существующий очаг грибковой инфекции, способный вызвать сенсибилизацию организма. Красный трихофитон и плесневые грибы могут выделять токсины. Возникновению онихомикозов способствуют следующие предрасполагающие факторы.

Инфицирование ногтей провоцируют травмы ногтя, которые могут быть обусловлены слишком тесной обувью. Длительное давление сбоку или спереди ведет к отгибанию ногтя, при этом между ногтевой пластинкой и ложем образуются идеальные входные ворота для грибков. Влажная и теплая среда - еще один фактор, благоприятствующий развитию грибку стоп и ногтей. Субтропические условия, создаваемые обувью, которая затрудняет воздухообмен, размягчает кожу и ногти, тем самым подготавливают почву для заселения грибами. Более подвержены заболеванию с тяжелым течением процесса лица, страдающие:

соматической и эндокринной патологией (сахарный диабет);
иммунодефицитами различного генеза;
нарушениями кровообращения,
а также получающие кортикостероидные гормоны, массивную антибиотикотерапию и иммуносупрессивные препараты.

С патогенетической и клинической точки зрения выделяют различные формы грибка ногтей:

дистальный латеральный онихомикоз,
белый поверхностный,
проксимальный подногтевой,
тотальный дистрофический.

Дистальный латеральный онихомикоз (дистальный подногтевой) является самым распространенным видом заболевания. В 85% случаев его возбудителем служит Trichophyton rubrum. Инфекции ногтей, вызванные дрожжеподобными грибами (в основном Candida albicans), встречаются значительно реже и поражают ногти кистей. Среди плесневых грибов наиболее вероятно участие Scopulariopsis brevicalis. При дистальном латеральном онихомикозе источником гриба является инфицированная кожа, откуда возбудитель через свободный край ногтя медленно проникает в его ложе и распространяется по направлению к матриксу. Вначале ногтевая пластинка остается внешне интактной, однако вследствие гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и принимает вследствие этого желтоватую окраску. Может произойти и утолщение ногтевой пластинки. Бактериальное обсеменение придает ногтевой пластинке различные оттенки цвета - от зеленоватого до грязно-коричневого.

Белый поверхностный онихомикоз встречается крайне редко; примерно в 90% случаев он вызывается Trichophyton mentagrophytes, реже - плесневыми грибками типа Aspergillus spp. В результате проникновения грибов в ногтевую пластинку на поверхности ногтя стопы образуются небольшие белые островки, которые постепенно захватывают весь ноготь. Эта форма онихомикоза обычно наблюдается у пожилых пациентов, у которых один палец закрывает ногтевую пластинку соседнего. Ногтевая пластинка часто становится дистрофичной и крошится, приобретая коричневый или серый цвет. При этом матрикс и эпителий ногтевого ложа не поражаются; воспалительных реакций со стороны окружающей кожи не наблюдается.

Проксимальный подногтевой онихомикоз является самой редкой формой заболевания. К числу его возбудителей относятся преимущественно дерматофиты, прежде всего Trichophyton rubrum, иногда дрожжи, особенно Candida albicans, а также плесневые грибы типа Hendersonula toruloidea. Проксимальный подногтевой онихомикоз возникает при переходе инфекции с кожи или околоногтевого валика. Оттуда грибки распространяются по поверхности ногтевой пластинки к матриксу, здесь проникают в ноготь и, по мере его роста, достигают дистальных отделов ногтевой пластинки. При осмотре можно увидеть изменения окраски ногтевой пластинки в виде пятен в области лунки и ногтевого ложа, где довольно быстро может появляться обширная отслойка ногтевой пластинки. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса, как правило, не бывает. При этой форме онихомикоза также возможно вторичное бактериальное инфицирование и последующее потемнение ногтя.

Тотальный дистрофический онихомикоз является следствием дистального латерального или реже - проксимального подногтевого; может наблюдаться и при хроническом подкожном кандидозе. В соответствии с механизмом развития заболевания здесь преобладают эпидермофиты или дрожжевые грибы. При осмотре данная форма онихомикоза характеризуется поражением всего ногтя, часто его разрушением. Проксимальные участки ногтевого валика почти исчезают или патологически утолщаются, поэтому нормальная ногтевая пластинка больше образовываться не может; часто видны только ее раскрошившиеся остатки.

Диагностика грибка ногтей

Поскольку изменения ногтя при онихомикозах хотя и типичны, но не специфичны, при проведении дифференциальной диагностики необходимо прежде всего исключить следующие заболевания:

псориаз,
экзему,
гнездную алопецию,
красный плоский лишай,
ониходистрофии неясного генеза.

Клинический диагноз грибковой инфекции должен подтверждаться микробиологически. Для этого производят микроскопию и при обнаружении грибка или его элементов в пораженных тканях выделяют возбудитель из чешуек кожи и ткани ногтя. Для его идентификации необходим посев на специальных питательных средах (чаще всего на агаре Сабуро).

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, выявления гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения его культуры на питательных средах.

=================
Вы читаете тему:
Клинические формы и терапия онихомикозов

Клинические формы, признаки и диагностика онихомикозов (грибка ногтей).
Лечение грибка ногтей (онихомикозов).

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, и может быть использовано для лечения онихомикозов. Предлагается лечение онихомикозов комбинированным препаратом, состоящим из 0,2 г низорала и 0,5 г аспирина. Также предлагается способ, включающий пропаривание ногтей в горячей воде с растворенной в ней поваренной солью в соотношении 10:1 в течение 20-30 мин, далее соскабливают пораженную поверхность ногтя, накладывают указанный препарат, накрывают смесь влажной марлевой салфеткой размерами, соответствующими размеру ногтевого ложа, герметично перевязывают лейкопластырем с захватом до 0,5-1 см здоровых тканей выше эпонихиума, через 4-5 дней повязку с пластырем снимают. Процедуру повторяют до 4-х раз в зависимости от глубины поражения. Данный способ прост, доступен, обеспечивает эффективное лечение всех форм онихомикозов, уменьшение рецидивов заболевания без побочных эффектов. 2 н.п.ф-лы, 2 ил.

Рисунки к патенту РФ 2266743

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным и кожным болезням, фармакологии.

Грибковые заболевания ногтей (онихомикозы) до последнего времени остаются одной из наиболее трудных, сложных проблем дерматовенерологии не только в терапевтическом, но и в диагностическом, и эпидемиологическом аспектах. Активное применение антибиотиков, снижение иммунитета при иммунодефицитных заболеваниях, таких как СПИД, трипаносомоз, лейшманиозы, геморрагические лихорадки и других заболеваниях, способствуют поражению ногтей стоп и кистей различного рода грибами, отличающихся высокой контагиозностью, вирулентностью, способностью вызывать в относительно короткие сроки множественные поражения ногтей как рук, так и ног. Грибковые поражения ногтей вызываются, как правило, дерматофитами родов: Trichophyron, Microsporum, Epidermophyron floccosum, дрожжевых и дрожжепопдобных грибов Candida, Pityrosporum.

Многообразие факторов, играющих роль в патогенезе онихомикозов, в значительной мере осложняют и без того большие трудности их лечения, способствуют возникновению, прогрессированию и хроническому, упорному течению этих заболеваний.

Стоимость лекарственных препаратов, противопоказания к их применению, длительность лечения, неэффективность лечения способствуют поиску как новых способов, так и новых комбинаций для лечения онихомикозов.

Лечение онихомикозов предусматривает применение противогрибковых средств общего действия, удаление ногтевых пластинок и местную фунгицидную терапию.

При удалении ногтей кератолитическими пластырями применяют 20% мочевинный (уреапласт) или 10% трихлоруксусный пластырь. Для изготовления пластырей 2 г мочевины (можно использовать техническую мочевину) или 10 г трихлоруксусной кислоты растворяют соответственно в 10 или 15 мл горячей воды, полученный раствор вливают при непрерывном помешивании в предварительно расплавленную в фарфоровой чашке на водяной бане пластырную массу, состоящую из 45 г свинцового пластыря, 20 г ланолина и 5 г пчелиного воска. Перед наложением кератолитического пластыря назначают горячую мыльно-содовую ванну и соскабливают верхний блестящий слой ногтя скальпелем или лезвием бритвы. На ноготь наносят толстым слоем (3-5 мм) пластырную массу и заклеивают липким пластырем. Пластырную массу меняют через 4 суток 3-4 раза, после снятия пластыря ноготь удаляют кусачками или ножницами, затем назначают местную фунгицидную терапию.

В заключительной стадии, до отрастания ногтя, гиперкератотические массы, появляющиеся на ложе ногтя, следует удалять путем смазывания резорционово (5%) - салициливо-молочным (по 10%) лаком. Образовавшуюся после 4-дневного смазывания пленку удаляют при помощи повязки с 20% салициловой мазью. Ложе ногтя смазывают фунгицидными растворами в течение 3-4 месяцев до полного отрастания ногтей.

Однако хирургическое лечение, особенно при поражении нескольких ногтей у больного, неохотно применяется практическими врачами. Операция болезненна, вследствие этого больные часто отказываются от лечения, кроме того, при этом способе наблюдается значительный процент рецидивов. Кожа ногтевых валиков и ногтевая кожица не подвергаются лечению, между тем имеющиеся здесь грибки также могут являться причиной болезни.

В настоящее время к наиболее эффективным антимикотическим препаратам общего действия относятся ламизил, орунгал и низорал.

Препарат оказывает фунгицидное и фунгистатическое действие. Активен в отношении дерматофитов: Trichophyron, Microsporum, Epidermophyron floccosum, дрожжевых и дрожжепопдобных грибов Candida, Pityrosporum.

Важной особенностью низорала является его эффективность при приеме внутрь, т.к. препарат хорошо всасывается, а также его влияние как на поверхностные, так и на системные микозы. Принимают внутрь, 1 раз в день во время еды. Доза для взрослых - по 0.2 г (1 таблетка) до полного выздоровления (6-12 месяцев), причем если на фоне приема препарата в указанной дозе не отмечено существенных улучшений, то суточную дозу увеличивают до 0.4 г.

Однако препарат обладает только фунгицидным и фунгистатическим дествием и, помимо этого, целым рядом побочных действий:

- со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, обратимое поражение внутречерепного давления;

- со стороны пищеварительной системы - тошнота, рвота, диарея;

- со стороны системы кроветворения - тромбоцитопения;

- беременность, кормление грудью,

- нарушения функций печени и почек,

- индивидуальная непереносимость препарата,

- не рекомендовано принятие препарата одновременно с антацидными препаратами, холинолитиками, циметидином и его аналогами.

Кроме того, при лечении необходимо контролировать картину крови и функцию печени. Осторожность следует соблюдать при нарушениях функции коры надпочечников и гипофиза.

Фунгицидные наружные средства применяют также в форме растворов, кремов, мазей. Для наружного применения низорал выпускается в виде крема и наносится на пораженную и непосредственно прилегающую область 1-2 раза в сутки в зависимости от тяжести поражения.

Однако местное применение препарата неэффективно, и, кроме вышеуказанных недостатков, при использовании крема возможны местная эритема, отеки, ощущения жжения.

Для эффективного лечения онихомикозов автор предлагает собственный способ и комбинированный препарат, основанный на местном лечении, с искусственным созданием влажной герметичной среды в области пораженного ногтя, насыщенной лекарственными препаратами не только фунгицидного, но и кератолитического действия. Данным способом было пролечено 258 больных онихомикозом различного возраста на территории государств с тропическим и субтропическим климатом, на территории России и стран СНГ.

Способ осуществляют следующим образом.

На первой процедуре в течение 20-30 минут проводят пропаривание пораженных ногтей в горячей воде с растворенной в ней поваренной солью в соотношении 10:1. Соскабливают блестящую поверхность ногтя ножницами или скальпелем до первого появления болевых ощущений. На пораженную поверхность наносят заранее подготовленную смесь из измельченных таблеток низорала и аспирина (фото №1). Порошок покрывают влажной марлевой салфеткой размерами, соответствующими размеру ногтевого ложа, и герметично перевязывают лейкопластырем с захватом до 0.5-1 см здоровых тканей выше эпонихиума (фото №2).

При вторичном посещении через 4-5 дней повязку с пластырем удаляют, вновь пропаривают в течение 20-30 минут пораженную поверхность, скальпелем удаляют отторгшиеся участки ногтя, промывают ее и осушают, после чего вновь наносят порошок, покрывают влажной салфеткой и перевязывают лейкопластырем.

Процедуру повторяют до чистого, свободного от пораженных участков ногтевого ложа и появления нового ногтя.

Курс лечения составляет в среднем 4 процедуры, срок лечения не превышает 5-20 дней в зависимости от глубины поражения.

На кистях появление здорового ногтя происходит в течение 2-3 месяцев, на стопах - в течение 6-12 месяцев.

Колмбинированный препарат изготавливают из измельченных таблеток аспирина (0.5 г) и низорала (0.2 г). Известно, что низорал обладает фунгицидным действием. Аспирин во влажной и теплой среде высвобождает уксусную и салициловую кислоту, причем салициловая кислота обладает кератолитическими свойствами, а уксусная - усиливает противогрибковую эффективность. Применяемая смесь обладает как фунгицидными, так и кератолитическими свойствами, при этом скорость кератолитического и фунгицидного эффекта значительно выше времени роста мицелия и распространения инфекции вглубь прилежащей ткани пораженной поверхности.

Кроме того, аспирин снимает местное воспаление, а его анальгезирующие свойства позволяют безболезненно проводить выскабливание пораженного ногтевого ложа.

Хранить измельченные низорал и аспирин рекомендуется раздельно, в плотно закупоренной таре, в защищенном от влаги и света месте, при комнатной температуре и смешивать перед употреблением.

Для приготовления комбинированного препарата вместо низорала можно использовать орунгал или ламизил.

Предлагаемый способ и комбинированный препарат обладает целым рядом достоинств:

- лечение всех форм онихомикозов независимо от сроков возникновения заболевания, глубины поражения и вида инфекции;

- доступность для амбулаторного лечения пациентов любого возраста;

- простота приготовления препарата;

- сокращение сроков лечения;

- низкая стоимость лечения (около 300 рублей);

- возможность применения способа у детей, беременных и лиц пожилого возраста;

- проведение лечения без обязательного лабораторного контроля.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Комбинированный препарат для лечения онихомикозов, отличающийся тем, что он состоит из 0,2 г низорала и 0,5 г аспирина.

2. Способ лечения онихомикозов, отличающийся тем, что в течение 20-30 мин осуществляют пропаривание ногтей в горячей воде с растворенной в ней поваренной солью в соотношении 10:1, соскабливают пораженную поверхность ногтя, накладывают препарат по п.1, накрывают смесь влажной марлевой салфеткой размерами, соответствующими размеру ногтевого ложа, герметично перевязывают лейкопластырем с захватом до 0,5-1 см здоровых тканей выше эпонихиума, через 4-5 дней повязку с пластырем снимают, процедуру повторяют до 4 раз в зависимости от глубины поражения.

Владельцы патента RU 2311211:

Изобретение относится к микологии и дерматологии.

Известны различные способы лечения онихомикозов ногтей рук и стоп. Известен, например, способ лечения онихомикозов (патент RU №2198654, кл. 7 А61K 31/137, А61K 31/10, А61K 31/16, А61Р 31/10, опубл. 20.02.03 г.) путем местного воздействия антимикотических средств, в котором в качестве антимикотического средства используют раствор, для приготовления которого растирают 14 таблеток ламизила до порошкообразной массы, заливают их 100 мл 1%-ного раствора димексида, эту смесь настаивают сутки в закрытой посуде из темного стекла, затем к ней добавляют 100 мл 70%-ной уксусной кислоты и 100 мл 5%-ного раствора йода, после чего раствор в течение 6 месяцев 1 раз в день наносят на ногтевые пластинки и ногтевые валики, на кожу стоп наносят 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.

Недостатком данного способа является длительность курса лечения (6 месяцев).

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения онихомикозов комбинированным препаратом Свистунова, включающий удаление пораженного ногтя и назначение фунгицидной терапии, при котором в течение 20-30 минут осуществляют пропаривание ногтей в горячем водно-солевом растворе в соотношении 1:10, соскабливают пораженную поверхность ногтя, накладывают смесь из измельченных таблеток аспирина (0,5 мг) и низорала (0,2 мг), накрывают смесь влажной марлевой салфеткой размерами, соответствующими размеру ногтевого ложа, герметично перевязывают лейкопластырем с захватом до 0,5-1 см здоровых тканей выше эпонихиума, через 4-5 дней повязку с пластырем снимают, после пропаривания удаляют отторгшиеся участки ногтя и вновь накладывают смесь, закрывают ее влажной салфеткой и перевязывают лейкопластырем, процедуру повторяют до 4 раз в зависимости от глубины поражения (заявка RU 2003133947, МПК А61K 31/41, А61K 31/616, А61Р 17/12, опубл. 2005.05.10., приоритет 2003.11.24.)

Известный способ лечения онихомикозов создает большие неудобства для пациента, которые заключаются в том, что ногтевые пластины пальцев рук и ног в течение длительного времени заклеены лейкопластырем, из-за чего пациенту трудно выполнять какую-либо работу и носить обувь. Кроме того, невозможно удалить гиперкератотические массы путем соскабливания, что затягивает сроки лечения.

Задачей изобретения является ускорение сроков лечения онихомикозов при одновременном повышении удобства для пациентов.

Данным способом была проведена обработка грибковых ногтей 592 пациентам в возрасте от 3 до 80 лет. Поражение носило множественный характер (от 2 до 20 ногтей). После проведенного лечения по описанному способу рост здоровых ногтей отмечался у 516 человек, что составило 88,9%. Остальные 76 человек (11,1%) отмечали значительное улучшение состояния ногтей. Количество процедур варьировано от 5-6 в первой группе и до 8-9 во второй группе пациентов.

Таким образом, предлагаемый способ лечения онихомикозов позволяет сократить сроки лечения до 2,5-3 месяцев при поражении кистей и до 5-6 месяцев при поражении стоп, позволяет избежать травмирования ногтевого ложа, таким образом, не возникают кровотечения во время обработки и в дальнейшем не вырастает деформированный ноготь. Кроме того, предлагаемое изобретение особенно эффективно при лечении пациентов с сахарным диабетом, т.к. любая травма ногтевого ложа у этих пациентов может привести к гангрене конечностей.

1. Способ лечения грибковых инфекций ногтей (онихомикозов), включающий удаление пораженной части ногтя и проведение фунгицидной терапии, отличающийся тем, что удаление пораженной части ногтя осуществляют с использованием прибора для аппаратного педикюра, для чего сначала скусывают выдающуюся часть ногтя педикюрными кусачками, затем крупным металлическим бором с поперечной насечкой, входящим в комплект педикюрного аппарата, счищают основные гиперкератотические массы, при этом толщина ногтя уменьшается на 1 /₂ часть, затем берут мелкую металлическую фрезу с косыми поперечными бороздками из комплекта педикюрного аппарата и удаляют гиперкератотические массы вплоть до ногтевого ложа по краю здоровой части ногтя, после этого керамическим шлифовальщиком производят полировку оставшейся здоровой части ногтя и всего ногтевого ложа, после полировки ноготь обрабатывают антисептическим раствором и на него наносят лак, обладающий противогрибковым действием.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что указанную аппаратную обработку проводят один раз в месяц вплоть до отрастания здоровых ногтей.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при лечении онихомикозов стоп используют 3-4 курса, кистей - 2 курса пульстерапии.

Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) относятся к наиболее распространенным дерматологическим заболеваниям. Они встречаются у 10–15% населения, а среди лиц старше 60 лет — почти у 30%. Онихомикоз представляет собой длительно существующий очаг грибковой инфекции, что способствует ее распространению и сенсибилизации организма, поэтому основная цель лечения грибковых инфекций — полная элиминация возбудителя.

Этиология

Возбудителями онихомикоза являются следующие грибы:

Дерматофиты, среди них на первом месте стоит T. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова. Затем T. mentagrophytes var. interdigitale, поражающий ногти на I и V пальцах стоп. Из трихофитонов поражение ногтей вызывают T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum.
Дрожжеподобные и плесневые грибы, из последних чаще Scopulariopsis brevicaulis, вызывают поражение ногтей преимущественно на первых пальцах стоп; затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium и другие. Значение плесневых грибов, как возбудителей онихомикоза, совсем недавно оспаривавшееся, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений.

Эпидемиология

Заражение онихомикозом может произойти через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь, а также при посещении бассейна, бани, сауны, душа, спортзала. Инфекции подвергаются пациенты любого возраста, в том числе и дети, причем в последние десять лет заболеваемость среди детей и подростков возрастает.

Инфицированию ногтей способствуют их травмы, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и другие). Заболеванию и тяжелому распространению процесса более подвержены лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, а также иммунными нарушениями, аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше, чем в общей популяции, у больных сахарным диабетом.

Для онихомикоза характерны не только изменение ногтей, но и аллергическая перестройка организма. Кроме того, грибы могут выделять токсины, доказана возможность лимфогематогенного распространения инфекции.

Клиника

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, это зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное поражение стоп и кистей. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.

В зависимости от характера изменений пластины ногтя, различают следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и по типу онихолизиса.

При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они тусклые, имеют желтоватую окраску у дистального края, утолщения в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными, с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязносерой окраски, разрыхленные у свободного края. Нередко ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти тусклые, желтоватого или сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся грязносерого или желтоватого цвета, однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У некоторых больных может быть комбинированная форма онихомикоза.

Поражение ногтей при онихомикозе у детей имеет некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация не всегда изменена, пластина поражена чаще у дистального края, реже встречается подногтевой гиперкератоз.

При онихомикозе, обусловленном T.rubrum, поражение ногтей бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос по боковым краям пластин. На ногтях кистей рук они возникают в центре пластины и окраска их более светлая — беловатая или сероватая, ногти тусклые. При онихомикозе, вызванном T.interdigitale, наблюдается нормотрофическая форма поражения, в центре пластины появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда утолщается ноготь у свободного края, деформируется пластина, которая выглядит как бы изъеденной.

При поражении дрожжеподобными грибами рода Candida процесс начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации ощущается болезненность, иногда выделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, с поперечными бороздами, идущими параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя вызывают трофические нарушения в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается с боковых краев, реже с дистальной части, не прирастает к ложу, имеет желтоватую окраску. Поражение ногтя может быть и без изменения валика.

При онихомикозе, обусловленном плесневыми грибами, цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она бывает желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цветов.

В зависимости от локализации поражения необходимо различать онихомикоз:

дистальный,
латеральный,
дистально-латеральный,
проксимальный,
тотальный,
поверхностный.

Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на треть, две трети ногтя, до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.

Диагностика

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Для этого мелкие кусочки ногтя, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15–20% раствором KOH или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре. Затем пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, а также группы почкующихся спор или мицелий с почкованием (при кандидозном поражении).

Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро. Опытный лаборант при микроскопическом исследовании патологического материала может отличить мицелий дерматофитный от дрожжевого или плесневого.

Дифференциальная диагностика

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис), утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных — наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках. Иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто образуется глубокая трещина в центре ногтя, изменения могут быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихий, как при кандидозном поражении, воспалительные явления незначительные.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей развиваются вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакта со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональные вредности, а также при патологии внутренних органов.

Лечение

При микотическом поражении ногтевых пластинок применение одних лишь противогрибковых средств местного действия малоэффективно. Рассчитывать на успех можно лишь при комплексном, патогенетическом лечении заболевания. Оно включает системные антимикотики, наружное лечение, препараты, улучшающие рост ногтевых пластинок и кровообращение. На время лечения целесообразно исключить прием других лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых. Для предупреждения побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи может быть полезной гипоаллергенная диета, особенно у лиц с отягощенным анамнезом в отношении лекарственной и алиментарной переносимости. Перед началом лечения целесообразно провести общий и биохимический анализы крови.

Системные антимикотики
С внедрением в практику антимикотиков системного действия появилась реальная возможность помочь больным, страдающим онихомикозом. Сегодня существует широкий выбор этих препаратов. Врач определяет необходимость их назначения, устанавливает режим и продолжительность приема.

Гризеофульвин используется в микологической практике около 40 лет и является первым антимикотиком системного действия, который применяют для лечения онихомикозов. В первый месяц лечения препарат назначают по 6–8 таблеток в сутки (750–1000 мг), во второй — в такой же дозе через день, затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4–6 месяцев, при онихомикозе стоп — 9–12 и даже 18 месяцев. Большое количество побочных эффектов, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают применение препарата.

Кетоконазол (Низорал) применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4–6, при онихомикозе стоп — 8–12 месяцев.

Итраконазол (Орунгал) назначают по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сутки (по 200 мг утром и вечером), затем 3-недельный перерыв и 7-дневный курс лечения; при онихомикозе кистей — 2 курса пульс-терапии, при онихомикозе стоп — 3–4 курса.

Тербинафин (Ламизил) используют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка), при онихомикозе кистей — 1,5 месяца, при онихомикозе стоп — 3 месяца.

Флуконазол (Дифлюкан) назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев при онихомикозе кистей и 8—12 месяцев при онихомикозе стоп. В настоящее время на украинском рынке появился флуконазол — Микосист. Для лечения микотической инфекции ногтей препарат используют сравнительно недавно.

Тербинафин (Экзифин) представляет собой аллиламиновое производное с широким спектром противогрибкового действия, оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых грибов и некоторых диморфных грибков.

1 таблетка содержит 250 мг тербинафина гидрохлорида. При приеме внутрь Экзифин быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Экзифин также секретируется в кожный жир, в результате чего создаются его высокие концентрации в волосяных фолликулах, волосах и коже. В течение первых нескольких недель после начала приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинках в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие. Препарат выводится преимущественно с мочой, главным образом в виде метаболитов. Пища не влияет на биодоступность Экзифина. Показания для применения Экзифина следующие: дерматомикозы (эпидермофития кожи и ногтевых пластинок, рубромикозы, трихофитии, микроспории), кандидозы кожи, слизистых оболочек.

Наружное лечение

Комбинируя системное и наружное лечение онихомикозов, удается достичь более быстрого выздоровления. Перед обработкой ногтевой пластинки противогрибковыми растворами, лаками обязательно нужно удалить пораженный участок ногтя механическим путем или при помощи кератолитических пластырей.

Батрафен лак для ногтей (активное вещество — циклопирокс) применяют для смазывания ногтевых пластин 1 раз в день тонким слоем в течение 6 дней, на 7-й день лак снимают жидкостью для снятия лака и снова наносят лак. Средняя длительность лечения составляет 6 месяцев для ногтей на руках и 9–12 месяцев для ногтей на ногах.

Лоцерил лак для ногтей (активное вещество — аморолфина гидрохлорид, 5% по 5 мл) наносят на пораженные ногти пальцев рук или ног 1–2 раза в неделю. Средняя длительность лечения — 6 месяцев для ногтей на руках и 9–12 месяцев для ногтей на ногах.

На сегодняшний день не вызывает сомнения факт, что комбинированная терапия — самый эффективный способ лечения онихомикозов, поэтому ключевым моментом становится выбор оптимальной комбинации системного и наружного антифунгальных препаратов.

Критерием излеченности больных онихомикозом служит исчезновение клинических проявлений, полное отрастание ногтей и 3-кратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения, затем через 2 и еще через 2 месяца. Диспансерное наблюдение за больными с онихомикозом рекомендуется проводить раз в 3 месяца в течение года.

Крайне важными в комплексном лечении пациентов, страдающих онихомикозом, являются противоэпидемические мероприятия. Так, пациенту, получающему лечение по поводу онихомикоза, необходимо обработать обувь, бывшую в употреблении, которая подлежит дезинфекции. Ватным тампоном, смоченным 40% раствором формалина, протирают внутреннюю поверхность обуви и оставляют его в носке. Обувь помещают в полиэтиленовый мешок на ночь, затем тампон вынимают, обувь проветривают до исчезновения запаха дезинфектанта. Чулки и носки кипятят. При обработке обуви необходимо соблюдать меры предосторожности, так как формалин — токсичное вещество.

Перед началом терапии всем пациентам было проведено биохимическое исследование функции печени. В исследование не включали беременных, кормящих матерей, больных с хронической патологией печени и почек, а также тех, кто недавно лечился местными и системными антимикотиками. Взрослые получали Экзифин по 250 мг ежедневно, дети с массой тела до 20 кг — 62,5 мг, от 20 до 40 кг — 125 мг, более 40 кг — 250 мг. Всем взрослым пациентам назначали сосудистые препараты и препараты улучшающие рост ногтевых пластинок, наружную терапию. Продолжительность лечения у 38 пациентов составила 3 месяца, у 17 пациентов — 4, у 8–2. Клиническое и микологическое излечение было достигнуто у 38 пациентов, 17 пациентов находятся под наблюдением после трехмесячной терапии (до полного отрастания ногтевых пластин первых пальцев стоп), и у 8 пациентов лечение продолжается. Все пациенты терапию Экзифином переносили хорошо.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что Экзифин является высокоэффективным препаратом при лечении больных онихомикозом, обусловленным Trichophyton rubrum. Срок излечения — от 3 до 6 месяцев. Препарат обладает хорошей переносимостью, сравнительно низкая стоимость его позволяет проводить лечение большего числа больных.

Профилактика

Профилактика при онихомикозах сводится к личным и общественным мероприятиям, а так-же к санитарно-просветительной работе. Важное значение имеет диспансерное наблюдение больных.

Диспансеризацию больных микозами стоп проводят дерматологи, она включает следующие мероприятия: раннее выявление и лечение больных в семье, на производстве, в детских учреждениях; контроль за систематичностью лечения и последующее наблюдение за пациентами, закончившими его; проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции; санитарно-просветительная работа.

Большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены по уходу за кожей стоп: профилактика микротравм, устранение повышенной потливости и опрелости (присыпка борной кислотой и тальком, чистым уротропином, обработка 40% раствором уротропина), а также устранение сухости кожи, мозолей. При посещении бани, сауны, душа, бассейна следует пользоваться закрытыми резиновыми тапочками; после мытья насухо вытирать ноги, ежедневно менять носки (чулки), на пляже пользоваться тапочками, так как грибы длительно сохраняются в песке и гальке; не носить чужой обуви; лечить дистрофически измененные ногти, так как именно они более подвержены внедрению возбудителей инфекции. Только тщательное соблюдение правил личной гигиены может предотвратить неприятное заболевание, каким является онихомикоз.

Литература

Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей, т. 4. Под ред. Ю.К. Скрипкина. М., Медицина, 1996, 352 с.
Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. М., 1996.
Радионов А.Н., Грибковые заболевания кожи. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 1998.
Абрамович Я.А. Распространенность микоза стоп в крупном промышленном городе, особенности генетического статуса больных онихомикозом и их комплексное лечение с использованием низкоинтенсивного гелий неонового лазера. Автореф. канд. дис. М., 1994, 15 с.
Потапов Л.В. Микозы стоп у рабочих виброопасных профессий. Автореф. канд. дис. Екатеринбург, 1999, 22 с.
Nowicki R. Mycoses. 1996; 39 (9-10): 399-402.
Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol. 1992; 126 (39): 23-7.
Sais G., Jucgla A., Peyri J. Prevalenct of dermatophyte onychomycosis in Spain: a cross-sectional study. Br J Dermatol. 1995, 132 (5): 758-61.

Читайте также:

Классы МПК:	A61K31/41 содержащие пятичленные кольца с двумя или более гетероатомами, из которых по меньшей мере один является азотом, например тетразол A61K31/616 карбоновыми кислотами, например ацетилсалициловая кислота A61P17/12 кератолитические средства, например средства для удаления бородавок или противомозольные препараты
Автор(ы):	Свистунов О.П. (RU)
Патентообладатель(и):	Свистунов Олег Петрович (RU)
Приоритеты: