Внебольничная пневмония инфекционное заболевание

Внебольничная пневмония относится к числу распространенных болезней и в структуре смертности развитых стран занимает 4–5 место. Летальность при патологии составляет 2–5%, среди лиц пожилого и старческого возраста она увеличивается до 15–20%. Основу эффективного лечения составляет антибактериальная химиотерапия. Решающим фактором при выборе препарата должно быть правильное суждение о природе заболевания.

Пневмония – группа заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных инфекцией. При этом отмечается преимущественное поражение альвеол и интерстициальной ткани легкого.

Повсеместно распространена следующая, сугубо прагматическая дифференциация пневмоний:

внебольничная: развивается вне стен стационара;
внутрибольничная, или госпитальная: возникает на фоне лечения иных заболеваний в условиях медицинского учреждения (больницы).

Это условное деление пневмоний, однако оно оправдано, поскольку различаются их этиологические агенты. После сбора анамнеза врач может вынести суждение о месте развития пневмонии, благодаря чему можно более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Этиология развития болезни

Возбудителями внебольничных пневмоний обычно выступают бактерии: пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. В последние годы возросла эпидемиологическая значимость таких агентов, как хламидия, микоплазма, легионелла, пневмоцисты. У пациентов молодого возраста пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц от 60 лет – ассоциациями возбудителей, большая часть которых представлена сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры.

Во время нахождения в геронтологических учреждениях или спустя некоторое время после выписки из больницы вероятность развития пневмоний, вызванных грамотрицательными палочками и стафилококками, возрастает.

Симптомы пневмонии

Основными симптомами пневмонии обычно являются:

повышение температуры тела до фебрильных и субфебрильных цифр (выше 37,1 °C);
кашель (чаще с отделением мокроты).

Реже отмечается плевральная боль, озноб, одышка.

При долевой пневмонии, в частности – при нижнедолевой, выявляются признаки консолидации тканей легкого – бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания. При аускультации наиболее часто выявляют локальные мелкопузырчатые хрипы либо характерный феномен крепитации. У пациентов пожилого и старческого возраста классические проявления пневмонии могут отсутствовать. Возможны другие признаки воспаления: одышка, гипотермия, лихорадка, спутанность сознания (по отдельности либо сочетание этих симптомов).

Необходимо помнить, что пневмония – опасное инфекционное заболевание, возбудитель которой может распространяться воздушно-капельным или контактным путем.

Правосторонняя пневмония развивается чаще, чем поражение левого легкого. Это связано с особенностями анатомического строения дыхательных путей.

При проведении осмотра пациентов должны внимательно фиксироваться опасные признаки: одышка, гипотония, олигурия, тяжелая брадикардия/тахикардия, спутанность сознания. Существенно может повлиять на диагноз и характер терапии наличие септических фокусов: эмпиема плевры, перитонит, эндокардит, артрит, абсцесс мозга, менингит, перикардит.

Пониманию природы болезни помогают внелегочные проявления. Так, полиморфная эритема и буллезный отит характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто отмечается при туберкулезе, ретинит характерен для токсоплазмоза и цитомегаловирусной инфекции, кожная сыпь – для ветряной оспы и кори.

Для острой пневмонии характерны следующие признаки:

двусторонняя, абсцедирующая или многодолевая пневмония;
быстрое прогрессирование воспалительного процесса: за 48 часов наблюдения зоны инфильтрации могут увеличиваться на 50% и более;
тяжелая дыхательная и сосудистая недостаточность (может потребоваться применение прессорных аминов);
лейкопения;
острая почечная недостаточность или олигурия.

Нередко на фоне тяжелого течения патологии диагностируются такие жизненно опасные проявления, как полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, дистресс-синдром.

Диагностика патологии

С целью установления возбудителя традиционно проводится бактериологическое исследование мокроты. Наиболее убедительными считаются данные посевов мокроты, которые получены до начала терапии.

На проведение бактериологического исследования необходимо определенное время, его результаты могут быть получены спустя 3–4 дня. Ориентировочный метод – микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Основными его достоинствами является общедоступность и непродолжительность проведения. Благодаря этому исследованию можно определиться в выборе оптимального антибиотика.

Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальному средству особенно важно в случаях, если исходная терапия оказалась неэффективной. При этом нужно учитывать, что результаты бактериологического исследования могут быть искажены из-за предшествующей антибиотикотерапии.

Несмотря на широкое применение методов лабораторной диагностики, часто выявить возбудителя пневмонии не удается, причем у пациентов с легкой степенью заболевания этот показатель особенно высок (до 90%). Это связано отчасти с известными трудностями в своевременном получении материала из очага воспаления. Крайнее затруднение этиологической диагностики патологии вызывают:

отсутствие мокроты (у 10–30% больных на ранних сроках заболевания) и трудность ее получения у детей, особенно в возрасте до одного года;
невозможность получить бронхиальный секрет инвазивными методами из-за тяжести состояния пациента, недостаточной квалификации медперсонала или по иным причинам;
объединение бронхиального содержимого с микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта;
высокий уровень носительства S. pneumoniae, H. influenzae и прочих условных патогенов.

Для этиологической расшифровки хламидийных, легионеллезных, микоплазменных, вирусных пневмоний часто применяются так называемые некультуральные методы. В настоящее время есть возможность использовать наборы для определения в моче антигенов пневмококка, легионеллы, гемофильной палочки. К сожалению, эти методы экспресс-диагностики довольно дорогостоящие, и не каждый человек может позволить их проведение.

Для постановки диагноза проводится рентгенологическое исследование. Выявленные инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми. Это характерно для бактериальной этиологии заболевания (для пневмококковой, легионеллезной пневмонии, а также для патологий, вызванных анаэробами и грибами).

При долевой пневмонии, в частности – при нижнедолевой, выявляются признаки консолидации тканей легкого – бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

При наличии диффузных двусторонних инфильтраций обычно выявляются такие возбудители, как вирус гриппа, стафилококк, пневмококк, легионелла. Многоочаговая и очаговая инфильтрация может быть гомогенной (легионелла, пневмококк) или негомогенной (вирусы, стафилококк, микоплазма). Сочетание интерстициальных и инфильтративных изменений типично для болезни вирусной, пневмоцистной и микоплазменной природы.

Лечение внебольничной пневмонии

Почти во всех случаях антибиотик первого ряда для лечения пневмонии врач выбирает эмпирически, основываясь на знании аллергологического анамнеза, клинической и эпидемиологической ситуации, спектра воздействия антибиотика.

Возможные препараты для терапии:

пенициллины и аминопенициллины (Ампициллин, Амоксициллин): при пневмониях, вызванных пневмококками;
макролиды (Эритромицин, Кларитромицин, Мидекамицин, Рокситромицин, Спирамицин) и азалиды (Азитромицин): при пневмониях, вызванных легионеллами, микоплазмами, хламидиями.

Макролиды также являются альтернативными средствами для лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции в случае наличия аллергии к β-лактамным препаратам. Вместо макролидов могут быть назначены тетрациклины (Доксициклин), однако необходимо принимать во внимание нередкую резистентность грамположительной флоры к этой группе препаратов.

В случаях если предполагается, что к развитию внебольничной пневмонии привела смешанная флора, назначаются усиленные аминопенициллины (Амоксициллин/Клавуланат, Ампициллин/Сульбактам) или цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон).

При терапии патологии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, обычно применяются аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин) и фторхинолоны. В тяжелых случаях может быть назначено сочетание аминогликозидов и фторхинолонов.

Несмотря на широкое применение методов лабораторной диагностики, часто выявить возбудителя пневмонии не удается, причем у пациентов с легкой степенью заболевания этот показатель особенно высок (до 90%).

Особую трудность представляет лечение пневмонии, вызванной синегнойной палочкой и прочими полирезистентными микроорганизмами. В таких случаях показано применение антисинегнойных цефалоспоринов (Цефтазидим), цефалоспоринов четвертого поколения (Цефепим), карбапенемов (Меропенем) или сочетания перечисленных антибактериальных средств с аминогликозидами или фторхинолонами.

В отношении анаэробной флоры, которая часто приводит к аспирационным пневмониям, активны карбапенемы, Клиндамицин, Метронидазол, Цефепим. При пневмоцистной форме болезни лучше всего применять ко-тримоксазол (Бисептол).

При тяжелом течении патологии госпитализация показана всем больным, в особенности это относится к грудным детям и людям пожилого возраста. Антибиотикотерапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, для которых характерна высокая летальность, чрезвычайно важно раннее начало химиотерапии, в этом случае применение антибактериальных средств должно быть начато в течение одного часа от установления диагноза.

Для стабилизации гемодинамики необходимо проведение инфузионной терапии, показано введение прессорных аминов и (по витальным показаниям) высоких доз кортикостероидов.

Артериальное давление при нестабильной гемодинамике, инфекционно-токсическом шоке должно быть повышено как можно в более быстрые сроки. Это связано с тем, что полиорганные нарушения и летальность напрямую связаны с продолжительностью гипотонии.

В случае тяжелого течения пневмоний вполне оправданным является применение антибиотиков наиболее широкого спектра действия, таких как карбапенемы или цефалоспорины III–IV поколения в сочетании с макролидами. В дальнейшем, после улучшения состояния больного, уточнения клинической ситуации или возбудителя патологии, объем антибактериальной химиотерапии уменьшается до необходимого минимума.

Возможные осложнения

У взрослых и детей наиболее частыми осложнениями внебольничной пневмонии являются:

плеврит;
острая почечная недостаточность;
дыхательная недостаточность;
абсцедирование;
острая сосудистая недостаточность;
миокардит.

Профилактика

Необходимо помнить, что пневмония – опасное инфекционное заболевание, возбудитель которой может распространяться воздушно-капельным или контактным путем.

Учитывая то, что пневмококк является причиной до 76% пневмоний, эффективной защитой от этого распространенного заболевания является вакцинация. С этой целью показано применение полисахаридных поливалентных вакцин, содержащих антигены 23 серотипов, которые вызывают большую часть (до 90%) болезней пневмококковой этиологии.

Вакцинацию проводят однократно, последующая ревакцинация необходима пациентам, относящимся к группе высокого риска – людям старше 65 лет, а также пациентам со сниженным иммунитетом.

Терапия внебольничной пневмонии обычно проводится в домашних условиях. Для того чтобы организм эффективно справился с возбудителем болезни, необходимо четко соблюдать врачебные назначения.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Визель А.А., Визель И.Ю., Лысенко Г.В.

В статье представлен обзор данных исследований, посвященных заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии в разных странах мира. Приведены данные Республики Татарстан за последние два десятилетия.

Community-acquired pneumonia as a common acute infectious disease of the respiratory system

The article is an overview of studies on morbidity and mortality from community-acquired pneumonia worldwide. There is data on the Republic of Tatarstan over the last two decades

медицинским совет 2014 | № 16

А.А. ВИЗЕЛЬ, д.м.н., профессор, И.Ю. ВИЗЕЛЬ, к.м.н., Г.В. ЛЫСЕНКО

Казанский государственный медицинский университет Минздрава России

КАК РАСПРОСТРАНЕННОЕ ОСТРОЕ ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

за последние два десятилетия.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, эпидемиология, | лечение

Инфекции нижних дыхательных путей были и остаются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности трудоспособного населения. Ведущей причиной летальных исходов в начале 1900-х гг. была пневмония, и в XXI в. она осталась в десятке лидеров причин смерти человека.

В 2006 г. в РФ было зарегистрировано 591 493 случая вне-больничной пневмонии (ВП) при наибольшей заболеваемости в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах и наименьшей - в Центральном федеральном округе [1]. Заболеваемость пневмонией в РФ в 2011 г. была 365,4 на 100 тыс. взрослого населения, а в 2012 г. - 374,1 на 100 тыс. соответственно. В период с 1992 по 2002 г. уровень заболеваемости ВП военнослужащих по призыву в вооруженных силах возрос в 6,6 раза, а офицерского состава - в 1,8-1,9 раза. В 2000-2002 гг. удельный вес пневмоний в структуре всех болезней военнослужащих по призыву составил 6%, а доля дней трудопотерь - 11,2% [2]. Существенное влияние на заболеваемость пневмонией среди военнослужащих оказало проведение пневмококковой вакцинации. Так, в довакцинальный период (2000-2001 гг.) средний уровень заболеваемости ВП у лиц, проходящих службу по призыву, был наиболее высоким за весь период наблюдения - 53,7%о. Снижение этого показателя в 1,5 раза - до 36,9%о - произошло в 2002 г. и было связано с началом применения 23-валентной вакцины [3].

Тем не менее в целом в России заболеваемость населения ВП не снижается. В г. Междуреченске Кемеровской области за 10 лет (1999-2008 гг.) заболеваемость пневмонией увеличилась на 12% - с 586 до 657 на 100 тыс. населения [4]. В Хабаровском крае среди госпитализированных пациентов преобладали лица с нетяжелым течением ВП, но с наличием факторов неблагоприятного течения и прогноза (52,3%), и только 22,6% имели тяжелое течение ВП [5].

Наряду с внебольничными пневмониями в последние годы все чаще описывают пневмонию, связанную с оказанием медицинской помощи, при которой отмечено тяжелое течение, двустороннее поражение, длительный период госпитализации и ведущая роль грамотрицательной флоры, требующей назначения сочетания респираторных фторхи-нолонов с цефалоспоринами III генерации. Исследования, проведенные за рубежом, показали, что летальность на 30-й

день была в 2 раза больше среди госпитализированных больных пневмонией, связанной с услугами здравоохранения, чем с ВП (13,4 против 6,4%%) [6].

В период пандемии гриппа (2009-2010 гг.) в Республике Марий Эл среди 530 больных с первичным диагнозом ОРВИ у 35% была выявлена вирусно-бактериальная пневмония с двусторонним поражением легких. В каждом третьем случае течение болезни было тяжелым, требующим интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких. Крайне тяжелое, угрожающее жизни течение вирусно-бактериальных пневмоний было отмечено в тот же период времени и в Татарстане [7].

Авторы последней монографии Европейского респираторного общества по ВП отметили, что в МКБ-10 отсутствует код, соответствующий именно ВП, и поэтому популяцион-ные данные могут отражать общие показатели для ВП и других инфекций нижних дыхательных путей [8]. В Европе среднегодовая заболеваемость ВП у взрослых была 1,07-1,2 на 1 тыс. жителей в год и 1,54-1,7 на 1 тыс. в популяции, а в старших возрастных группах - 14 на 1 тыс. человеко-лет. Заболеваемость была выше у лиц с хроническими респираторными заболеваниями и ВИЧ-инфекцией, а также у мужчин по сравнению с женщинами. В 2-4 раза повышали риск развития ВП такие состояния, как хронические легочные и сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярная патология, болезнь Паркинсона, эпилепсия, деменция, дис-фагия, ВИЧ, хронические болезни печени и почек [9].

В заболеваемости пневмонией в Северном полушарии была отмечена сезонность. Так, на основании анализа публикаций с 1948 по 2012 г. в базах MEDLINE, Embase и CINAHL было установлено, что 34% обращений с ВП было весной, 18% - осенью, 26% - зимой и 22% - летом. Госпитализации были наиболее частыми зимой и весной при пике в декабре (20,5%) и январе (25,1%). Сибирские исследователи также отмечали, что наблюдались сезонные колебания не только заболеваемости, но и локализации ВП. Среди молодых мужчин летом правосторонняя локализация отмечалась в 73,1% случаев, а среди молодых женщин - в 47,6%; среди старшего поколения, наоборот, 55,3 и 79,3% соответственно [10].

В США ВП - наиболее частая инфекция, приводящая к госпитализации. Заболеваемость ВП в этой стране, по данным на 2011 г., колебалась в пределах 5-11 на 1 тыс. населения при более высоких значениях среди пожилых. Результаты анализа данных системы Medicare в Пенсильвании (США) в течение календарного 2007 г. показали что госпитализация

медицинский ^^^ совет 2014 | № 16

понадобилась в 39% случаев, а средняя продолжительность случаев, потребовавших госпитализации и пролеченных амбулаторно, была 32,8 ± 46,9 и 12,4 ± 27,3 дня соответственно, и общая заболеваемость составила 4 482/100 тыс. человеко-лет. Эпидемиологические исследования в той же системе США в 2005-2007 гг. показали, что ежегодная кумулятивная выровненная по возрасту заболеваемость пневмонией была 47,4 на 1 тыс. жителей (13,3 на 1 тыс. первично госпитализированных) и увеличивалась с возрастом; в половине случаев больные лечились в стационарах [6].

Среди жителей провинции Бандалона (Испания) при анализе 581 случая ВП в 2008-2009 гг. распространенность составила 0,64% (95% ДИ 0,5-0,7); заболеваемость - 3,0 случая на 1 тыс. жителей (95% ДИ 0,2-0,5), 41,5% были госпитализированы (ДИ - доверительный инервал. - Прим. ред.). В одной из северных провинций Испании Гипускоа заболеваемость ВП жителей старше 14 лет составила 8,3 случая на 1 тыс. жителей в год, частота госпитализаций в период исследования составила 28,6% и не была связана с сопутствующими заболеваниями или возрастом. В Австралии ВП составляет 2% от всех круглосуточных госпитализаций [11].

В последней зарубежной монографии отмечено, что среди взрослого населения Европы в целом заболеваемость ВП варьируется в пределах 1,07-1,20 на 1 тыс. жителей в год и 1,54-1,7 на 1 тыс. в популяции [8].

ВП КАК ПРИЧИНА СМЕРТИ

ВП является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. По данным ВОЗ, инфекции нижних дыхательных путей занимают 3-е место (после инфаркта и инсульта) в мировой статистике летальных исходов 2011 г.

В Самарской области было проанализировано 642 истории болезни больных ВП, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Летальность составила в 2000 г. 25%, в 2010 г. - 22% [12].

Несмотря на внедрение новых антибиотиков, смертность от инфекций оставалась относительно высокой в течение последних десятилетий, являясь не снижающейся по своей актуальности проблемой здравоохранения. В течение ХХ в. смертность от инфекционных заболеваний варьировалась год от года, особенно среди младшей и старшей возрастных групп населения. В США в период с 1900 по 1996 г. за 8 десятилетий смертность от инфекций снизилась с 979 на 100 тыс. в 1900 г. до 36 на 100 тыс. населения в 1980 г. В период с 1981 по 1995 г. смертность увеличилась до 63 на 100 тыс. населения в 1995 г. и снизилась до 59 в 1996 г. В начале ХХ в. прекращение снижения смертности было обусловлено эпидемией гриппа в 1918 г. С 1938 по 1952 г. снижение происходило быстрее - на 8,2% в год. В течение ХХ в. ведущую роль в инфекционной смертности играли пневмония и грипп. В период с 1980 г. до начала 1990-х гг. смертность от инфекционных заболеваний увеличилась среди лиц в возрасте 25 лет и старше в связи с распространением ВИЧ-инфекции и в меньшей степени - в связи с ростом смертности от пневмонии и гриппа среди лиц 65 лет и старше. В 2009 г. пневмония в США занимала 8-е место

среди причин смерти. В 2006 г. в США было госпитализировано 1,2 млн больных ВП, 55 477 умерли от этого заболевания. Среди больных ВП, получавших помощь в амбулаторных условиях, летальность была менее 5%, тогда как среди госпитализированных - более 10%, в ОРИТ - более 30%. В Германии летальность среди госпитализированных с ВП варьировалась от 5 до 20%, порядка 50% - в ОРИТ [13].

Большинство госпиталей США регулярно публикуют отчет о 30-дневной стандартизированной летальности от пневмонии. В Пенсильвании среди пожилых людей летальность на 30-й день составляла 8,5% для госпитализированных и 3,8% -для амбулаторных больных ВП. В старших возрастных группах госпитальная летальность достигала 18% [14]. Однако объективность этого показателя зависит от кодирования нозологий как причины смерти: ВП, сепсиса или дыхательной недостаточности (ДН). Так, в 329 госпиталях США было исследовано влияние кодирования пневмонии на показатели госпитальной летальности. В анализ были включены взрослые, госпитализированные по поводу пневмонии (как с основным диагнозом, так и вторичным при первичных диагнозах сепсис или ДН) в период с 2007 по 2010 г. При ограничении кодирования пациентами только с первичным диагнозом ВП стандартизированный риск летальности был достоверно лучше, чем среднее, в 4,3% больниц и значительно хуже в 6,4%. Когда определение было расширено для включения пациентов с основным диагнозом сепсиса или ДН, этот показатель стал лучше, чем среднее, в 11,9% больниц и хуже в 22,8%, что изменяло статус в 28,3% случаев. На основании этого был сделан вывод, что применение первичного диагноза сепсис или ДН может смещать параметры сравнения качества работы больниц по исходам пневмонии [15]. По данным американских исследователей, объективно снизить летальность после перенесенной ВП может применение статинов.

■ Наряду с внебольничными пневмониями в последние годы все чаще описывают пневмонию, связанную с оказанием медицинской помощи, при которой отмечено тяжелое течение, двустороннее поражение,

длительный период госпитализации и ведущая роль грамотрицательной флоры, требующей назначения сочетания респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III генерации

В Аризоне (США) в группах больных из некоммерческих госпиталей за период с декабря 1997 по май 1998 г. летальность составляла 7%. В Чикаго за период с 1993 по 2005 г. среди 569 524 госпитализированных в связи с ВП летальность (выровненная по возрасту и полу) снизилась с 8,9 до 4,1% (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

медицинский ^^^ совет 2014 | № 16

тенденцию объясняли увеличением частоты вакцинации от пневмококка и вируса гриппа, равно как и более широким применением антибиотиков в соответствии с существующими руководствами [16]. В США из 2 076 пациентов, госпитализированных в 32 отделения неотложной помощи, летальный исход констатирован у 141 больного (6,8%). В период с 1999 по 2010 г. в США было отмечено снижение смертности от пневмонии и гриппа на 35% - с 23,4 до 15,1 на 100 тыс. населения. С 1999 по 2006 г. смертность от пневмонии у белых мужчин снизилась с 27,7 до 20,9 на 100 тыс. популяции, а у белых женщин - с 20,8 до 15,5 на 100 тыс. популяции, среди черных - с 32,4 до 24,4 и с 21,3 до 16,7 на 100 тыс. популяции соответственно [17]. В Канаде пневмония занимает 8-е место среди причин смерти [18].

■ Несмотря на внедрение новых антибиотиков, смертность от инфекций

оставалась относительно высокой в течение последних десятилетий, являясь не снижающейся по своей актуальности проблемой здравоохранения. В течение ХХ в. смертность от инфекционных заболеваний варьировалась год от года, особенно среди младшей и старшей возрастных групп населения

В Испании общая госпитальная летальность от ВП составила 2,5. В клинике госпиталя Барселоны (Испания) было проанализировано 568 случаев ВП, лечившихся амбулаторно (средний возраст больных составил 47,2 ± 17,6 года; 110 из них (19,4%) были в возрасте 65 лет и старше). Летальность была низкой (3 пациента, или 0,5%). У взрослых в Гипускоа летальность от ВП составила 2,7% при среднем возрасте умерших 83,7 года и была связана только с возрастом. Среди больных, поступавших с ВП в гериатрические отделения неотложной помощи в Испании, летальность составляла 24,2% [20]. В Испании летальность при ВП была выше у больных с острыми сердечными состояниями (19,4 против 6,4%; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Rothberg MB, Pekow PS, Priya A, Lindenauer PK. Variation in diagnostic coding of patients with pneumonia and its association with hospital risk-standardized mortality rates: a cross-sectional analysis. Ann. Intern. Med., 2014, 160 (6). doi: 10.7326/M13-1419.

16. Ruhnke GW, Coca-Perraillon M, Kitch BT, Cutler DM. Marked reduction in 30-day mortality among elderly patients with community-acquired pneumonia. Am.]. Med., 2011, 124 (2): 171-178.

17. Reddick B, Howe K. The impact of pneumonia guidelines and core measures on patient-oriented outcomes. N. C. Med.]., 2013, 74 (5): 434-437.

18. Halpape K, Sulz L, Schuster B, Taylor R. Audit and feedback-focused approach to evidence-based care in treating patients with pneumonia in hospital (AEEECT Study). Can. J Hosp. Pharm, 2014, 67 (1): 17-27.

19. Cillóniz C, Polverino E, Ewig S, Aliberti S, Gabarrús A, Menéndez R, Mensa J, Blasi E, Torres A. Impact of age and comorbidity on cause and outcome in community-acquired pneumonia. Chest, 2013, 144 (3): 999-1007.

20. Calle A, Márquez MA, Arellano M, Pérez LM, Pi-Eigueras M, Miralles R. Geriatric assessment and prognostic factors of mortality in very elderly patients with community-acquired pneumonia. Arch. Bronconeumol., 2014, Mar., 11. pii: S0300-2896(14)00063-5. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Пневмонии — это группа инфекционных заболеваний дыхательных путей, когда в альвеолах (образованиях в форме пузырьков, через ткани которых проходит газообмен), скапливается жидкость воспалительного характера. С учетом условий, при которых появилось заболевание, все пневмонии разделяют на аспирационные, внутрибольничные, внебольничные и пневмонии у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунной системы. Внебольничная пневмония является одной из наиболее часто встречающихся болезней легких.

Общее описание внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония – это заболевание, которое появляется в первые два дня вне стен лечебного учреждения или со времени госпитализации человека в поликлинику, выражающееся воспалительным процессом одного или двух легких. В группе риска появления этого заболевания находятся пожилые люди после 60 лет и дети возрастом до 5 лет. Распространенность внебольничной пневмонии довольно высока, однако не удается определить точный уровень заболеваемости, поскольку большинство случаев не отмечаются из-за низкой обращаемости к врачам. От внебольничной пневмонии ежегодно в нашей стране страдают более двух миллионов человек.

У детей высокая степень развития внебольничной пневмонией объясняется слабым иммунитетом и анатомическими особенностями строения дыхательных путей. Бронхи и трахея у детей более узкие, это способствует задержке выходу мокроты, что является благоприятной средой для размножения и роста патогенных организмов.

Также важное значение имеет более повышенная склонность к застою крови. Это происходит в результате того, что малыши много времени проводят в лежачем состоянии. Также слабо развиты дыхательные мышцы. Отличают хронические и острые пневмонии. Острыми внебольничными пневмониями называются такие заболевания, которые можно вылечить за срок в один месяц, иначе они переходят в хронические.

Причины появления

Причины развития симптомов внебольничной пневмонии связаны с активацией микрофлоры дыхательных путей. Как правило, это заболевание вызывается пневмококками (35-45% от общих случаев), редко – гемофильной палочкой, микоплазмами, хламидиями, легионеллами. Довольно часто развивается вирусная пневмония. Все возбудители пневмонии условно можно поделить на две группы: атипичные и типичные.

К типичным патогенным организмам относятся:

стафилококки;
стрептококки;
гемофильная палочка;
клебсиелла.

В процессе лабораторного исследования атипичные возбудители выделяются намного реже. В данную группу входят:

В детском возрасте внебольничная пневмония имеет определенные особенности. Это относится к этиологии. Как правило, у детей воспаление легких вызывают аденовирусы, стафилококки, микоплазмы. Самой тяжело протекающей и опасной считается внебольничная пневмония смешанного типа.

Немаловажный интерес имеют и пути попадания в легкие патогенных организмов. Бактерии в легочную ткань попадают такими способами:

воздушно-капельным путем (от зараженного человека);
во время проглатывания содержимого ротоглотки;
при открытой травме груди через грудную клетку;
через кровь из других воспалительных очагов;
во время вдыхания загрязненного патогенными организмами аэрозоля.

Основные факторы развития заболевания

Очень важное значение имеет и то, что воспаление легких появляется при участии разных предрасполагающих условий, которые в себя включают:

наличие очагов хронической инфекции легких;
курение;
диабет;
хроническое обструктивное заболевание легких;
вредные условия труда (работа на открытом воздухе, охлаждающий микроклимат);
наличие во время эпидемии гриппа тяжелой эпидемиологической обстановки;
снижение иммунной системы на фоне ВИЧ-инфекции или алкоголизма;
использование внутривенных наркотических средств;
переохлаждение;
отсутствие санации ротовой полости;
пребывание в приютах, престарелых домах, местах лишения свободы.

У детей основными факторами риска воспаления легких является отсутствие физической активности, гиподинамия, нерациональное питание, перегревание организма, несоблюдение противоэпидемического режима в дошкольных и детских учреждениях. Что же относительно взрослых, то причины пневмонии, которая развилась вне больницы, могут быть связаны с эндокардитом (патологией сердца), пиелонефритом (заболевание почек). В развитии заболевания не стоит исключать и роль постоянных стрессов.

Симптомы заболевания

Признаки внебольничной пневмонии различны, но выделяют три основных симптома: астеновегетативный симптом, дыхательная недостаточность (синдром поражения легочной ткани) и интоксикационный симптом.

Интоксикация организма обусловлена попаданием в кровь экзотоксинов и эндотоксинов. Начало прохождения заболевания может быть постепенным или острым. На первых этапах пациенты могут жаловаться на головную боль, озноб, увеличение температуры тела до 38-39 градусов. Все это является интоксикационными симптомами. Астеновегетативный синдром выражается в виде ухудшения сна, нарушения аппетита, слабости.

Самую большую ценность при диагностике представляют симптомы поражения легких. Кашель является наиболее частым признаком внебольничной пневмонии. В начале появления болезни кашель может быть сухим, но после обильно выделяется мокрота. Характер мокроты может быть разный. Мокрота при крупозной пневмонии имеет ржавый оттенок, а также она может быть жидкой и вязкой.

Часто продолжительному кашлю сопутствуют болевые ощущения в грудной клетке. Причем при вдыхании воздуха боль может усиливаться. Типичным признаком при появлении воспаления легких является одышка, которая развивается в результате дыхательной недостаточности. При тяжелом прохождении заболевания появляется посинение (цианоз) разных участков тела. Цианоз, как правило, развивается в районе носогубного треугольника.

В большинстве случаев признаки дыхательной недостаточности развиваются, если воспаление затрагивает одновременно несколько долей или сегментов легкого. При воспалении легких одышка инспираторная, это обозначает, что пациенту сложно выполнить вдох. Основным признаком у детей является частое (тахипное) дыхание. Причем количество дыхательных движений может составлять больше 50 раз в минуту.

Тяжесть состояния пациента и выраженность симптомов зависят непосредственно от размеров очага поражения. Во время пневмонии может воспаляться целая доля или один сегмент легкого. В некоторых случаях может развиваться тотальная пневмония. К дополнительным признакам развития болезни относится тахикардия, тошнота, снижение кровяного давления, диарея (нарушение стула).

Диагностика заболевания

Чтобы правильно разработать схему лечения, врач обязан установить точный диагноз. В данном случае диагностика в себя включает внешний осмотр, тщательный сбор анамнеза жалоб на заболевание, аускультацию легких, перкуссию. Самую большую ценность имеет инструментальное и лабораторное диагностирование. В процессе осмотра педиатр или терапевт осматривают грудную клетку больного, участие в дыхании обеих половин. Во время односторонней пневмонии зараженная сторона в акте дыхания будет немного отставать. Простукивание легких помогает оценить предварительную локализацию очага воспаления. У человека в норме прослушивается ясный легочный звук. Во время пневмонии он более короткий и притупленный.

Лабораторное обследование мочи и крови помогает определить общие признаки процесса воспаления. При этом отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ. Очень важное значение имеет определение возбудителя заболевания. Для чего производится вирусологическое или бактериологическое обследование мокроты. Неплохо себя показала ПЦР-диагностика.

Во время выделения бактерий выявляется их чувствительность к антибиотикам. Все это дает возможность выбрать наиболее рациональное медикаментозное лечение. Самым значимым способом диагностирования является рентгенологическое обследование органов полости груди. Воспалительный очаг выглядит в форме просветления на темном фоне. Иногда дополнительно назначается бронхоскопия. Довольно редко пневмония себя никак не проявляет и определяется в процессе профилактических осмотров (флюорографии).

Внебольничная пневмония: Лечение заболевания

Основным способом лечения заболевания является антибактериальная терапия. На начальных стадиях стационарного и амбулаторного лечения она производится эмпирически, то есть специалист назначает препарат, основываясь только на своих предположениях касательно возбудителя пневмонии. Причем учитывается сопутствующая патология, возраст пациента, самостоятельное применение больным антибиотиков, тяжесть заболевания. Лечение воспаления легких на первом этапе производится таблетированными препаратами.

Во время лечения легких пневмоний с типичным прохождением болезни в амбулаторных условиях у людей до 65 лет без сопутствующих патологий можно начать терапию с макролидов и амоксициллина (кларитромицин, азитромицин). Если в анамнезе присутствует аллергическая реакция на пенициллин либо проходит атипичное прохождение пневмонии или не наблюдается результатов от пенициллинов, то назначаются макролидные антибиотики.

Больным старше 65 лет с сопутствующими болезнями лечение начинают проводить с защищенных пенициллинов (клавуланат, амоксициллин, сульбактам, амоксициллин). В качестве альтернативы применяются препараты из группы респираторных фторхинолонов (гемифлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацуин).

Тяжелое воспаление легких требует использования одновременно нескольких антибиотиков. При этом хотя бы один из них обязан вводиться парентерально. Лечение заболевания начинают проводить с цефалоспоринов третьего поколения в комбинации с макролидами. В некоторых случаях прописывают клавуланат и амоксициллин.

Каждому пациенту с пневмонией непременно выполняют бактериологическое обследование мокроты. С учетом полученных результатов выбирают антибиотик, чувствительный к выявленному возбудителю.

во время подозрения на пневмонию, которая вызвана легионеллой, непременно парентерально добавляют рифампицин;
когда заболевание вызвано синегнойной палочкой, то применяют комбинации цефтазидима или цефипима с аминогликозидами или ципрофлоксацином;
во время пневмонии, которая вызвана Mycoplasma pneumoniae, назначают доксициклин, респираторные фторхинолоны или макролиды;
при Chlamydia pneumoniae болезнь лечится доксициклином, макролидами и фторхинолонами.

У детей принципы антибактериального лечения отличаются группами антибиотиков. Большинство препаратов для них противопоказано. Выбор антибиотика также производится предположительно до того времени, пока не будет выявлен патогенный организм, вызвавший заболевание.

Во время подозрения на гемофильный возбудитель выбирают клавуланат и амоксициллин с повышенным содержанием амоксициллина. При отсутствии эффекта от лечения амоксиклавом для детей старше 5 лет можно к терапии добавить макролиды (спирамицин, мидекамицин, джозамицин).

Для детей вплоть до 18 лет противопоказано применение фторхинолонов. Возможность их использования обязана быть одобрена лишь консилиумом врачей при угрожающей жизни ситуации.

Правила антибактериального лечения:

чем раньше начнется антибактериальная терапия, тем лучше прогноз для больного;
продолжительность использования антибиотиков как для детей, так и для взрослых обязана составлять не меньше 5 дней;
при легкой пневмонии и продолжительной нормализации температуры курс можно завершить досрочно на 3-4 день;
приблизительная продолжительность лечения антибиотиками составляет 8-10 дней;
когда пневмонию вызвали микоплазмы или хламидии, то лечение длится до 2-х недель;
оценку результата лечения можно выполнять лишь через 48-72 часа;
критерии положительного результата: уменьшение интоксикации, снижение температуры;
рентген-картина это не критерий, по которому определяют продолжительность курса терапии.

У детей внебольничная пневмония также может вызываться вирусами. В этих случаях применение антибиотиков не эффективно, это только ухудшит прогноз. Когда пневмония определилась через 1-2 дня после вирусного заболевания (тем более гриппа), то лечение нужно проводить противовирусными препаратами: занамивир, осельтамивир, инозин, умифеновир, римантадин, пранобекс.

В тяжелых ситуациях, кроме борьбы с возбудителем, производится инфузионное лечение для устранения высокой температуры, интоксикации, лечение муколитиками, витаминотерапия, оксигенотерапия.

Прогноз внебольничной пневмонии

Как правило, прогноз лечения заболевания хороший. Однако тяжелая пневмония может завершиться смертельным исходом в 35-40% случаев. Прогноз заболевания ухудшается, когда:

пациент находится на искусственной вентиляции легких;
больному больше 70 лет;
пневмония двусторонняя;
диагностирован сепсис;
неэффективно начальное лечение антибиотиками;
возбудителем является синегнойная палочка;
отмечается аритмия с урежением или учащением пульса.

При появлении повышенной температуры после перенесенного или на фоне простудного заболевания необходимо непременно обратиться к врачу и выполнить рентгенограмму легких.

Профилактика заболевания

Чтобы не допустить развитие пневмонии, нужно соблюдать здоровый образ жизни, полезны длительные прогулки, умеренные физические нагрузки, активный отдых. Дневное меню обязано включать достаточное количество витаминов и питательных элементов. Прививку от гриппа нужно выполнить еще до прихода осенне-зимнего периода. Зачастую грипп дает осложнение в форме тяжело проходящей пневмонии, потому не нужно пренебрегать его лечением и переносить на ногах. Не нужно допускать сквозняков в доме и переохлаждения организма.

Не допустить попадание в организм бактерий и вирусов поможет соблюдение правил личной гигиены и периодическая влажная уборка помещения. Во время эпидемии гриппа желательно воздержаться от посещения общественных заведений, а также нужно в пищу принимать мед и чеснок. Если вы все же заразились гриппом, то непременно обратитесь к врачу, самолечение очень опасно для здоровья.

Читайте также: