Ведение беременности и родов при инфекционных заболеваниях

28.12.12

Особая предрасположенность к инфекциям у беременных отсутствует. Исключения: кандидоз, ЦМВ (обострение ее), диссеминированный листериоз. Инфекции протекают тяжелее, чем у небеременных.

Любая инфекция представляет опасность для матери и плода.

Разные инфекции способствуют развитию однотипных осложнений:

ü Срыв программы адаптации организма женщины к беременности, тк любая инфекция затрагивает имунную систему.

ü Гнойно-септические осложнения во время беременности и в послеродовом периоде.

ü ВУ инфекции плода и новорожденного.

Заражение происходит от матери в антенатальном или интранатальном периоде.

ВУИ – установленный или предполагаемый факт проникновения к плоду м/о, в организме ребенка произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

ВУ инфицирование – установленный или предпопалагаемый факт проикновения к плоду м/о, при котором нет признаков инфекционной болезни плода, при использовании бак. методов - патологическая обсемененность м/о.

Четких данных о частоте ВУИ не существует.

Частота ВУИ среди групп риска примерно 30 %.

Имеет значение вариант инфекции – первичный(первая встреча матери с м/о), обострение хронической инфекции.

В 1971 был описан торч-комплекс инфекций.

О – другие – вирусы, гепатит В, сифилис, хламидии, эпидемический паротит

R – rubella - краснуха

Торч у новорожденных – сходные симптомы.

Перинатальнозначимые инфекции: ВПГ, ЦМВ, ВИЧ, сифилис, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы, условно-патогенные м/о во влагалище и ш/м.

Пути передачи: восходящий путь инфицирования, когда мо из влагалища и шм – к плоду или плод заражается, проходя через родовые пути матери.

С 22-24 недеи к ребенку начинают проникать IgG.

IgM – только свои мб, от матери не переходят при ВУИ

Нет параллелизма между тяжестью инфекции у матери и плода.

Зависит от вирулентности взбедителя, пути проникновения, имуннореактивности матери, срока гестации при инфиицровании.

Инфекция у матери

много или мало околоплодных вод

нарушение структуры плаценты

гепатоспленомегалия, расширение ЧЛС, гидроцефалия…

Ввыделение группы риска у матери

Лечение инфекции у беременных

Профилактика и лечение плацентарной недостаточности

Рациональное ведение родов

Лекарственные средства категорий А и В применяются при беременности.

Лечение влагалищных инфекций:

Восстановление микробиоценоза влагалища

Прекращение половых актов.

Обследование и лечение полового партнера, если это ИППП.

Осложнение беременности, основные клинические проявления – АГ и протеинуия.

Отеки не используются в качестве самостоятельного критерия гестоза, т. к. возникают у 80 % беременных в норме.

Развивается после 20 недель беременности.

Гестоз прогрессирует, исчезает после родоразрешения.

Этиология и патогенез

Ишемия плаенты вследствие нарушения процессов плацентации (маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, не происходит трансформации их мышечного слоя – неполноценная инвазия трофобласта в спиральные артерии – сохраняется чувствительность сосудов к вазоконстрикторным воздействиям)

Плацентарные факторы, активация нейтрофилов, нейроспецифические белки

Тотальная эндотелиальная дисфункция – результат формирования системного воспалительного ответа

Повышенное содержание провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, ИЛ-6, TNF

Системный воспалительный ответ на беременность – SIRS

Дисфункция эндотелия – нарушение структуры и функции эндотелия вследствие воздействия повреждающих факторов

Дисфункция эндотелия – увеличение продукции тромбоксана, падение уровня эндотелиального релаксирующего фактора, простациклина, оксида азота

Повышение чувствительности к АТ, эндотелину – АГ

Увеличение проницаемости клубочковых капилляров – протеинурия

Падение почечного кровотока и КФ – отеки

Нарушение реологических свойств крови

ИТОГ: синдром полиорганной недостаточности

Тромбофилитические нарушения – гемофилии, АФС

Системная эндотоксинемия – избыточное поступление эндотоксина из кишечника в кровоток, снижение инактивации эндотоксина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, нарушение детоксикационной функции печени, выброс в кровоток значительного количества БАВ, повреждение эндотелия

Гипергомоцистеинемия – повышение гомоцистеина в плазме выше 10-11 мкмоль/л. Гомоцистеин – аминокислота, продукт метаболизма пищевого метионина.

ГЦ оказывает активное повреждающее влияние на внутреннюю поверхность сосудов.

Оксидативный стресс (поражение клеточных мембран свободными радикалами)

Активация ПОЛ и фосфолипаз в клеточных мембранах (дисбалан между анти- и оксидантами – угнетение антиоксидантной активности крови)

Повреждение клеточных мембран свободными радикалами

Гестоз – генерализованное поражение эндотелия сосудов с генерализованным сосудистым спазмом с последующей полиорганной дисфункцией и полиорганной недостаточностью.

Гестоз – генетически детермированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.

Чистые – у соматически здоровой женщины

Сочетанные – на фоне ЭГ патологии (ссс, тромбофилия, почки)

гестоз (3 степени тяжести)

Отдельные клинические формы или осложнения гестоза:

острый жировой гепатоз беременных

Преэклампсия тяжелая(тяжелой степени, преэклампсия), умеренная (гестоз легкой и средней степени) или эклампсия

Отек мозга, кровоизлияние в мозг

Острый жировой гепатоз

Накопление жидкости в тканях после 12 часового отдыха и снижение диуреза 500 г в неделю

После 24 недель – неравномерная прибавка массы тела

Положительный симптом кольца

1 ст – отеки нижних конечностей

2 ст – то же + живота

3 ст – то же + лица

4 ст – анасарка (накопление жидкости в серозных полостях)

Резистентные к терапии

Быстронарастающие генерализованные отеки

Критерий тяжести гестоза

Плохой прогностический признак

До 20 недель – исключить ЭГП

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Во время беременности иммунитет женщины ослабевает, поэтому повышается риск заразиться любыми простудными и инфекционными заболеваниями. По этой причине важно уделять особое внимание здоровью женщины, так как инфекционные роды отличаются от традиционных. К тому же, у них не всегда благополучный исход. Ведь малыш может подхватить инфекцию не только находясь в утробе матери, но и во время выхода через родовые пути.

Особенности протекания инфекционной беременности

При беременности вы можете заболеть инфекционным заболеванием, которое станет причиной того, что вас отправят рожать в специальное родильное отделение. В этом отделении соблюдаются строгие санитарные условия. Такие роддомы снабжены родблоком, операционной, комнатой для новорожденных. Палаты предполагают размещение 1-2 рожениц.

У вас могут наблюдаться следующие виды инфекций:

1. Неспецифические. К таким инфекциям следует отнести микроорганизмы, обитающие в теле беременной. Но если эти микроорганизмы попадают в организм новорожденного, особенно если ребенок родился недоношенным, то у него могут быть поражены многие внутренние органы. К одной из таких инфекций относится пневмония. Дыхательные расстройства могут быть заметны уже на 3 день жизни малыша. Данное заболевание обычно начинается остро, появляется кашель и насморк, изредка повышается температура тела. В дальнейшем может наблюдаться дыхательная недостаточность.
2. Специфические. Данные инфекции имеют определенных возбудителей, чаще всего это различные гепатиты, хламидиоз, сифилис. При внутриутробном развитии происходит постоянное заражение плода в течение 9 месяцев беременности. После родов стоит позаботиться о лечении ребенка, так как последствия могут быть не всегда благополучными. Лечение проводится во время беременности и после рождения малыша.
3. К другим инфекциям следует отнести краснуху, токсоплазму. Эти инфекции могут стать причиной развития различных пороков у малыша. Если у будущей матери наблюдается краснуха, то малыш может родиться с повышенной температурой и красными пятнами. Если женщина была заражена перед родами токсоплазмом, то у ребенка могут наблюдаться увеличенные лимфоузлы и лихорадка.

Профилактические действия до родов включают в себя:

• Полное обследование на предмет скрытых и выраженных инфекционных заболеваний. Такое обследование должно проводиться не только во время беременности, но и во время планирования. Обследоваться следует обоим партнерам, а не одной женщине.
• Сдача анализов на инфекции, которые возникают после интимной связи. Если у женщины наблюдаются инфекционные заболевания, то ей следует лечиться в специальных медицинских учреждениях. Роды, как и само ведение беременности у женщин, больных ВИЧ, происходят также в специальных медицинских учреждениях. Такие меры необходимы не только для того, чтобы уберечь зараженную беременную от других, но и оказать ей и малышу своевременную помощь.

Проведение инфекционных родов

Если вы поступили со схватками в роддом и у вас наблюдаются все признаки ОРВИ, то вас ожидают инфекционные роды. В том случае, когда никаких патологических заболеваний не наблюдается, врачи могут отправить в обычное родильное отделение, но будут держать отдельно от других беременных.

После родов, если продолжается ОРВИ, вас заставят лечиться от заболевания, при этом врачи будут стараться предотвратить различные послеродовые осложнения. Если за несколько дней самочувствие улучшится, то вас с малышом выпишут. Обычно это происходит в 5-7 дней но в некоторых случаях возможна выписка уже на третий день пребывания в роддоме.

Санитарный режим в таких заведениях соблюдается довольно строго, он состоит из:

• Трехразовой уборки в сутки. 2 раза убирают в помещении, используя дезинфицирующие средства, 1 раз уборка производится при помощи моющих средств.
• Двукратной дезинфекции инструментов хирургии.
• Использования одноразовых материалов.
• Ежедневной смены постельного белья.

Медицинский персонал обязан:

• менять медицинскую одежду ежедневно;
• менять маски для лица через каждые 4 часа;
• носить сменную обувь, которую можно легко помыть, при этом ежедневно ее следует протирать средствами дезинфекции;
• если в отделение приходят врачи из других медицинских заведений, то они меняют одежду, обувь, используют маску.

Любой медработник с признаками болезни не допускается к беременным, детям и роженицам.

Таких же правил придерживаются и в отделении для новорожденных. Малышей и мам держат отдельно друг от друга. Врачи решают вопрос, стоит ли женщине кормить ребенка грудью, так как не все заболевания способны передаваться через молоко. Данные санитарные правила могут показаться строгими, но именно они не дают другим беременным подхватить инфекционные заболевания.

Женщине не стоит бояться родов, так как при своевременном и оперативном лечении ей и малышу ничего не грозит. Несомненно, то, что такой вид родов отличается от привычного, может стать причиной того, что женщина будет себя плохо чувствовать, нервничать. Из-за этого роды у нее могут оказаться тяжелыми, ведь во время родов главным правилом является полное спокойствие роженицы и уверенность в благополучном исходе.

[youtube.player]

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При наступлении беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания необходим контроль активации бактериальной и вирусной инфекции.

Оценивается клиническое течение беременности, проводится ультразвуковое исследование, при котором нужно обратить внимание на контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, место формирования ветвистого хориона, состояние желточного мешка.

Проводится бактериологическое, вирусологическое исследование каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры; определение микроценоза влагалища. Необходим контроль гемостазиограммы, при обострении инфекции отмечаются изменения в виде гиперкоагуляции, нередко отмечается слабо положительный волчаночный антикоагулянт, как следствие инфекционного процесса.

Необходимо исключить анемию, гипотонию, что характерно для пациенток с невынашиванием. Лечебные мероприятия в I триместре несколько ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, рекомендуется применение иммуноглобулина внутривенно капельно в дозе 25,0 мл через день №3. Если есть серьезная опасность обострения вирусной инфекции, то целесообразно использовать октагам 2,5 г внутривенно через 2 дня №2-3. Это лечебно-профилактическое мероприятие следует провести в 7-8 недель беременности. Лечение иммуноглобулином чрезвычайно актуально для женщин, получающих глюкокортикоиды, в связи с гиперандрогенией или аутоиммунными нарушениями. Целесообразно продолжить комплексы метаболической терапии. В случае изменений на гемостазиограмме необходима коррекция, могут быть назначены антиагреганты и/или антикоагулянты.

С первых недель беременности необходимы лечебно-профилактические мероприятия по профилактике плацентарной недостаточности, особенно у тех женщин, у которых низкое расположение или предлежание ветвистого хориона, частичная отслойка хориона. Может быть рекомендована лимфоцитотерапия лимфоцитами мужа, применение препарата актовегин в таблетках по 1 т 3 раза в день или внутривенно 5,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора №5 через день.

Для более успешного течения беременности целесообразно использовать препарат магне-Вб. Препарат безвреден для эмбриона, оказывает хороший седативный эффект, улучшает сон, оказывает спазмолитическое действие, снимает напряжение матки, оказывает послабляющий эффект, что также актуально для беременных женщин.

В связи с тем, что у многих беременных в анамнезе воспалительные процессы придатков матки, боли в I триместре нередко обусловлены наличием спаечного процесса, прием спазмолитиков может быть полезен, кроме того, все спазмолитики являются антиагрегантами, и это также следует учитывать.

При отставании матки от срока беременности, низком расположении ветвистого хориона может быть назначена терапия хорионическим гонадотропином, возможен прием Дюфастона, Утрожестана, дексаметазона по показаниям.

В (триместре проводить лечение антибиотиками нецелесообразно, поэтому при выявлении в шейке матки хламидий, миколлазмы, уреаплазмы, стрептококка группы В, мы применяем эубиотики вагинально и ждем 13-14 недель, когда можно будет применить этиотропную терапию. При выявлении вагиноза в I триместре можно обрабатывать влагалище мирамистином, пливосептом. При кандидозе использовать бороглицерин, обработать влагалище зеленкой.

Во II триместре беременности продолжается микробиологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков. Отличительной особенностью II триместра является контроль состояния шейки матки, так как возможна истмико-цервикальная недостаточность. По нашим данным, ультразвукового контроля за состоянием шейки матки - недостаточно. По данным УЗИ можно заметить укорочение и расширение шейки матки, если пациентку смотрит один и тот же врач и если хороший аппарат. Но функциональную истмико-цервикальную недостаточность ультразвуком не видно. Шейка становится мягкой, а только потом начинаются изменения длины и ширины. Поэтому каждые 2 недели (а если есть подозрение то и через неделю) при взятии мазков проводится очень осторожно стерильной перчаткой осмотр шейки матки. Если шейка мягкая, то необходима хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности.

При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность целесообразно провести исследование на присутствие в слизи цервикального канала провоспалительных цитокинов (N-6 или фибронектина) или в периферической крови (TNFальфа, il-1), так как они являются убедительными маркерами внутриутробного инфицирования.

Уровни il-б в содержимом цервикального канала являются маркером эффективности терапии инфекционных осложнений. В тех наблюдениях, где уровень il-б оставался высоким после лечения, в дальнейшем произошли преждевременные роды и рождение ребенка с внутриутробной пневмонией.

В III триместре беременности при угрозе преждевременных родов при отсутствии эффекта от бактериальной терапии при клинических проявлениях хориоамнионита беременность прервалась. В этих наблюдениях уровень il-6 оставался высоким. Выявлена прямая корреляционная связь между высоким уровнем il-6 в слизи цервикального канала, показателем структурной коагуляции - индексом тромбообразовательного потенциала (г=0,92).

Развитие инфекционного процесса, как правило, сопровождается развитием гиперкоагуляции, не соответствующей сроку гестации и развитием хронического две.

При необходимости хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности, проводим дополнительно ПЦР-диагностику (определение вирусов простого герпеса, цитомегаловируса, хламидии, микоплазы, уреаплазмы) в слизи цервикального канала. При отсутствии инфекции в слизи цервикального канала, благополучных мазках лечение антибиотиками не проводим. Шейку матки осматриваем и обрабатываем ежедневно 3-5 дней и затем назначаем эубиотики. Если есть подозрение на инфекционный процесс, назначаем антибиотики с учетом выявленной флоры. Имунофан 1,0 мл в/м ежедневно всего 5-10 инъекций.

Вне зависимости от наличия истмико-цервикальной недостаточности и наличия или обострения в данный момент инфицирования проводим 2-й курс профилактики активации вирусной инфекции. Иммуноглобулин - внутривенно капельно 25,0 мл через день 3 капельницы или октагам - 2,5 г 2-3 раза внутривенно капельно. Ректальные свечи с вифероном - по 2 свечи в день 10 дней. Во II триместре проводим контроль состояния плода методом допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Одновременно проводим курс профилактики плацентарной недостаточности, назначаем актовегин 5,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно в чередовании с инстеноном 2,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора (вводить очень медленно, может быть сильная головная боль) по 5 капельниц. При невозможности проведения курсов профилактики путем внутривенных трансфузий можно рекомендовать таблетированный прием актовегина, троксевазина в течение одного месяца. В процессе II триместра также необходим контроль состояния гемостаза, анемии, и коррекция выявленных нарушений.

В III триместре беременности проводится клиническая оценка течения беременности, контроль гемостаза, бактериологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков, оценка состояния плода методами УЗИ, допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография.

Также как в предшествующие триместры беременности, рекомендуем курсы метаболической терапии, профилактику плацентарной недостаточности. Пе ред родами целесообразно провести третий курс иммуноглобулина 25,0 мл внутривенно капельно №3, целесообразно применение виферона или кипферона. Эта терапия позволяет поддержать иммунитет перед родоразрешением для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений и профилактики осложнений неонатального периода.

[youtube.player]

Особенности родов при инфекционных заболеваниях: риски и защитные меры

В период беременности и, в частности, перед родами женский организм менее устойчив к инфекциям. Поэтому в период вспышки вирусных заболеваний будущая мама рискует заболеть. Правильнее всего накануне рождения малыша ограничить общение с потенциальными носителями инфекции и укреплять иммунитет натуральными и полезными продуктами. Но если вирус все же окажется сильнее, будущей маме придется рожать в несколько иных условиях, чем она планировала до болезни.

Госпитализация рожениц с признаками инфекционного заболевания

При поступлении в роддом будущую маму с признаками инфекционного заболевания после осмотра направят в обсервационное отделение. Оно также называется вторым акушерским.

В этом отделении находятся роженицы без обменной карты или не посещавшие акушера-гинеколога во время беременности, инфицированные вирусами гепатита В или С, а также будущие мамы с другими инфекционными заболеваниями, в частности ОРВИ и гриппом, представляющие собой потенциальную угрозу для беременных, чье состояние здоровья не вызывает сомнений.
Во второе акушерское отделение также госпитализируют беременных и уже родивших женщин, которые могут быть источниками любых инфекционных заболеваний, а также пациенток с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями, например, послеродовым эндометритом, повышением температуры после родов и т. д.

Подготовка к родам в обсервационном отделении роддома

Если до родов пациентки, поступившей в обсервационное отделение роддома с простудным заболеванием, есть достаточно времени, лечащий врач назначает ей соответствующее лечение. При этом применяются лекарства, разрешенные будущим мамам.

Во избежание развития осложнений для плода выбирается наиболее эффективная схема лечения. В случае необходимости назначаются жаропонижающие препараты, рекомендуется прием витаминов и т. д.

Роды при инфекционных заболеваниях

Во время болезни все силы организма направлены на борьбу с инфекцией, также сопровождающие грипп или ОРВИ общая слабость, головная боль и другие симптомы приводят к более быстрому истощению сил женщины во время родов. Поэтому в процессе родов врачи более пристально следят за развитием родовой деятельности: усилением схваток и раскрытием шейки матки, – проводят профилактику слабости родовой деятельности, а при ее возникновении – соответствующее лечение. Поскольку с нарастанием интенсивности схваток усиливается боль, для избегания преждевременного утомления ослабленной роженицы проводят обезболивание родов.

При динамике симптомов гриппа или ОРВИ во время родов проводится симптоматическое лечение для облегчения состояния роженицы: использование капель или спреев от насморка, лекарств, облегчающих боль в горле и кашель и т. д.

Если заболевшая роженица поступает в роддом со схватками, роды ведут
естественным путем. Инфекция не является показанием для кесарева сечения.

Условия пребывания в обсервационном отделении роддома

Вместе или раздельно?
Вопрос совместного пребывания мамы и малыша в обсервационном отделении после родов зависит от внутреннего порядка роддома. Если состояние здоровья женщины стабильное, ребенок находится вместе с ней в послеродовой палате, и для профилактики заражения малыша гриппом или ОРВИ женщине рекомендуется носить одноразовую маску, которая меняется каждые 2–3 часа, мыть руки перед кормлением крохи и т. д. Если вероятность передачи малышу инфекции очень высока, то педиатр может порекомендовать находиться новорожденному ребенку в детском отделении – это так называемое раздельное пребывание мамы и малыша после родов.

Грудное вскармливание: да или нет?
Вопрос грудного вскармливания решается индивидуально для каждой роженицы педиатром и акушером-гинекологом. Если нет противопоказаний по состоянию здоровья матери и малыша, кормление ребенка начинается с первого дня после его рождения.
Когда естественное вскармливание временно невозможно, для поддержания выработки грудного молока родившей женщине рекомендуется сцеживание в режиме кормления крохи, то есть в среднем раз в 3 часа, после чего сцеженным молоком кормят новорожденного. После выздоровления мамы кроху вновь можно будет кормить грудью.
При неосложненном течении послеродового периода после выздоровления маму и малыша выписывают из роддома.

Эксперт: Ирина Исаева, врач акушер-гинеколог

[youtube.player]

Влияние различных заболеваний женщины на течение беременности и родов. Число заболеваний у беременных женщин значительно увеличилось: если в 50—60-е гг. XX в. их частота составляла 30—40% от всех беременных, то в настоящее время она достигла 50—60 % и более. Это связано как с ростом числа заболеваний, так и с развитием терапии, хирургии, эндокринологии и других направлений медицины. Именно последние обстоятельства способствуют тому, что многие женщины с различными заболеваниями, в прошлом обреченные на трудное существование и раннюю смерть, благодаря успехам медицинской науки не только доживают до половой зрелости, но и имеют возможность выполнения генеративной функции.

Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. Сердечно-сосудистые заболевания — наиболее часто встречающаяся группа экстрагенитальной патологии. Как причина материнской и перинатальной заболеваемости и смертности она занимает первое место среди других заболеваний. Л.В.Ванина (1991) предложила следующую схему оценки риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца при отсутствии другой патологии:

• I степень риска — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
  
• II степень риска — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы ревматизма;
  
• III степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией;
  
• IV степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, атриомегалии, кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией.

Продолжение беременности допустимо при I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения в специализированном учреждении. При II степени риска показано выключение лотужного периода (в основном операцией кесарева сечения, ранее — акушерскими щипцами). При Ш и IV степенях риска беременность противопоказана.

Гипертоническая болезнь и беременность. Во время беременности повышение АД может быть обусловлено различными заболеваниями, которые можно представить в виде трех групп: поздние гестозы беременных; болезни с симптоматической гипертонией (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, ревматические болезни, поликистоз почек, диабетический гломерулосклероз, реноваскулярная гипертония при обструкции одной или обеих почечных артерий, опухоли надпочечников(феохромоцитома и альдостерома), болезнь (синдром) Иценко—Кушинга; гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь (ГБ) — наиболее распространенное заболевание из числа артериальных гипертоний, сопровождающихся повышением АД.

Артериальная гипотония характеризуется снижением АД ниже 100/60 мм рт.ст. и соответствующей симптоматикой. Это заболевание называют также артериальной гипотензией, гипотонической болезнью и т.д. Среди всего населения эта патология наблюдается у 5—7%, среди беременных женщин — 10—12%.

Заболевания почек и беременность.

Случаи заболевания почек в последние годы участились, особенно у женщин во время беременности. Течение их имеет свои особенности.

Острый пиелонефрит. Заболевание наблюдается у 5—12% беременных, предрасположенность к болезни у которых обусловлена многочисленными анатомо-функциональными особенностями. По клинической картине различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречается у 2—10% беременных женщин, чаще у первобеременных. У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4—5-м мес беременности, у повторнобеременных — на 6—8-м мес. Заболевание может проявиться также у рожениц (до 15%) и у родильниц (более 20— 30%).

Хронический пиелонефрит - наиболее распространенное бактериальное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением интерстициальной ткани, канальцев и чашечно-лоханочной системы, болеют которым 5—7% беременных.

Даже физиологическая беременность вызывает существенные изменения в системе крови. При нормальном течении беременности изменения носят компенсированный характер, но нередко переходят в патологическое состояние.

Анемия железодефицитная — снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови вследствие недостатка железа в организме. Дефицит железа в организме беременных развивается при его избыточной потере (при кровотечениях), нарушении всасывания (заболевания желудочно-кишечного тракта), пищевой недостаточности и повышенной потребности в нем в период гестации. Средняя потребность в железе во время беременности достигает 1200-1500 мг.

Функциональная активность всей эндокринной системы во время беременности повышается и в связи с этим особую значимость приобретают патологические состояния эндокринных органов, течение и ведение беременности при которых имеют свои особенности. Наиболее часто из эндокринных заболеваний у беременных женщин встречаются сахарный диабет и патология щитовидной железы.

Сахарный диабет —заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью в расщеплении углеводов, приводящей к нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. Во время беременности усугубляются метаболические изменения за счет повышения образования гормона роста, плацентарного лактогена, глюкогона, гормонов надпочечников и щитовидной железы. Обменные нарушения оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности. При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беременных) коррекция обменных нарушений; четкий контроль за состоянием плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.

Заболевания щитовидной железы при беременности представляют актуальную проблему, особенно в современных экологических условиях Республики Беларусь. При заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ) у 15—40% женщин отмечается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности. Гормоны щитовидной железы необходимы для нормального развития человека. Поэтому их недостаток у плодов или новорожденных приводит к формированию кретинизма с различными врожденными нарушениями и тяжелой необратимой задержкой умственного развития.

Инфекционные заболевания беременных играют значительную роль в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Инфекция, переданная плоду через мать, называется внутриутробной. Если возбудитель проникает к плоду, но клиническая картина болезни отсутствует, это определяется термином "внутриутробное инфицирование". Инфекционные заболевания матери не всегда поражают плод. Внутриутробная инфекционная патология развивается при нарушении барьерных (защитных) механизмов как в результате первичного инфицирования, так и реактивации латентной инфекции во время беременности. Влияние инфекции на плод и новорожденного оказывается двумя путями: непосредственно инфекционным агентом и патологическим состоянием матери вследствие инфекционного заболевания. Последствия перинатальных инфекций могут быть разнообразны: спонтанный аборт или преждевременные роды, смерть плода, пороки его развития, острые и хронические инфекции или же отсутствие влияния на плод. Основные виды инфекции, встречающиеся у беременных, — краснуха, грипп и респираторная вирусная инфекция, вирусы ветряной оспы, эпидемического паротита, вирусные гепатиты, токсоплаз-моз, листериоз, туберкулез, инфекции септической группы (герпетическая инфекция, уреаплазмоз, хламидиоз, гонорея, грибковая инфекция), сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Симптомы

Анемия железодефицитная. Ее характеризует анемический синдром: слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сердцебиение, обмороки, гипотония, систолический шум на верхушке сердца, над легочной артерией. Затем присоединяются симптомы сидеропенического синдрома: ломкость, искривление и поперечная исчерченность ногтей, выпадение и ломкость волос, ангулярный стоматит, извращение вкуса (потребность есть уголь, мел, глину) и обоняния, запоры, затруднение при глотании сухой и твердой пищи, боль и жжение во рту, лакированный язык. Симптомы железодефицитной анемии у беременных развиваются обычно во II или III триместрах. При железодефицитной анемии более часто имеют место осложнения беременности, родов и послеродового периода: невынашивание, ОПГ-гестозы, слабость родовой деятельности, кровотечения с высоким риском развития геморрагического шока и ДВС-синдрома, позже — гипогалактия и послеродовые инфекционные заболевания, прогрессирование анемии. У плода часто наблюдается хроническая гипоксия. Нередко развивается анемия у детей в первые месяцы жизни.

Клинические признаки инфекционных заболеваний. Нередко могут быть невыраженными даже после рождения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании как клинических, так и лабораторных данных. Оценка тяжести железодефицитной анемии производится по уровню гемоглобина: 115—91 г/л — легкая форма, 90—81 г/л — средняя и 80 г/л и ниже — тяжелая форма.

Диагностика инфекционных заболеваний. Инфекций у плода и новорожденного основывается на данных анамнеза, клинических признаках и результатах специальных серологических, бактериологических и вирусологических исследований.

Лечение

Ведение и лечение беременных женщин с заболеваниями сердца.

Вопрос о сохранении беременности у женщин с заболеванием сердца должны решать совместно кардиолог (терапевт) и акушер-гинеколог не только до наступления беременности, но и перед ее планированием. Если же беременность наступила, они должны разработать план мероприятий по ведению беременности, чтобы предупредить или своевременно выявить возможные осложнения, а если прервать беременность, то в ранние сроки (до 12 нед.). Диспансерное наблюдение за беременными женщинами осуществляется акушером-гинекологом совместно с терапевтом и кардиологом. Проводится тщательное обследование состояния сердечно-сосудистой системы и всех важнейших органов и систем каждые 2 нед., а при необходимости и чаще. Все беременные женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы госпитализируются в течение беременности не менее 3 раз: в сроки до 12 нед. для полного обследования, постановки полного диагноза и решения вопроса о допустимости продолжения беременности, выработки тактики ведения и необходимой терапии; в 28—32 нед. беременности — в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердце для проведения соответствующей терапии; за 2—3 нед. до родов для подготовки к родам, соответствующей терапии и выработки тактики ведения, способа родоразрешения.

Ведение и лечение беременных с г ипертонической болезнью.

Гипертензия во время беременности является основной причиной преждевременных родов, материнской и перинатальной смертности, задержки развития плода. Гипертоническая болезнь у беременных до 25% и чаще сопровождается присоединившимися гестозами. Поскольку повышение АД при ГБ является основным, а нередко и единственным симптомом, очень важно правильно его оценить. По данным ВОЗ, верхней границей нормального АД принято считать 140/90 мм рт.ст., АД также следует считать повышенным при увеличении систолического давления на 15 мм рт.ст. и выше или диастоли-ческого на 10 мм рт.ст. и выше по сравнению с исходным. Оценка должна осуществляться на основании измерения давления не менее 3 раз, причем за основу берется минимальное значение. Выделяют три степени риска (М.М.Шех-тман, 1987):

• I степень — минимальная, осложнения беременности и ухудшение течения болезни отмечаются не более чем у 20% женщин, она соответствует I стадии ГБ. Беременность допустима.
• П степень — выраженная, осложнения беременности наблюдаются до 50% случаев и прогрессирование болезни более чем у 20% женщин, соответствует II А стадии ГБ. Беременность противопоказана.
• III степень — максимальная, с тяжелыми осложнениями беременности и родов более чем у 50% женщин, редко беременность донашивается до срока с рождением здоровых детей. Соответствует II Б и III стадиям ГБ. Беременность категорически противопоказана, ее прерывают на малом сроке.

Для родоразрешения беременных с гипертонической болезнью необходима госпитализация за 3—4 нед. до срока родов.

Лечение артериальной гипотонии.

Лекарственная терапия проводится индивидуально с учетом выраженности симптомов болезни. Применяют биогенные стимуляторы (пантокрин, настойка корня женьшеня, лимонника, элеутерококка и др.) 2 раза в день, натощак или сразу после еды. Возможно применение кофеина по 0,05—0,1 г, фетанола (эфорила) по 5—10 мг 2—3 раза в день. При гипотонических кризах применяют кофеин, кордиамин в инъекциях, а также эфедрин, мезатон, 40% раствор глюкозы. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения используют курантил, токоферол, рибоксин, аскорбиновую кислоту, оротат калия, витамины В,, В6, а также пентоксифиллин. Эффективны оксигено-терапия и игло-, электро- или лазерорефлексотерапия. Гипотоническая болезнь не является противопоказанием для беременности и родов. Они, как правило, при проведении должных лечебных и профилактических мероприятий заканчиваются благоприятно.

Лечение острого пиелонефрита.

Проводится в условиях стационара. Сразу же при установлении диагноза назначается противовоспалительное лечение, которое определяется характером патогенной флоры мочи и ее чувствительностью к антибиотикам. В I триместре беременности возможно применение природных и полусинтетических пенициллинов(пенициллин, ампициллин), во II и III триместрах и после родов допускается более широкий спектр антибактериальных средств (химиотерапевтические уроантисептики, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). На время лечения после родов прекращается грудное вскармливание.

Основные принципы ведения беременности и родов у женщин с урологическими заболеваниями.

Как и при всех экстрагенитальных заболеваниях, при решении вопроса о сохранении беременности следует руководствоваться прежде всего состоянием матери. В каждом случае вопрос решается индивидуально с учетом функции почек и наличия различных осложнений. При многих заболеваниях мочевой системы, в том числе и при единственной здоровой почке, беременность возможна. Показаниями для прерывания беременности, независимо от срока, являются: прогрессирующая почечная недостаточность, нарастание гипертонии, азотемии или возникновение других осложнений.

Лечение железодефицитной анемии.

Беременные с легкой формой железодефицитной анемии могут лечиться амбулаторно, со средней и тяжелой — только в стационаре. Принципы лечения железодефицитнои анемии; рациональное питание и прием препаратов железа. К группе повышенного риска по развитию анемии относятся: многорожавшие женщины, доноры, лица, страдающие невынашиванием беременности, дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК), менорагией, послеродовыми кровотечениями, фибромиомой матки, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, глистной инвазией, многоплодием, а также перенесшие внематочную беременность.

Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом.

Должно осуществляться в условиях специализированной акушерской помощи: женская консультация — специализированный родильный дом — детские поликлиники. Их задачами являются диспансеризация женщин с сахарным диабетом, оптимальное ведение беременности и выявление в ее период различных форм сахарного диабета, особенно среди достоверных классов риска. При выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым рождение детей противопоказано. Противопоказаниями к беременности и ее сохранению являются: прогрессирующие сосудистые осложнения диабета (ретинопатия, гломерулосклероз, гипертензия); инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета; диабет у обоих супругов; диабет в сочетании с акушерскими противопоказаниями (экстрагенитальная патология, частые врожденные пороки развития (ВПР) в анамнезе и др.). Этот контингент женщин нуждается в проведении контрацептивных мероприятий. С этой целью возможно использование внутриматочной спирали (ВМС), физиологических и барьерных методов. Применение оральных гормональных средств нежелательно. Следует также помнить, что аборт при сахарном диабете более вреден, чем у здоровых женщин, и что следующая беременность после аборта будет протекать с еще большим риском. Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется акушером-гинекологом, эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и другими специалистами. Показано консультирование в медико-генетической консультации. Наблюдение за беременными следует проводить 2—4 раза в месяц, тщательно контролировать и выявлять сопутствующие заболевания и осложнения беременности, своевременно их лечить. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении факта беременности, в 20—24 нед. и в 34—36 нед. беременности. В послеродовом периоде в связи с повышенной опасностью гипогликемии у матери утренняя доза инсулина снижается в 2—3 раза в течение 2—3 дней. Особое внимание уделяется мероприятиям по профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде из-за повышенного риска их развития.

Ведение беременных женщин с патологией щитовидной железы.

Должно осуществляться с учетом следующих рекомендаций: решение вопроса о целесообразности сохранения беременности в ранние сроки (противопоказана при выраженных клинических симптомах гипо- и гипертирсоза — тяжелые и средние формы, всех формах тиреоидитов); диспансеризация беременных акушером-гинекологом и эндокринологом; медико-генетическое консультирование; заблаговременная госпитализация для подготовки к оптимальному родоразрешению; своевременное родоразрешение, нередко досрочное, с учетом оценки развития плода и состояния беременной женщины.

Лечение и профилактика инфекционных заболеваний.

Большинства внутриутробных инфекций весьма проблематично и зачастую неэффективно, так как лекарственных препаратов со специфическим действием на вирусы вообще нет. Если возбудитель известен, применяют препараты направленного действия с учетом сроков беременности и влияния лекарственных средств на плод. Профилактика является важнейшим звеном в проблеме внутриутробных инфекций, поскольку в большинстве случаев последствия трудно или вообще неустранимы.

[youtube.player]