Ущемленная грыжа тактика хирургического лечения
Тактика хирурга при ущемленной грыже
1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести к мнимому вправлению грыжи.
2. 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, нарушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: - введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина; - опорожнение мочевого пузыря; - теплая очистительная клизма; - обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина; - приподнимание таза.
Подготовка к операции должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Наркотики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправления содержимого грыжи в брюшную полость.
Тактика во время операции
На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах рекомендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Цель операции при ущемленной грыже:
1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого кольца.
2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.
3. Резецировать некротизированный участок органа.
4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого меш-ка), произвести пластику грыжевых ворот.
Операционный доступ обусловливается видом грыжи. При паховых - косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной - вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. При грыже пупочной и белой лини живота - вертикальный или поперечный. Техника операции при ущемленной грыже
Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутри, при бедренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: - восстановление нормальной окраски и тонуса; - блеск и гладкость серозной оболочки; - отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; - сохранение пульсации сосудов брыжейки; - наличие перистальтики. Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов (1966), в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену (1976), д) трансиллюминация по М.З. Сигалу, е) доплеро- и миография, ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия. Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резекция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапаротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет кишки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасо-кукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду - Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.
Отсутствие кашлевого толчка. В момент ущемления полость грыжевого мешка изолируется от свободной брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления в момент кашля в этой ситуации не передается в полость грыжевого мешка.
При ущемлении кишечника (исключение составляет грыжа Рихтера) развиваются явления кишечной непроходимости с присущей ей клиникой.
При ущемлении тонкой кишки развиваются ранняя многократная рвота, резко выраженный болевой синдром, отсутствует выраженный метеоризм.
При ущемлении толстой кишки болевой синдром и рвота менее выражены, имеют место выраженный метеоризм и ассиметрия живота. Могут быть положительны симптомы Обуховской больницы (атония сфинктера и расширение ампулы прямой кишки), Цеге-Мантейфеля (малая вместимость дистальных отделов толстой кишки).
При частичном ущемлении слепой кишки в скользящей грыже явления непроходимости не возникают, но появляются тенезмы (учащенные ложные позывы к стулу). Частичное ущемление в скользящей грыже мочевого пузыря сопровождается явлениями дизурии.
При длительном ущемлении развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это характеризуется отеком и гиперемией кожных покровов и повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания, повышается температура, нарастают явления интоксикации.
В конечном итоге длительные ущемления заканчиваются развитием разлитого перитонита.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. В анамнезе у больных, как правило, отмечается грыженосительство в течение различных сроков.
При локальном осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не меняет своих очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно. Перкуторно в ранней стадии ущемления выявляется тимпанит, при появлении грыжевой воды тимпанит сменяется притуплением перкуторного звука.
Аускультативно можно выявить усиление перистальтики приводящего отдела ущемленной кишки. Нередко удается отметить шум плеска и другие симптомы кишечной непроходимости.
При обзорном рентгенологическом исследовании отмечаются симптомы непроходимости (пневматизация кишечника, чаши Клойбера, усиление керкрингеровских складок).
Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи проводят в первую очередь с невправимой грыжей. Невправимая грыжа лишена напряженности, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Трудности возникают в случае многокамерной грыжи, когда ущемление возникает в одной из камер, но и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение, отрицательный кашлевой толчок.
Ущемленные грыжи следует дифференцировать с копростазом в грыже. В отличие от ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Копростаз развивается постепенно с медленным развитием болевого синдрома. Боль никогда не бывают интенсивной, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. На первое место выступает задержка стула и газов.
Истинное ущемление грыжи следует отличать от ложного. Под ложным ущемлением понимается скопление воспалительного экссудата в грыже при острых заболеваниях органов брюшной полости и характеризующиеся болезненностью и невправимостью грыжи.
Кроме этого ущемления грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухолей метастазов злокачественных опухолей.
Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению независимо от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка насильственного вправления ущемленной грыжи недопустима!
Насильственное вправление может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки, перфорации кишки, мнимому вправлению.
Различают следующие формы мнимого вправления.
1. Перемещение ущемленных органов из одной камеры в другую при многокамерной грыже.
2. Отделение грыжевого мешка от окружающих тканей и вправление его вместе с ущемленным органом.
3. Отрыв шейки грыжевого мешка от его тела.
4. Отрыв шейки грыжевого мешка от тела и париетальной брюшины.
Ряд авторов в виде исключения допускают возможность вправления грыжи в ситуациях, когда больной категорически отказывается от операции или находится в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, а с момента ущемления прошло не более 2 часов.
В этом случае перед вправлением производят следующие манипуляции в строго указанной последовательности:
1)введение п/к S. Atropini 0,1% - 1,0; S. Promedoli 2% - 1,0;
2)опорожнение мочевого пузыря;
3)эвакуация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда;
4)очистительная клизма теплой водой;
5)горячая ванна;
6)приподнимание таза.
Если указанные меры не дают эффекта, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать.
Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи:
1. Обязательная госпитализация в хирургическое отделение.
2. Динамическое наблюдение.
3. При нарастании симптомов интоксикации, сохранении и усилении болей в животе, присоединении симптомов перитонита показана срочная срединная лапаротомия. Грыжесечение в этом случае не производят.
4. При нормализации общего состояния, исчезновении болей, отсутствии перитонеальных симптомов показана герниотомия в плановом порядке.
В случае, если вправление органа произошло на этапе операции до выделения и вскрытия грыжевого мешка, необходимо после вскрытия последнего обнаружить и осмотреть ущемленный орган. Если это не удается, показана срединная лапаротомия или лапароскопия через грыжевой мешок.
Оперативное лечение ущемленной паховой грыжи
Ущемленные бедренные грыжи
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемляются в 15-30% случаев. Ущемление малых грыж встречается реже и носит характер эластичного, при больших грыжах. Ущемление развивается по типу калового.
Клиническая картина достаточно типична. Затруднения в диагностике возникают при ущемлении невправимых грыж у тучных пожилых больных.
Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способом Мейо или Сапежко. Рассечение ущемляющего кольца производится либо в горизонтальном, либо в вертикальном направлении, соответственно способу.
При некрозе кишки резекцию ее производят из этого же доступа.
При флегмоне грыжевого мешка используют способ Грекова, суть которого в следующем: производят окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Отступя 4-5 см от ущемляющего кольца, овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, дифференцируют ущемленный орган, резецируют его в необходимых пределах и удаляют грыжу целиком. Сальник резецируют в пределах неизмененных тканей, тонкую кишку по общепринятым правилам. При ущемлении и некрозе поперечно-ободочной кишки, ее резецируют и формируют либо 2-ствольный анус, либо две концевые трансверзостомы. Формировать первичный трансверзотрансверзоанастомоз не рекомендуется, т.к. в условиях непроходимости очень велик риск несостоятельности анастомоза.
Ущемленные эпигастральные грыжи
Частота ущемлений эпигастральных грыж достигает 30%. Клиническая картина такая же, как при ущемленных пупочных грыжах. Чаще ущемляется сальник, могут ущемляться и другие органы: поперечно-ободочная кишка, тонкая кишка, стенка желудка.
Оперативное лечение каких-либо особенностей не представляет. Используются способы Мейо, Сапежко, Напалкова, Мартынова.
Ущемленные послеоперационные грыжи
Осложняются 20-30% послеоперационных грыж. В структуре ущемленных грыж они составляют 3-10%. Клиническая картина зависит от величины грыжи, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости.
Для ущемления грыж с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало, выраженный болевой синдром, быстрое развитие симптомов кишечной непроходимости. Ущемление носит эластический характер.
Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими воротами протекает по типу калового ущемления.
Острое начало не характерно, боли нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости.
Тактика хирурга при грыжах малых и средних размеров особенностей не представляет, при обширных и гигантских грыжах в условиях непроходимости показана в предоперационном периоде более интенсивная корригирующая и дезонтоксикационная терапия.
При отсутствии перитонита целесообразно проведение мероприятий, направленных на ликвидацию ущемления (паранефральная блокада, спазмолитики, сифонные клизмы). Насильственное вправление грыжи недопустимо.
Таким образом, лечебная тактика у больных с ущемленными обширными и гигантскими грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости.
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж следует выполнять под общим обезболиванием. Пластику грыжевых ворот при обширных и гигантских грыжах производят с использованием пластических материалов. Предпочтение следует отдавать из биологических материалов твердой мозговой оболочке, из небиологических – полипропиленовой сетке. При отсутствии трансплантатов и больших грыжевых воротах необходимо ограничиваться лишь рассечением ущемляющего кольца и устранением непроходимости.
Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 - 15% больных с грыжами. Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.
Классификация грыж
1. Наружные грыжи.
2. Внутренние грыжи.
Наружные грыжи:
а) паховые (прямые, косые),
б) бедренные,
в) пупочные,
г) белой линии,
д) послеоперационные,
е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).
Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),
в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),
г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),
д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).
По виду ущемленного органа:
а) ущемление сальника,
б) кишечника,
в) желудка,
г) паренхиматозных органов.
По степени перекрытия просвета ущемленного органа:
а) полное,
б) неполное (пристеночное ущемление - грыжа Рихтера - Литтре),
в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).
По разновидности ущемления грыжи:
а) антеградное,
б) ретроградное,
в) мнимое (ложное),
г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).
По механизму ущемления грыжи:
а) эластическое,
б) каловое,
в) смешанное.
План обследования при грыже
1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.
2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.
Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.
При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.
Отсутствует симптом кашлевого толчка.
3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.
4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.
Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.
Тактика хирурга при ущемленной грыже
1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.
Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:
- отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;
- переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
- введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;
- опорожнение мочевого пузыря;
- теплая очистительная клизма;
- обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
- приподнимание таза.
Подготовка к операции при ущемленной грыже
Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.
При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).
На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Цель операции при ущемленной грыже:
1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.
2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.
3. Резецировать некротизированный участок органа.
4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.
При паховых - косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной - вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.
При грыже пупочной и белой лини живота - вертикальный или поперечный.
Техника операции при ущемленной грыже
Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутри, при бедренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).
Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:
- восстановление нормальной окраски и тонуса;
- блеск и гладкость серозной оболочки;
- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
- сохранение пульсации сосудов брыжейки;
- наличие перистальтики.
Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.
Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:
а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,
б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,
в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,
г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,
е) доплеро- и миография,
ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.
Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления.
При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.
При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.
При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.
Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.
Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду - Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.
Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи
1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.
2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.
3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.
Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи
1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.
2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.
3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.
4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.
5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.
6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:
1 - 2 день - через рот ничего;
3 день - стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);
4-5 день - стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);
6 - 7 день - стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);
8 день - стол №1-б (то же и паровые котлеты).
Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи
Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 - 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 - 4 недели.
При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.
Цели лечения
Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.
Показания к госпитализации
При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Хирургическое лечение
Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.
Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления - одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.
Варианты мнимого вправления
- В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
- Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.
В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем - герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).
Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления - необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.
Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.
Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.
Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.
Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга - быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
- цвету - нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
- наличию перистальтики;
- пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.
Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.
Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.
Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.
Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.
При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.
При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).
Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга - сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.
Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Читайте также: