Тофус при ревматоидном артрите

• Каталог
• Магазин

• Оплата
• Доставка
• О компании
• Корзина
• Карта сайта

• Болезни легких
• Болезни кожи
• Болезни печени
• Очищение крови
• Болезни почек
• Головные боли

• Запоры и диарея
• Для иммунитета
• Для суставов
• Для снижения веса
• Женские болезни
• Мужские болезни

• От диабета
• От простуды
• От усталости
• От давления
• От бессонницы
• Против опухолей

• Новости
• Полезное
• Отзывы
• Вебинары
• Блог доктора Чойжинимаевой

• Вход/выход
• Профиль
• Мои заказы
• Изменить профиль

• Каталог
• Магазин
  • Оплата
  • Доставка
  • О компании
  • Корзина
  • Оформить заказ
  • Карта сайта
• Выбор по болезни
• Статьи
  • Новости
  • Полезное
  • Отзывы
  • Вебинары
  • Блог доктора Чойжинимаевой
• Контакты
• Кабинет
  • Вход/выход
  • Профиль
  • Мои заказы
  • Изменить профиль
  • Registration Form
• Справочник трав

1. Лечение подагры и ревматоидного артрита
2. Главная
3. Статьи
4. Вебинары
5. Лечение подагры и ревматоидного артрита

Чаще всего подагрой болеют мужчины в соотношении 10 к 1. Так как уровень мочевой кислоты у мужчин больше, чем у женщин. У женщин это тоже встречается, но чаще в предклимактерический период, когда у них увеличивается содержание мочевой кислоты. Если у мужчины он приходится на возраст 35-50 лет, то у женщин с 50 до 70 лет. В течение 24 часов выделяется 400-600 г. мочевой кислоты. Если почки страдают почки, то мочевая кислота задерживается в организме и с током крови разносится по всему организму. В норме граница у мужчин составляет 0,42 Ммоль/л., а у женщин это 0,36 Ммоль/л.

Основной причиной подагры становится еда. Очень насыщенная, высококалорийная пища, алкогольные напитки. Также можно отметить стрессы, травмы, переохлаждения, различные физические нагрузки и прием лекарственных средств. Одним из источников образования мочевой кислоты в организме является пурина, содержащаяся в основном в белковой пище, в продуктах белкового происхождения. При обильном поступлении с пищей пуринов повышается содержание мочевой кислоты в крови. Любые алкогольные напитки замедляют выведение мочевой кислоты почками. И вот здесь накапливается мочевая кислота, появляется отложение мочевых солей в суставе, начинается воспаление.

По этиологии бывают первичные и вторичные факторы. К первичным относится генетический фактор ферментов обмена мочевой кислоты. А вторичные – это уже на основе вторичных заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипедимия. Все это приводит к хронической стойкой гиперурекимии, а она в свою очередь к подагре. К факторов риска можно отнести: повышенное образование мочевой кислоты, усиленный катаболизм пуринов, торможение к средствам уратов и повышенный синтез мочевой кислоты.

Если рассматривать клинику, то болезнь чаще протекает ночью. Активность печени характерна для вечернего времени, с 23 часов до 02-03 ночи. И в это время часто развивается заболевание, может оказаться спонтанным, без каких-либо признаков. Развивается за несколько часов или дней. Интенсивность боли нарастает очень быстро, за несколько часов может достигнуть максимума. Боль очень сильная, движение в суставе становится невозможным. Наблюдается покраснение кожи, как гиперемия, на ощупь сустав может быть горячий, может повышаться температура тела. Продолжительность первых приступов составляет 3-4 суток. Тофусы характерны не только для ног, но и для рук. Поражается не только первый палец на ноге, но могут быть мелкие очаги на руках. Могут быть беловатые шишечки на запястьях.

Чтобы определить, что это именно подагра, нужно первым делом сдать анализ мочи, анализ крови, биохимию. В дальнейшем в анализе мочи мы можем увидеть воспаление, это повышение лейкоцитов, а в биохимии повышение белка, сахара, креатинина в организме, а также уровень липидов и кальция. По анализу мочи мы можем узнать состояние почек пациента. Если в моче обнаружены кристаллы, тогда можно утверждать, что есть подагра. Также необходимо определить уровень мочевой кислоты. В норме допускается 250-750 мл. Если показатель завышен, то необходимо начинать терапию, воздействие на почки, чтобы организовать отток мочи, и молочная кислота не накапливалась.

Это заболевание соединительной ткани, поражение мелких суставов. В норме суставы не имеют диструкции. При нарушениях может возникать эрозийно-диструктивный полиатрит, гиперемия, отек, межфаланговая деформация кожи, гиперемия в области суставов. Причины могут быть различные: инфекция, переохлаждение, грипп, ангина, травмы суставов, стрессы, наследственная предрасположенность. Выделяют две основные формы болезни: серопозитивная и серонегативная. Серопозитивную определяет ревматоидный фактор, можно сдать кровь и выявить её. А при серонегативной присутствуют признаки ревматоидного артрита, но ревматоидный фактор в крови не определяется. Первый метод диагностики – анализ крови. Увеличивается СОЭ, воспалительный процесс, ревматоидный фактор, количество тромбоцитов, и в области сустава у нас идёт воспаление. При этом идёт ограничение движения: больно сжимать, разжимать. Происходит атрофия и деформация.

Если это на пальце, то нарушается обмен веществ. Тоже самое, что и при мочевой кислоте. Здесь может протекать как по холоду, так и по жару. В нашей клинике мы воздействуем иголочками на ноге, на большом пальце. Ставим иголочки, они убирают спазм, воспаление, боль. И продлеваем полынными сигарами. Косточка на большом пальце становится мягче. И как раз процедура фитотерапии работает на обмен веществ, на суставы. Это фитопрепараты, которые принимают внутрь. Они нормализуют работу почек, убирают отложения соляной кислоты, нормализуют обмен веществ.

По холоду воспаления не будет. Лишь визуально мы видим, что есть разрастание вот этой косточки, нарост прямо на суставе. В официальной медицине её убирают хирургическим методом, счесывают с кости большого пальца. Нет гарантии того, что она не вернётся обратно. По холоду мы прижигаем моксами - полынными сигарами, которые ставятся именно на эту косточку. И они прогреваются. Если идут по жару, то на любые теплые процедуры человек чувствует ухудшение. Суставы начинают ныть. Даже когда они на ощупь холодные, есть скрытый жар, тогда начинаем работать по-другому. Больше работаем на выпускание, гирудотерапию. А по холоду, больше используем прогревание.

Всё равно нужен массаж. Массаж убирает напряжение, идет снижение суставной щели. Он улучшает кровоснабжение, приток крови. Иголочки тоже улучшают кровообращение, и боль убирают. Но при разрушении сустава тоже показана фитотерапия. Для почек, нормализации работу печени, желчного, чтобы не было у нас застоя. Есть такие пластыри, приклеиваются в область различных суставов, и убирается нагрузка сустава, улучшается движение.

В начале нужно анализы сдать: кровь, моча, биохимический анализ крови. Чтобы выявить, как работают почки, есть ли молочная кислота. Можно сделать снимки двух рук для сравнения. Если есть какие-то снижения щелей, либо эти кристаллы, тогда уже МРТ можно сделать, назначается более развернутый анализ биохимии, для дифференциации диагноза.

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Необходимо подчеркнуть значение для дифференциального диагноза тщательного анализа анамнеза, предшествующих событий и характера артрита, суммированных в табл. 1.

Тем не менее необходимо помнить, что впервые возникший артрит I плюснефалангового сустава (ПФС) может наблюдаться при инфекциях мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях.

Причины острого моноартрита пястнофалангового сустава первого пальца:

— микрокристаллические артриты (МУН, пирофосфат кальция, гидроксиапатиты, оксалаты кальция);

— асептический некроз кости.

— метастазы опухолей в синовиальную оболочку.

Септический артрит клинически сходен с подагрическим и также характеризуется развитием гиперемии, гипертермии, боли, отечности и нарушений функции сустава. Септический артрит сопровождается лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, что не характерно для подагры или наблюдается при позднем хроническом полиартикулярном ее течении. Причинами септического артрита могут быть внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА), а также иммуносупрессия.

Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов МУН.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща.

ОСТРЫЙ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ ПЕРИАРТРИТ

Эпизоды боли и воспаления в суставах, в том числе и в области ПФС I пальца, могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Наиболее часто поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь появляться, вызывая повторные атаки артрита. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ

Для диагностики подагры рекомендуются критерии, одобренные ВОЗ в 2000 г. Рассмотрим значение различных признаков болезни в диагностическом процессе.

A. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости*.
B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы*.
C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день.
2. Наличие более чем одной атаки артрита.
3. Моноартрит.
4. Покраснение суставов.
5. Боль и воспаление ПФС I пальца.
6. Асимметричное воспаление ПФС.
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричное воспаление суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

Классический подагрический артрит: острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава I пальца.

Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и припухлости сустава, которые достигают максимума в течение 6–12 ч, является высокодиагностическим признаком для подагры, особенно когда она сопровождается эритемой кожи (рис. 1).

Артрит этой локализации может возникать и при других заболеваниях, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью в ПФС I пальца, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите.

Характерны провоцирующие факторы: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.).

Сочетание артрита с высоким уровнем мочевой кислоты в крови облегчает диагностику. Но, как показывают наши наблюдения, диагноз подагры устанавливают только на 7–8-й год болезни. Связано это прежде всего с особенностью течения подагрического артрита, особенно в начале болезни: довольно быстрое купирование артрита даже без лечения, быстрое облегчение боли при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) либо анальгетиков. Имеют значение характерологические особенности больных: крайне низкий уровень комплайентности, что отчасти обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины социально активного возраста (45–50 лет).

Кристаллы МУН. Независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов МУН в наиболее доступных для исследования средах - синовиальной жидкости. Формирование кристаллов МУН и возникающее в ответ воспаление составляют патогенетическую суть болезни. Изучение феномена формирования кристаллов МУН показало их уникальность и облигатность для подагры. Их обнаружение — абсолютная достоверность диагноза (рис. 2а).

Тофусы. Кристаллы МУН, являясь следствием ГУ, откладываются в виде депозитов, называемых тофусами. Как правило, микродепозиты обнаруживаются во многих органах и тканях, а в случае хронического течения подагры образуются и макротофусы.

Тофус описывается морфологами как своеобразная гранулема, состоящая из кристаллических масс, окруженных инфильтратом из воспалительных клеток (рис. 2б). Белки, липиды, кальций, полисахариды также являются компонентами тофуса. Наиболее известны подкожные тофусы, так как они легко обнаруживаются. Чаще они локализуются в области пальцев стоп и кистей, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. Такие же депозиты образуются в почках, сердце, суставах, в структурах позвоночника. Наконец, недавно нами был обнаружен феномен отложения кристаллов МУН в слизистой оболочке желудка.

Наиболее доступна для исследования синовиальная жидкость, при этом кристаллы могут обнаруживаться даже в невоспаленных суставах. Для выявления кристаллов используется поляризационная микроскопия. Кристаллы МУН обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 мм. В целом, несмотря на межлабораторные различия, чувствительность и специфичность этого метода оцениваются как высокие.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9 % больных подагрой и у 1–3,4 % больных псевдоподагрой, РА и септическим артритом. Тем не менее, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

При хронической подагре могут быть выявлены выраженные пролиферативные периостальные изменения, что отражает реакцию периоста на прилежащие мягкотканные тофусы. Типичными местами таких изменений являются первые ПФС, суставы предплюсны и коленные суставы.

В ряде случае дифференциальная диагностика подагры проводится с РА. Моноартикулярное начало РА с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. Однако эта клиническая ситуация обычно больших трудностей не вызывает. При получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только поляризационной микроскопии для поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора (РФ). В случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применения НПВП или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Это лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного.

ОА и подагра могут сочетаться у одного больного, особенно пожилого возраста. В процесс микрокристаллического воспаления могут вовлекаться узлы Гебердена и Бушара. Изменения синовиальной жидкости при ОА характеризуются слабовыраженным воспалением, могут выявляться отличающиеся от МУН кристаллы, они состоят из жидких липидов и пирофосфатаз кальция.

Синдром Рейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспаляются суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. Отличительными особенностями синдрома Рейтера являются конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. В этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости.

Достаточно часто приходится разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Это связано с тем, что для данных заболеваний характерна схожесть ряда признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. Тем не менее клиническая картина АС имеет свои особенности. Это боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, большая длительность артрита (от нескольких недель до месяцев). Рентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. Помогает в диагностике АС определение HLA-B27, выявляемого почти у 90 % пациентов.

* Критерии А и В (выявление кристаллов) являются самостоятельными.↑

Подагра — это разновидность острого артрита, в основе которого лежит накопление в суставе и окружающих тканях мочевой кислоты в виде кристаллов. Как правило, боль при ней появляется в ночное время, но может продолжаться целую неделю. Своевременная диагностика заболевания позволяет избежать тяжелых ее осложнений и устранить мучительные симптомы.

Механизм развития подагры

В основе данной патологии находятся нарушения обменных процессов: пуриновый обмен, производство и удаление мочевой кислоты. Различают экзо- и эндогенные пурины, полученные с пищей и выработанные самим организмом. Данные вещества важны для образования энергии. В результате разрушения пуринов также выделяется мочевая кислота. Человек не имеет особого фермента для ее расщепления. Мочевая кислота удаляется из организма почками и кишечником.

Формула мочевой кислоты

Нормальное содержание ее в крови человека должно быть менее 6,8 мг/дл. Однако в некоторых ситуациях усиливается процесс образования данного вещества либо снижается интенсивность его выведения. Такое явление в медицине имеет название гиперурикемия.

Причины развития патологии

Различают первичную и вторичную подагру. Основное их различие заключается в причинах развития.

Первичная – развивается в ответ на гормональные сбои либо генетические нарушения. Также развитию данного состояния способствуют нарушение режима питания и избыточное потребление алкоголя.

Вторичная – возникает в результате изменения обменных процессов либо избыточного применения некоторых медикаментов. Причиной развития патологии могут стать такие препараты: аспирин, диуретики, пиразинамид, никотиновая кислота.

Факторы риска

Кроме основных причин развития болезни, существуют факторы, увеличивающие вероятность ее возникновения. К ним относят:

• возраст старше 40 лет;
• пол (у мужчин повышается содержание в организме мочевой кислоты с началом полового созревания, у женщин – в период менопаузы);
• генетическая предрасположенность (считается, что существует наследственный белок, разрушающий пурины);
• избыточный вес;
• избыточное потребление алкоголя (это дополнительный резерв пуринов, а также такие напитки усиливают естественное образование уратов и снижают интенсивность работы почек);
• трансплантация (для предупреждения отторжения органов назначают циклоспорин, который повышает содержание уратов в организме);
• других патологий.

Развитие болезни на кистях рук

Клиническая картина

Выделяют 4 последовательные стадии формирования патологии.

1. Латентная гиперурикемия. Этот этап формирования болезни характеризуется отсутствием клинической симптоматики при постепенном повышении в организме уровня мочевой кислоты. Важно понимать, что гиперурикемия переходит в подагру не всегда.
2. Острый подагрический артрит. На этом этапе уже говорят о подагре как о самостоятельном заболевании. Первичные признаки ее могут проявляться в виде непродолжительных болевых приступов в поврежденном суставе. Выделяют моноартикулярную и полиартикулярную (редко встречается) формы подагрического артрита. Клинически этот этап формирования болезни проявляется так:
   • Сустав и окружающие его ткани сильно болят, пациент мучительно переживает даже малейшие прикосновения к больному месту.
   • Кожа над областью поражения красная, отечная, блестящая и горячая.
   • Больной жалуется на озноб и общую слабость, аппетит снижен.
   • Болезнь проявляется в одном суставе (чаще на ногах), а симптомы обостряются ночью либо под утро.
3. Межкритический подагрический артрит. Это понятие используется для обозначения подагрических приступов с продолжительным интервалом между ними. Таким образом, после первого приступа второй может последовать через 1-2 года.
4. Хроническая форма заболевания. Этот этап развития патологии характеризуется образованием тофусов. Тофусы — это накопление мочевой кислоты в виде кристаллов в суставах и окружающих их тканях. Они выглядят как белые или желто-белые узелки и могут прорываться наружу. Наиболее часто тофусы формируются на ногах и руках, ушной раковине, возле позвоночника или сердца.

Хроническая форма заболевания

Диагностические методы исследования

Как правило, диагностика заболевания довольно проста. На основании тщательно собранного анамнеза заболевания и жизни, а также характерных симптомов врач диагностирует ее. Однако есть все же ряд лабораторно-инструментальных методов подтверждения болезни.

• Анализ межсуставной жидкости – данное исследование считается наиболее точным способом подтверждения подагрического артрита (даже в период ремиссии). Путем пункции больного сустава получают синовиальную жидкость, где обнаруживают мононатриевые ураты.
• Анализ мочи – исследование способствует ранней диагностике гиперурикемии. При обнаружении количества мочевой кислоты, превышающего норму, больной должен тщательно обследоваться для выявления причины этого. Высокий уровень уратов в моче может свидетельствовать о процессе формирования уратных камней в почках.
• Определение уровня содержания мочевой кислоты в крови – используется с целью установления гиперурикемии. Однако высокий уровень ее в крови не всегда подтверждает диагноз подагры.
• Рентгенография – информативна для дифференциального диагноза. Подагра на рентгене может быть видна только на последних стадиях и при наличии тофусов (до их внешнего проявления). Однако другие болезни суставов, имеющие схожие симптомы, могут быть выявлены на рентгеновском снимке.
• КТ, МРТ, допплерография – считаются расширенными методами выявления тофусов при подагре.

Дифференциальная диагностика

Существует ряд заболеваний, имеющих сходные с подагрой симптомы. Наиболее часто ее можно спутать с септическим артритом и псевдоподагрой. Хроническая форма подагры на руках схожа с ревматоидным артритом.

Это заболевание известно также как кальциевая подагра. Клинически патология очень напоминает подагрический артрит, но имеется ряд особенностей:

• начинается, как правило, с болей в коленном суставе или других крупных сочленений (пальцы кистей и стоп практически не поражаются);
• развитие болезни медленное, а обострения бывают чаще осенью (при подагре весной);
• чаще развивается у пожилых людей (особенно, после операций, травм либо острых болезней).

Специфического лечения псевдоподагра не имеет. Заболевание прогрессирует и приводит к разрушению пораженного сустава. Симптоматически лечить эту патологию нужно так же, как подагру. Для устранения болевого синдрома и снятия воспалительного процесса эффективны препараты группы НПВП. В период приступов может применяться колхицин. Для частичного растворения кристаллов назначают карбонат магния.

Клинически отличить подагру на руках или на ногах от ревматоидного артрита бывает практически невозможно. Достоверный диагноз в таких случаях может быть поставлен лишь после проведения тщательного лабораторно-инструментального обследования больного и выявления кристаллов мочевой кислоты.

У пожилых людей часто развивается остеоартрит пальцев рук. Однако думать о подагре на руках стоит лишь в случае значительного увеличения суставов пальцев кисти.

Остеоартрит пальцев рук

Ряд инфекционных заболеваний может напоминать подагру. Однако, как правило, инфекция в организме сопровождается повышением температуры тела и признаками интоксикации. Выявление в синовиальной жидкости повышенного уровня лейкоцитов подтверждает септические инфекции.

Данное состояние является осложнением сахарного диабета у больных с периферической диабетической полинейропатией на ногах. Стопа Шарко напоминает подагрический артрит на начальных этапах развития. В результате данной патологии ноги часто деформируются, становятся неустойчивыми, суставы и кости могут трескаться и смещаться.

Данная патология на ногах развивается тогда, когда первый палец отклоняется в сторону от остальных и начинает тереться об обувь. В результате трения ткани пальца воспаляются, и появляется боль.

Изменение ног при подагре

Лечение подагрического артрита

Приступы подагры и межприступный период имеют различные подходы к лечению. На начальных этапах развития возможно лечение без приема медикаментозных средств. В таких случаях рекомендуется поддерживать нормальный вес тела и ограничивать продукты, содержащие пурины в большом количестве. Также больным с подагрой не рекомендуется употреблять алкоголь. Показано избегать стрессовых ситуаций. Лечить подагру медикаментозно нужно с целью снятия воспалительного процесса и устранения боли.

Эффективно устраняют мучительные проявления подагрического артрита. Эти средства доступны в аптеке без рецепта. Чаще всего лечить патологию начинают такими препаратами: ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак, индометацин. От 2 до 7 дней лечения применения высоких доз НПВП избавляют больного от боли. Действие данных средств заметно уже в первые сутки применения.

Эти препараты назначаются пожилым людям и тем, кто не переносит НПВП. В таких случаях назначаются кортикотропин либо глюкокортикоиды, эффективно применяются преднизолон и триамцинолон. Кортикостероиды вводятся в организм больного путем инъекции в больной сустав либо в виде таблеток и уколов при поражении нескольких суставов.

Если лечить подагру этим препаратом, то можно получить хорошие результаты. Однако применение этого медикамента сопровождается рядом побочных эффектов. В таком случае следует снизить дозировку до устранения побочных проявлений. Также препарат имеет ряд противопоказаний, поэтому должен назначаться исключительно врачом.

Данные средства используются с целью увеличения интенсивности удаления почками мочевой кислоты. Нельзя применять их при хронической форме подагры и недостаточности почек. Такие медикаменты могут быть использованы у больных до 60 лет, не имеющих риска формирования камней в почках и соблюдающих здоровый режим питания. Широко применяются сульфинпиразон, пробенецид.

Данный препарат используется у больных с повышенной секрецией мочевой кислоты. В начале применения это средство может спровоцировать повторный приступ подагры. Поэтому аллопуринол в начале лечения должен приниматься вместе с препаратами группы НПВП либо колхицином. Аллопуринол также снижает уровень холестерина.

Является одним из новейших препаратов для лечения хронического подагрического артрита. Он дороже аллопуринола, однако эффективнее его.

Еще один новый препарат для лечения тяжелой подагры. Он вводиться в организм раз в 2-4 недели посредством инъекции. Действие препарата направлено на преобразование мочевой кислоты в другую молекулу, что облегчает ее выведение из организма.

Хирургическое лечение подагры

В случае наличия больших тофусов либо их инфицирования, показано хирургическое вмешательство. Проводят также операции по замене больного сустава на искусственный протез.

Хирургическое лечение подагры

Накладывание шины может положительно отражаться на состоянии больного сустава. Чередование тепла и льда позволяет уменьшить выраженность симптомов подагрического артрита.

Профилактика подагры

Состоит профилактика подагры в: соблюдении диетических рекомендаций с ограничением мясных блюд и пива, поддержании нормального веса, умеренном использовании медикаментозных средств, способствующих развитию болезни, и достаточном питьевом режиме.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Владимиров С. А., Елисеев М. С., Раденска-лоповок С. Г., Барскова В. Г.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и подагры

С.А. Владимиров, М.С. Елисеев, С.Г. Раденска-Лоповок, В.Г. Барскова

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

И действительно, впервые возникший моноартрит типичного сустава стопы может представлять диагностическую сложность. Дифференциальный диагноз приходится проводить с инфекцией мягких тканей, бурситом большого пальца стопы, септическим и травматическим артритами, псориатическим артритом, псевдоподагрой [6].

Диагностические трудности могут возникать и при определении генеза подкожных узлов, наиболее часто выявляемых именно при подагре и РА [7].

Представляем описание клинического наблюдения РА и гиперурикемии.

Больная А., 56 лет, поступила в клинику ГУ Института ревматологии РАМН в январе 2008 г. При поступлении предъявляла жалобы на боли в мелких суставах кистей, лучезапястных, плечевых, припухлость голеностопных суставов, утреннюю скованность в течение 2 ч, чувство онемения в пальцах кистей.

Считает себя больной с 1998 г., когда впервые появились боли и припухлость в голеностопных, коленных суставах, лим-фостаз правой голени. Была осмотрена терапевтом поликлиники, поставлен диагноз деформирующего остеоартроза. По данным лабораторных исследований, СОЭ 33 мм/ч, РФ 1:180. Назначены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), делагил 250 мг/сут, внутрисуставное введение глю-кокортикоидов (4 инъекции в коленные суставы), отмечен положительный эффект. После внутрисуставных инъекций болевой синдром был купирован, полностью регрессировали артриты коленных суставов, изчезли признаки лимфостаза. К1999 г. отмечалось постепенное нарастание болей в коленных и голе-

ностопных суставах, присоединились боли, припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных суставов, продолжительность утренней скованности в суставах увеличилась до 4 ч. Тогда же терапевт по месту жительства впервые поставил диагноз РА. Был назначен преднизолон 30 мг/сут с постепенным снижением дозы (по 1/4 таблетки раз в 10 дней), делагил 250 мг/сут, больная продолжала прием НПВП (диклофенак 100 мг/сут). При снижении дозы преднизолона до 5мг/сут отмечалось нарастание активности заболевания — стойкие артриты лучезапястных, коленных суставов, мелких суставов кистей, СОЭ 30 мм/ч. В марте 2000 г. проведено стационарное лечение в клинике Института ревматологии РАМН и был поставлен диагноз: РА, серопозитивный полиартрит, активность 2, стадия 2Б, ФН2. Продолжена терапия преднизолоном (доза препарата увеличена до10 мг/сут) в сочетании с метотрексатом по 15мг/нед и диклофенаком по 100мг/сут. Отмечено существенное уменьшение числа болезненных и припухших суставов. В течение всего года боль в суставах почти не беспокоила, продолжительность утренней скованности не превышала 30—60 мин. В 2001 г. в связи с развитием стойких артритов коленных суставов и повышением СОЭ до 30—40мм/ч больная была госпитализирована по месту жительства. Во время стационарного лечения впервые выявлено повышение сывороточного уровня мочевой кислоты (МК) до 7,3 мг/дл, на основании чего диагностирована подагра и назначен аллопуринол в дозе 100мг/сут, который больная принимала нерегулярно и самостоятельно прекратила лечение через 3 мес. Учитывая стойкие артриты коленных суставов, в 2002 г. в Институте ревматологии РАМН была проведена синовэктомия правого коленного сустава, в 2003 г. — синовэктомия левого коленного сустава. С 2003 г. активность заболевания оставалась минимальной, боли в суставах возникали эпизодически, уровень СОЭ 10—15 мм/ч. Терапия преднизолоном 10 мг/сут, метотрексатом 15 мг/нед, диклофенаком 100 мг/сут продолжалась. Летом 2007 г. отмечено транзиторное увеличение активности заболевания (артриты лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов, скованность в течение всего дня). Кроме того, выявлен быстрый рост подкожных узлов, которые терапевт поликлиники расценил как подагрические тофусы. По рекомендации врача возобновлен прием аллопуринола в дозе 100 мг/сут, который пациентка принимала регулярно в течение года. Из анамнеза также известно, что с 2006 г. АД поднималось до 200/100 мм рт. ст., в связи с чем принимала энап 20 мг/сут, атенолол 25 мг/сут. Менопауза наступила в 52 года.

При осмотре состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. Рост 165 см, масса тела 80 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 29,4 кг/м2. Кожа и слизистые оболочки чистые. Гипотрофия межкостных мышц кистей. При пальпации выявлены припухлость, болезненность правого лучезапястного, голеностопных суставов, болезненность плечевых, лучезапястных, левого височно-нижнечелюстного, голеностопных суставов. Обнаружены множественные под-

Рис. 1. Множественные подкожные узелки в области пястно-фаланговых суставов у больной А., 56лет (описание в тексте)

Рис. 2. Гистологическая картина подкожного узла у той же больной (описание в тексте)

кожные узелки различной плотности, размером от 2,5-1-0,5 до 0,5-0,3-0,4 см на разгибательной поверхности обоих предплечий, кистей, в области 2 пястно-фаланговых суставов слева и справа (рис. 1).

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 59 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Визуально область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

По данным лабораторных исследований, СОЭ 4 мм/ч, сывороточный уровень МК — 244,2 мкмоль/л, креатинина — 60,6мкмоль/л, СРБ — 00,3мг%, РФ — 1:320 (латекс-тест).

На рентгенограммах кистей и дистальных отделов стоп: мягкие ткани утолщены, уплотнены в области ряда суставов, определяются периартикулярные точечные обызвествления. Отмечаются выраженный околосуставной пороз, многочисленные кистовидные просветления костной ткани, эрозии, более выраженные в костях левого запястья, сужение щелей ряда суставов, остеофиты и единичные подвывихи.

Проведена пункция правого коленного сустава. Получено 20 мл синовиальной жидкости. Результаты анализа синовиальной жидкости: светло-желтая, прозрачная, вязкая. Муци-новый сгусток плотный. Цитоз 2,0 -10 9/л; фагоциты не выяв-

лены. Синовиоцитограмма: гранулоциты — лимфоциты 74%, моноциты 13%, синовиоциты 2. Кристаллы уратов и пирофосфаты кальция не обнаружены. Общий белок 24,6 г/л, РФ 1:20, СРБ 0,2мг%.

С диагностической целью проведена биопсия подкожного узла. Получены 2 фрагмента мягкоэластической ткани белесовато-розового цвета размером 2,5x1x00,5 и 1,5х1х0,5 см, узловатого вида, дольчатого строения. Гистологический препарат представлен зрелой соединительной тканью с наличием большого количества неправильной формы очагов фибриноидного некроза, окруженных демаркационной воспалительной линией из лимфоцитов и гистиоцитов. Последние местами расположены в виде частокола. Встречаются многоядерные клетки. Отложение солей МК не выявлено. Заключение: ревматоидный узел (рис. 2).

Учитывая низкую клинико-лабораторную активность заболевания, продолжена терапия метотрексатом 15 мг/нед и диклофенаком 100 мг/сут. Аллопуринолл отменен.

Наличие у больных ревматическими заболеваниями нарушений обмена МК — не редкость. Примером может служить частая ассоциация гиперурикемии с псориазом и псо-риатическим артритом, остеоатрозом (ОА), РА, системной красной волчанкой, системной склеродермией. Описаны также сочетания собственно подагры с указанными выше ревматическими заболеваниями, чаще с ОА и реже с РА и системными болезнями [8, 9]. В связи с этим большое значение имеет возможность применения диагностических методов, позволяющих поставить правильный диагноз.

Известно, что подагрический артрит сопровождается наличием в синовиальной жидкости и суставных тканях кристаллов МУН, обнаружение которых является абсолютным диагностическим критерием и считается золотым стандартом диагностики подагры [10—12]. На этом основаны и современные рекомендации по диагностике заболевания, которые предполагают обязательное подтверждение диагноза определением кристаллов МУН в синовиальной жидкости или тофусе [2, 3].

Решающим диагностическим методом в ряде случаев может являться морфологическое исследование подкожных узловых образований, которое было проведено у нашей пациентки. У больных подагрой подкожные узлы (тофусы), образуются преимущественно в зоне конгломератов кристаллов МУН [7], и их обнаружение является одним из клинических критериев заболевания [2, 3]. Для тофусов характерна плотная консистенция, наиболее часто они выявляются в области суставов и окружающих их мягких тканей, ушных раковин, размеры их могут варьировать от едва заметных глазу до огромных. Не менее часто выявляются узловые образования (ревматоидные узелки) и при РА. Ревматоидные узелки — один из самых частых внесуставных признаков РА, их размеры колеблются от нескольких миллиметров до 3—4 см. Обычно они расположены в подкожной клетчатке, причем особенно часто в местах, подверженных давлению и травма-тизации. Излюбленной локализацией ревматоидных узелков является область локтевого сустава и разгиба-тельная поверхность предплечья. Нередко они могут располагаться на кистях рук в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, а также в мягких тканях подушечек пальцев и на ладонях. По консистенции они напоминают плотную резину [13]. У многих больных узелки

подвижны в подкожной клетчатке, однако весьма часто они плотно фиксированы к подлежащей надкостнице или к фасциям и сухожилиям. Без сомнения, тофусы и ревматоидные узелки существенно различаются. Однако несмотря на клинические отличия, при диагностике ревматоидных узелков и подкожных подагрических тофусов могут возникать трудности, например, когда ревматоидные узелки имеют большие размеры или каменисто-твердую консистенцию [13]. В нашем случае наличие большого количества узелков, их быстрый рост, нехарактерная для РА локализация осложняли их дифференцирование, что привело к диагностической ошибке.

Необходимо помнить, что сочетание двух болезней — РА и подагры — считается казуистическим в связи с фактом ингибирования кристаллообразования ревматоидной синовиальной жидкостью [6, 14]. В то же время высокий уровень гиперурикемии может оказать иммуносупрессивное влияние на РА, так как РФ у этих пациентов обычно снижен.

[15]. В литературе мы встретили около 40 описаний сочетания РА и подагры. Основанием для постановки двух диагнозов является выявление диагностических признаков обеих болезней: кристаллов МУН и ревматоидных узелков.

К сожалению, в клинической практике суждение о заболевании зачастую основано лишь на косвенных признаках, интуиции и личном опыте врача. Вместе с тем пренебрежение давно разработанными и внедренными в практику методами диагностики может привести, как в описанном случае, к ошибочному диагнозу и назначению неадекватной терапии. Безусловно, рутинное использование некоторых методов диагностики не всегда оправдано и доступно, но в ряде случаев это единственный способ избежать диагностических ошибок.

Считаем, что идентификация кристаллов МУН в различных тканях и средах должна являться важнейшим звеном диагностики подагры и ее дифференциации от других ревматических заболеваний.

1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Науч-практич ревматол 2004; 1: 5—7.

2. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895—900.

3. Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Ann Rheum Dis 2006 Oct; 65(10): 1301 — 11.

4. Барскова В.Г., Насонова В.А.,

Якунина И.А. и др. Ретроспективный анализ причин поздней диагностики подагры. Клин геронтология 2004; 6: 12—7.

5.Барскова В.Г. Дис. . д-ра. мед. наук М., 2006.

6. Барскова В.Г., Насонова В.А. Дифференциальная диагностика подагрического артрита и методы его купирования. РМЖ 2004; 12: 6(206): 399-403.

7. Moore C.P., Willkens R.F. The subcutaneous nodule: its significance in the diagnosis of rheumatic diseases. Semin Arthr Rheum 1977; 7: 63—79.

8. Босманский К., Ондрасик М. Уровень мочевой кислоты в сыворотке у здоровых людей и у пациентов с различными ревматическими болезнями. Тер арх 1987; 59(4): 22-5.

9. Kuo C.F., Tsai W.P., Liou L.B. Rare copresent rheumatoid arthritis and gout: comparison with pure rheumatoid arthritis and a literature review. Clin Rheumatol 2007 Dec 7 [Epub ahead of print].

10. Carty D.J. Crystals and arthritis. Dis

Mon 1994; 40(6): 255—99.

11. Pascual E., Batlle-Gualda E., Mertines A. et al. Synovial fluid analysis for diagnosis of intercritical gout. Ann Intern Med 1999; 10: 756—9.

12. Perkins P., Jones A. Gout. Ann Rheum Dis 1999; 58: 611—6.

13. Сигидин ЯА, Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина, 2004; 91-2.

14. Baker D.L., Stroup J.S., Gilstrap C.A. Tophaceous gout in a patient with rheumatoid arthritis.J Am Osteopath Assoc 2007 Dec; 107(12): 554—6.

15. Bachmeyer C., Charoud A., Mougeot-Martin M. Rheumatoid nodules indicating seronegative rheumatoid arthritis in a patient with gout. Clin Rheumatol 2003;

ских наук Л.Я. Рожинская, заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития РФ, председатель Московского общества по ОП, рассказала о простых мерах, которые могут предотвратить или смягчить проявления этого заболевания: «Про-

филактика ОП — это активный образ жизни и употребление достаточного количества кальция и витамина О. Источник кальция — в основном молочные и кисломолочные продукты. Однако рацион современного человека не настолько сбалансирован, чтобы содержать суточную норму кальция и витамина О. В этой ситуации помогут современные кальцийсодержащие препараты, эффективность которых доказана во многих исследованиях.

Так, данные недавно проведенного в различных регионах России многоцентрового исследования привела доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Центра профилактики ОП Минздрав-соцразвития РФ отдела эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний Института ревматологии РАМН Н.В.Тороп-цова. Как показали результаты исследования, только у 7% населения после 45 лет имеется достаточный уровень витамина Б и у 3% — достаточный уровень кальция в крови. «Отмечу также, — сказала Наталья Владимировна, — что в группе женщин, которым были даны рекомендации по правильному питанию, уровень кальция в крови увеличился лишь до 134 мг, а в группе женщины, принимавших кальцийсодержащие препараты, он нормализовался. ОП — это болезнь цивилизации. Повыше-