В какие сроки выполняется поздняя хирургическая обработка инфицированной раны

Раны не зондировать (Н.И.Пирогов)

Ранняя – до 24 ч.

Отсроченная – 24-48 ч.

Поздняя – спустя 48 ч.

Раннее закрытие ран

Иссечь все мертвые ткани

Удалить инородные тела, свободные костные отломки, сгустки крови, гематомы

Швы нервов, сосудов, сухожилий, остеосинтез важно восстановить кровоснабжение, остальное при повторной операции

При показаниях – шире рассечь кожу, фасции (например, при рвано-ушибленной, огнестрельной ране

Перед зашиванием раны: лазерная её обработка, ультразвуковая кавитация, промывание пульсирующей струей жидкости, обработка высокоэнергетическим плазменным потоком.

Адекватное дренирование и промывание антисептиками, антибиотиками (контроль за работой дренажей, подбор антисептиков, антибиотиков)

Преимущества раннего закрытия ран

Снижается % инфицирование ран, госпитализация инфекцией

Снижение интоксикации организма и осложнений ран (рубцовые деформации и д.р.)

Иссекать много кожи по краям раны (0,5 – 1,5 см)

Экономно иссекать на кистях, стопах

Не иссекать на лице

Не удалять фиксированные костные обломки

Туго тампонировать рану (разница дренирование и тампонирования раны)

Первичный шов (накладывается до развития грануляции)

после ранней ПХОР (до 24 после ранения)

после отсроченной ПХОР (через 24 – 48 ч, дренирование раны)

После поздней ПХОР (спустя 48 ч после ранения)

Первично-отсроченные швы (накладываются спустя 2 – 5 суток

Огнестрельная рана (ОР) высокоинфицированна

При ПХО ОР иссечение в большом объеме

Удалить инородные тела, пули, осколки

Рассечение костно-фасциальных футляров

Иссечение некротических нежизнеспособных тканей

Остановка кровотечений, восстановление анатомических взаимоотношений

Первичные швы не накладывать (!). Первичный шов ОР остается запрещенным не только на войне

Используются первично-отсроченные швы (5-7 дней) или вторичные

Наблюдение, ежедневные перевязки, иногда плановая ревизия раны под наркозом

30% не подлежат пхо

Сквозные ранения конечностей с точечным (менее 1 см)входящим и выходящим отверстием, без кровотечения, гематом, переломов.

Поверхностные, мелкие, осколочные ранения любой локализации.

Точечные ранения груди и спины без признаков гема - и пневмоторакса, гематом грудной стенки.

Вторичная хирургическая обработка ран. Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран.

вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или пе­ред закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермоластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны.

Ранней хирургической обработкой называется операция, выпол­няемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса.

Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экст­ренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции—длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности — такая обработка называ­ется отсроченной обработкой гнойной раны.

Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задача­ми и производится в поздние сроки от начала заболевания.

Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и лик­видации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следова­тельно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и гене­рализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасывания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксикации. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят стро­го индивидуальный характер.

В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — хирурги­ческое лечение особенно показано, так как только хирургическая обра­ботка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе — фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспали­тельно-измененные ткани.

Показания к операции могут определяться и развитием суперин­фекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны.

Операция может производиться под местным или общим обезболи­ванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обыч­но изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно ослож­няют возможность проведения местной анестезии.

Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез прово­дится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноцен­ного удаления некротизированных тканей и последующего оттока от­деляемого.

Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз, Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции—удаление нежизнеспособных тка­ней в направлении от поверхности слоев к глубоким.

Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособно­сти является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Ис­сечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных де­фектов мягких тканей.

По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи:

1. Обязательное дренирование раны.

2. Закрытие раны.

Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого — экссудата, создает условия для скорейшего от­торжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются актив­ные способы дренирования раны, посредством которых можно целенап­равленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации.

Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля вы­полняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций.

При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гной­ного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести.

Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дрена­жи небольшого диаметра — 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра —10-20 мм. Наиболее часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых си­стем для переливания крови.

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлор­виниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дрениро­вать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клет­чатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной кон­фигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дре­нировать каждую гнойную полость.

Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные си­стемы.

Чтобы сочетать орошение раствором антисептика к постоянной ас­пирацией используют двухпросветные дренажи. Для промывания могут быть использованы любые дезинфицирующие растворы. Хорошие резуль­таты получены от применения растворов фурациллина, гидрокарбоната натрия. Наиболее действенное влияние на раневую микрофлору оказыва­ют современные антисептики: диоксидин, нитрофураны. инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.
142. Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы заживления раны.

1. Фаза: воспаление (1 – 5 дней) – объединительные процессы: альтерации, некролиза, экссудации.

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) (через 3 суток), задачи: вскрытие, иссечение, дренирование.

1 – 2 дня: гидроскопическая повязка + антисептик (диоксидин 1%, хлоргексидин 0,02%, борная кислота 3%, NaCl 10%, гипохлорид Na)

Протеолитические ферменты: химопсин, трипсин, химотрипсин, ируксол.

Иммобилизированные ферменты: профезин, тирилитин.

Сорбенты: полифенап, повязки фирмы Джонсон и Джонсон: опрасарб, Силикон Н-А, Актисорб-плюс, Тиелле.

Подавление инфекции: антибиотика, антисептики, химиопрепараты.

Улучшение периферического кровообращения: реополиглюкин, гемодез, гепарин 5.000 * 3 р.

Физические методы: УЗ – кавитация, лазер.

Эвакуация раневого отделяемого: дренирование с промыванием и аспирацией.

УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, электро- и фонофорез (при открытой ране, хорошем оттоке гноя.

Гипербарическая оксигенация, лечение в абактериальной среде.

2. Фаза: пролиферация (регенерация) (6 – 14 дней), задачи – подавление инфекции, стимуляция репаративных процессов.

Препараты на мазевой основе – гентамициновая, синтомициновая, тетрациклиновая, аэрозоли с антибиотиками.

Наложение вторичных швов (ранних и поздних)

Стягивание краев раны (лейкопластырь, аппаратом, спицами и т.д.).

3. Фаза: созревание рубцовой ткани, эпителизация (начало 2 – 4 недели, конец 4 – 6 месяцев.

Повязки с индифферентными и стимулирующими мазями (Комбутек и д.р.)

Физиотерапевтические процедуры – УФ – облучение, лазер, облучение разфокусирующим лучом, магнитное поле (рост нервных волокон,

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]

Первичная хирургическая обработка ран, или ПХО, проводится для обеспечения скорейшего заживления путем формирования ровного рубца и предупреждения осложнений. Она показана при рваных, осколочных, огнестрельных ранениях, инфицировании, кровоизлияниях, омертвении тканей в краях повреждений. Чем раньше проведена хирургическая обработка, тем быстрее и благоприятнее пройдет восстановление.

Чем ровнее края повреждения, тем выше шансы благоприятного заживления. Однако такое возможно лишь при не слишком глубоких, резаных ранах, границы которых хорошо сопоставляются. Инфицирование — один из главных факторов, нарушающих ход регенераторного процесса и ведущих к тяжелым гнойно-септическим осложнениям, избежать которых помогает ПХО раны.

Первичной хирургической обработке подвергаются практически все виды повреждений, кроме разве что осаднений и незначительной глубины порезов с ровными краями, расстояние между которыми не более сантиметра. Такие дефекты могут зажить самостоятельно, без дополнительного хирургического вмешательства. Без ПХО можно обойтись и в случае колотых повреждений, протекающих без осложнений, а также сквозных пулевых ран, при которых нет серьезного травмирования мягких тканей.

Массивные участки ранений, наличие инородных предметов, глубокие дефекты мягких тканей, сосудов и нервов почти всегда требуют помощи хирурга. Однако с ней придется повременить, когда раненый находится в состоянии шока, перенес массивную кровопотерю и требует операции по спасению жизни и проведения интенсивной терапии.

Показания и противопоказания к ПХО

ПХО нужна при любом типе ранения, полученного не более чем трое суток назад, с размозжением, инфицированием, кровоизлияниями, диастазом тканей более чем на сантиметр или даже без явных вторичных воспалительных изменений. Исключение составляют небольшие осаднения, царапины, маленькие ранки без травмирования глубжележащих структур, колотые повреждения с не задетыми внутренними органами, интактными сосудисто-нервными пучками, иногда — сквозные пулевые раны, которые способны регенерировать самостоятельно.

Препятствовать проведению ПХО могут лишь тяжелое состояние пострадавшего (шоки, кома, агония) и нарастание флегмонозного воспаления в самой ране. Это означает, что рана все равно будет обработана, но несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Главные принципы при проведении первичной хирургической обработки раны — некрэктомия в пределах здоровой ткани, правильный выбор вида шва, мероприятия по предупреждению инфицирования, адекватные дренирование и остановка кровотечения.

Самым эффективным считается вариант, когда рана обрабатывается в наиболее ранние сроки, в условиях хирургического отделения и одномоментно. По этой причине, повреждения тканей головы, мозга, огнестрельные раны с вовлечением костей не оперируются на первичных этапах помощи в военно-полевых условиях кроме случаев, когда есть угроза жизни при кровотечении, загрязнении землей, отравляющими веществами.

Края кожи иссекают аккуратными разрезами в виде полуовала, которые лежат в пределах здоровых тканевых лоскутов. Важно правильно оценить жизнеспособность ткани исходя из ее внешнего вида. Кожа считается жизнеспособной, если при ее разрезе обнаруживается выраженное кровотечение из капилляров. Напротив, синюшность, истончение, сильный отек или полнокровие говорят о предстоящем некрозе.

Если в зону раны попадает мышца, то сохранить ее целесообразно, когда она имеет блестящую гладкую поверхность, способна к сокращению, кровоточит, розового цвета. Нежизнеспособные мышцы лишены кровотока и внешне напоминают вареное мясо.

Сроки проведения ПХО и ее разновидности

Срок проведения ПХО — чрезвычайно важный фактор, влияющий на скорость заживления и его исход. Чем раньше пациент попал к хирургу, тем меньше риск осложнений, однако не всегда срочная хирургическая помощь оказывается доступной в первые часы после ранения, поэтому часто пострадавшие попадают к врачу спустя сутки и даже больше. Прогнозы при этом оцениваются как довольно серьезные.

В то же время, некоторые потенциальные пациенты и сами не спешат к врачу в надежде, что все заживет само собой. Спустя короткое время они наблюдают присоединение инфекции, нагноение, появление признаков интоксикации, и тогда уже точно понятно – без специалиста не обойтись.

В зависимости от сроков, в которые проведена ПХО, выделяют:

• Раннюю ПХО — проводится в пределах 1-ых суток после получения травмы, включает все основные этапы обработки и завершается ушиванием с наложением первичного шва;
• Отсроченную — в ближайшие двое суток, когда нарастают воспалительные изменения, отечность, появляется воспалительная экссудация, требующие обязательного назначения антибактериальных средств и открытия раны, чуть позже накладываются первично-отсроченные швы;
• Позднюю — проводится спустя 48 часов и больше, когда налицо флегмонозное воспаление, швы не накладываются, обязательны антибиотики и дезинтоксикационные мероприятия.

Техника первичной обработки ран и оснащение

Первичная хирургическая обработка раны — это хирургическая манипуляция, которая предполагает наличие соответствующих условий (операционная или перевязочная хирургического отделения), соблюдение правил асептики и антисептики, применение специального инструментария. Иссечение краев раны, дренирование, ликвидация гнойников невозможна без адекватного обезболивания, которое обычно осуществляют путем инфильтрации тканей местными анестетиками — лидокаин, новокаин и другие.

Необходимые для ПХО раны инструменты есть в любом хирургическом отделении, ими владеет хирург любой специальности, который может оказать экстренную хирургическую помощь нуждающемуся в ней пациенту, даже если тот самостоятельно придет за ней, как говорится, с улицы. Все инструменты стерильны, а кожные покровы и область разрезов тщательно обрабатываются антисептическими средствами (йод, хлоргексидин, перекись водорода, этанол), чтобы избежать инфицирования.

Набор инструментов для ПХО включает:

1. Корнцанги и цапки для белья;
2. Пинцеты;
3. Режущие инструменты — скальпели и ножницы;
4. Шприцы;
5. Зажимы для остановки кровотечения;
6. Иглы и материал для сшивания;
7. Зонды и крючки;
8. Дренажные трубки, стерильные перчатки, бинты, ватные шарики и тампоны.

Помимо хирургических инструментов, в ходе первичной хирургической обработки раны используют медикаменты — обеззараживающие препараты (перекись водорода, йод, этанол), местные анестетики (лидокаин, новокаин), а также спирт и другие средства для обработки инструментария.

Первичная хирургическая обработка ран состоит из ряда последовательных этапов:

• Разрезы раневых краев.
• Осмотр раневого хода, прощупывание имеющихся полостей, их вскрытие.
• Иссечение границ раневого дефекта, стенок и дна.
• Остановка кровотечения коагуляцией или перевязкой сосудов.
• Восстановление целостности травмированных тканей, сосудов, мышц и т. д.
• Ушивание и при надобности — дренирование.

Благодаря проведению ПХО случайно полученная рана с рваными, загрязненными границами обретает ровные очертания, избавляется от инфекции, быстрее регенерирует с образованием рубца и без нагноения. Естественно, косметический результат тоже будет куда лучше, нежели после осложненных нагноившихся ран.

Алгоритм ПХО при комбинированных ранах с вовлечением разнородных структур включает последовательные стадии: ликвидация некротизированной ткани, остановка кровотечения, сшивание нервов, мышц, сухожилий, резекция нежизнеспособных фрагментов костной ткани. После этих манипуляций накладываются швы, но рана продолжает дренироваться. Если травма произошла на конечности, то она временно обездвиживается.

На первом этапе ПХО раны хирург скальпелем делает ровные аккуратные разрезы, позволяющие максимально полно осмотреть характер раневого канала и его содержимое, вовлечение окружающих структур, наличие дополнительных карманов и полостей. Ткани рассекаются послойно, режущий инструмент движется вдоль мышечных волокон, по ходу нервно-сосудистых стволов.

В сложной ране обнаруживаются инородные предметы — осколки, щепки, занозы, фрагменты одежды, а также свернувшаяся кровь, омертвевшие ткани, осколки костей. Их удаляют, омывая пространство подачей антисептических растворов под давлением.

Когда все лишнее и патологическое удалено, рану можно назвать резаной, а это важное условие для правильного сопоставления ее краев, и стерильной. Для проведения последующих этапов первичной хирургической обработки хирург обязательно сменит набор инструментов на чистые, переоденет или обработает антисептиками перчатки.

Удалять внутренние границы раны рекомендуют одним цельным блоком, отступя максимум 2 см к периферии. Важно учитывать, где расположена рана, какова ее глубина, какие ткани подверглись травмированию и лежат в ее дне или стенках. Наиболее широкое удаление окружающих тканей показано при инфицированных, загрязненных ранах на ногах, наличии размозжения и некроза.

ПХО на лице должно быть максимально щадящим, ведь результат заживления будет представлять собой так или иначе косметический дефект. В ходе первичной хирургической обработки ран лица врач действует максимально экономно, иссекая лишь те участки, которые подверглись некрозу. Если рана представляет собой разрез, то края его и вовсе не иссекаются.

Когда в жизнеспособных дне раны или ее стенках расположены внутренние органы, например, кишка, сердце, легкое, головной мозг, то ни о каком иссечении раневых составляющих не может быть и речи. Участки внутренних органов и ткани, которые могут быть сохранены, остаются на своем прежнем месте.

Важнейший этап ПХО — остановка кровотечения, которое происходит путем коагуляции сосудов или их перевязки. Это позволяет избежать кровоизлияний в рану и вторичного инфицирования.

При тяжелых, глубоких ранениях могут быть травмированы сухожилия, мышцы, костная ткань. Если хирург обладает соответствующими навыками по восстановлению целостности этих структур, то целесообразно сделать это во время обработки раны, однако в условиях военных действий с восстановительными операциями рекомендуют повременить.

В случае, если хирург не владеет техникой реконструкции нервов, костей, мягких тканей, либо отсутствуют технические возможности для этих манипуляций, пострадавшему потребуется еще одна операция с наложением отсроченных сухожильных, мышечных швов, проведением остеосинтеза.

Наложение швов на рану и дренирование считаются окончательным этапом ПХО, при этом возможны несколько вариантов действий:

• сшивание слой за слоем без дренирования;
• наложение швов и оставление в ране дренажной трубки;
• временное открытие раны без швов и дренажей.

Ушитую наглухо рану можно оставить при колотых повреждениях, разрезах с малой площадью травмирования мягких тканей, без признаков загрязнения или инфекции, при расположении повреждения на видимых участках тела, небольшом промежутке времени, прошедшего от момента получения раны. При таких условиях вероятность осложнений будет мизерной, поэтому нет необходимости и в дренировании.

Если хирург не может исключить риск присоединения инфекции, даже когда такие шансы относительно малы, при расположении раны на ногах, значительном масштабе и глубине повреждения, проведении ПХО спустя 6 и более часов, наличии сопутствующего фона, отрицательно сказывающегося на регенераторном потенциале тканей, показано наложение швов с обязательным оставлением дренажей.

Если хирург недооценит степень риска, сопутствующую патологию, состояние самой раны и обеспечит глухой шов, то такие действия можно считать серьезной врачебной ошибкой, ведь риск тяжелых осложнений нельзя будет ничем оправдать.

Ранняя ПХО раны проводится в соответствии с перечисленным алгоритмом действий и завершается глухим швом. На первые двое суток в ране, образовавшейся от массивного повреждения подкожного слоя, может быть оставлен дренаж, так как исключить риск кровотечения довольно сложно. После извлечения дренажа рана ведется как неинфицированная.

Открытую рану хирург может оставить после отсроченной ПХО, обязательно — назначение антибиотиков широкого спектра. В последующем накладываются первично-отсроченные швы. Если врач столкнулся с повреждением, которое существует дольше, чем двое суток, то риск гнойного воспаления слишком велик даже после проведения хирургической обработки и антибиотикотерапии, поэтому поздняя ПХО оставляет после себя открытую рану всегда. Спустя как минимум неделю можно ставить вопрос о наложении вторичного шва, но для этого важным условием является наличие грануляционной ткани в ране.

Дренирование — завершающий этап ПХО. Самый простой способ удалить отделяемое из раны — установить в нее полую трубку, по которой пассивно будет вытекать кровь, гной, межтканевая жидкость. Более сложный путь — применении двухпросветных дренажей.

В условиях хирургического стационара может быть налажено самое сложное, но и наиболее эффективное дренирование, суть которого состоит во введении омывающей жидкости по одному дренажу, а выведение отделяемого — через другие. Еще лучше, если к выводному дренажу будет подсоединен аспиратор для активного выведения раневого содержимого.

Специфика наложения швов при ПХО и их виды

Сшивание тканей и правильный выбор не только техники, но и срока играют далеко не последнюю роль в исходе регенераторного процесса и косметическом результате. Раны, существующие продолжительное время без швов, не способны к быстрому заживлению. Кроме того, наличие открытого дефекта способствует испарению жидкости, потере белка и важных микроэлементов, а также присоединению гнойного воспаления.

Открытая рана заполняется грануляционной тканью и эпителизируется очень медленно, поэтому задача хирурга — как можно раньше сблизить ее концы и скрепить их одним из видов шва. Несомненными преимуществами сшивания краев раны считаются:

1. Укорочение периода регенерации;
2. Уменьшение потери через рану влаги и электролитов;
3. Снижение риска вторичного нагноения;
4. Улучшение функции в последующем и более благоприятный косметический результат;
5. Облегчение ухода и обработки раневых элементов.

В зависимости от сроков наложения, выделяют:

• Первичные швы — собственно первичные и отсроченные;
• Вторичные.

Первичный шов показан до того момента, как в ране начнет развиваться грануляционная ткань, при этом само повреждение заживет первичным натяжением. Этот вид шва возможен сразу же после ПХО, окончания оперативного вмешательства. Условие, которое должно быть соблюдено — минимальная вероятность нагноения. После образования рубца и покрытия раны эпителием, шов удаляется. Первичные швы не рекомендуются для применения в случае поздней обработки ран, в условиях войны, при огнестрельных повреждениях.

Первичные отсроченные швы тоже накладываются до того, как в ране появится грануляционная ткань, но лишь тогда, когда есть вероятность инфицирования. Хирург сначала оставляет рану открытой, следит за воспалением, а после его уменьшения возможно сшивание (в первые 5 дней).

Вариантом первичного отсроченного шва считается провизорный: хирург сшивает края раны, но не завязывает узлы, поэтому рана остается частично открытой. Завязать нити можно будет тоже в ближайшие 5 суток. Этот шов удерживает края раны, не позволяя им слишком отдалиться друг от друга, но, в то же время, обеспечивает доступ к раневой поверхности для осмотра и контроля хода воспаления.

виды хирургических швов

Вторичные швы показаны в том случае, если в ране начался процесс образования грануляционной ткани. Заживление будет происходить вторичным натяжением с формированием грубой волокнистой ткани. Вторичные швы дают возможность если не устранить, то, по крайней мере, уменьшить объем раневых полостей.

Открытые раны с обилием грануляций оставляют после себя грубые рубцы, а заживление занимает довольно продолжительное время. При уменьшении размера раневой полости снижается и объем грануляционной ткани, и период заживления, а косметический результат становится более выгодным для пациента. Кроме того, через близко расположенные края повреждения сложнее проникнуть возбудителям инфекции.

Вторичные швы показаны при ранах с грануляциями, без нагноения и некроза. Для определения времени, когда можно приступить к наложению шва, целесообразно провести посев отделяемого: если патогенных микробов нет, то пора накладывать вторичные швы.

Вторичный шов может быть ранним и поздним. Ранний накладывается в ближайшие три недели от момента повреждения, поздние — спустя 21 и более суток. Главное отличие этих видов швов — в состоянии раны. До трех недель в ней еще нет явного рубцевания, поэтому края сближаются, а нити связываются. При применении позднего шва хирургу предстоит удалить рубцовые изменения, только после этого возможно сшивание раны. При гнойных ранах применяется дополнительное сближение краев пластырем.

Параллельно с хирургической обработкой раневых дефектов, пациентам со сложными повреждениям назначается антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, обязательно — адекватное обезболивание, для борьбы с воспалительным процессом — кортикостероиды.

Таким образом, ПХО — это сложная хирургическая манипуляция, которая может потребовать от хирурга владения специальными навыками по наложению сложных швов (на нервах, сухожилиях и т. д.), наличия специализированного инструментария, условий операционной, поэтому она не всегда возможна вне специализированных хирургических клиник. Успех ее зависит не только от квалификации врача и оснащения стационара, но и от времени, которое прошло с момента получения травмы и ее особенностей.

Видео: проведение ПХО

[youtube.player]

Тема 17 Х И Р У Р Г ИЧЕ С КАЯ ИН Ф ЕКЦ ИЯ

001. В по л и к л и н и ку яв и л а сь б о л ьна я с по с л е р о довым п р а в о с то р о нн и м м а с тито м в с та дии с е р о зн о го в о с па л ени я. К а к о е ле че ни е не це л е со о бр а з н о на з на ч ит ь а мбул ато р н ым хи рург ом ?

а) мас с аж г р у ди

б) с ц е ж ива н ие м о л о ка

в) сма з ыва н ие с о с к ов де з и н ф и ц и р у ю щими раст в о р ами

г) в оз в ыш е н н ое п о л ож е н и е гр у ди

д) У ф -т е р а п и я

002.Ч т о не л ь зя отне с т и к пе р в и ч н о- х р они ч е с к о му о с тео м ие л ит у?

а) а б сц е сс Б ро ди

б) о сте о мие л иту Гарре

в) о сте о мие л ит О ль е

г) п ост т равма т ич е с к и й ост е о м иелит

003.В к а к и е ср о ки п о яв л яю т ся н а р е н т г ено гр а мм а х яв л ени я о с те о по р о за у бо л ь ных с о с т рым г е м ато г енн ым о с тео м ие л ит ом?

а) на 1 - ой н е деле з а бо л ев а н ия

б) на 2 - ой н е деле з а бо л ев а н ия

в) на 3 - 4 н е дел я х з а бо л ев а н ия

г) на 5 - 6 н е дел я х з а бо л ев а н ия

004.В к а к и е ср о ки по яв л яю т ся н а р е н т г ено гр а мм а х св ет лые лин ей н ые п р о св ет лен и я у б о л ьн ых с г е м ато г енн ым о с тео м ие л ит ом?

а) к к о н цу 1 -ой н е д е л и

б) к к о н цу 2 -ой н е д е л и

в) к к о н цу 3 -ой н е д е л и

г) к к о н цу 4 -ой н е д е л и

005. Г де наи б о л е е ч а с т о сл е ду е т и ск ат ь пе р в и ч н ый о ч а г в о с па л ени я п ри о с т р о м г е м а то г енно м о сте о м ие л ите ?

а) в д иа ф изе к ости

б) в э п и ф и з е к о сти

в) в ме т а ф изе к ос т и

г) не имеет з нач ени я

006.Ч т о не л ь зя с ч итат ь ха р а к те р н ым д л я н ач а л ьно го пе р ио да о с т рого г е м ато г енно го о с тео м ие л ита ?

а) л е й к о ци т оз

б) б о л ь в к о не ч н о с т и

в) н а р у шение ф у нк ц ии к о н е ч нос т и

г) г и п е рт е рмию

д) яв л ен и я и нт о к с ик а ц и и

007. К ог да вв едени е п р офи л а к ти ч е ск о й д о зы п р оти в о с т ол б няч но й сы в о р о тки н е по к а з ан о?

а) п ри т е р м ич е с к ом о ж оге 2 - о й ст е п е ни

б) п ри у ши б л е н но й ране ст оп ы

в) п ри к о л от о й р ане сто п ы

г) п ри з а к р ы т ом п ер еломе фал а н г и

д) п ри от к р ытом п е рело м е фал а нги

008.Ч т о н е яв л я ет ся ха р а к те р ным д л я к а р тин ы о с т р о й фа зы с то л бн як а ?

а) с у до р о г и м ы шц к он е ч н ост е й и т у л овища

б) г и п е рт е рм и я

в) т а х и к а р д и я

д) к о лл апс, а не м ия

009.К р анни м с и м пто м а м с т ол бн яч но й ин ф ек ци и н е с л е ду е т отно с ит ь:

а) с у до р о г и

б) у си л ение б о л ей в ра н е

в) р аз д ра ж ите л ь н о с ть

г) го л ов но й б о л и

д) п от л и в ость

010.К м е с тн ым п р и з на к а м т уб е ркул е з но го по р а же ни я та з о б е дре нно го сус та ва н е с л е ду е т отно си т ь:

а) г и п е ре м ию к о жи

б) а т р о ф и ю мя г к и х ткан е й

в) д еф ор м а ц ию с у с т ава

г) н а р у шение ф у нк ц ии с у става

д) б о л и в с у ставе

011.В то р и ч но е заж и в л ени е ра н ы на б л юд ает с я п ри з а жив лени и через:

а) н а г н о е ние

в) г р ан у л я ц и и

г) в се у казан н ое

д) н иче г о из у каза н но г о

012.В к а к и е ср о ки вы по л н я ет с я по здняя хи рург и ч е ск а я о бр а б от ка инф ици р о в а н но й р ан ы?

б) 2 4 - 36 ча с ов

в) 3 6 - 48 ча с ов

д) б о л ее 72 ч а с ов

013.В к а к и е ср о ки вы по л н я ет с я от ср о ч енна я хи рург и ч е ск а я о бр а б от ка ин ф ици р о в а н но й р ан ы?

а) ч е рез 6 ча с ов

б) д о 1 8 ч а с о в

г) 2 4 - 48 ча с ов

д) б о л ее 4 8 ч а с о в

014.В к а к и е ср о ки о сущ е с т в л яют р анн юю х и рург и ч е с к ую о бр а б от ку р а ны?

а) д о 6 ча с ов

б) д о 1 2 ч а с о в

в) до 18 ча с ов

г) б о л ее 24 ч а с ов

015.К а к о е о с л о жн ени е не яв л я ет ся типи ч н ы м д л я р еци див и рующ е й р о жи ни жних к оне ч но ст е й?

а) л и м ф о с т аз

б) т р о м б о фле б ит

в) в т о р и ч н ый в а р и к оз

016.Э р и з епе л ои д о т пана р иц ия от л и ч а е т ся:

а) о т с у тст в ием оте к а

б) о т с у тст в ием л ок а ль ной бо л е з н е н н ос т и и з у дом

в) л и м фа н г и т ом

г) г и п е ре м ией пал ь ца

017.К а к о е тип ич но е о с л о жне н и е м о жно на бл юд ат ь п ри ф урунку л е в е р хне й губы?

а) т р о м боз к аве рн о з но г о с ин у са

б) т р о м боз с о н н ой а рт е р и и

в) п ер и о стит в е р х н е й чел ю сти

г) р о ж ис т ое во спал е ние л ица

д) н е к р оз к о ж и

018. П ри на да п о не вр оти ч е ск о й ф л е гм он е ла д он и н е на б л юд ает ся:

б) г и п е ре м ия

в) ф л у к т у ация

г) н а р у шение ф у нк ц ии к ис т и

д) ги п е рт е р м ия

е) в се в е р н о

а) о п е р ир овать б о ль но г о

б) на з на ч ить ан т и б и от и ки

в) на з на ч ить ф из и о т е р а певт и чес к ое л е ч е ние

г) н а б лю д ать в д и н а мике

020. Л е ч ени е ф у ру н кула в пе рв о й фа зе за бо лева ни я не п р е дусм ат р и в ае т :

а) о п е р а ц и и

б) ф из и от е ра пи и

в) с пи рт н ых к о м п р е сс о в

г) ан т и б и от и к о в

д) ме т о д ов и м м у но т е р а п и и

021. В о с па л ен ие к а к и х сух о ж и л ьн ых в ла гищ сг и б ате л е й па л ьце в м о жет о с л о жн ит ься ф л е гм оно й п редп ле чья?

022.Ч т о не л ь зя и с по л ь з о в ат ь в ле ч ени и с е роз но й фа зы м а с тита ?

а) р ассе ч е н ие

б) ан т и б и от и к о т е р а пию

в) ф из и от е ра п ию

г) п ро ф и л ак т ику л акт о стаза

д) р ет р ома м ма р н у ю н о в ок а и н ов у ю бло к аду с ант иб ио т ика м и

023. И нфи л ьт р а т о т а бс це сса мягк и х т к ане й от ли ч ает ся:

б) г и п е ре м ией

в) о т с у тст в ием ф л у к т у ации

г) г и п е рт е рм и ей

д) л е й к о ци т о з ом

024. Г и др а де ни т ч а ще вс е го л ок а л и зуе т ся в о б ла с ти :

а) п о д мы ш е ч н о й вп ад ин ы

в) л ок т ев о й ям к и

г) п о д к о л е н н о й о б л асти

д) не имеет з нач ени я

025.В о з б уд ите л е м р о жис то го в о с па л ени я я в л я ет ся:

а) ста ф и л о к о кк

б) с т реп т о к о к к

в) па л оч к а с в и н о й р о ж и

г) к л е бс и ел л а

026.В о з б уд ите л е м ф урунку л а ч а ще вс е го яв л я ет ся:

а) ста ф и л о к о кк

б) с т реп т о к о к к

в) па л оч к а с в и н о й р о ж и

г) к л е бс и ел л а

027.В о з б уд ите л е м г и д р а де нит а ч а ще вс е го яв л я ет ся:

а) ста ф и л о к о кк

б) с т реп т о к о к к

в) па л оч к а с в и н о й р о ж и

г) к л е бс и ел л а

028. О пе р ати вн о е ле ч е н и е а б с це диру ю щ е го ф урунку л а п р е дусм ат р и в ает :

а) ли не й н ы й раз р ез

б) д у г о об раз ны й ра з рез

в) и с сеч е н и е г н о йни ка

г) к рес т о об р аз ны й р азрез

д) все в е р н о

029. О пе р ати вн о е ле ч е н и е к а р бу н кула п р е д у см ат р и в ает :

а) ли не й н ы й раз р ез

б) д у г о об раз ны й ра з рез

в) и с сеч е н и е г н о йни ка п осле к рес т о об р а зн о г о р азре з а

г) к рес т о об раз ны й р азрез

д) в се в е р н о

030. П ри вс к ры т и и по дкож но го пана р ици я в усл о в и ях по л и к л и н и ки исп о л ь зуют ан ес те з и ю п о м е т о ду:

а) О б е рста – Л у кашевича

в) и н ф и ль тр а ц ио н ну ю местн у ю анестезию

г) б л ок а ду плечево г о сплет е н ия

031.К а мбул ато р но му хи рургу п р и ш е л б о л ь ной с з а гр я з ненно й у куш енно й р а н о й п р а в о г о п редп ле чья. В ана м не зе – на п а де ни е б е здом но й с о б а ки. Что и з ни же пе р е ч и с л е н но го н е пок а з ан о да нно му пац и ент у?

а) п е р в ич н ая хи р у ргиче с кая о б р а бо т ка р аны

б) у шива н ие р а ны

в) в ве д е н ие ан ти б ио ти к ов

г) пр оф и л а кт и ка с т о л бн я ка

032. К а мбул ато р но му хи рургу о бр ати л с я п ац иен т с жа ло б а ми н а р е зкую б о ль во 2 - о м па л ьц е п рав о й к и с ти , по выш ени е те6мп е р ат уры те л а до 3 7 , 9 °с. П ри о см от ре па л е ц р е зко ув е л и ч е н в о бъе м е , неп р а в и л ьн ой фо рмы, к о жа циан о т ич на , движ ени я в сус та в а х п ал ьц а о т су т с т вую т . Дав но с т ь з а б о л е в ани я – 5 с ут о к. Наи б о л е е в е р о я тн ый д и аг но з:

а) к ост ны й п а н а р иц ий

б) те нд ова г и н ит

в) п а н дак т и л ит

г) п о д к о ж ны й п а н а р и ц ий

а) к ост ны й п а н а р иц ий

б) те н д ова г и н ит

в) п а н дак т и л ит

г) п о д к о ж н ы й п а на ри ц и й

034. Н аи б о л е е ч а с то й п р и ч ин ой см е р т и п ри с то л бн яке яв л я ет ся:

б) п р и с о е д ин е н ие а наэ ро б н ой и н фе к ц и и

в) п нев м о н ия

г) по раж е н и я н е р в н ой с исте м ы

035.К а к о й и з с и м пто м о в ф л е г м он ы н е ха р а к те р е н п р и л о к а л и з аци и про це сса н а л а до нно й по в е р х н о с т и к и с ти :

б) ф л ю кт у ация

в) п ов ы ше н ие те м п е рат у ры т ела

г) л о к ал ь ная оте ч но сть

д) гип е ре м ия к о ж и

036. Н а п р ие м к а мбул ато р но м у хи рургу п р и ш е л па ц иен т с вр о сш и м но г те м н а 1 - о м па ль ц е ле в о й с то пы. П ри о см от ре выяв лен а не зн а ч ите л ь н а я г и пе р е м и я и б оле з ненно с т ь в о б ла с т и ногтевой п л а ст ин ки. Ч т о по к а з а но д анно му паци е нт у:

а) пр оиз в ес т и пр о до ль н у ю резекцию н о г тевой п л аст и н к и

б) у далить н о г оть

в) ги г и е на с т о п ы, в а н н оч к и с м а рг а н ц о в к о й, в посл е д у ю щем – о п е рати в н ое л еч е ние

г) в л ечен и и не н у ж д ает с я

037.К а мбул ато р но му хи рургу о бр ати л с я бо ль но й с те м пе р ат ур о й 3 8 °с, жа ло б а ми н а о з но б, вы р аже нн ы е г о л о в н ые б о л и . П ри о см от ре в о б ла с т и за т ы л ка оп р е де л я ет ся п л отн ый б о л е з ненн ый син ю ш н о – б а гр о вый инфи л ьт р ат , на к о же и м еет ся не ск о л ь ко свище в ых от в е рс тий , ч е р е з к ото рые выд е л я ет ся г ной . П о с та вь т е ди а г но з:

б) к а рб у нк у л

в) ф л ег м о на

г) ф у р у нк у л

038.Для р о жис т о го в о с па л ен ия н е ха р а кт е рн о :

а) об разо в а н ие на к оже рез к о о г р а н и ч е н н ых эр и т е мато з н ых оча г ов

б) об разо в а н ие на к оже в ос п алите ль ны х эр и т е мато з н ых оча г ов с н е чет к ими г р а н иц а ми

в) р е ц и д ив и р у ю щий ха р акт е р

г) л и м фа н г ит, л и м ф ад е нит

039. Н а п р ие м к а мбул ато р но м у хи рургу п р и ш е л па ц иен т с инфици р о в ан н о й р ан ой п р а в о го п р е дп ле чь я , о т к о т о р о й в в и де ж г ута п р о кс и м а л ьн о т ян ет ся по л о ска инфи л ьт р аци и и ги пе р е м ии . П а л ьпаци я да н н о й зо н ы б о л е з ненн а. О р а зв ити и, к а к о го о с л о жн ени я с л е ду е т дум ат ь ?

б) те н д ова г и н ит

в) ство л ов о й л и м ф а нгит

040. Н а п р ие м к а мбул ато р но м у хи рургу п р и ш ла б о л ьна я с р ет р о м а мм а р н ым а бс це сс о м. К а к и м р а зр е з о м с ле ду е т п р ои зв о ди т ь вскры ти е а бс ц есс а ?

а) о ка й м л яющим, п о ск л а дке п о д же л е з ой

б) р а д иал ьн ыми в в е р х н и х кв а дран т ах ж еле з ы

в) р а д иал ьн ыми ра з реза м и в н и ж ни х к в а д ран т ах железы

[youtube.player]