Таранную кость и косолапость

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Косолапость у детей (врождённая эквиноварусная девормация стоп) – одна из самых распространённых врождённых деформаций скелета затрагивающих стопы. Встречается с частотой 1:250-1:1000 в зависимости от популяции. Более распространена среди мальчиков. 1\2 случаев с двусторонним поражением. Определяется генетическая предрасположенность, так, если у одного из детей была врождённая косолапость, шанс того, что родится ещё один ребёнок с этим же недугом 2,5-6,5 %. Врождённая косолапость может сопровождаться другими врождёнными дефектами: аномалии кистей, артрогрипоз, гемимелия, миелодисплазия и многие другие.

Патогенетическим механизмом косолапости является разница в тонусе нескольких групп мышц которая приводит к контрактуре мышц с одной стороны и их перерастяжению и солабости с другой.

1) Кавусная деформация среднего отдела стопы (за счёт контрактуры собственных мышц стопы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы)

2) Приводящая деформация переднего отдела стопы (контрактура задней большеберцовой мышцы).

3) Варусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы, задней большеберцовой мышцы, передней большеберцовой мышцы)

4) Эквинусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы)

-Определяется маленькая по размеру стопа и голень.

-Укорочение большеберцовой кости.

-По задне-медиальной поверхности стопы определяется кожная складка.

-Эквино-каво-варусно-приводящая деформация стопы.

Косолапость клинический диагноз. При выполнении рентгенограмм определяется уменьшенный (менее 35°) таранно-пяточный угол в боковой проекции в положении дорсифлексии. В передне-задней проекции таранно-пяточный угол также уменьшен (менее 20°).

Консервативное лечение косолапости.

В подавляющем большинстве случаев лечение косолапости консервативное.

Классическим методом лечения косолапости является метод Понсети. Он был предложен Игнасио Понсети в 1950 году, когда он работал в университете Айовы, США, и на данный момент является стандартом лечения косолапости во всём мире.

Ignacio Ponseti Vives, MD

Он заключается в этапном гипсовании с постепенной коррекцией всех четырёх компонентов деформации стопы, тенотомией ахиллова сухожилия и последующим ношением ортопедической шины до 2-3 летнего возраста.

Первый этап заключается в устранении кавусной деформации за счёт аккуратного приподнимания 1 плюсневой кости, стопа при этом остаётся в положении супинации.

Второй этап – устранение внутренней ротации пяточной кости и супинации стопы. Для этого необходимо создать давление на определённые точки – зафиксировать голеностопный сустав давлением на медиальную лодыжку, зафиксировать таранную кость оказывая давление на наружную часть её головки, и скорректировать супинацию путём оказывания давления на 1 плюсневую кость, до нейтрального положения и ротировать пяточную кость кнаружи оказывая давление на внутреннюю часть пяточного бугра.

При этом следует избегать избыточной пронации переднего отдела так как это может привести к противоположной форме деформации стопы.

Третий этап – дальнейшее отведение переднего отдела стопы в положение гиперкоррекции. Обычно это требует минимум 2 последовательных гипсовании.

Четвёртый этап - устранение эквинусного положения. Не во всех случаях можно устранить эквинус только методом гипсования. Из-за укороченного ахиллова сухожилия и контрактуры икроножной мышцы устранение эквинуса может привести к избыточной нагрузке на средний отдел стопы и как следствие к бобовидной или коромысловой деформации стопы.

По этой причине в большинстве случаев требуется малоинвазивное пересечение медиального отдела сухожилия, это можно сделать даже при помощи иглы шприца большого диаметра или тонкого скальпеля.

После этого накладывается последняя гипсовая повязка сроком на 2 недели с полной коррекцией всех 4 компонентов деформации. После снятия гипсовой повязки для предотвращения рецидива косолапости ребёнок продолжает носить отводящую шину в течение первых 8 месяцев жизни постоянно, а после этого во время сна на протяжении ещё 1-2 лет.

В ряде случаев (10-20%) потребуется транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы в возрасте 2-4 лет. Эта операция показана при рецидивирующей косолапости а также в том случае если ребёнок супинирует стопу при тыльном сгибании (динамическая супинация переднего отдела стопы).

Альтернативой методу Понсети является французский функциональный метод, который требует ежедневных массажных процедур и тейпирования. По своей эффективности французская методика функционального тейпирования так же эфективна как метод Понсети, но требует более частых визитов к врачу на ранних этапах лечения и большего вовлечения родителей в сам процесс. Наверное по этой причине в мировой практике она используется практически в два раза реже чем метод Понсети.

Хирургическое лечение косолапости.

Примерно в 30 % случаев косолапости требуется оперативное лечение. Это может произойти как на одном из этапов коррекции, или уже после коррекции в течение 4-5 летнего периода. Также оперативное лечение может потребоваться при позднем обращении (в возрасте 1-2 лет), в ассоциации с другими синдромами, при осложнении в виде формирования бобовидной деформации.

Наиболее распространённым вмешательством является постеромедиальный релиз – высвобождение сухожилий и мягких тканей по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава и удлиняющая пластика сухожилий задне-внутренней группы.

Устранение контрактур в задне-медиальной группе сухожилий и подтаранном суставе позволяет восстановить нормальное взаимоотношение костей стопы. Данное положение удерживается при помощи одной спицы Киршнера проведённой через таранно-ладьевидный сустав или последующим наложением гипсовой повязки. Лучше всего эта процедура подходит для детей в возрасте от 9 месяцев до 2 лет.

В более трудных случаях могут потребоваться вмешательства затрагивающие кости стопы.

Приводящая деформация переднего отдела стопы >5 лет

Клиновидная остеотомия плюсневых костей

Варусная деформация заднего отдела стопы

До 3-х лет – заднемедиальный релиз.

3-10 лет, изолированная варусная деформация пяточной кости, остеотомия Dwyer

3-10 лет, короткая медиальная колонна, остеотомия Dilwyn Evans

3-10 лет, длинная латеральная колонна, остеотомия Litchblau

10-12 лет, тройной атродез

Удлинняющая тенопластика ахиллова сухожилия, капсулотомия задних отделов подтаранного и голеностопного суставов.

Все три деформации >10 лет

1. Пронация\эверсия 1 плюсневой кости при наложении гипсовых повязок.

2. Неправильная точка давления, область пяточно-кубовидного сустава вместо наружной поверхности таранной кости.

3. Избыточная наружная ротация стопы.

4. Ранние попытки тыльного сгибания стопы и устранения эквинуса.

5. Короткие гипсовые повязки не захватывающие плюсневые кости и коленный сустав.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Главное меню.

Врождённая косолапость и основы её лечения

Рентгенологическое изучение излеченной косолапости

В 1981 году George Y. El Khory, Ernesto Ippolito, Stuart L. Weinstein и я оценивали рентгенограммы 32 пациентов (21 мужчины и 11 женщин) с односторонней косолапостью в возрасте от 14 до 32 лет (в среднем возрасте 20 лет) (Ponseti et. al. 1981).

Косолапость лечили манипуляциями и гипсовыми повязками у 8 пациентов, а у 24 пациентов была сделана ахиллотомия. Было 10 рецидивов, которые продолжали лечить манипуляциями и пересадкой большеберцового сухожилия на 3-ю клиновидную кость. Рентгенограммы стоп оценивались в положении стоя в передне-заднем виде (угол наклона по направлению к голове 24 градуса) и стоя в боковой проекции (Templeton et. Al. 1965). Используя здоровые стопы как контрольную группу, параметры, приведённые ниже, оценивались в обеих стопах, и достигнутые результаты подвергались компьютерному анализу. Парный t-test использовался для оценки статистической значимости полученных данных.

Большеберцовая кость
На боковых рентгенограммах стоп с косолапостью, но не во всех нормальных стопах наклон кзади суставной поверхности большеберцовой кости наблюдался у 13 пациентов (39 %), а вклинение передней губы дистального отдела большеберцовой кости у 20 пациентов (63 %).

Таранная кость
В стопах с косолапостью длина таранной кости варьировала от 4,3 до 6,1 см (в среднем 5,4 см). В нормальной стопе её значение варьировало от 4,3 до 6,8 см (в среднем 5,7 см). Эта разница статистически значима (t=6,87). На боковых рентгенограммах в 18 случаях косолапости из 32 (56%) наблюдалось уменьшение изгиба купола таранной кости от легкой до умеренной, но во всех случаях кривизна блока была конгруэнтна соответствующей суставной поверхности большеберцовой кости. Не было случаев умеренной или выраженной плоской верхушки плоской таранной кости (Dunn and Samuelson 1974). На передне-задних рентгенограммах 12 случаев косолапости (37 %) было умеренное уплощение головки таранной кости в 8 стопах и куполообразная форма в 4 стопах (рис 53). У каждого пациента угол между шейкой и телом таранной кости в случаях с косолапостью был такой же как и в нормальных стопах на передне-задних и боковых рентгенограммах. На боковых рентгенограммах бугристость таранной кости была маленькая в 18 случаях косолапости (56%) при сравнении со здоровыми стопами (рис. 55).

В возрасте 8-ми лет наблюдался рецидив деформации, который лечили пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на 3-ю клиновидную кость. В настоящее время ее функциональный уровень 94. В стопе с косолапостью имеется прорезывание передней губы большеберцовой кости (нижний снимок). Купол таранной кости не такой сферический как в нормальной стопе (верхний снимок). В косолапой стопе головка и латеральная бугристость таранной кости маленькие; ладьевидная кость плоская, а расстояние между медиальной бугристостью ладьевидной кости и медиальной лодыжкой меньше по сравнению со здоровой стопой.

Ладьевидная кость
Имела клиновидную форму в 17 случаях косолапости (53 %) и уплощена в 13 стопах с косолапостью (40 %). Медиальное смещение ладьевидной кости наблюдалось в большинстве случаев с косолапостью. Расстояние между ладьевидной костью и медиальной лодыжкой в стопах с косолапостью варьировала от 0,7 см до 2,9 см (в среднем 1,4 см); в нормальных стопах значение этого расстояния колеблются от 1,8 до 3 см (в среднем 2,4 см). Это расстояние статистически значимо (t=9,2) (рис. 52). На боковых рентгенограммах в 11 случаях косолапости имело место лёгкое заднее смещение (34%).

Пяточная кость
Длина пяточной кости в случаях с косолапостью варьировала от 6,5 до 8,8 см (в среднем 7,6 см), а в здоровых стопах от 6,8 до 9,1 см (в среднем 7,8 см). Разница статистически значима (t=3,37). На боковых рентгенограммах кубовидная кость в стопах с косолапостью была отведена напротив пяточной кости под углом в среднем 4,15 градуса, в то время как в здоровых стопах этот угол в среднем был 2,13 градусов. Эта разница статистически незначима (t=1,92).

Клиновидные кости
Клиновидные кости были латерально смещены и искривлены напротив ладьевидной кости в 19 случаях косолапости (чего не было в здоровых стопах).

Градус углового смещения клиновидных костей определялся по углу между ладьевидной и первой клиновидной костями. Для построения этого угла была проведена линия через длинную ось первой клиновидной кости, другая была проведена перпендикулярно поперечной оси ладьевидной кости (рис 53). Отрицательное значение означало отведение клиновидной кости. Угол между ладьевидной и первой клиновидной костями в стопах с косолапостью варьировал от -53 до 0 гр. (в среднем -17гр); в нормальных стопах его значения были от -17 до +13 гр. (в среднем -1,7 гр.). Разница статистически значима (t=6,76).

Его настоящий функциональный рейтинг 98. В стопе с косолапостью (А) ладьевидная кость медиально смещена относительно головки таранной кости и кажется будто практически до медиальной лодыжки; головка таранной кости имеет форму купола. Клиновидные кости смещены латерально и латерально изогнуты относительно ладьевидной кости. Угол между ладьевидной костью и первой клиновидной костью -14 градусов в косолапой стопе и 0 градусов в нормальной стопе (В). Таранно-пяточный угол составляет 20 градусов в стопе с косолапостью и 23 градуса в здоровой стопе.

Плюсневые кости
Длина первой плюсневой кости в стопах с косолапостью варьирует от 5,3 до 7,6 см (в среднем 6,54 см), а в нормальных стопах от 5,5 до 7,9 см (в среднем 6,58). Разница не имеет статистического значения (t= 0,6). Длина пятой плюсневой кости в стопах с косолапостью варьирует от 5,5 до 9,4 см (в среднем 7,35 см); в здоровых стопах от 5,5 до 9,4 см (в среднем 7,37). Эта разница не имеет статистического значения (t= 0,51).

Эти углы применялись для оценки соотношения между задним и передним отделами стоп. Оба угла имели значение – 12 градусов, которые указывали на лёгкую степень отведения переднего отдела относительно заднего. Ладьевидная кость смещена медиально и имеет клиновидную форму.

Другие наблюдения
На боковых рентгенограммах расстояние между задней губой кости в стопах с косолапостью варьировали от 1,1 см до 2,6 см (в среднем 1,76 см), а в нормальных стопах от 1,3 см до 2,9 см (в среднем 2,02 см). Разница статистически значима (t= 4,58) (Рис.55).

Кавус наблюдался только в 4 из 32 случаев косолапости с углом между первой и пятой плюсневыми костями на боковых рентгенограммах, варьирующим от 17 до 39 градусов (в среднем 27,7 градусов). В остальных 28 случаях косолапости и в нормальных стопах его среднее значение было 12 градусов.

Видимых передних фасеток нет. Тарзальный синус широкий, и головка таранной кости маленькая.

При косолапости таранно-пяточный угол на передне-задних рентгенограммах варьирует от 4 до 25 градусов (в среднем 15,7 градусов), а в нормальных стопах от 13 до 29 градусов (в среднем 20,7 градусов). Эта разница статистически значима (t=6,3). На боковой рентгенограмме таранно-пяточный угол варьирует от 10 до 34 градусов (в среднем 23,1 градусов), а в здоровых стопах от 17 до 46 градусов (в среднем 31,6 градусов). Эта разница статистически значима (t= 6,1). Таранно-пяточный индекс при косолапости варьирует от 16 до 51 градусов (среднее значение 37,7 градусов); в здоровых стопах от 37 до 64 градусов (в среднем 52,3 градусов). Эта разница статистически значима (t=8,57).

Неправильные размер и конфигурация подтаранных суставных фасеток, встретившихся в 16 случаях косолапости, были лучше описаны при использовании специальных срезов и компьютерной томографии. Задний сустав был маленького размера и слегка наклонён латерально вниз, а суставной хрящ был неровно утолщён в некоторых случаях. Средний сустав был маленького размера и иногда сливался с задним суставом. Передний сустав отсутствовал в большинстве стоп. Тарзальный синус был больше в стопах с косолапостью (Рис.55 и Рис. 56А и 56В).

В работе по изучению отдалённых результатов приведения Farsetti et al. (1994) наблюдали, что в 68 процентов их пациентов профиль сустава между первой клиновидной и первой плюсневой костями вклинивался в заднемедиальной плоскости. Выравнивание этого сустава изучалось по рентгенограммам 114 получавших лечение случаев косолапости у 64 взрослых пациентов. Профиль сустава на передне-задних рентгенограммах был близок к перпендикулярному (угол в 90 градусов) относительно длинной оси первой клиновидной кости в 98 стопах и умеренно вклинен (в среднем угол 75 градусов) в 16 стопах (14 %). Это наблюдение показало, что у некоторых пациентов с косолапостью встречается приведение. (см. Рис.46G, Глава 7).

Рис.56 А и 56 В Томограммы фронтальных срезов заднего отдела стоп двух 38-ми летних пациентов с косолапостью, лечившейся в детстве. Задний подтаранный сустав на рисунке А наклонён латерально вниз. Толщина пространства подтаранного сустава на рисунке неравномерна.

Динамические наблюдения
У 10 пациентов для определения уровня и типа движения в голеностопном, подтаранном и среднетарзальных суставах изучалась динамика обеих стоп с использованием флюороскопии. Заднее большеберцово-пяточное расстояние, измеренное на боковых снимках было одинаково в стопах с косолапостью и в нормальных стопах, стопа при этом находилась в положении максимального подошвенного сгибания; тем не менее, при максимальном тыльном сгибании заднее большеберцово-пяточное расстояние было больше в здоровых стопах, а у некоторых пациентов даже в пять раз больше. Поэтому градус тыльного сгибания в голеностопном суставе был значительно ограничен в случаях косолапости.

При супинации стопы градус отведения пяточной кости под таранной костью сопоставим с таковым в здоровой стопе. Тем не менее, при пронации стопы отведение пяточной кости сверх нейтральной позиции ограничено. Объём движений ладьевидной кости был даже более ограничен. При пронации расстояние между ладьевидной костью и медиальной лодыжкой увеличивается больше в здоровой стопе по сравнению с косолапой. Градус вальгуса пятки и пронации стопы в стопе после лечения был также уменьшен. Подвижность кубовидной кости и подвижность между ладьевидной и клиновидными костями в стопах с косолапостью не был ограничен при сравнении с подвижностью в нормальных стопах.

В записях, полученных во время флюороскопии, объём скользящих или расходящихся движений между таранной и пяточной костями в подтаранном суставе при косолапости сопоставим с таковым в нормальных стопах при супинации; однако при пронации стоп скольжение пяточной кости под таранной было значительно ограничено в случаях с косолапостью. Уровень тыльной флексии в голеностопном суставе и движений в подтаранном суставе был более снижен в стопах с функциональными результатами менее, чем 90 баллов с таранно-пяточным углом ниже 16 градусов по сравнению с таковыми с функциональными результатами более 90 баллов.

Некоторые резидуальные явления в случаях леченной косолапости, обнаруженные у взрослых, были остаточными в лечении, а некоторые следствием нарушений при косолапости у плодов и новорожденных. Прорезывание в переднюю губу и задний наклон дистального конца большеберцовой кости были обусловлены плотностью связок и сухожилий в заднем и медиальном отделах голеностопного и подтаранного суставов. Эти плотные структуры лимитируют тыльную флексию и пронацию пятки. Тем самым предотвращается скольжение головки таранной кости вниз между ладьевидной костью и удерживателем сухожилий, посредством чего оказывается чрезмерное давление на переднюю губу большеберцовой кости и задерживается рост кости в окружающей области. Схожие сдавливающие силы, действующие на купол таранной кости, могут привести к уменьшению её выпуклости. Также общая длина таранной кости была значительно короче в стопах с косолапостью, посредством чего повышается вероятность контакта между шейкой таранной кости и передней губой большеберцовой кости.

Нарушения в подтаранном суставе, видимые при изучении рентгенограмм взрослых, наблюдались нами на срезах косолапых стоп плодов (Ippolito and Ponseti 1980) также, как наблюдали их другие исследователи у детей (Schlicht 1963; Waisbrod 1973; Simons 1977). Полученные данные привели нас к выводу о том, что размер и конфигурация фасеток подтаранного сустава закладываются ещё в фетальном периоде, и что лечение не приводит к их повреждению. Более того, ограничение движений, наблюдаемое в подтаранном суставе в стопах с косолапостью с последующим лечением, обусловлено не только короткими связками и сухожилиями, но и ненормальным размером и конфигурацией суставных фасеток. Тяжёлая латеральная ротация голеностопного сустава с задним смещением малоберцовой кости, описанное некоторыми авторами (Swann et al.1969), не встречалась у наших пациентов за исключением небольшой степени в течении первых лет нашего лечения. Хотя во многих случаях леченной нами косолапости таранно-пяточный угол и медиальное смещение ладьевидной кости были незначительыми, варус пятки хорошо корректировался, и правильное соотношение между задним и передим отделами стоп достигалось за счёт изгиба и поворота клиновидных костей латерально вместе с лёгким увеличением в латеральной ангуляции кубовидных костей.

На рентгенограммах, полученных в 1993, изучение отдалённых результатов выявило скелетные изменения схожие с таковыми на рентгенограммах этих же пациентов, сделанных на 16 лет раньше. Дегенеративные изменения, такие как остеофиты на дорсальной части шейки таранной кости, спереди дистального конца большеберцовой кости и в таранно-ладьевидном суставе не нарастали, за исключением двух пациентов, у которых остеофиты на шейке таранной кости были слегка больше. Сужения суставов или других признаков дегенеративного артрита не наблюдалось.

КОСОЛАПОСТЬ (pes equinovarus) — сложная комбинированная деформация стопы, при к-рой наблюдаются следующие изменения ее формы и положения:

1) стопа повернута внутрь — супинирована гл. обр. пяточная область и предплюсна — внутренняя Косолапость, pes varus, talipes;

2) стопа находится в положении подошвенного сгибания — pes equinus; сумма этих изменений называется pes equinovarus, talipes equinovarus;

3) приведение — аддукция переднего отдела стопы — pes adductus. Косолапость бывает врожденной и приобретенной.

Содержание

• 1 Врожденная косолапость
  • 1.1 Этиология и патогенез
  • 1.2 Патологическая анатомия
  • 1.3 Клиническая картина
  • 1.4 Лечение
• 2 Приобретенная косолапость

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость (врожденная внутренняя конско-косолапая стопа, pes equinovarus congenitus) — одна из наиболее часто встречающихся деформаций. По нек-рым данным, среди врожденных деформаций Косолапость занимает первое место. У мальчиков врожденная Косолапость наблюдается в 1,5—2 раза чаще, чем у девочек.

Существует несколько типичных форм врожденной К. 1. Варусные контрактуры Остен-Сакена, при которых изменения в мышцах, связках и костях стопы бывают незначительными. Исправление положения стопы осуществляется сравнительно легко. 2. Мягкотканные связочные формы, встречающиеся наиболее часто. Изменения со стороны костей незначительны. При исправлении положения стопы ощущается пружинящее сопротивление; полностью устранить деформацию одномоментно невозможно. 3. Костные формы К., встречающиеся реже. Наряду с изменениями со стороны связок и мышц наблюдаются более выраженные изменения формы таранной кости и ее смещение вперед и кнаружи. Латеральная лодыжка достигает значительных размеров и мешает исправлению деформации. При попытке корригировать деформацию, даже у маленьких детей, сразу же создается впечатление костного препятствия.

К нетипичным формам относится К., возникающая вследствие амниотических перетяжек, артрогрипоза, врожденных дефектов костей, гл. обр. большеберцовой кости, врожденных спастических параличей.

Существуют теории, объясняющие возникновение врожденной К. пороком первичной закладки, механические теории, связывающие возникновение К. с неправильным положением плода в матке, неврогенные теории.

Врожденная К. обусловливается различными факторами: ненормальной величиной латеральной лодыжки или своеобразной формой и необычным расположением медиальной лодыжки, но эти виды деформации встречаются редко. Чаще встречаются больные, у которых наблюдается явное утолщение связок, атипичное расположение мышц и сухожилий, а также нередко добавочные, в норме не существующие мышцы, супинирующие стопу. Нарушение функц, равновесия между супинаторами и пронаторами может чаще всего быть причиной развития врожденной К.

Таранная кость почти всегда бывает смещена и значительная ее часть выдается кнаружи и вперед, при этом шейка бывает повернута внутрь и вниз. Угол ее иногда достигает 50° и более, тогда как в норме у взрослого человека этот угол бывает равен 12,3°, а у эмбриона — 35,7°. Длинная ось таранной кости располагается с наклоном вперед и внутрь. Полуокружность верхней суставной поверхности таранной кости находится не в сагиттальной плоскости, как в норме, а во фронтальной, т. е. подошвенное и тыльное сгибание стопы заменяется пронацией и супинацией ее. Наблюдается ротация костей голени и другие изменения.

Стопа (особенно ее средний отдел и область пятки) повернута внутрь, передний отдел стопы приведен, в результате чего на ее внутренней поверхности в области I клиновидной и ладьевидной костей часто имеется глубокая складка — борозда Адамса. Вся стопа находится в положении подошвенного сгибания. Степень деформации колеблется в очень широких пределах: от едва заметной и легко устранимой до резкой. Эти деформации резко нарушают опорную функцию нижней конечности.

Лечение больных с врожденной К. производил еще Гиппократ. В 18 и 19 вв. широкое распространение при лечении К. получили различные аппараты и машины, предложенные А. С кар пой, Штромейером (G. Stromeyer) и др., с помощью которых насильственно исправляли форму и положение стопы.

Во второй половине 19 в. ряд хирургов — Делор (X. Delore), Тийо (P. Tillaux) и др. производили форсированную ручную редрессацию под наркозом, после чего фиксировали стопу гипсовой повязкой.

При врожденной К. следует учитывать, что укороченные связки на внутренней поверхности голеностопного сустава удерживают кости в неправильном положении статически, а укороченные и утолщенные мышцы (супинаторы и сгибатели) — динамически.

Лечение врожденной К. у детей грудного возраста начинают на 7— 10-й день после рождения ребенка. Только при самых легких случаях можно добиться излечения с помощью иммобилизации фланелевым бинтом, корригирующей гимнастики и массажа. Обычно применяют этапные гипсовые повязки, которые сначала меняют через 7 дней, а после 3—5 мес. лечения, по выведении стопы в среднее положение, через 9—12 дней. При наложении повязки ребенка укладывают на живот, ногу сгибают в коленном суставе, сближая точки прикрепления икроножной мышцы (рис. 1). Некоторые ортопеды накладывают гипсовую повязку на стопу и голень, другие — захватывают коленный сустав и нижнюю треть бедра. К 6—7-месячному возрасту, а иногда к моменту, когда ребенок начинает ходить, деформацию удается полностью устранить у большинства больных. Когда лечение закончено, ребенка необходимо снабдить гипсовой шиной, к-рую в легких случаях К. следует накладывать только на ночь, а при опасности рецидива ребенок должен находиться в ней постоянно. В лечение обязательно входит специальная гимнастика для коррекции деформации и укрепления мышц голени (рис. 1). В. Я. Виленский предложил при наложении гипсовой повязки на тыльную поверхность стопы накладывать клиновидную прокладку из вспененного полимера. Удаление этой прокладки дает возможность проводить корригирующую активнопассивную гимнастику стопы. Туторы для удержания стопы в правильном положении делают из термопластического материала (поливика), монолитного полиэтилена и т. д.

При безуспешности консервативного лечения, рецидивах деформации в возрасте 2—14 лет применяют операцию на сухожильно-связочном аппарате по методу Зацепина (1940). Операцию делают под наркозом либо под внутрикостным обезболиванием. Во время операции больной лежит на животе.

1. Производят подкожное пересечение подошвенной фасции, если она натянута. 2. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки (рис. 2,а) от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2—5 см выше лодыжки, в зависимости от возраста. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации (рис. 2, б). Остроконечным скальпелем рассекают связочный аппарат между медиальной лодыжкой и таранной костью, а затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной. 3. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пяточного сухожилия (ахиллова сухожилия), к-рое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости (рис. 2,в). Вскрывают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной и между таранной и пяточной костями. Делают пробную ручную коррекцию стопы, причем обычно раздается треск вследствие разрыва таранно-пяточной связки и неполностью пересеченных других связок. После этого стопу легко устанавливают в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожилия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересеченные связки и капсулу суставов.

Для устранения приведения переднего отдела стопы обнажают и Z-образно удлиняют сухожилие мышцы, отводящей большой палец, на подошве пересекают короткий сгибатель большого пальца и суставную капсулу по внутренней поверхности I клиноплюсневого сустава. Ногу фиксируют гипсовой повязкой в положении коррекции, а не гиперкоррекции, для профилактики некроза кожи медиальной поверхности стопы между двумя разрезами. После операции гипсовую повязку накладывают на 6 мес. За это время происходит трансформация костей стопы. При строгом исполнении всех указанных приемов в 95% случаев стопа приобретает нормальную форму и функцию. 5% составляют те больные, к-рым из-за значительной деформации показаны операции на костях стопы.

Б. В. Рубинштейн и К. Н. Корнилова при деформации таранной кости рекомендуют производить ее реконструкцию, в основном хирургическое моделирование блока. У больных с резкой деформацией костей стопы бывает необходимо произвести клиновидную резекцию стопы. Клин, обращенный основанием кнаружи, должен быть иссечен так, чтобы его задняя поверхность была перпендикулярна пяточной кости, а передняя — предплюсне. Нек-рым больным с неправильным положением пяточной кости производят остеотомию по Гоманну.

Если по какой-либо причине оперировать на стопе невозможно, то для устранения ее супинации производят клиновидную резекцию костей голени в нижней трети. Для устранения резкой ротации костей голени может быть произведена их остеотомия.

Принципы лечения больных с нетипичными формами врожденной К. на почве амниотических перетяжек, артрогрипоза и костных аномалий такие же, как и при типичной форме. Однако при тяжелых формах надежный результат получается после операции астрагалэктомии — удаления таранной кости по Фогту (1884). Иногда приходится производить остеотомию или резекцию наружной лодыжки, кубовидной кости, трехсуставной артродез стопы или другие операции на костях.

При консервативном и оперативном лечении К. широко применяют физиотерапию (тепловые процедуры, ультразвук, электростимуляцию мышц и др.) для повышения эластичности мягких тканей, укрепления мышц и т. д.

Приобретенная косолапость

Паралитическая косолапость наблюдается после перенесенного полиомиелита, когда парализована перонеальная группа мышц, а функция мышц, супинирующих стопу, сохраняется; после изолированных травм малоберцового нерва. Принципы лечения этих форм К. идентичны. Его начинают с устранения К. этапными гипсовыми повязками, при нарушении целости малоберцового нерва производят его сшивание; если же сшить нерв невозможно, производят пересадку сухожилий здоровых мышц с внутреннего края стопы на наружный.

При паралитической pes varus, но при наличии активного тыльного разгибания можно произвести трехсуставной артродез: в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. При pes equinovarus paralyticus одновременно с пересадкой сухожилия супинатора на наружный край стопы нужно произвести Z-образное удлинение пяточного сухожилия в сагиттальной плоскости, пересекая внизу медиальную часть сухожилия.

К. встречается также после неправильно леченных переломов таранной кости или нескольких костей стопы, при переломе лодыжек с подвывихом стопы в голеностопном или таранно-пяточном суставах. Для лечения применяют оперативные репозиции, клиновидную резекцию костей стопы, голени, артродезы.

К. может быть следствием различных воспалительных процессов голеностопного сустава. При рубцовых формах К. после глубоких ожогов, воспалительных процессов применяют или иссечение рубцовых тканей с последующей пластикой филатовским стеблем, или операции на костях. К. может образоваться после ишемического некроза мышц голени.

Библиография: Бом Г. С. Клинические формы врожденной косолапости, Ортоп, и травмат., кн. 5, с. 55, 1937, библиогр.;

Вреден Р. Р. Практическое руководство по ортопедии, с. 156, Л., 1936; Зацепин Т. С. Врожденная косолапость и ее лечение в детском возрасте, М., 1947, библиогр.; Мовшович И. А. и Виленский В, Я. Полимеры в травматологии и ортопедии, с. 279, М., 1978; Мороз П. Ф. Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей, Кишинев, 1976, библиогр.; Остен-Сакен Э. Ю. Амниотические формы косолапости, Ортоп. и травмат., кн. 1-2, с. 29, 1929, библиогр.; Раннее консервативное лечение врожденной косолапости с помощью изделий из полимерных материалов, сост. В. Я. Виленский и др., М., 1973; Campbell W. С. Operative orthopedics, St Louis, 1949; Henkel H. L. Die Behandlung des angeborenen Klumpfusses im Sauglings- und Kindesalter, Stuttgart, 1974.