Тотальное эндопротезирование при деформирующем коксартрозе

Коксартроз – сложное дегенеративное заболевание тазобедренных суставов (ТБС), характеризующееся прогрессивным разрушением суставного хряща с последующей деформацией концевых элементов сочленяющихся костей. Патология сопровождается выраженными болезненными ощущениями, нарушением походки, угнетением двигательных и опорных функций нижних конечностей. По частоте заболеваемости в структуре всех суставных болезней данная патология занимает 2 место после гонартроза коленного сустава. А по способности становиться причиной инвалидности она лидирует.

Это головка тазобедренного сустава пораженная коксартрозом 3-й степени.

Как свидетельствуют международные статистические данные, из 100 % патологии опорно-двигательного аппарата 12 % занимают коксартрозы. Более того, если раньше принято было считать проблемы подобного плана с ТБС преимущественно уделом стариков, то сейчас болезнь все чаще поражает молодых людей. И что самое неутешительное, с диагнозом коксартроз операция зачастую становится единственным способом лечения.

А это сравнение абсолютно здоровой головки бедренной кости(слева) с пораженной коксартрозом(справа).

Хирургия на тазобедренном отделе по причине дегенеративно-дистрофических поражений – вынужденно необходимая мера при запущенном патогенезе. Только благодаря оперативному вмешательству на последних стадиях заболевания возможно восстановить утраченные двигательные возможности, устранить болевой синдром. Другими словами, максимально приблизить к норме качество жизни человека, годами страдающего от невыносимой боли и физических ограничений.

Как выглядят границы хрящевой ткани у здорового сустава и пораженного коксартрозом.

Анатомия тазобедренного сустава

Прежде чем говорить о развитии заболевания и хирургии, важно разобраться в анатомических особенностях важнейшего костного соединения, от здоровья которого зависит, можно сказать, судьба человека. Ведь выход из строя ТБС негативно отражается на биомеханике не только ног, но и всего локомоторного аппарата, что нередко доводит до инвалидности. Имея коксартроз тазобедренного сустава, операция в некоторых случаях неизбежна. И вы сами поймете чуть позже почему. Итак, обо всем по порядку, начнем с анатомии.

Тазобедренный сустав – самое крупное сочленение в организме. Образовано оно двумя сочленяющимися костями – костью бедра и вертлужной впадиной таза. Бедренная головка располагается в чашевидном углублении тазовой кости, где она свободно двигается в различных направлениях. Благодаря такому взаимодействию двух костных элементов обеспечивается:

сгибание и разгибание;
приведение и отведение;
вращение бедра.

Поверхности взаимодействующих костей покрыты особенным эластичным слоем, называемым гиалиновый хрящ. Специальное упругое покрытие позволяет головке гладко и беспрепятственно скользить, благодаря чему человек свободно передвигается и не испытывает проблем в момент физической активности. Кроме того, хрящ выполняет функции стабилизации ТБС и амортизации каждого движения.

Внимание! Основная причина, когда рекомендуется операция: коксартроз в запущенном состоянии со стойкими болями и критическими нарушениями двигательных возможностей. Разрушенный хрящ не восстановят специальные медикаменты вроде хондропротекторов, интенсивная физиотерапия, всевозможные внутрисуставные уколы и дорогие мази. При болевом синдроме бессильны и препараты НПВС. Все эти средства могут оказать положительный эффект лишь на начальной фазе проявления болезни.

Конструкция сустава помещена в прочный футляр – суставную капсулу. Внутри капсулы расположена синовиальная мембрана, продуцирующая специфическую жидкость. Она смазывает хрящевые покровы суставных костей, увлажняет и обогащает питательными веществами, что поддерживает структуры хряща в отличном состоянии.

Снаружи капсулы пролегает надсуставная группа бедренных и тазовых мышц, благодаря которым, собственно, сустав и приводится в движение. Кроме того, крупнейшее сочленение охватывает веер разнообразных связок, выполняющих регулирующую функцию, не допуская чрезмерное перемещение бедра, больше физиологической нормы.

Что происходит с суставом при коксартрозе?

На ТБС приходится основная часть нагрузок, поэтому он легко травмируется и склонен к быстрому износу при возникновении неблагоприятных факторов. Этим и объясняется факт высокой распространенности недуга. К сожалению, многие пациенты обращаются к врачам на позднем сроке артрозных нарушений, когда функциональные возможности необратимо иссякли. Поэтому не доводите коксартроз тазобедренного сустава до 3 степени: цена вашей беспечности, когда операция станет последним шансом, выльется в инвалидность.

Под действием негативных явлений нарушается синтез синовиальной жидкости. Она продуцируется в катастрофически низких количествах, изменяется ее состав. Таким образом, хрящевые ткани постоянно недополучают питание, обезвоживаются. Хрящ постепенно теряет былую прочность и эластичность, расслаивается и уменьшается в объемах, что делает невозможным беспрепятственное и гладкое скольжение.

Рассмотрите внимательно снимкою правого сустава, это то, что происходит с суставом когда вовремя не сделана операция.

Так, межсуставная щель сужается, образуется повышенное давление и усиленное трение между сочленяющимися поверхностями бедра и таза, вследствие чего хрящ еще больше травмируется и стирается. Что, естественно, существенно угнетает биомеханику сочленения: сустав становится тугоподвижным, нестабильным, неконтролируемым. Каждое движение дается уже человеку с трудом и болью.

Со временем гиалиновый слой вообще исчезает, костные окончания оголяются, образуется колоссальная нагрузка на костное соединение. При движениях взаимодействуют уже костные структуры в чистом виде, без защитного покрытия. Они давят друг на друга, из-за чего деформируются, проще говоря, расплющиваются, задевая мышечные ткани и вызывая болевую реакцию в паховой зоне и вдоль нижней конечности, иногда с иррадиацией в ягодицу. На сознательном уровне человек, дабы не испытать снова боль, старается всячески избегать движений сустава, что отрицательно сказывается на состоянии мышц.

Изображение тазовой кости.

С такими патологическими изменениями двигательные ресурсы, в конце концов, исчерпываются, проблемы с передвижением еще более усугубляются, появляется хромота. Операция требуется на последних стадиях, когда коксартроз сопровождается полным исчезновением межсуставного промежутка.

Важно! Запоздалое лечение чревато атрофией соответствующей группы мышц, серьезными деформациями сочленяющихся костей и образованием многочисленных краевых остеофитов. Остеофитные наросты и предельно искаженные формы ТБС приводят к стойкому болевому синдрому и полной утрате трудоспособности.

Причины дегенеративного патогенеза

Болезнь бывает первичного и вторичного вида. При первичном типе обстоятельства возникновения медицине пока неясны, то есть очаг развивается спонтанно и без видимых на то причин. Вторичный вид патологии становится следствием травм, неправильного образа жизни, некоторых недугов. Повлиять на развитие данного заболевания и запустить разрушительный механизм могут различные факторы, чаще это:

последствия травм – местного характера переломов, вывихов, ушибов, поражения связок, хронических микроповреждений и т. д.;
чрезмерная физическая активность;
малоподвижный и сидячий образ жизни;
избыточная масса тела;
долгоиграющие инфекции в организме;
ревматоидныйартрит;
злоупотребление курением;
возрастное старение организма;
гормональный сбой и эндокринные патологии, особенно сахарный диабет;
болезни нарушенного метаболизма;
врожденные аномалии развития ТБС (дисплазия, врожденный вывих);
любые проблемы с позвоночником;
генетическая предрасположенность.

Есть прямая взаимосвязь между лишним весом и вероятностью проблем с суставами.

Хирургическое лечение и цена

При коксартрозе тазобедренных суставов 3 степени с операцией, цена на хирургию зависит от тактики, тянуть попросту не имеет смысла. С таким диагнозом надеяться на нехирургическое лечение и верить, что произойдет чудо, – консервативно суставные поверхности выровняются и покроются новым здоровым хрящом, – бессмысленно. Не усложняйте себе жизнь при уже состоявшемся финале костно-хрящевых дегенераций: запущенный процесс необратим, самовосстановление не предусмотрено природой.

Врач показывает имплант тазобедренного сустава для бесцементной фиксации.

Если порекомендовал специалист при коксартрозе тазобедренного сустава операцию, значит, другого выхода нет. Пациенту, в зависимости от особенностей заболевания, могут предложить:

Процедура на ТБС

Цена в России, RUB

Как правило, на завершающих стадиях заболевания проводят замену неработоспособного костного соединения модернизированным эндопротезом. Этот высокотехнологичный подход позволяет на десятилетия вперед обеспечить пациенту полноценное и безболезненное существование, отсутствие двигательно-опорных дисфункций, нормальную физическую форму. Эндопротезирование может быть:

полным – заменяется на искусственный имплантат весь проблемный ТБС – является самым продуктивным методом полного восстановления движений в данном отделе;
частичным – протезируется только деформированная головка бедра, при условии, что вертлужный компонент в хорошем состоянии, что при артрозах большая редкость.

Визуальное сравнение тотальное эндопротезирование(слева) и поверхностного(справа).

Линейка имплантов компании Biomet.

Имплантаты для операции при коксартрозе преимущественно используются американского или английского производства. Они могут быть изготовлены из долговечных сплавов металлов, например, кобальта и хрома или сплавов на основе титана. Довольно часто применяется керамика. Элемент вертлужной впадины зачастую дополнительно снабжен высокопрочной полимерной прокладкой для стабилизации аналога-сустава, идеальных амортизационных и скользящих свойств.

В России протезирование пройти можно бесплатно, согласно программе ВМП. Она предусматривает оказание высокой технологичной медицинской помощи за счет государства, но если патогенез вызван каким-либо системным заболеванием, например, ревматоидным артритом, красной волчанкой и пр. Также можно пройти рассматриваемую процедуру платно, как в специализированных клиниках РФ, так и зарубежных центрах эндопротезирования.

Если диагностировали коксартроз тазобедренного сустава 3 степени, операция, цена в России везде примерно одинакова, по тотальной замене тазобедренного сустава обойдется где-то в 300 тыс. рублей. За рубежом – приблизительно 14 тыс. долларов. Что касается качества данной медуслуги, то отечественное эндопротезирование суставов и заграничное – это две абсолютно разные вещи. Российская хирургия в данном направлении пока еще отстает.

Основным показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава является деформирующий артроз (коксартроз).

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это достаточно часто выполняемая операция. В среднем в ней ежегодно нуждается 1 взрослый человек из 1000. Например, для Москвы - это около 8000 – 9000 пациентов в год. Хотя, нужно отметить, чёткой и достоверной статистики на этот счёт нет и по сей день.

Для пациентов же в операции эндопротезирования тазобедренного сустава главное, пожалуй, то, что показания к операции определяет не столько хирург, сколько сам пациент. И основное здесь – это утрата прежнего качества жизни, что и является, в абсолютном большинстве случаев, вкупе с диагнозом, показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава. Конечно, задачи врача определены и неизменны – поставить диагноз, подобрать нужную конкретному человеку комплектацию искусственного сустава, рассказать пациенту о всех возможных способах лечения, выполнить операцию. Только операция позволяет в данном случае вернуть, казалось бы, навсегда утраченное качество жизни.

Причины и виды деформирующих артрозов тазобедренного сустава

Что бы подобрать адекватную комплектацию эндопротеза, врачу необходимо знать причину развития артроза. Чаще всего это:

Дисплазия (диспластический коксартроз). Дисплазия – неправильное развитие, недоразвитие компонентов собственного тазобедренного сустава. Чаще - вертлужной впадины. Чисто механически (хотя патологические процессы глубже) вертлужная впадина принимает на себя большую нагрузку, так как размеры её меньше, чем в норме. В результате наступает ранний износ суставного хряща как впадины, так и головки бедренной кости. Вследствие чего собственный сустав быстро приходит в негодность. Крайняя же степень дисплазии – это врождённый подвывих или даже вывих бедра, что по каким-то причинам не был устранён в детском возрасте. Такие пациенты встречаются нередко и в настоящее время. Диспластические коксартрозы часто сопровождаются укорочением конечности. Ортопеды Ильинской больницы являются экспертами и в этом непростом вопросе – эндопротезировании при тяжёлой дисплазии тазобедренного сустава, в том числе и с укорочением конечности. Конечно, нужно понимать, что укорочение – это серьезная проблема. Ведь когда конечность укорочена длительное время, натянутая в норме и ненатянутая при потере длины ноги мышца перерождается в соединительную ткань. А стабильность сустава, фактически отсутствие хромоты, зависит не только от правильного соотношения костей (элементов эндопротеза) в суставе, но и от силы мышц. Если пациент долго не соглашается на операцию эндопротезирования сустава - с годами укорочение нарастает. Хирург восстанавливает длину, а хромота остается, потому что не работает мышечный компонент. Мышцы в этом случае уже не способны поддержать сустав в стабильном положении. Это нужно знать. Об этом нужно помнить.

Травма сустава, перелом (посттравматический коксартроз). Название говорит само за себя: в прошлом у пациента была травма. Это, как правило, перелом шейки, головки бедренной кости или вертлужной впадины. При этом, зачастую, даже при своевременно проведённом и адекватном хирургическом лечении, элементы сустава разрушаются. В результате этого процесса возникают показания к эндопротезированию тазобедренного сустава.

Асептический некроз. Развивается как в детском возрасте (болезнь Пертеса), так и у взрослых индивидуумов. В результате ряда взаимосвязанных патологических процессов вместо живой костной ткани головки бедра образуется мёртвая. Клинических проявлений у асептического некроза взрослых, как правило, нет, болевых ощущений тоже нет или они носят минимальный характер. В местах некроза кости с течением времени образуются пустые пространства – кисты. Вследствие нагрузки хрящ над кистами начинает проламываться, в этот момент появляются болевые ощущения. В результате этих микропереломов развивается деформация головки бедренной кости и теряется конгруэнтность в суставе.

Постинфекционный коксартроз. Сегодня таких коксартрозов стало меньше. Но они всё ещё встречаются как следствие перенесенного гематогенного воспалительного заболевания или гнойных осложнений ранее проведённого хирургического вмешательства. Раньше довольно частой причиной служил туберкулёз сустава. Эндопротезирование же по поводу постинфекционного коксартроза – достаточно сложная задача, так как воспалительный процесс при неправильном подборе компонентов сустава может рецидивировать.

Коксартроз, развившийся на фоне ревматических заболеваний. В эту группу можно отнести все ревматоидные артриты, псориатический, подагрический артриты, болезнь Бехтерева и другие заболевания, исходом или проявлением которых во многих случаях является деформация головки бедра и вертлужной впадины с потерей как конгруэнтности, так и хрящевого покрова. Особенностью эндопротезирования в таких случаях является то, что коксартроз сопровождается у этих пациентов остеопорозом, с одной стороны, а с другой стороны – поражением внутренних органов и систем с развитием сопутствующих заболеваний. Здесь необходимо сочетание хирургического мастерства ортопеда с комплексным общетерапевтическим подходом к до- и послеоперационному ведению пациента. Именно такой подход и демонстрируют врачи Ильинской больницы.

Что же такое эндопротез и из каких компонентов он состоит

Главный рабочий компонент эндопротеза тазобедренного сустава - это так называемая пара трения: головка и элемент впадины, в котором эта головка вращается. Эти компоненты, могут быть разными: керамика-керамика (высокопрочная керамика), керамика-полиэтилен, медицинская сталь-полиэтилен. Для использования каждой пары трения есть свои показания и противопоказания. Не так давно была популярной пара трения металл-металл. Однако, она показала свою невысокую эффективность и даже способность вызывать некоторые сопутствующие заболевания. В настоящий момент мы на эту пару трения в эндопротезировании тазобедренного сустава не ориентируемся.

Эндопротез тазобедренного сустава

И так, пара трения – это искусственная головка и искусственный элемент вертлужной впадины, обеспечивающие возможность движений в суставе. Однако, для того, чтобы головку закрепить на бедре, необходима ножка. При этом ножка, как стержень-рашпиль устанавливается в канал бедренной кости. А уже на ножку надевается головка. Ножка может быть установлена как путем плотной посадки (press-fit), так и на костный цемент. Именно по этому признаку различают цементное, безцементное и комбинированное (смешанное) эндопротезирование. Костный цемент – это материал, по составу близкий к стоматологическим пломбам химического отвердения. В данном случае им заполняется канал в бедренной кости. Пока цемент не затвердел, в канал устанавливается ножка, далее цемент застывает. Одно из нечастых, но встречающихся осложнений, связанных именно с цементированием, это резкое повышение температуры и давления в костномозговом канале бедренной кости. Происходит это в момент застывания цемента, за счет чего возможны повышение температуры тела пациента и даже микроэмболии. Поэтому там, где можно избежать применения цемента, мы его избегаем. Где это невозможно сделать – анестезиологи нашей больницы обеспечивают надёжную медикаментозную защиту пациента во время операции и после.

Второй компонент пары трения – так называемый вкладыш – устанавливается в чашку, которая, в свою очередь крепится в вертлужной впадине. Бывают чашки, не требующие применения вкладыша. Чашка так же может быть установлена за счет press-fit (плотной посадки) или на костном цементе. Костный цемент для вертлужной впадины приходится чаще использовать тогда, когда мы выполняем не первичное, а ревизионное эндопротезирование. Вот так выглядит одна из компоновок искусственного безцементного тазобедренного сустава в сборе:

Установленный эндопротез тазобедренного сустава

Виды эндопротезирования

Выделяют первичное и ревизионное эндопротезирование:

Первичное эндопротезирование – это операция эндопротезирования, как и следует из названия, выполняемая у пациента впервые. Чаще всего пациент при данной операции находится в положении или на спине, или на боку, редко на животе. Это зависит от предпочтений хирурга, от особенности коксартроза, от индивидуальной анатомии, от особенности выбранного протеза и так далее. В среднем операция длится от 40 минут до полутора часов.

Ревизионное эндопротезирование. Операция по эндопротезированию уже была выполнена (возможно, вполне успешно), но с тех пор прошло 20-25 лет, протез износился, и необходимо заменить либо весь эндопротез, либо его отдельные компоненты. Однако, если предыдущий эндопротез был установлен с явными техническими и технологическими ошибками, то тоже выполняется ревизионное эндопротезирование. Ревизионное эндопротезирование - высочайший класс хирургии. Требуется мощная реанимационная и анестезиологическая поддержка, комплексный подход к до-, интраоперационному и послеоперационному ведению пациента. Для проведения таких операций нужно серьёзное дорогостоящее оснащение, которым оборудованы палаты и операционные Ильинской больницы.

Обезболивание во время и после операции

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация – это тот вопрос, который всегда беспокоит наших пациентов. Но их беспокойства во многом беспочвенны. Если процесс не запущенный, и коксартроз развивался относительно непродолжительное время, то требуемые реабилитационные усилия не столь велики. Но, всё же очень необходимы. Наши реабилитологи помогут пациенту встать на ноги, начать ходить с помощью ходунков или костылей, пользоваться средствами гигиены, научат ходить по лестнице, объясняют правила поведения и, в конце концов, помогут восстановить утраченную силу мышц. Если же процесс достаточно запущенный, или операция ревизионная, то усилия реабилитационной бригады трудно переоценить. В нашей больнице есть прекрасный реабилитационный зал и квалифицированные специалисты по реабилитации. Есть даже специальные палаты, в которых можно с комфортом разместиться именно для прохождения углубленной и продолжительной реабилитации.

На правах рукописи

АЛЬХАЙДАР

ХАССАН МУХАММАД

ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ КОКСАРТРОЗЕ III-IV СТАДИИ ЭНДОПРОТЕЗОМ С МЕТАЛЛО – МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ПАРОЙ ТРЕНИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.22 – травматология и ортопедия

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО “Московский государственный медико – стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор	Зоря Василий Иосифович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор	Скороглядов Александр Васильевич (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава)
доктор медицинских наук, профессор	Кузин Виктор Васильевич (ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава)

Ведущая организация:

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Заболевания тазобедренного сустава у лиц молодого возраста представляют большую проблему в травматологии и ортопедии в связи с высокой частотой и тяжестью инвалидности (Шапиро К.Н. [193, с.168]). Коксартроз по праву считается болезнью цивилизации, а его частота не имеет тенденции к снижению (Мовшович И.А,[132, с. 5]).Им страдает не менее 25% больных с данной патологией крупных суставов. Из 2% всех пациентов ортопедического профиля (Кулиш Н.И. с соавт [113, с.31]; Танькут В.И с соавт., [172, с.118-119]) каждый одиннадцатый утрачивает трудоспособность (Шапиро К.И, [193, с.168]). Поэтому проблема восстановления полноценной функции тазобедренного сустава является достаточно актуальной в современной ортопедии. Из каждой тысячи взрослых жителей России в эндопротезировании нуждаются 27 человек (Корнилов Н.В., [99, с.49]) из них не менее 30% лица в возрасте до 35 лет.

Одной из основных причин деформирующего коксартроза у лиц молодого возраста являются различные виды травмы проксимального отдела бедренной кости (Войтович А.В, [38,с.12]). При его остеосинтезе частота несращений, дефектов и ложных суставов шейки бедренной кости доходит до 1,5%, аваскулярных некрозов головки бедренной кости до 0,5-0,6% (Войтович А.В [38, с.12];Неверов В.А [139, с.78]; Parker M.G et al, [332, с.133]; Johansson T. et al, 2000; Tidemark J. et al., 2000; Oakts D.A. et al., 2003).

Второй, наиболее частой причиной дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава у лиц молодого возраста является его врожденное недоразвитие - дисплазия (Иммамалиев А.С., с соавт., [81, c. 7]; Корж А.А, с соавт.[96, с. 208]; Jasty et al., [276, с. 41]).

Рентгенологическая диагностика и степень анатомических нарушений в пораженном тазобедренном суставе подробно была описана ранее (Иммамалиевым А.С. с соавт. [80, с. 9-14]; Зоря В.И, [78, с. 35-36]; и Паршиковым М.В. [148, с.12]). Иммамалиев А.С. выделяет 4 стадии деформирующего коксартроза.

I стадия – клиническая симптоматика выражена нерезко. При рентгенологическом исследовании – начальные признаки развития коксартроза, недоразвитость сустава, которые носят обратимый характер.

II стадия – на рентгенограммах выявляется нарушение контуров головки бедра, снижение высоты суставной щели, участки склероза крыши вертлужной впадины, костно-хрящевые разрастания.

III стадия – развиваются резкие клинические проявления. На рентгенограммах определяется практически полное отсутствие суставной щели, грубые деформация измененной головки бедренной кости, наличие в ней множественных дессиминированных кист различного размера, значительные костно-хрящевые разрастания. Прогноз при данной стадии заболевания неблагоприятный.

IV стадия – патологического процесса отмечается практически полное разрушение суставных элементов, грубейшая деформация тазобедренного сустава.

На ранних стадиях дегенеративно-дистрофического процесса лучший исход дают деторсионная, деторсионно-варизирующая, васкуляризирущая остеотомии бедренной кости. При поздней диагностике (гипоплазии или аплазии вертлужной впадины) большинство авторов отдают предпочтения внесуставным вмешательствам–ацетабулопластикам, наиболее широкое применение из них нашла остеотомия таза по Хиари (Chiari K., 1953, 1956, 1965). Среди внутрисуставных операций приоритетными были операции (Коржа А.А. с соавт. [97, с 1-7], Н.И. Кулиша [113, с.31-33] и М.В. Паршикова [148, с. 20]) которые производили моделирование суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины специальными фрезами.

Впервые о сочетании вне- и внутрисуставных операций при лечении поздних стадий деформирующего коксартроза было упомянуто в работах Milch [311, с. 751] и в дальнейшем, при исследовании этих операций было предложено несколько модификаций (Петухова Л.В. [151,с.196-197]). Однако у большинства прооперированных больных отдаленные результаты были неудовлетворительными.

Инвалидность со временем при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26% до 58%, после медиализирующей остеотомии с 54% до 81%, после артродеза–с 20% до 75%, а после декомпрессионных операций – с 23% до 54%. Поэтому поиски более эффективных вмешательств привели ортопедов к разработке и применению радикального лечения – эндопротезированию сустава.

В клинике методика протезирования тазобедренного сустава импланта-тами с пористым покрытием с положительным результатом начала приме-няться с конца 1970 годов (Engh C.A. [242,с. 137]; Emerson R.H. et all [240,с. 1292]; McMinn G.J. [305,с.102]; Pillar R.M. [337,с.110]; Sakalkale D.P. et all [346,с.138]). Анализ результатов лечения показал, что, если рентгенологически отмечается врастание кости, то признаков нестабильности нет.

Для врастания кости считается оптимальным покрытием эндопротеза микропористое с размером частиц на его поверхности от 100 до 400 мкм (Холодаев М.Ю. [189, с.22]).

По данным многих авторов у молодых пациентов сохраняются неудовлетворительные результаты после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. И ведущей причиной этих неудачных исходов является асептическая нестабильность компонентов эндопротеза.

В 1989 году была использована чашка пресс - фит из сплава Co-28Cr-5Mo с металлическим вкладышем, два или три винта использовались для усиления фиксации. Анализ выживаемости и клинические результаты с тестами на боли показали хорошие результаты. При рентгенологическом исследовании было установлено, что остеолиз не формировался, хотя пациентам разрешали все типы активности, (Sedel L., et al.[349, с.27]).

Клинические и рентгенологические отдаленные результаты металло-металлические пары трения показывали исключительно длительную выживаемость у лиц молодого возраста с высокой физической активностью, слабо выраженный остеолиз делает ревизионную операцию относительно легкой, не требующей реконструкции кости (Sedel L., et al.[349, с.32]).

Современные металло – металлические пары трения в новых эндопротезах Press – Fit являются более резистентными к износу, с этими материалами величина износа составляет менее 0.2 mm3 на каждый миллион циклов, это менее 0,0016мм/год. (Модель EW08, Matco, La Canada. CA), Lombardi, et al.[294, с.2].

Одна из основных проблем эндопротезирования в этом случае заключается в дефиците стенок впадины, скошенности ее крыши и малой глубине, что не может обеспечить достаточного покрытия и создать условия для прочной и стабильной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза (Жаденов И.И. [66, с.47]; Жаденов И.И. [67, с.551]; De Kleuver M. [234, с.225,226]; Paavilainen T. [331, с.80]).

Особые и исключительные технические трудности представляет собой эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц молодого возраста при полном высоком вывихе бедренной кости Горячев А.Н., с соавт.[50, с.238]; Lereim P. et al.[292, с.57].

Подводя итог аналитическому обзору и анализу литературы, следует подчеркнуть, что деформирующий коксартроз у лиц молодого возраста относится к наиболее тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражениям тазобедренного сустава. Его клиническое проявление, быстрое развитие патологического процесса в суставе и, вследствие этого, выраженное нарушение опорной и двигательной функции нижней конечности с нарастающим болевым синдромом крайне быстро приводят к инвалидизации пациента. Одним из наиболее действенных методов лечения, позволяющим избавить больного от страданий и вернуть к полноценному социальному статусу, на сегодняшний день является тотальным эндопротезированием.

Таким образом, необходимость дальнейшего поиска вариантов стабильной и прочной установки вертлужного компонента эндопротеза с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе у молодых пациентов очевидна.

Число публикаций, посвященных проблеме лечения деформирующего коксартроза весьма велико, однако ощущается дефицит информации, касающейся лечения больных молодого возраста, поэтому анализ собственных клинических наблюдений с подробным изложением оптимальных принципов коррекции данной патологии у молодых пациентов представляет несомненный научный и практический интерес.

Прогресс в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения у пациентов молодого возраста мы видим в решении проблем, которым посвящена наша работа.

Цель исследования

Улучшение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III – IV стадии у лиц молодого возраста.

Задачи исследования:

Совершенствовать клиническую и лучевую диагностику деформирующего коксартроза III – IV стадии у пациентов молодого возраста.
Изучить анатомические изменения и рентгенологические параметры тазобедренного сустава при деформирующем коксартрозе III – IV стадии у лиц молодого возраста.
Провести биомеханические исследования больных молодого возраста с деформирующием коксартрозом III – IV стадии, результаты которых дифференцированно использовать при выборе технологии адекватного тотального эндопротезирования с металло-металлической парой трения.
Определить показания и систему предоперационного планирования техники имплантации вертлужного компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения у лиц молодого возраста в зависимости от предоперационной оценки состояния вертлужной впадины и ее интраоперационной анатомии;
Предложить варианты технологии тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III – IV стадии у лиц молодого возраста с его внедрением в клиническую практику;
Изучить отдаленные результаты ошибки и осложнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III – IV стадии у лиц молодого возраста.

Научная новизна

В результате проведенных клинических, лучевых, КТ, МРТ и биомеханических исследований усовершенствована система комплексного предоперационного планирования имплантации тазового компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения у лиц молодого возраста с деформирующем коксартрозом III – IV стадии.

Для обеспечения адекватного и надежного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III – IV стадии у лиц молодого возраста, в зависимости от исходной тяжести деформации компонентов тазобедренного сустава усовершенствованы существующие способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза. Усовершенствована и внедрена система комплексного послеоперационного восстановительного лечения больных молодого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Практическая значимость работы

Организация хирургического лечения лиц молодого возраста с деформирующием коксартрозом III – IV стадии на основе разработанных методик предоперационного планирования и различных оперативно-технических вариантов малотравматичной имплантации вертлужного компонента эндопротеза в металло-металлической паре трения обеспечивают его долговременную надежную стабильность с более благоприятным прогнозом по сравнению с существующими методиками. Разработан дифференциальный подход к стабильный фиксации его компонентов с металло-металлической парой трения в зависимости от клинических проявлений, биомеханических данных и параметров лучевых методов обследования. Проведен анализ выявленных ошибок и осложнений, выработан пути их предотвращению и устранения и профилактики.

Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику и успешно применяются с положительным эффектом в ортопедо-травматологических отделениях клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ (ГКБ №№ 17, 29, 54, 59, Дорожной клинической больнице им. Н.А. Семашко).

Апробация работы

Основные положения, выносимые на защиту

Тотальное эндопротезированию тазобедренного сустава эндопротезами с металло-металлической парой трения при деформирующем коксартрозе III-IV стадии у лиц молодого возраста является эффективным оперативным вмешательством
Тотальные эндопротезы тазобедренного сустава с металло-металлической парой трения обеспечивает низкий износ, хорошую адаптацию к кости у лиц молодого возраста и позволяют снизить количество ревизий, по поводу асептической нестабильности компонентов эндопротеза.

Реализация результатов исследования

Читайте также: