Триада грегга характерна для внутриутробной инфекции
Синдром врожденной краснухи P35.0 – это медленная вирусная инфекция, развивающаяся в результате трансплацентарного заражения плода.
Около 20% женщин (в Австралии – 10%, в США – 10-20%) репродуктивного возраста являются неиммунными к вирусу краснухи.
Риск инфицирования плода зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери. При заражении женщины в I триместре беременности риск фетальной инфекции самый высокий, он составляет 60-90% (100% — в первый месяц беременности, около 90% во второй месяц, 50% — в третий), и последствия самые серьезные; в последующие сроки частота аномалий значительно снижается до 50% во II триместре; после 30 недели беременности приближается к 0%.
Риск поражения плода значительно снижается после первого триместра и практически отсутствует после 16 нед.; до 8 нед. – самопроизвольный аборт, мертворождения; до 11 нед. – он имеет множественные органные поражения; между 12 и 16 нед. – более вероятно иметь только глухоту и/или ретинопатию.
Патогенез врожденной краснухи.
Вирус попадает к плоду через кровоток матери в период вирусемии, который продолжается 7-10 дней до появления сыпи и некоторое время в период высыпаний. Предполагается, что вирус краснухи поражает эпителий ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты и оттуда в виде мельчайших эмболов заносится в кровоток плода и диссеминирует в ткани. Оказывает цитодетруктивное действие на хрусталик и улитку; подавляет митоз, замедлят рост клеток. Возникает хроническая инфекция, которая и является причиной формирование врожденных уродств.
Вследствие внутриутробного инфицирования вирусом краснухи возможны такие исходы:
- самопроизвольный выкидыш (у трети женщин, которые болели краснухой в I триместре беременности);
- мертворождение;
- поражение только плаценты;
- поражение плода и плаценты (тяжелые пороки развития и эмбрио и фетопатии);
- рождение здорового ребенка;
- рождение ребенка с субклинической врожденной краснушной инфекцией (ребенок имеет здоровый вид, однако у него выявляются вирус краснухи и специфические IgM). Такой ребенок может быть источником инфицирования.
Наиболее распространенные клинические признаки манифестной формы врожденной краснухи (ВК) у новорожденных
Австралийский офтальмолог N.M.Gregg в 1942 году первым описал триаду аномалий развития, характерную для врожденной краснухи (триада Грегга): катаракта, пороки сердца, глухота.
Потеря слуха – самый частый порок развития при ВК (регистрируется у 64%). Она может быть односторонней или двусторонней и характеризоваться различной степенью выраженности (результат цитодеструктивного действия вируса на улитку внутреннего уха). Этот порок нередко сочетается с расстройством органа равновесия – вестибулярного аппарата. Регистрируется при инфицировании женщины на 5-12 нед. беременности.
Поражения органа зрения (у 50-59%) – катаракта, реме микрофтальмия, глаукома. Односторонняя или двусторонняя катаракта (регистрируется у 32%) (результат цитодеструктивного действия вируса в хрусталике глаза) представляет собой самый характерный клинический признак поражения органа зрения у детей при развитии у них ВК. Катаракта может иметь место сразу после рождения или постепенно развиваться в первые 2 недели жизни. Она нередко сопровождается развитием глаукомы – повышением внутриглазного давления и помутнением роговицы. Регистрируется при инфицировании женщины на 2-6 нед. беременности.
Врожденные пороки сердца при ВК (регистрируются у 75%) чаще всего связаны с незаращением боталлова протока, сочетающимся с сужением легочной артерии; могут быть найдены сужение аорты или поражение ее клапанов, ДМЖП, ДМПП, коарктация аорты, транспозиция сосудов.
На сегодняшний день классическая триада Грегга встречается крайне редко. В большинстве случаев имеет место развитие других – неспецифических клинических проявлений TORCH-синдрома (расширенный СВК). Кроме стандартной триады они включают:
- поражения ЦНС (в т.ч. хронический менингоэнцефалит), однако клинические проявления у новорожденного могут быть выражены очень слабо в виде сонливости, вялости или, наоборот, в виде повышенной возбудимости, иногда возникают судороги. В этих случаях постепенно выявляется микроцефалия, сопровождающиеся отставанием в физическом развитии, умственной отсталостью
- недоношенность
- низкая массой тела при рождении (в 62-66%) (новорожденные дети с типичной клиникой СВК выглядят маленькими по сравнению со здоровыми новорожденными. Это связано с задержкой клеточного деления у них в процессе ВУР)
- дерматит
- гемолитическая анемия
- тромбоцитопеническая пурпура (у 58%) тромбоцитопения с множественными геморрагиями (высыпания держатся с рождения до 1-2 недели, иногда дольше)
- гепатит (гигантоклеточный гепатит), сопровождающийся желтухой, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией (у 59-66%)
- интерстициальная пневмония,
- сахарный диабет 1-го типа
- как правило, выявляется незаращение переднего родничка и поражение трубчатых костей (при рентгеновском исследовании выявляются участки разрежения и уплотнения костей)
Встречаются и более редкие пороки развития скелета и черепа, пороки развития мочеполовых, пищеварительных органов и др.
Часть клинических проявлений транзиторные и исчезают в течение дней – недель; другие являются перманентной проблемой.
Следует особо отметить, что при манифестных формах заболевания высокий уровень неблагоприятного исхода сохраняется и в постнеонатальном периоде. Так, общая летальность среди этих пациентов на протяжении первых 18 мес. жизни достигает 13%.
Манифестное течение врожденной краснухи в неонатальный период имеет место только у 15-25% детей с внутриутробным инфицированием.
У подавляющего большинства детей (75-85%) ВК протекает в субклинической форме. У новорожденных при этом отсутствует симптоматика TORCH-синдрома, а различные нарушения здоровья появляются лишь на дальнейших этапах постнатального развития. Проспективное наблюдение за данным контингентом детей позволяет в последующие месяцы или даже годы выявить серьезные поражения различных органов и систем в 70-90% случаев.
Характерным проявлением врожденной краснухи является возникновение хронической инфекции с персистированием вируса от нескольких месяцев до 1 года и дольше. Такие дети представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.
[youtube.player]Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Синдром врожденной краснухи характеризуется широким спектром клинических форм и отличается длительным периодом активности с выделением возбудителя. При поражении плода вирусом краснухи наблюдается классическая триада Грегга - врожденные катаракты, пороки сердца, глухота.
Для врожденной краснухи характерна хроническая форма инфекции, сопровождающаяся длительной персистенцией вируса.
Специфического лечения врожденной краснухи нет, используется симптоматическая терапия.
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Данные о поражениях плода в зависимости от сроков инфицирования матери (Николов З. и Гетев Г., 1983):
| Сроки инфицирования матери | Последствия для плода |
| 3 – 7 недель | Смерть плода и аборт |
| 2 – 6 недель | Катаракта , микрофтальмия , ретинопатия |
| 5 – 7 недель | Пороки сердца |
| 5 – 12 недель | Поражение внутреннего уха и слуха |
| 8 – 9 недель | Пороки развития молочных зубов |
Диагностика
Диагноз врожденной краснухи ставят на основании анализа данных клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований.
Клинический диагноз синдрома врожденной краснухи (при отсутствии лабораторного подтверждения) основывается на выявлении двух любых основных симптомов или сочетания одного из основных симптомов и еще одного из дополнительного симптома.
Основные симптомы:
- катаракта или врожденная глаукома;
- врожденный порок сердца;
- глухота;
- пигментная ретинопатия.
Дополнительные симптомы:
- пурпура;
- спленомегалия;
- желтуха;
- микроцефалия;
- менингоэнцефалит;
- изменения костей;
- отставание в умственном развитии.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика заключается в определении IgM-антител к вирусу краснухи в сыворотке крови ребенка, обнаружении вируса краснухи в эпителии слизистых, для чего исследуются носоглоточные мазки и моча.
В основе лабораторной диагностики заболевания лежат выделение и идентификация вируса:
Лабораторным подтверждением диагноза является:
- в первом полугодии жизни ребенка - обнаружение вируса краснухи, высокий уровень антител к вирусу, специфические IgM;
- во втором полугодии - обнаружение высоких уровней вирусспецифических антител и низкоавидных IgG антител к вирусу краснухи.
У детей с синдромом врожденной краснухи (СВК) при рождении или вскоре после него и, как минимум, в течение первых трех месяцев жизни обнаруживаются специфические для краснухи IgM.
Если тест на IgM антитела при рождении отрицательный, но присутствует подозрение на краснуху, следует в ближайшее время повторить тест.
При наличии СВК результат теста на IgM антитела будет положительным не менее чем у 85% младенцев в период между 3 и 6 месяцами жизни, а иногда в течение периода до 18 месяцев.
Для определения низких уровней IgM антител метод иммобилизированных IgM антител (capture) является более надежными, по сравнению с непрямым методом иммуноферментного анализа (в особенности у детей с врожденной краснухой в возрасте старше трех месяцев).
Лабораторное подтверждение возможной врожденной краснухи у ребенка в возрасте старше 6 месяцев не ограничивается только тестом на IgM антитела и должно также включать несколько последовательных тестов на IgG антитела, которые позволят оценить устойчивость их уровня на протяжении нескольких месяцев. Наличие IgG антител было обнаружено в 95% случаев у детей с СВК в возрасте от 6 до 11 месяцев, ранее не вакцинированных против краснухи.
Следует иметь в виду, что все дети с СВК, могут выделять вирус в постепенно снижающихся количествах, по крайней мере, на протяжении всего первого года жизни.
Медицинский сайт для студентов, интернов и практикующих врачей педиатров из России, Украины! Шпаргалки, статьи, лекции по педиатрии, конспекты, книги по медицине!
Синдром Грега (GREGG). Краснуха беременных
-
Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!
Этиопатогенез синдрома Грега.
Заболевание матери во время беременности краснухой является причиной коревой эмбриопатии. Когда мать болеет краснухой в течение первых 7 недель беременности, пороки плода отмечаются, как правило, у 80—90% новорожденных, а когда краснуха появляется на 3-ем месяце беременности, эмбриопатия встречается приблизительно у 50% новорожденных.
Относительно причины и возможности заболевания зародыша, некоторые авторы придерживаются мнения непосредственного воздействия патогенного фактора (вируса краснухи) на продукт зачатия. Другие считают, что заболевание плода краснухой обусловлено вмешательством некоторых промежуточных факторов или механизмов, и высказываются, таким образом, или в пользу действия токсинов вируса краснухи на зародыш человека, или в пользу первичного поражения эндокринных желез (в частности надпочечников), которые в свою очередь, по эндокринному пути, влияют отрицательно на процесс развития организма.
Симптоматология синдрома Грега
Глазные аномалии выявляются либо при рождении, либо позже.
Ядерная врожденная катаракта, наиболее часто встречающаяся аномалия, представляет приблизительно 10% из всех глазных аномалий; она может быть выявлена при рождении, но может и отсутствовать или быть очень скрытой, а позже, с течением времени, стать явной. Вообще катаракта, полная и двусторонняя, неравномерная, или с преобладанием в центральной ядерной зоне.
При катаракте, после краснухи, у ребенка отмечается особое двигательное явление. Дети нажимают на глазное яблоко одним или несколькими пальцами и производят руками веерообразные движения перед самым глазом (глазопальцевое явление Франчетти).
Коревая ретинопатия наблюдается довольно часто и проявляется как пигментный псевдоретинит, сочетающийся (или не сочетающийся) с врожденной катарактой. Характерно для него чередование пигментированных зон (в виде тонких отложений) с зонами бедными пигментом или даже лишенными его. С функциональной точки зрения, эта форма заболевания сетчатки совершенно не поражает, или в очень малой степени, зрение, так как зрачок и кровоснабжение сетчатки нормальны.
Иногда врожденная катаракта сочетается и с другими глазными аномалиями: микрофтальмия или гидрофтальмия; нистагм; атрофия ириса или необратимый миоз; косоглазие; врожденная глаукома (очень редко).
К глазным заболеваниям из категории коревой эмбриопатии постоянно присоединяются врожденная глухота и болезни сердца, дополняя, таким образом, симптоматологическую триаду синдрома.
Врожденная глухота обусловлена мальформацией внутреннего уха.
Сердечные болезни проявляются незаращением боталлова протока или существованием межжелудочкого сообщения.
Аномалии сочетающиеся непостоянно:
- запоздалое прорезывание зубов,
- зубные дистрофии (когда зубы прорезывались),
- заячья губа,
- микроцефалия,
- гидроцефалия,
- слабоумие.
Помимо вышеупомянутых аномалий при коревой эмбриопатии появляется множество соматических аномалий, в самых разнообразных комбинациях.
Течение и прогноз синдрома Грега
Краснуха является причиной значительного ряда врожденных катаракт. Глазные аномалии, сочетающиеся с ушными и сердечными, необратимы; они обусловливают окончательные увечия, что способствует тому, что чаще всего больные с трудом приспосабливаются к нормальной общественной жизни.
Сочетание глаукомы придает прогнозу очень серьезный характер.
Лечение синдрома Грега (краснухи беременных)
а)Лечебное. Рекомендуется ранняя операция врожденной катаракты, но не ранее чем на 5-ый месяц жизни, ввиду того, что в начале поражения еще не однородные и не организованные; когда отсутствует выраженная микрофтальмия, вмешательство может совершенно устранить катаракту, а с функциональной точки зрения, обеспечить нормальное развитие остроты зрения.
Актуальный терапевтический метод рекомендует инстилляцию в глаза иммуноглобулина в форме стандартного гаммаглобулина, так как принято считать, что вирус краснухи существует долгое время в хрусталике.
Наличие глаукомы требует срочного хирургического вмешательства.
б)Профилактическое. Беременные, в особенности в первые 2 месяца беременности, как лишенные иммунитета против краснухи, не должны входить в контакте с больными краснухой.
Профилактика краснухи у этой категории беременных производится назначением стандартных гаммаглобулинов в количестве от 5—10 мл. в/м. в единой дозе, как можно ближе ко дню возможного контакта. Результаты этого лечения сомнительные. Лучший эффект получается назначением специфических противокоревых гаммаглобулинов.
В настоящее время, обсуждается, в качестве профилактической меры (хотя это и не признано во всех странах), прерывание беременности в первые 2 месяца у женщин, заболевших краснухой; эта мера особенно показана для матерей, уже имеющих детей.
[youtube.player]Внутриутробные инфекции (ВУИ) (врожденные инфекции) — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления.
Врожденные инфекции развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать.
Однако использование инвазивных методов наблюдения за женщинами в период беременности (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение (через сосуды пуповины) препаратов крови плоду (эритроцитарная масса, плазма, иммуноглобулины) могут привести к ятрогенному инфицированию плода.
Характер повреждений эмбриона и плода, степень выраженности воспалительных изменений, а также особенности клинической симптоматики при внутриутробных инфекциях зависят от целого ряда факторов: свойств возбудителя, массивности инфицирования, зрелости плода, состояния его защитных систем, особенностей иммунитета матери и др. При этом определяющими факторами считают срок гестационного периода, в котором произошло инфицирование, и характер инфекционного процесса у матери (первичная инфекция или реактивация латентной инфекции). Инфекция называется первичной в том случае, если организм инфицируется данным возбудителем впервые, т. е. развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента. Если же инфекционный процесс развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция), то такую инфекцию классифицируют как вторичную.
Установлено, что наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых вариантов внутриутробных инфекций отмечаются в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.
Заболевание; возбудитель; путь его попадания к плоду
Неонатальная болезнь Пороки развития (характерные)
Вирусные инфекции
Краснуха (Rubella); РНК-вирус; гематогенный
Цитомегалия (Cytomegalia); ДНК-вирус из группы герпес вирусов; гематогенный путь инфицирования, но может быть восходящий или с перелитой кровью, с молоком матери или донорским
Герпес-инфекция (Herpes infectio); ДНК-вирусы Herpes simplex чаще II генитального типа (15-20% -вирус герпеса I типа); гематогенный, а при генитальном герпесе -восходящий контаминационный
Ветряная оспа (Variocella); ДНК-вирус из группы герпес-вирусов; гематогенный
Чем позже появились признаки врожденной ветрянки, тем тяжелее течение — кожные везикулярные высыпания, гепатит, пневмония, миокардит, интерстициальный нефрит, язвы кишечника. При появлении сыпи в первые 4 дня жизни болезнь протекает нетяжело. Очень тяжело протекает (летальность 30%) и при появлении сыпи у матери в течение 5 дней до и 2 дней после родов. Врожденные пороки: если мать болела ветрянкой в 8-20 недель беременности — 1/3 - мертворождений и неонатальных смертей; у 2/3 выживших — гипопластические пороки скелета и неврологические аномалии и др., в том числе у 1/4 детей - глазные, мочеполовые и желудочно-кишечные аномалии
Эпидемический паротит (Parotitis epidemica); РНК-вирус; гематогенный
Повышенная частота недонашивания, приобретенных пневмоний, характерной клиники нет. Врожденные пороки: эндокардиальный фиброэластоз и другие пороки, многие ученые оспаривают возможность развития пороков
Корь (Morbilli); РНК-вирус; гематогенный
Сыпи у 30% детей от матерей с корью в родах; затяжная желтуха, повышенная частота пневмоний, если не вводили Ig G Повышенная частота пороков развития, но характерных нет.
Инфекционная эритема (Erythema infectiosum); Parvovirus В19-ДНК-вирус; гематогенный
Врожденный отек плода с тяжелой анемией; анемия при низком ретикулоцитозе без отека. Максимальный риск смерти плода (около 10%) при заболевании матери в первую половину беременности. Врожденные пороки не характерны
Респираторные вирусные инфекции (Respiratorius viralis infectio); чаще аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, PC-вирус; гематогенный
Врожденные или с первых дней жизни катаральные явления (ринит, фарингит, конъюнктивит, бронхит и др.); интоксикация; пневмония; реже отечный и геморрагические синдромы; лихорадка; низкая масса при рождении; могут быть, но редко, энцефалит, желтуха (следствие гепатита), интерстициальный нефрит, миокардит. Часто наслаиваются бактериальные инфекции. Врожденные пороки возможны, но характерных нет
Энтеровирусные инфекции (Enteroviruses infectio); РНК-вирусы группы Коксаки и ECHO; гематогенный
Низкая масса тела при рождении, лихорадка, отит, назофарингит, энцефаломиокардит, реже — желтуха (следствие гепатита), диарея, геморрагический синдром, пневмония. Миокардит типичен для Коксаки В-инфекции. Врожденные пороки: пороки сердца (тетрада Фалло, болезнь Роже, атрезия аорты и трикуспидальных клапанов), эндокардиальный фиброэластоз, дисплазии почечной паренхимы и в дальнейшем хронический пиелонефрит после Коксаки В-инфекции
Вирусный гепатит В (Hepatitis viralis В); гематогенный, но может быть контаминационным
Недоношенность; низкая масса тела при рождении; острый, подострый и хронический гепатит обычно со 2—3-го месяца жизни; анорексия, падение массы тела, диарея, лихорадка, желтуха, гепатоспленомегалия, увеличенный живот, темная моча, обесцвеченный стул. Врожденные пороки: атрезия желчных путей с гигантоклеточным гепатитом
Лимфоцитарный хориоменингит (Lymphocitic choriomeningitis); РНК-вирус; гематогенный
Прогрессирующая гидроцефалия, но лишь у части детей; хориоретинальная деградация. Врожденные пороки: гидроцефалия, катаракта, миопатия.
Бактериальные инфекции
Листериоз (Lysteriosis) грамположительная палочка; гематогенный
Раннее начало (1—2-й дни жизни): недоношенность (2/3 детей), асфиксия, приступы апноэ, пневмония, нарушения кровообращения, менингоэнцефалит, лихорадка, анемия, рвота, диарея, острый гепатит, холангит, эндокардит, клиника сепсиса. Характерны: папулезно-розеолезная сыпь на спине, животе, ногах; беловато-желтоватые узелки диаметром 1—3 мм на задней стенке глотки, миндалинах, конъюнктивах. Позднее начало (2 недели жизни): менингит, диарея, сепсис, увеличение шейных лимфатических узлов. Врожденные пороки не характерны
Туберкулез (Tuberculosis); микобактерия туберкулеза; гематогенный, чаще при аспирации инфицированных околоплодных вод
При аспирационном инфицировании на 2—3-й нед. жизни и позднее — интоксикация, дисфункция или непроходимость кишечника, гепатоспленомегалия, лихорадка, анемия, гипотрофия, механическая желтуха, увеличение периферических и брюшных лимфатических узлов, асцит, поражение легких. При гематогенном инфицировании — недоношенность, отставание плода в развитии, анемия, желтуха, гепато- и спленомегалия, менингит, пневмония, почечная недостаточность. Врожденные пороки не характерны
Сифилис (Syphilis); бледная трепонема; гематогенный, при инфицировании в родовых путях — приобретенный сифилис
Типична триада: ринит, пузырчатка, гепато- и спленомегалия. Ринит — сухой, серозный, гнойный с геморрагическим отделяемым. Сопение. Пузырчатка на подошвах, ладонях в виде дряблых пузырей диаметром от 3 до 10 мм медно-красного цвета на инфильтративном фоне. Могут быть периоститы и остеохондриты трубчатых костей, пневмония, гемолитическая анемия, трещины в углах рта,| прямой кишке, лихорадка, хориоретинит. Может появляться на 1 - 2-й неделе жизни, но чаще на 2-м месяце. Нередко начинается с беспокойства, беспричинных вздрагиваний, крика, бледности кожи, плохой прибавки массы тела. Грудной возраст: диффузные зеркальные инфильтраты кожи подошв, ладоней, лица (инфильтраты Гохзингера), папулезная сыпь, насморк, кондиломы вокруг ануса, гепатоспленомегалия, нефрозонефрит, остеохондрит, псевдопаралич Парро, рубцы вокруг рта (рубцы Фурнье), анемия. Дошкольный возраст: триада Гетчинсона (кератит, глухота, дистрофия зубов), седловидный нос, саблевидные голени, нейросифилис. Врожденные пороки не характерны
Интранатальные бактериальные инфекции (синдром инфицированного амниона); стрептококки групп В, D, кишечная палочка и др. энтеробактерии; восходящий, контаминационный
Рождение детей в асфиксии, длительный безводный период, околоплодные воды с запахом, лихорадка у матери в родах. Врожденная пневмония, лихорадка, кишечная непроходимость, энтероколит, пиодермии, геморрагический синдром, менингит, желтуха, пиелонефрит, сепсис Врожденные пороки не характерны
Паразитарные и прочие заболевания
Токсоплазмоз (Toxoplasmosis) ;токсоплазма Гондии; гематогенный
Острый — доминируют общие симптомы: субфебрилитет, реже — лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, макулопапулезные, экзантемы, отеки, анемия, геморрагии из-за тромбоцитопении, желтуха, диарея, пневмонии, миокардит, нефрит. Подострый — доминируют признаки активного энцефалита. Хронический: гидроцефалия или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, хориоретинит, страбизм, атрофия зрительных нервов. У 85 - 90% внутриутробно инфицированных клинические проявления развиваются по окончании неонатального периода. Соотношение 3 форм течения 1:10:100. Врожденные пороки: гидроцефалия, микроцефалия, колобома, микрофтальмия
Микоплазмоз (Mycoplasmosis); микоплазмы; гематогенный, восходящий
Хламидиоз (Chlamidiosis); Хламидия трахоматис; восходящий, контаминационный в родах
Гнойный конъюнктивит (бленнорея) с выраженным отеком век на 5-14-й день жизни, ринит, фарингит, отит, пневмония с постепенным началом, упорным приступообразным кашлем, обильными инфильтративными изменениями в легких на рентгенограмме, но без лихорадки, интоксикации; эозинофилия; течение — длительное. Возможна антенатальная пневмония, приводящая к мертворождению, ранней смерти. Врожденные пороки не характерны
Основы перинатологии/ под ред. Шабалова Н. П., Цвелева Ю. В.
А. Л. Заплатников, Н. А. Коровина, М. Ю. Корнева, А. В. Чебуркин
опубликовано 05/11/2008 02:18
обновлено 19/08/2017
— Беременность и болезни
Рудивакс
Живая аттенуированная вирусная вакцина для профилактики краснухи
Тримовакс
Вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи
№6 (36) ноябрь - декабрь 2004 г.
|
Врожденная краснуха В.В. Зверев, Р.Г. Десятскова Вирус краснухи был выделен в 1962 году одновременно двумя группами американских исследователей: Т. Веллер, Ф. Нева (Бостон) и П. Паркман, Е. Бушер, М. Артемстейн (Вашингтон). Социальное значение проблемы краснухи стало очевидным в период пандемии, имевшей место в 1963-1965 гг. Особенно тяжелой по своим последствиям оказалась эпидемия в США в 1964-1965 гг., с которой связывают рождение около 30 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). В результате интенсивных клинико-эпидемиологических и вирусологических исследований классический синдром Грегга был дополнен описанием других проявлений краснушной внутриутробной инфекции и сведениями о влиянии краснухи на течение беременности в целом. Синдром врожденной краснухи может включать врожденные аномалии органов зрения (катаракта, глаукома, ретинопатия, хориоретинит, микрофтальм), пороки сердечно-сосудистной системы (незаращение боталлова протока, стеноз устья легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, миокардит), пороки органов слуха, гепатоспленомегалию, пневмонию, поражения центральной нервной системы (микроцефалия, энцефалит, гидроцефалия, умственная отсталость), пищеварительной и мочеполовой систем, поражения длинных трубчатых костей. К другим проявлениям относятся тромбоцитопения, анемия, гипотрофия, отставание в физическом развитии. Для СВК характерна множественность поражений. Так в 75% случаев СВК встречается сочетание двух и более дефектов развития. Внутриутробное инфицирование нередко приводит к спонтанным абортам и мертворождению (до 40% при заражении в первые 8 недель беременности). Частота СВК у детей, матери которых перенесли краснуху в первые месяцы беременности, варьирует, по данным разных авторов, от 15,9% до 59% [1, 6]. В среднем, СВК выявляется у 20-25% таких новорожденных. При наблюдении в течение первых двух лет жизни за детьми, инфицированными в первом триместре их внутриутробного развития, у 85% из них была выявлена патология различного характера [11]. Установлено, что при врожденной краснухе могут возникать такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет и тиреоидит. СВК составляет около 10% от общего числа врожденных аномалий. Врожденная краснуха возникает в результате первичной краснушной инфекции у беременных женщин. Инаппарантная инфекция представляет для беременных такую же тератогенную опасность, как и манифестная. В патогенезе врожденной краснухи первостепенное значение имеет вирусемия у матери и инфицирование плаценты, приводящее к некротическим изменениям последней, что способствует проникновению вируса в плод. Широкая диссеминация вируса выражена на ранних сроках беременности. Для врожденной краснухи характерна хроническая форма инфекции, сопровождающаяся длительной персистенцией вируса. При этом вирус выделяется с высокой частотой из различных органов плода. Среди детей с врожденной краснухой в возрасте до одного месяца вирус выделяется из отделяемого носоглотки, конъюктивы, а также кишечника, мочи и спиномозговой жидкости у 84% обследованных, к концу первого года жизни-у 11%. Прямое действие вируса краснухи связано с его цитолитической активностью в некоторых тканях, с его свойством повреждать хромосомы и угнетать митотическую активность инфицированных клеток. Кроме того, при инфицировании эмбриона или плода вирус краснухи оказывает иммунодепрессивное действие, приводящее к угнетению продукции интерферона и ингибиции клеточного иммунитета. Врожденная краснуха проявляется с различной частотой в зависимости от сроков беременности, в которые происходит заболевание женщины. Наибольшую опасность представляет краснуха в первые три месяца беременности. Особенно высокая частота поражений отмечена при инфицировании в первые 4 недели беременности, составляющие 60,9% случаев СВК, во второй месяц - 26,4% и в третий - 7,9%. Детерминирование тех или иных дефектов развития, возникающих при краснухе на разных сроках беременности, зависит от периода развития эмбриона: мозга - на 3-11 неделях, органов зрения и сердца - на 4-7-й неделях, органа слуха - на 7-13 неделях, неба - на 10-12 неделях [10, 11]. При внутриутробном инфицировании на более поздних сроках: в период между 13-17 неделями в 15-17% могут возникать ретинопатия и глухота. При краснухе, осложнившей беременность после 16-й недели, дефекты развития встречаются редко, но могут возникнуть поражения органов чувств и развиваться такие тяжелые осложнения со стороны нервной системы, как менингоэнцефалиты. Иммунный ответ при врожденной краснухе имеет ряд характерных закономерностей. Если мать переболела краснухой в период беременности, но плод не был инфицирован, то материнские IgG антитела передаются плоду уже с 12-16 недели, тогда как материнские IgM антитела обычно через плаценту не проходят. Пассивные IgG антитела исчезают у ребенка в течение 6-10 месяцев после рождения. В тех случаях, когда произошло внутриутробное инфицирование, у зараженного плода, наряду с появлением материнских IgG антител, на 16-24 неделях развития начинают вырабатываться собственные вирусспецифические IgM антитела, которые могут персистировать у ребенка с врожденной краснухой в течение длительного времени после рождения - до 6 месяцев, а в отдельных случаях до года и дольше. Со второй половины первого года жизни у детей с врожденной краснухой начинают продуцироваться специфические IgG антитела. Существенно то, что доказана низкая авидность этих антител [9]. Проблема краснухи и ее тератогенной опасности является актуальной в России, как и во многих странах мира. В ходе сероэпидемиологических исследований, осуществляемых в Российской Федерации с 1964 г., получены достоверные данные о широком распространении инфекции в разных возрастных группах, о восприимчивых контингентах, в частности, среди женщин детородного возраста. Установлено, что большая часть населения переносит краснуху в дошкольном возрасте (60-80%). Количество женщин детородного возраста, не имеющих антител к вирусу краснухи, в разных регионах варьировало от 1% до 31% и в среднем составляло 11%. Наряду с этим установлено распространение краснушной инфекции среди беременных в манифестной и инаппарантной формах в соотношении 2,36:1. Среди детей это соотношение составляло 1:1,4. В очагах серологически подтвержденной инфекции частота краснухи среди восприимчивых беременных равнялась 34,6% [2]. Годовые показатели заболеваемости по Российской Федерации, регистрируемой с 1978 года, варьировали до 2003 года в пределах от 98,2 до 407,1 на 100 тысяч населения. Отмечены периодические подъемы заболеваемости каждые 4-5 лет. За период 1997-2001 гг. показатели заболеваемости возросли в 2 раза по сравнению с показателями за предыдущие 5 лет. Известно, что в период эпидемий угроза заражения беременных женщин увеличивается более, чем в 20 раз. Основываясь на данных ВОЗ, согласно которым число случаев СВК составляет 0,13% от общего числа заболеваний, можно подсчитать, что ежегодно в стране, где регистрируется от 150 тыс. до 500 тыс. больных краснухой, рождается до 450 детей с пороками развития краснушной этиологии. Получены прямые доказательства тератогенного действия вируса краснухи, циркулирующего среди населения страны. Проспективными исследованиями выявлены дефекты развития (катаракты, сращения век, отсутствие одного полушария мозга) у 6 (38%) из 16 обследованных детей от заболевших краснухой матерей. При обследовании других 18 детей у 6 (33,3%) была выявлена катаракта [3,4]. Среди детей с врожденными пороками частота выявления СВК составляла 8,1%. Дети, у которых серологически подтверждали внутриутробную краснуху, имели врожденные пороки сердца, катаракты, гепатоспленомегалию, поражения ЦНС, микроцефалию, кальцинаты таламуса, гипотрофию, глухоту и нарушения психомоторного развития. При этом у 34,1% детей с подтвержденной врожденной краснухой отмечено сочетание нескольких пороков развития [2]. По имеющимся сведениям частота врожденной краснухи среди детей с врожденной патологией может достигать и более высоких показателей - 15-35% [6]. У детей с врожденной краснухой наиболее часто обнаруживали поражения ЦНС (82,3%) [5]. Окончательный диагноз врожденной краснухи ставят на основании анализа данных клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований. При наличии клинических признаков внутриутробной краснухи лабораторным подтверждением этой инфекции являются в первом полугодии жизни ребенка выделение вируса краснухи, выявление высоких уровней антител к вирусу и обнаружение специфических IgM; во втором полугодии - обнаружение высоких уровней вирусспецифических антител и низкоавидных IgG антител к вирусу краснухи. При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза клинический диагноз СВК основывается на выявлении двух любых основных симптомов (катаракта или врожденная глаукома, врожденный порок сердца, глухота, пигментная ретинопатия) или сочетания одного из указанных основных симптомов и еще одного из дополнительных симптомов (пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, менингоэнцефалит, изменения костей и отставание в умственном развитии) [7, 12]. Лечение детей с врожденной краснухой должно осуществляться в стационаре. В зависимости от активности текущей инфекции лечение проводят препаратами рекомбинантного интерферона и интерфероногенами. Лечение пороков развития проводят в профильных стационарах, где осуществляются их коррекция и реабилитационные меры [7, 8]. Экономический ущерб от краснухи в Российской Федерации только в 2001 г. составил 1,3 млрд рублей. По данным американских исследователей расходы на содержание и обучение детей с врожденной катарактой, глухотой, психической и физической неполноценностью составляют более 200 тыс. долларов на ребенка в течение всей его жизни [13]. К мерам неспецифической профилактики краснухи и ее тератогенных последствий относят исключение контактов беременных с больными краснухой, своевременную и точную диагностику краснухи у заболевших беременных с подозрением на краснуху, расшифровку этиологии очагов экзантемных заболеваний, где оказались беременные, определение иммунного статуса, серологического надзора за неиммунными (восприимчивыми) лицами. Наиболее эффективным путем защиты от приобретенной и врожденной краснухи признается иммунизация населения живыми аттенуированными вакцинами против краснухи. В Российской Федерации иммунизация против краснухи введена в Национальный календарь обязательных прививок приказом Минздрава РФ №375 от 18.12.1997 г. Календарь прививок, утвержденный приказом Минздрава РФ №229 от 27.06.2001 г., вступил в силу 01 января 2002 года. Согласно календарю вакцинируют детей обоих полов. Первая прививка проводится в возрасте 12 месяцев, вторая - ревакцинация - в возрасте 6 лет. Помимо этого прививаются девочки 13 лет, не привитые ранее или получившие только одну прививку. На 48-й сессии Европейского регионального бюро ВОЗ в 1998 г. краснуха была включена в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы "Здоровье для всех в XXI веке". Европейское бюро ВОЗ провозгласило одной из целей программы "Здоровье" к 2010 г. или раньше снизить частоту СВК до уровня ниже 0,01 на 1000 родов живым ребенком.
[youtube.player] Читайте также:
|