Сыпь при ювенильном ревматоидном артрите

• Подробнее о болезни
• Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?
• Классификация заболевания
• Чем проявляется ювенильный артрит?
• Лечение ювенильного ревматоидного артрита
• Методы профилактики заболевания

Патология суставов значительно ограничивает подвижность и приводит к невозвратным повреждениям суставов. Одно из распространенных детских заболеваний, которое приводит к поражению опорно-двигательного аппарата - ревматоидный артрит.

Ювенильный ревматоидный артрит протекает с деструкцией хрящевых структур на фоне воспалительных изменений. Встречается у детей до 16 лет, может сопровождаться поражением внутренних органов и различными клиническими проявлениями. Заболевание приводит к ослаблению организма, снижению иммунных функций и болезненности.

Подробнее о болезни

Патология затрагивает соединительную ткань, которая присутствует практически в каждом органе и системе организма. Наиболее она распространена в структурах опорно-двигательного аппарата, клапанах сердца, почках. Поэтому суставы, сердце и почки - органы-мишени при данной болезни.

Ювенильный ревматоидный артрит появляется в подростковый период и является наиболее распространенным детским ревматологическим заболеванием. Мировая статистика говорит о том, что он есть у 0,05-0,6% детей. Чаще болеют пациенты женского пола, пик заболеваемости приходится на возраст 10-14 лет.

Особенность ювенильного ревматоидного артрита - он рано приводит к инвалидизации и потере двигательной активности.

Как же развивается эта болезнь? Все начинается с оболочки сустава, её еще называют синовиальной. Снижается её кровоснабжение и повреждается структура. Организм реагирует на это выработкой антител. Далее развивается аутоиммунный механизм: собственная иммунная система распознает эти антитела как чужеродные вещества и отвечает продукцией аутоантител.

В итоге формируются иммунные комплексы, которые разрушительно сказываются на участках сустава. Запускается синтез воспалительных биологических веществ и происходит воспалительная реакция.

Её постоянное присутствие в организме разрушает хрящи и кости, приводит к ограничению объема движений и негативно сказывается на соединительнотканных структурах внутренних органов.

Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

Точные причины патологии неизвестны, так как у разных пациентов прослеживается разная анамнестическая картина. Годы исследования ювенильного ревматоидного артрита дали врачам сведения о том, что основными факторами в возникновении болезни являются наследственная склонность, инфекционные агенты и аутоиммунный механизм.

Пусковым фактором, который приводит к ювенильному заболеванию, может быть:

• наличие вирусных или бактериальных возбудителей в организме;
• травма сустава;
• регулярное переохлаждение;
• длительное воздействие солнечной радиации.

Для возникновения болезни необходимо действие одного или нескольких факторов в сочетании с генетической склонностью. Это объясняет тот фактор, что некоторые дети легко переносят инфекции и переохлаждения, а другие реагируют возникновением артрита.

Классификация заболевания

Ювенильный ревматоидный артрит классифицируется таким образом:

• системная форма;
• полиартикулярная;
• олгоартикулярная.

Системная форма состоит из такой комбинации: поражение суставов и воспалительные процессы в тканях внутренних органов, повышение температуры и кожные высыпания.

Полиартикулярная форма - суставная форма болезни, при которой поражаются разные группы соединений.

Олигоартикулярная - поражение нескольких суставов.

Следующая классификация предусматривает наличие ревматоидного фактора. Заболевание может быть серопозитивным или серонегативным,в зависимости от его наличия.

Существует клиническая классификация, которая отвечает таким параметрам:

• суставная форма. Может быть с увеитом или без него. Критерий: вовлечение в процесс 5 суставов и больше (полиартрит) или 1-4 сустава (олигоартрит);
• суставно-висцеральная форма;
• форма с отдельными поражениями органов дыхания. пищеварения (вовлечение в воспалительный процесс сосудистой стенки, легких, сердца или комбинация этих форм).

Болезнь классифицируется по характеру течения: она может быть медленно, средне или быстро прогрессирующей.

Обязательно при постановке диагноза указывается активность течения болезни. Она может быть высокой, умеренной или низкой. Различают также период ремиссии.

Чем проявляется ювенильный артрит?

Главный клинический признак болезни - скованность суставов, отечность тканей над ними, болезненность и покраснение кожи. Для детей поражение суставов опасно тем, что может повлиять на зоны роста и нарушить физическое развитие ребенка.

Среди последствий заболевания может быть микрогнатия - уменьшение в размерах челюсти, в результате поражения зоны роста. Те артриты, которые сопровождаются поражением глаз, могут оставить последствия в виде иридоциклитов, стойкой светобоязни и нарушений зрения.

После такого заболевания в разы увеличивается риск возникновения глаукомы, кератопатии, рубцов на сетчатке.

Рассмотрим клиническую картину разных клинических форм болезни.

Системное поражение организма. Данная форма встречается в 20% всех случаев заболевания. Для неё характерно повышение температуры, сыпь на коже, поражением различных органов и элементов иммунной системы разной локализации, поражение плевры и перикарда.

Иногда эти проявления появляются еще до суставных поражений. В течении первых недель может быть всего один симптом - повышение температуры каждый день ближе к вечеру.

Олигоартрит встречается чаще - в 40% случаев ювенильного. В половине случаев параллельно возникает иридоциклит. Олигоартрит поражает тех пациентов, у кого есть генетическая склонность в виде наличия аллели HLA-B27. Во взрослом возрасте этот ген провоцирует развитие других заболеваний суставов.

Полиартрит также возникает у 40% пациентов и может поражать от 5 до 20 суставов разного размера, которые размещены симметрично.

Помимо поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите присутствует внесуставная патология. К ней относится комплекс изменений. Главное из них - повышение температуры тела. Оно может удерживаться в течении нескольких недель или месяцев, сочетаясь с остальными симптомами или изолированно.

Частый симптом при артрите - сыпь. Она возникает на высоте повышения температуры, локализуется на животе, ягодицах, спине, груди и лице. Сыпь мелкая, красного цвета и не сопровождается болью или зудом.

Поражение сердца проявляется болью в грудной клетке и верхней части брюшной стенки. Ребенок становится бледным, а иногда - синюшным, ощущает нехватку воздуха, становится менее активным. Появляются отеки нижних конечностей, бледность губ и носогубного треугольника.

При плеврите появляется долгий кашель, который не сопровождается отхаркиванием мокроты, проявляется длительными приступами. Могут наблюдаться боли в животе, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Поражение глаз проявляется их покраснением, светобоязнью, ухудшается зрение. При ювенильном ревматоидном артрите возникает задержка роста, кости становятся ломкими, появляются боли в них.

Клиническая картина при болезни Стилла имеет свои особенности. Болезнь начинается остро. Первые симптомы - поражение крупных и мелких суставов, высокая температура и сыпь разной формы и размера. Особенность сыпи - она появляется на высоте температуры, может возникать после трения кожи.

При синдроме Стилла воспаляются лимфатические узлы, они становятся плотными и болезненными. Ребенок начинает терять вес, увеличиваются внутренние органы, нарушается структура и функция почек.

Болезнь затягивается на годы, сопровождается ремиссиями и обострениями, может привести к стойкой деформации суставов.

Критерии для постановки диагноза “Ювенильный ревматоидный артрит” делятся на такие группы:

• клинические: артрит, симметричное поражение структуры суставов, возникновение контрактур, воспаление околосуставных структур, скованность движений по утрам, атрофия мышечной ткани, поражение глаз, ревматоидные узелки на коже.
• рентгенологические критерии: перестройка костной ткани, остеопороз, сужение щели между суставами, нарушение зон роста, вовлечение в процесс шейных позвонков.
• лабораторные данные: наличие ревматоидного фактора, признаки воспаления в крови, воспалительные изменения в данных биопсии части сустава.

Для уточнения диагноза врач использует анализ крови, рентгенография суставов в нескольких проекциях, иммунные анализы, ультразвуковое исследование.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

При появлении симптомов заболевания не всегда начинается правильное лечение. Иногда пациенты теряют время, из-за того, что проявления заболевания ошибочно расцениваются как клиническая картина другой болезни. Следует быть внимательными к любым изменениям в детском организме и вовремя обращаться к врачу. Он проведет диагностику и назначит правильное лечение. Это поможет избежать осложнений и прогрессирования патологии.

Основная часть лечения заключается в приеме медикаментов. Необходимо строго придерживаться дозировок и не менять их, ведь многие препараты могут быть токсичными, если повышать их концентрацию в крови. Нельзя давать ребенку те медикаменты, которыми лечат заболевание у взрослых по той же причине.

При ювенильном артрите применяются такие лекарства:

• Нестероидные препараты

Их главная задача - снижение воспалительного процесса. Это и симптоматический метод, и воздействие на патогенез. Устранение воспаления способствует улучшению обмена веществ в суставе, стимулирует его кровоснабжение и восстанавливает обмен веществ. Для этого применяются ибупрофен, индометацин, мелоксикам и напроксен.

• Глюкокортикоиды

Основной препарат выбора - метилпреднизолон. Это мощное противовоспалительное вещество, которое воздействует не только на суставы, но и на воспаленные внутренние органы, стабилизирует картину крови и устраняет лихорадку. Действие медикамента быстрое но не стойкое. Его применяют курсом, начиная со стартовой дозы и продолжая употреблять поддерживающую температуру.

• Биологические препараты

Это сравнительно новая группа антиревматической терапии, которая имеет высокую эффективность и может привести к выздоровлению. Это выгодно отличает её от симптоматических веществ, которые не воздействуют на механизм болезни. Применяются метотрексат, тоцилизумаб, ацетонид, адалимумаб.

Применяются в том случае, если причина - инфекционная. Для ликвидации бактериальной флоры используются меронем, амикацин, цефтриаксон. Вид антибактериального препарата зависит от вида возбудителя и его активности.

Прием препаратов проходит под контролем медицинского персонала, в стационарных условиях. Это необходимо для того, чтобы своевременно реагировать на побочные реакции, которыми может ответить детский организм.

Кроме приема медикаментов важны такие этапы лечения:

• обучение детей приемам лечебной гимнастики для суставов;
• физиотерапевтические методики;
• массаж суставов;
• плавание;
• ортеза и корректоры для суставов и позвоночника.

Данные методы применяются вне обострений. Конкретный вид лечения советует лечащий врач, исходя из результатов обследования. При стойких поражениях и деформациях требуется хирургическое вмешательство в объеме эндопротезирования.

Критерии эффективности лечения:

• хорошее самочувствие ребенка;
• повышение двигательной активности;
• отсутствие поражения новых групп суставов;
• нормализация лабораторных данных и рентгенологической картины.

Лечение ребенка должно быть ранним и профессиональным. Если игнорировать симптомы или тратить время на неэффективные псевдо методики - можно дождаться стойкой деформации, контрактур суставов и инвалидизации пациента.

Методы профилактики заболевания

Профилактические мероприятия бывают двух видов. Первичная профилактика заключается в снижении риска возникновения болезни. Это профилактика инфекционной патологии, вакцинация ребенка, избегание переохлаждений и травм, тренировка суставов и оптимальная физическая активность. Большое значение в детском возрасте имеет здоровый сон и правильное питание, отсутствие стрессов и эмоционального напряжения.

Вторичная профилактика необходима, если ребенок уже болеет. Она снижает риск осложнений и останавливает прогрессирование болезни. В неё входит качественная диагностика, своевременное лечение и придерживание врачебных рекомендаций.

В большинстве случаев, выздоровление и состояние ребенка зависит от того, насколько добросовестно родители относятся к его лечению. Если вы вовремя обратитесь к врачу, будете соблюдать его рекомендации - больше шансов победить болезни и вернуть ребенку здоровое движение.

Ревматические болезни (РБ) занимают одно из видных мест в структуре заболеваемости детского возраста. По сводным отчетным данным МЗ РФ, распространенность болезней ревматического круга составляет 5,7 на 100 000 детского населения.

Ревматические болезни (РБ) занимают одно из видных мест в структуре заболеваемости детского возраста. По сводным отчетным данным МЗ РФ, распространенность болезней ревматического круга составляет 5,7 на 100 000 детского населения.

Ревматические заболевания детского возраста представлены в отечественной рабочей классификации РБ (1988—1998 гг.). Это ревматическая лихорадка (ревматизм), диффузные болезни соединительной ткани, ювенильные артриты, системные васкулиты, другие болезни суставов, костей и мягких тканей.

Среди клинических проявлений при целом ряде РБ важное место занимают кожные изменения, правильная оценка и интерпретация которых играет большую роль в дифференциально-диагностическом поиске, способствует достоверному и своевременному распознаванию болезни.

В данной статье освещены особенности кожного синдрома при некоторых ревматических заболеваниях детского возраста, наблюдаемых авторами.

Ревматическая лихорадка (ревматизм) рассматривается как системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков 7—15 лет.

К диагностическим критериям относятся полиартрит, поражение сердца, хорея, аннулярная эритема и ревматические узелки.

Среди кожных проявлений кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) наблюдается у 7—10% детей, обычно не сопровождается субъективными жалобами, не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании, преимущественно локализуется на коже туловища, реже — на руках и ногах. Кольцевидная эритема, как правило, отмечается в дебюте заболевания, при стихании активности она исчезает, но может и персистировать в течение ряда месяцев.

Ревматические узелки в последние годы встречаются очень редко, в основном у детей с возвратным ревматизмом. Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1–2 см, безболезненные образования. Преимущественная локализация — у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, в затылочной области и области ахилловых сухожилий. Количество узелков варьирует от одного до нескольких. Они персистируют от 7—10 дней до двух недель и реже — до одного месяца.

Специального местного лечения ни аннулярная эритема, ни ревматоидные узелки не требуют.

С современных позиций ЮРА рассматривается как самостоятельная нозологическая форма неизвестной этиологии, характеризующаяся сложными аутоиммунными процессами патогенеза, наличием большого каскада воспалительных и иммунологических процессов, развивающихся на генетически измененном фоне и сопровождающихся системной дезорганизацией соединительной ткани с преимущественным вовлечением в патологический процесс суставов и прогрессирующим течением заболевания.

Самый серьезный вариант по характеру клинических проявлений, течению и прогнозу — это системный вариант ЮРА, который подразделяется на две формы: болезнь Стилла и субсепсис Висслера-Фанкони.

Встречается, как правило, у детей раннего возраста, обычно начинается остро, сопровождается гектической лихорадкой, выраженной реакцией со стороны ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром), вовлечением в патологический процесс внутренних органов (полисерозиты), поражением суставов, значительными сдвигами лабораторных показателей.

Классическим признаком системного варианта является наличие кожных изменений в виде нефиксированной эритематозной сыпи, которая представляет собой розового цвета, пятнисто-папулезные, реже мелкоточечные кожные элементы, располагающиеся на груди, животе, руках, ногах. Они исчезают при легком надавливании, не сопровождаются субъективными проявлениями и значительно усиливаются при лихорадке и на высоте активности патологического процесса. Сыпь нередко сохраняется длительное время, может появляться при обострении заболевания.

У 5—10% детей с полиартикулярной формой ЮРА отмечается появление ревматоидных узелков. Узелки плотновато-эластичной консистенции обычно подвижны, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над ними иногда эритематозно изменена. Узелки могут спонтанно исчезать или сохраняются в течение длительного времени. Их появление считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Представляет собой острое воспалительное состояние, характерными особенностями которого следует считать гектическую лихорадку, персистирующие сыпи, артралгии или нестойкий артрит, гепато- и/или спленомегалию, лимфаденопатию, а также высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ и анемию в крови. Картина болезни напоминает сепсис и болезнь Стилла.

Отличительной чертой сыпи следует считать ее стабильность. Сыпь значительно усиливается при повышении температуры.

В целом заболевание отличает клинический полиморфизм. Наиболее характерным является формирование склеродермических очагов бляшечной или полосовидной формы, локализующихся в различных областях, чаще на конечностях и туловище. Очаги могут встречаться гипо/гиперпигментированные, с желтоватым либо красноватым оттенком. У многих детей определяется достаточно выраженное уплотнение кожи, сочетающееся у некоторых из них с уплотнением подкожных мягких тканей. Субъективные ощущения у большинства заболевших отсутствуют, однако могут наблюдаться зуд и боль. С течением времени очаги претерпевают отчетливую трансформацию с формированием остаточных изменений в виде атрофии и/или дисхромии кожи.

У детей с системной склеродермией отмечается более выраженный спектр признаков со стороны кожи и подкожных мягких тканей, их относительно большая неспецифичность.

Это тяжелое прогрессирующее системное заболевание мышц, кожных покровов и сосудов микроциркуляторного русла с менее отчетливым поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией. В клинической картине имеют место лихорадка, прогрессирующая мышечная слабость, вплоть до полной обездвиженности, интенсивные мышечные боли, нарастающая мышечная и общая дистрофия.

Системные васкулиты (СВ) — это группа болезней, характеризующихся первичным деструктивно-пролиферативным поражением стенки сосудов различного калибра, приводящим ко вторичным изменениям органов и тканей. Существующие классификации СВ учитывают калибр пораженных сосудов, характер воспаления, гистологические данные, иммунологические особенности процесса. Кожные феномены включены в разные схемы оценки активности. К ним относятся: петехии/экхимозы, сетчатое ливедо, кожные некрозы, язвы, узловатая эритема, узелки по ходу сосудов.

Наиболее значимыми с точки зрения частоты вовлечения кожи заболеваниями из группы системных васкулитов являются геморрагический васкулит и узелковый полиартериит.

Наиболее распространенный системный васкулит у детей, характеризующийся поражением мелких сосудов с изменениями прежде всего кожи, кишечника, почек. Основные проявления: нетромбоцитопеническая пурпура, артрит и артралгии, абдоминальные боли, желудочно-кишечные кровотечения и гломерулонефрит. Почти в половине случаев отмечается рецидивирующий характер процесса. Прогноз чаще благоприятный.

Почти у всех больных наблюдаются изменения кожи. Характерна симметричная петехиальная сыпь и/или пальпируемая пурпура, локализующаяся преимущественно дистально на нижних конечностях, усиливающаяся после пребывания ребенка в вертикальном положении и наблюдающаяся в течение нескольких дней. Данные изменения настолько характерны, что занимают одну из ведущих позиций среди других диагностических критериев. Наряду с этим встречаются эритематозные, папулезные и везикулезные элементы.

Представляет собой некротизирующий васкулит периферических и центральных артерий среднего и мелкого калибра. Ювенильный узелковый полиартериит характеризуется некротизацией кожи с подлежащими мягкими тканями и слизистых с развитием полиморфной клинической симптоматики. Изменения могут касаться любого органа и развиваться на фоне довольно выраженных общих симптомов болезни (лихорадки и кахексии). Кроме этого, отмечаются потеря веса, кожные изменения, абдоминальные и мышечно-скелетные боли, вовлечение центральной нервной системы.

Кожные изменения отмечаются более чем у половины больных и нередко являются одним из первых симптомов болезни. Наиболее типичны болезненные подкожные узелки по ходу сосудов, ливедо (сетчатое или древовидное). Ливедо, встречающееся у большинства больных, может сохраняться и в периоды ремиссий, становясь более ярким при обострении. У каждого третьего пациента развивается тромбангиитический синдром с быстрым формированием некрозов кожи и слизистых оболочек, гангрены дистальных отделов конечностей. Также могут наблюдаться папуло-петехиальные высыпания, везикулы, буллы. Значимость кожных изменений в диагностике состояния подчеркивается наличием кожных симптомов в диагностических критериях заболевания.

Это полисистемное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, которая переносится иксодовыми клещами. Кожные изменения представлены, прежде всего, клещевой мигрирующей эритемой на месте укуса клеща. Эритема представляет собой красное, растущее по периферии пятно диаметром не менее 5 см, гомогенно окрашенное или кольцевидной формы с просветлением в центре. В трети случаев эритема может сопровождаться зудом и болезненностью. Эритема может самопроизвольно исчезать, однако возможны прогрессирование и хронизация процесса, появление вторичных эритем кожи. Достаточно редко отмечаются также появление уртикарных элементов, узловатая эритема, единичная доброкачественная лимфоцитома кожи и — у взрослых — хронический атрофический акродерматит. Из других клинических признаков встречаются гриппоподобный синдром, увеличение регионарных лимфоузлов, проявления со стороны нервной системы (поражение лицевого и других черепно-мозговых нервов и радикулопатия), сердца (атриовентрикулярная блокада), артралгии, артрит, иногда поражение глаз.

Кожные изменения встречаются при болезни Кавасаки, смешанном заболевании соединительной ткани, периодической болезни и других редких заболеваниях, относящихся к ревматологической рубрике.

Лечение кожных изменений, при большинстве ревматических заболеваний сводится к купированию основных симптомов болезни. Одно из ведущих мест в спектре антиревматических средств занимают глюкокортикостероиды. Наиболее интенсивным методом введения стероидов является пульс-терапия, при которой доза вводимого препарата достигает 20–30 мг/кг в сутки. Курс составляет три дня, при необходимости показано повторное введение. Дозы, назначаемые внутрь, варьируют в зависимости от нозологической формы и степени активности процесса от 1-2 мг/кг (в расчете на преднизолон) до 0,5–0,7 мг/кг в сутки. Поддерживающей может считаться доза 0,1–0,3 мг/кг в сутки. Нередко ГКС назначаются в сочетании с НПВП в стандартных дозах. Среди базисных средств, дополняющих ГКС, препаратом выбора на сегодняшний день (особенно при ЮРА) является метотрексат (расчетная доза 10 мг/мІ в неделю). Используются также азатиоприн (1,5 мг/кг в сутки), циклоспорин А (сандиммун) (3,5—5 мг/кг в сутки), циклофосфан, сульфасалазин, препараты золота, хинолиновые средства, а также их сочетания. Определенная роль в лечении ревматических заболеваний отводится иммуноглобулинотерапии, которая осуществляется курсами по несколько циклов внутривенного введения из расчета 0,4-0,5 г/кг на одно введение. В последнее время ведется поиск новых эффективных и безопасных лекарственных средств, таких, как ингибиторы фактора некроза (ремикейд, этанерцепт и др.), мофетила микофенолат, лефлуномид и др.

Применяется также и местная терапия. Назначаются аппликации ДМСО, солкосерила, индовазина, крема долгит, мадекассола, гепарина и других местных средств. Немаловажную роль также играют физиотерапевтические процедуры, в том числе курортотерапия. Во многих случаях в лечебный комплекс включаются антифиброзные препараты (пеницилламин, а также мадекассол, колхицин, ферменты и др.), глюкокортикостероиды, средства, влияющие на систему микроциркуляции (пентоксифиллин, никошпан и др.). Обсуждается необходимость использования иммунодепрессантов (метотрексата, азатиоприна и др.), хинолиновых производных (плаквенил), системной энзимотерапии.

При дерматомиозите в ходе лечения кожных изменений определенную роль играют солнцезащитные препараты, противовоспалительные и противозудные средства, стероидные мази. Эффективны в отношении дерматологических проявлений заболевания хинолиновые производные. При резистентности кожных изменений наряду с использованием ГКС и плаквенила в лечебный комплекс могут быть добавлены дапсон, мофетила микофенолат (позволяет постепенно уменьшить дозу ГКС), такролимус (топическое применение при эритематозных, отечных изменениях).

Таким образом, кожные изменения, нередко являющиеся неотъемлемой частью сложной картины нарушений во всем организме, занимают значимое место в практике педиатра и детского ревматолога. Именно кожный синдром, впервые выявляемый на приеме у дерматолога или врача первого контакта, должен настораживать в плане возможного развития одного из заболеваний ревматологического круга.

Д. Л. Алексеев, кандидат медицинских наук
Н. Н. Кузьмина, доктор медицинских наук, профессор
С. О. Салугина, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Хронические воспалительные заболевания у детей и подростков являются одной из самых актуальных проблем в медицине, так как часто приводят к инвалидности. Самым распространенным среди них является ювенильный ревматоидный артрит, отличающийся прогрессирующим течением и частым вовлечением в патологический процесс внутренних органов.

Статистика заболеваемости

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – это особая форма ревматоидного артрита, развивающаяся в возрасте до 16 лет. Он характеризуется острым началом, хроническим прогрессирующим течением, поражением одного-двух крупных суставов и внутренних органов.

• распространенность этой патологии в мире - 0,05 - 0,6%;
• число случаев заболевания в год на 100000 детского населения:
  1. в мире - 2- 19;
  2. в России 16,2.

В группе риска девочки-подростки 14 - 16 лет.

В России официально придерживаются классификации юношеского ревматоидного артрита по МКБ-10 (код М08).

Этиология (причины)

Этиология болезни полностью не изучена, но считается, что основной ее причиной является наследственная предрасположенность. Это доказывается случаями семейных заболеваний. Имеет значение также окружающая среда, в которой живет заболевший, особенности климата. Чаще развитие болезни происходит в сыром холодном климате. Но климат все же больше играет роль пускового фактора. Им являются и:

• инфекционные возбудители – бактерии, грибки, вирусы (ЮРА развивается через некоторое время после перенесенной инфекции);
• прививки – в ряде случаев заболевание началось начался после прививок от кори, краснухи и паротита;
• суставные травмы;
• переохлаждения;
• длительное пребывание под прямыми солнечными лучами, солнечные ожоги.

Что происходит в организме больного – патогенез

Ювенильный ревматоидный артрит – это патология, при которой в организме преобладают аутовоспалительные процессы, тогда как у взрослых процессы имеют в основном аутоиммунный характер. Под воздействием пусковых факторов происходит разбалансировка иммунной системы и возникает:

• дисбаланс между цитокинами (информационными молекулами на поверхности клеток, которые в норме регулируют все физиологические процессы), активизирующими и подавляющими воспалительные реакции; преобладают провоспалительные цитокины, усиливающие воспаление;
• большое количество специфических антител, направленных на разрушение различных органов и тканей.

Это приводит к тому, что клетки суставной синовиальной оболочки воспаляются, разрушаются, воспаление переходит на хрящевую ткань, на ней образуются эрозии, костная ткань разрушается и теряет кальций (остеопороз). Суставная щель сначала суживается, а затем совсем исчезает, кости срастаются (анкилоз), наблюдается полная неподвижность. Так же формируется патогенез внесуставных (системных) поражений внутренних органов – сердца, почек и др.

Симптомы

Особенностью ювенильного ревматоидного артрита является многообразие клинических форм и симптомов заболевания.

Начальные признаки ювенильного артрита:

• слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела, плохой аппетит, иногда температура по утрам поднимается до высоких цифр, а затем спадает, подросток покрывается холодным потом;
• сыпь самого разного характера в области пораженных суставов, не сопровождается зудом;
• скованность движений по утрам, исчезающая днем, но чем младше пациент, тем труднее у него выявить этот симптом;
• припухлость и болезненность одного или нескольких крупных суставов (коленных, локтевых), болезненность выражена не так сильно, как у взрослых пациентов;
• жалобы на сердечные боли и одышку.

В разгар ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков может длительно держаться лихорадка, сменяющаяся проливным потом.

Суставной синдром проявляется в виде поражения одного-двух крупных суставов. Над ними можно увидеть болезненную припухлость. Реже ювенильный ревматоидный артрит протекает с вовлечением в процесс мелких суставов. Они опухшие, но покраснения нет. Возможно воспаление шейных позвонков с болями в шее и нарушением ее подвижности.

Характерно поражение лимфатических узлов, они увеличиваются в размере, становятся плотными, безболезненными. Увеличение лимфоузлов часто сопровождается появлением сыпи в области коленей и локтей, а также по всему телу. Сыпь разнообразная, то появляется, то исчезает. Значительно ускоряется СОЭ.

Проявления системных (общих) поражений:

• сердце – возникают ноющие боли в левой половине грудной клетки и в животе, одышка, легкая синюшность кожных покровов;
• легкие – кашель, затрудненное дыхание;
• появляются боли в животе – признак вовлечения в процесс желудка и кишечника;
• печень, селезенка увеличены в объеме, безболезненны;
• почки – поражение протекает безболезненно, но со временем может нарушаться их функция;
• органы зрения – воспаление сосудистой оболочки глаз (увеит);
• замедление роста.

К таким симптомам относятся:

• быстрое поражение суставов и утрата ими функций;
• боли в сердце и выраженная одышка;
• длительный лихорадочный период.

Стадии ювенильного ревматоидного артрита

Суставные поражения при ювенильном ревматоидном артрите протекают в 4 стадии, что хорошо видно на рентгеновских снимках:

1. Остеопороз суставных костей.
2. Присоединяется разволокнение хряща, разрастание синовиальной оболочки, сужение суставной щели.
3. Эрозии хрящевой и костной ткани, подвывихи.
4. Сращение костей (анкилоз) и неподвижность конечности.

По продолжительности течения ювенильного поражения суставов:

• начальная – до 6 месяцев; появляются первые признаки суставных поражений, чаще это один крупный сустав;
• ранняя – от 6 до 12 месяцев, присоединяется поражение еще одного-двух суставов, они могут быть симметричными;
• развернутая – до двух лет, нарушаются функции конечностей;
• поздняя – более двух лет, может развиваться анкилоз, приводящий к инвалидности.

Течение и возможные осложнения

Выделяют несколько вариантов течения. У большинства детей ювенильный артрит протекает без осложнений, и наступает длительная ремиссия. При неблагоприятных обстоятельствах в дальнейшем могут быть рецидивы. Иногда юношеский ревматоидный артрит имеет непрерывно-рецидивирующее течение. Но своевременно назначенное лечение приводит к развитию стойкой ремиссии.

Если больному вовремя не будет назначено адекватное лечение, то возможно развитие серьезных осложнений:

• стойкого нарушения подвижности конечности с последующей инвалидностью;
• сердечно-легочной недостаточности;
• тяжелых нарушений зрения вплоть до слепоты, чаще встречается у девочек школьного возраста;
• амилоидоза внутренних органов, в результате длительно протекающего воспалительного процесса нарушается обмен веществ, в органах и тканях происходят изменения - в них откладывается амилоид – белково-сахаридный комплекс, приводящий к утрате органом своей функции (в наше время амилоидоз является редким осложнением);
• инфекционные осложнения – бактериальные и вирусные генерализованные поражения.

Формы ювенильного артрита

По характеру течения и преобладанию тех или иных симптомов выделяют следующие формы:

1. Пауциартикулярный ювенильный ревматоидный артрит у детей в возрасте от года до 6 лет. Самая частая суставная форма. Встречается в основном у девочек. Асимметрично поражаются один – два крупных сустава (почти всегда коленные). Характерно развитие уевита, появление в крови антинуклеарного фактора (АНФ) – антител к белкам клеточного ядра и специфических антител к тканям – ревматоидного фактора (РФ). Часто протекает благоприятно с длительными ремиссиями, но иногда переходит в полиартрит. У 40% детей возможны тяжелые суставные поражения.
2. Юношеский ревматоидный полиартрит серопозитивный. Развивается в основном у девочек старше 8 лет. Поражаются суставы разного калибра. Чем ранее начинается заболевание, тем серьезнее прогноз, возможна инвалидизация. В крови обнаруживают РФ и АНФ.
3. Юношеский ревматоидный полиартрит серонегативный. Встречается преимущественно у девочек в возрасте до 15 лет. Поражения суставов многочисленные, часто вовлекаются суставы шейного отдела и височно-челюстные. РФ в крови не обнаруживается. По течению эта форма похожа на взрослый вариант заболевания. Чаще протекает благоприятно, но иногда появляются стойкие нарушения функции конечностей.
4. Ювенильный ревматоидный артрит с системным началом. Заболеваемость не зависит от пола и возраста. Начало острое с поражением суставов, лимфоузлов и внутренних органов. При системном ювенильном ревматоидном артрите могут одновременно поражаться любые суставы. Высокие концентрации РФ в крови.
5. Ювенильный идиопатический артрит. Ззаболевание неустановленной этиологии. Одно из самых частых заболеваний. Диагноз ставится после исключения других форм ЮРА.

Диагностика ювенильных поражений суставов

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита ставится на основании симптомов и подтверждается данными дополнительных исследований:

1. Лабораторная диагностика: клинические, биохимические и иммунологические исследования;
2. Инструментальная диагностика: рентгенологические, ультразвуковые исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ).

Лечение ювенильного артрита

Лечение ювенильного ревматоидного артрита комплексное, назначаются индивидуально подобранные лекарственные препараты и методы лечения:

• режим, диета;
• курсы лечебной физкультуры (ЛФК) и массажа;
• ортопедическая коррекция;
• медикаментозная терапия;
• народная медицина;
• физиотерапевтические процедуры;
• хирургическое лечение.

В период обострения ювенильного ревматоидного артрита движения становятся ограниченными, но постепенно, по мере улучшения состояния ребенка, двигательная активность увеличивается. Назначаются курсы ЛФК, благоприятно воздействуют пешие прогулки, плавание, езда на велосипеде. Для предупреждения атрофии мышц врач дает рекомендации проводить курсы массажа.

Полноценное питание – основа правильного обмена веществ. Очень важно, чтобы в рационе ребенка было много молочных продуктов как источника кальция, а также продуктов, богатых витамином D для профилактики остеопороза.

Для предупреждения деформации конечностей пациентам назначают ношение ортезов – приспособлений, удерживающих сустав в нужном положении. Ортезы носят по нескольку часов в день, снимая во время сеансов ЛФК и других видов двигательной активности.

Для уменьшения воспаления и боли в период обострения ювенильного артрита назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП – Нурофен, Нимесулид), которые снимают воспаление и боль. Если лекарства из группы НПВП не помогают, а воспаление и боли очень сильные, назначают глюкокортикоидные средства (ГКС - Бетаметазон). Их вводят в виде инъекций, капельниц, внутрисуставно. Эти препараты быстро снимают воспаление и боль, но дают много побочных эффектов, поэтому их назначают короткими курсами, а также стараются не назначать детям до 5 лет из-за риска подавления роста.

Следующая группа препаратов – иммунодепрессанты, назначается для подавления чрезмерной активности иммунитета. С этой целью применяют Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид, а также их комбинации. Эти препараты достаточно токсичны, поэтому лечение проводится под контролем лабораторных исследований крови.

В последние годы появились препараты нового вида, получившие название биологических агентов (Инфликсимаб, Ритуксимаб). В состав этих лекарств входят антитела, цитокины и другие активные вещества, оказывающие регулирующее действие на иммунную систему детского организма.

К народным средствам следует подходить с осторожностью, большинство из них имеют растительное происхождение и часто вызывают аллергические реакции. Для больных детей с повышенной активностью иммунной системы это нежелательно.

Иногда врачи вводят народные средства в состав медикаментозной терапии с целью снижения степени лекарственной нагрузки.

Курсы физиотерапевтических процедур назначают для быстрого устранения воспаления и боли. Это электрофорез с лекарствами из групп НПВП и ГКС, ультрафиолетовое облучение, магнито- и лазеротерапия и др.

При запущенных формах ЮРА проводятся операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) и частичного иссечения чрезмерно разросшейся суставной капсулы.

• медикаментозная терапия с индивидуальным подбором самых современных лекарственных препаратов;
• фитотерапия – врачи активно используют фитопрепараты для снижения лекарственной нагрузки на организм больного;
• физиотерапевтические процедуры – позволяют значительно быстрее снять воспаление, боль, восстановить функцию конечности;
• PRP-терапия – новейший метод, связанный со стимуляцией восстановительных способностей организма путем введения специально обработанных собственных тромбоцитов пациента;
• рефлексотерапия – воздействие различными методами на активные точки на поверхности тела, рефлекторно связанные с внутренними органами, воздействие проводится иглоукалыванием, прижиганием, точечным массажем;
• фармакопунктура – сочетание рефлексотерапии с точечным введением растворов новейших лекарственных препаратов.

Как предупредить рецидив ювенильного артрита

Для профилактики рецидивов необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• правильно питаться;
• ежедневно выполнять рекомендованные упражнения ЛФК, плавать, ходить пешком, ездить на велосипеде;
• отказаться от прыжков, игры в футбол и других слишком активных движений;
• избегать слишком высоких физических и нервно-психических нагрузок;
• своевременно лечить все сопутствующие болезни;
• проводить курсы противорецидивного лечения для предупреждения обострений.

Суставы, Боли, Лечение без операции
Дата публикации: 09.04.2020
Дата обновления: 10.04.2020