Восстановительные операции на костях лицевого скелета

Челюстно-лицевая хирургия является одной из самостоятельных клинических дисциплин, занимающаяся изучением органов полости рта, лицевого скелета, при которых необходимо проведение комплексного лечения где ведущим методом лечения является оперативное вмешательство.

Челюстно-лицевая хирургия применяется при следующих заболеваниях

• Врожденные и приобретенные дефекты и деформации мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области и шеи.
• Травма костного скелета и мягких тканей челюстно-черепно-лицевой области.
• Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и полости рта.
• Опухоли мягких тканей и костей челюстно-лицевой области.
• Врожденные и приобретенные зубочелюстные аномалии.

В нашей клинике проводятся реконструктивно-восстановительные операции при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях в области головы и шеи с применением современных хирургических методик.

Виды хирургических вмешательств в челюстно-лицевой хирургии

• Восстановительные операции на костях лицевого скелета, устранение посттравматических деформаций черепа, верхней, средней и нижней зон лица с использованием кожно-мышечно-костных лоскутов с донорских зон, ауто-алло- ксенотрансплантатов.
• Костно-пластические операции на лицевом скелете при нарушениях пропорций лица.
• Имплантация лицевыми имплантатами при нарушениях пропорций лица.
• Лечение врожденных расщелин верхней губы и неба.
• Репозиция и синтез костных отломков лицевого скелета при острой травме и отсроченной реконструкции при посттравматических дефектах различными методами остеосинтеза.
• Восстановление альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти при их атрофии.
• Устранение дефектов кожных покровов лица, волосистой части головы с использованием методов местной пластики.
• Хирургическая коррекция рубцов и рубцовых деформаций.
• Устранение тугоподвижности или полной неподвижности нижней челюсти.
• Операции на верхней и нижней челюсти связанные с нарушением прикуса (дисгнатия), чаще всего в сочетании с ортодонтическим лечением.
• Удаление доброкачественных и злокачественных образований черепно-челюстно-лицевой области с одномоментным восстановлением тканей.
• Удаление новообразований околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва.
• Лечение одонтогенных гайморитов, удаление инородных тел из верхнечелюстных пазух.
• Удаление фолликулярных и радикулярных кист челюстей.
• Удаление ретинированных зубов верхней и нижней челюстей.
• Дентальная имплантация.

Диагностика

Диагностика при патологии челюстно-лицевой области включает в себя, как и в других дисциплинах: опрос, осмотр пациента, клинические и лабораторные методы исследования.

Некоторые виды специальных методов диагностики

• Ультразвуковая диагностика области головы и шеи.
• Рентгеновская и компьютерная рентгеновская томография области головы и шеи.
• Магнитно-резонансная томография области головы и шеи.
• Гистологическое исследование тканей.

Правильная трактовка результатов данных методов исследования в совокупности с клинической картиной заболевания позволяют установить правильный диагноз и составить план лечения для конкретного пациента.

Способы лечения

• Консервативные, с использованием лекарственных препаратов.
• Хирургические.

В зависимости от объема хирургического вмешательства лечение может быть амбулаторное, при котором пациент приходит в челюстно-лицевую клинику на основное лечение и необходимые в послеоперационном периоде перевязки или стационарное при котором как основное лечение, так и перевязки проводятся при постоянном нахождении пациента в клинике.

Способ лечения, объем хирургического вмешательства, способы анестезии выбирает лечащий врач - челюстно-лицевой хирург, учитывая диагноз и необходимые лечебные мероприятия для излечения пациента.

Возможности современной челюстно-лицевой хирургии позволяют помочь множеству пациентов с различными патологиями челюстно-лицевой области, с малой травматичностью, коротким периодом реабилитации, хорошим эстетическим эффектом.

Современные представления о диагностике и реконструктивно- восстановительном лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета

• Аннотация
• Полный текст
• Об авторах
• Список литературы
• Статистика

По данным ВОЗ на 2010 г. травмы лица составляют около 40% от всех видов травм. В 60% случаев возраст пострадавших не превышает 40 лет. В настоящее время частота травматических повреждений костей лицевого скелета не имеет тенденции к снижению. Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-
мозговых травм, в первую очередь – черепно-лицевых. Переломы костей средней зоны лица часто сочетаются с повреждениями головного мозга и других частей тела, которые определяют тяжесть состояния пациентов и место проведения их лечения.

По данным ВОЗ на 2010 г. травмы лица составляют около 40% от всех видов травм. В 60% случаев возраст пострадавших не превышает 40 лет. В настоящее время частота травматических повреждений костей лицевого скелета не имеет тенденции к снижению. Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм, в первую очередь – черепно-лицевых [1]. Переломы костей средней зоны лица часто сочетаются с повреждениями головного мозга и других частей тела, которые определяют тяжесть состояния пациентов и место проведения их лечения.

В связи с анатомическими особенностями строения средней зоны лица диагностика и лечение повреждений данной области являются достаточно сложной задачей. Средняя зона лица состоит из тонких костных пластинок с большим количеством воздухоносных полостей. Эта зона укреплена контрфорсами, благодаря которым создается прочность лицевого отдела черепа и происходит перераспределение силы, прилагаемой к костям лицевого скелета. Сложность анатомо-физиологических связей средней зоны затрудняет диагностику травматических повреждений: разнообразие вариантов смещения фрагментов костей этого отдела черепа, сращение их даже при значительных смещениях и, как следствие, возникновение посттравматических деформаций, являются причинами грубых эстетических нарушений [10]. Сложность увеличивается в случае разрушения стенок глазницы и смещения глазного яблока.

Чаще травма средней зоны лица является сочетанной и сопровождается повреждением лицевого и мозгового отделов черепа, в связи с чем возникают проблемы, в решении которых принимают участие смежные специалисты: нейрохирург, офтальмолог, оториноларинголог [3].

Переломы верхней стенки глазницы нередко сопровождаются повреждением головного мозга - в этом случае необходима консультация врача-нейрохирурга, чтобы оценить степень черепно-мозговой травмы, и при наличии патологии провести лечение в нейрохирургическом отделении. Наиболее часто повреждаются нижняя и медиальная стенки орбиты, которые склонны к оскольчатым переломам [3]. Нижняя стенка отделяет полость глазницы от полости верхнечелюстного синуса, переломы этой стенки приводят к пролабированию содержимого орбиты в полость синуса, появляется угроза инфекционных осложнений, и пострадавшие должны быть осмотрены оториноларингологом. При такой травме часто происходит дислокация глазного яблока, ущемление ретробульбарной клетчатки и мышц, что требует определение офтальмостатуса пациента и участие в осмотре офтальмологом [6].

Современным высокотехнологичным методом лучевой диагностики является компьютерная томография. Лучевая нагрузка на современном мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) минимальна, нередко даже меньше нагрузки при проведении аналогичной рентгенографии. Возможности современных томографов позволяют получать трехмерные реконструкции и мультипланарные изображения. Продолжительность таких исследований составляет всего 3–5 минут [5].

Использование метода МСКТ с 3D-реконструк-цией позволил наиболее полно определить границы, размеры и объем костного дефекта или деформации, спланировать ход операции, определить форму, размер и точную локализацию фиксирующей конструкции при проведении остеосинтеза, либо изготовить индивидуальный имплантат для замещения дефекта.

Проведение МРТ-исследования показано при оценке состояния головного мозга после черепно-мозговой травмы, определении объемных поражений орбиты, глазных яблок, придаточных пазух [5].

Ультразвуковое исследование – важный дополнительный метод в диагностике повреждений структур орбиты, позволяет выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, оценить эти состояния в динамике [5].

Комплексная лучевая диагностика травм повышает эффективность традиционного обследования: определяет распространенность процесса, позволяет улучшить результаты ранней и отдаленной диагностики травмы лица, даёт возможность определить объем предстоящего оперативного вмешательства, оценить результаты проведённого лечения, проанализировать динамику течения заболевания на этапах оказания медицинской помощи.

На сегодняшний день предложен ряд оперативных методик по устранению костных деформаций и дефектов: с помощью биологических и искусственных материалов [1, 7, 8]. Однако, эти методики имеют хорошие результаты при лечении свежих повреждений, но менее эффективны при применении в отсроченном периоде, при наличии сформированных деформаций. При лечении в отсроченном периоде, даже при адекватной реконструкции, например, костного каркаса глазницы, у 22% пациентов остается неудовлетворительный эстетический результат в виде энофтальма, что объясняется потерей объема мягкотканого компонента глазницы и, в первую очередь, ретробульбарной клетчатки.

Основным оперативным вмешательством при костных деформациях лица является остеотомия, репозиция и фиксация костных фрагментов в правильном положении, которая осуществляется с помощью титановых пластин и винтов. В настоящее время появились материалы из полилактида, рассасывающиеся в течение 2 лет, они позволяют костным фрагментам срастись, после чего материал полностью резорбируется [11].

Более сложным видом оперативного вмешательства является замещение дефектов кости: производятся операции по пересадке костного аутотрансплантата в зону дефекта, либо восстановление костной структуры титановыми, силиконовыми имплантатами [9].

По последним данным, забор и моделирование аутотрансплантатов из теменной кости для замещения дефектов приносит наиболее стабильный и прогнозируемый результат в проведении реконструктивно-восстановительных операций на костях лицевого скелета. Аутотрансплантаты из расщепленной теменной кости практически не подвержены процессам резорбции, через небольшой период времени способны интегрироваться и прорастать сосудами и нервами 4.

Количество видов имплантатов для замещения костей лицевого скелета велико. Совершенствуются сплавы, улучшается качество инструментария, создаются новые навигационные системы, но главный принцип создания имплантатов остаётся прежним – их максимальная биосовместимость.

Для восстановления костных и мягких тканей имеет место применение микрохирургической техники – свободные реваскуляризированные трансплантаты; при пересадке они подсоединяются к сосудисто-нервному пучку той зоны, в которую пересаживаются [12].

Новым прорывом в костной инженерии является ряд костно-пластических материалов, обладающих связывающими свойствами при смешивании с костной стружкой пациента, что даёт возможность создавать любую первично заданную форму и размер для проведения контурной реконструкции [3].

Проведение оперативного лечения в поздние сроки усугубляет клиническую картину заболевания, приводит к развитию компенсаторных деформаций неповрежденных прилежащих костных структур, прикуса, изменению костных краев в области линии перелома, что значительно усложняет проведение восстановительных операций [3, 4].

При анализе отечественной литературы становится ясно, что в России не достаточно чётко представлены статистические данные о развитии посттравматических деформаций после острой черепно-лицевой травмы, отсутствует четкая тактика и стратегия лечения пациентов с возникшими, формирующимися и сформировавшимися деформациями костей лицевого скелета, в результате чего проводятся многократные операции, не обеспечивающие устойчивые и желаемые косметические результаты. Так же нет чёткого алгоритма диагностики и хирургического лечения пациентов, в зависимости от стадии процесса.

Таким образом, целью нашего исследования является повышение эффективности диагностики и комплексного лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета, поиск наиболее оптимальных методов хирургического лечения у данной категории пациентов.

Нами были обследованы и оперированы 16 пациентов с травмами костей лицевого скелета, из которых 14 человек с переломами различных стенок орбиты (преимущественно дна орбиты), скуловой кости и скуловой дуги (из них у 5 пациентов имелся дефект лобной кости), и 2 пациента с дефектом скуловой кости и скуловой дуги.

Всем пациентам было проведено клиническое, рентгенологическое обследование до лечения, в ближайшем послеоперационном периоде (в течение первых двух суток после операции), через три и шесть месяцев после оперативного вмешательства, так же пациенты консультированы смежными специалистами: нейрохирургом, офтальмологом, хирургом-стоматологом. МРТ и ультразвуковое исследования проводились по показаниям.

Планирование реконструктивно-восстановительных операций является многоэтапной процедурой и включает в себя: рентгенологическое обследование, компьютерную томографию с 3D моделированием, анализом и планированием хирургического лечения при помощи специальной компьютерной программы.

Последствия черепно-лицевой травмы устранялись бикоронарным доступом, который позволил заместить костные дефекты аутотрансплантатами с теменной области, которые точно соответствовали по размерам и форме дефектам, или индивидуально изготовленными силиконовыми имплантатами. Бикоронарный разрез одновременно являлся доступом как к месту дефекта, так и к области забора аутотрансплантата. Реконструкция дна орбиты осуществлялась через субциллиарный разрез путём замещения дефекта аутотрансплантатом с фиксацией костных фрагментов резорбируемыми пластинами и пинами (19 пациентов) или титановой сеткой и микровинтами (3 пациента).

В качестве клинического примера представлены два пациента с посттравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета. У одного пациента закрытие дефекта (рис. 1, 2) осуществлялось с использованием индивидуально изготовленного силиконового имплантата (рис. 3, 4), у другого (рис. 5-8) - аутотрансплантатом с теменной области; проведены радикальная синусотомия, репозиция костей носа (рис. 9, 10). В обоих случаях фиксация костных фрагментов производилась при помощи резорбируемой системы.

Клинический пример 1

Пациент С., 24 года, травма в результате ДТП, давность травмы на момент оперативного лечения – 14 месяцев. По данным МСКТ: наличие дефекта лобной кости с переходом на верхнеглазничные края обеих орбит размером по наружной кортикальной пластинке 4,5×8,0см.

Клинический пример 2

Пациент К., 45 лет, бытовая травма, давность травмы на момент хирургического лечения – 7 дней. По данным МСКТ: оскольчатый перелом дна правой орбиты с формированием дефекта протяжённостью до 1,5 см, дефект передней стенки правого верхнечелюстного синуса, переломы костей носа.

Рис. 1. 2. Пациент С. до операции.

Рис. 3. 4. На 2-е сутки после операции.

Рис. 5-8. Пациент К. до операции.

Рис. 9-10. На 2-е сутки после операции.

По результатам нашего исследования забор и моделирование аутотрансплантатов из теменной кости для замещения дефектов приносит наиболее стабильный и прогнозируемый результат в проведении реконструктивно-восстановительных операций на костях лицевого скелета. Аутотрансплантаты минимально подвержены процессам резорбции и через небольшой период времени способны интегрироваться и прорастать сосудами и нервами.

Индивидуально изготовленные силиконовые имплантаты целесообразно применять, когда замещение дефектов и деформаций костей лицевого скелета аутокостью довольно проблематично в связи со значительными их размерами, а так же показанием к использованию является проведение контурной пластики. Применение такого имплантата минимизирует объём вмешательства, снижается травматичность хирургического лечения. Высокая точность размеров и формы имплантата позволяет добиться хорошего эстетического результата.

Таким образом, методика одномоментной реконструкции посттравматических дефектов и деформаций костей лицевого скелета обеспечивает сокращение длительности лечения, позволяет исключить развитие поздних осложнений, получить стойкий функциональный и эстетический результат у пациентов с данным видом патологии, а использование для фиксации резорбируемой системы сокращает количество оперативных вмешательств на костях лицевого скелета, в связи с чем будет продолжено изучение эффективности указанной выше методики.

Автор, ответственный за переписку.
Email: [email protected]

Россия, 127473, г. Москва, улица Делегатская, д.20, стр.1

аспирант 2-го года обучения кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медикостоматологического университета

Россия, 127473, г. Москва, улица Делегатская, д.20, стр.1

аспирант 2-го года обучения кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического
университета

Россия, 127473, г. Москва, улица Делегатская, д.20, стр.1

доктор медицинских наук , профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медикостоматологического университета

Россия, 127473, г. Москва, улица Делегатская, д.20, стр.1

профессор кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медикостоматологического университета

Россия, 127473, г. Москва, улица Делегатская, д.20, стр.1

ассистент кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медикостоматологического университета

В России пересадка кости для восстановления нижнечелюстной дуги впервые была сделана в 1900 г. В. М. Зыковым.

При восстановительных операциях на лице свободная пересадка кости делается почти исключительно в нижнюю челюсть. Восстановление кости верхней челюсти или скуловых костей почти никогда не производится, так как дефект верхней челюсти с успехом замещается протезом, а повреждение скуловой кости редко влечет за собой значительное нарушение функций и формы. Кроме того, восстановить форму скуловой кости проще хрящом, чем костью.

Наша клиника располагает опытом более 200 пересадок кости, из них только в 3 случаях кость пересаживалась в верхнюю челюсть. Приблизительно такие же данные имеются в клиниках, руководимых А. А. Лимбергом, Г. А. Васильевым, М. В. Мухиным, А. И. Евдокимовым и др.

Условия приживления. Кость как ткань, значительно более дифференцированная по своему строению, чем хрящ, требует для успешного приживления особо хороших условий. Прежде всего кость при помещении ее в новое ложе должна по возможности испытывать ту же функциональную нагрузку, какую она имела, будучи на материнской почве. Например, не рекомендуется пересаживать кость из гребешка большеберцовой кости под кожу спинки носа. Такая кость, поставленная в необычные условия нагрузки, будет постепенно атрофироваться, что нами неоднократно наблюдалось у больных, которым была пересажена кость с голени. Через несколько лет после пересадки мы не находили следов кости или обнаруживали очень небольшие кусочки ее. Опыт Б. Е. Франкенберга полностью подтверждает наши наблюдения.

Ложе, в которое помещается костный трансплантат, должно способствовать его приживлению. Для этого кость должна быть покрыта хорошо выраженным подкожножировым слоем. Кожа должна быть нормального строения, неистонченной. Рубцовые изменения мягких тканей могут неблагоприятно отразиться на приживлении кости из-за недостаточности кровоснабжения. Необходимо, чтобы кожа над трансплантатом лежала без всякого натяжения. Разрез кожи не должен находиться над трансплантатом. Если трансплантат покрывается слизистой оболочкой, то она также должна ложиться без натяжения и не содержать рубцов. Неполноценные мягкие ткани, которые должны покрывать костный трансплантат, необходимо заменить до пересадки другими, взятыми по соседству или со стороны.

Нормальное состояние мягких тканей важно потому, что первичное питание трансплантата идет за счет хорошего кровоснабжения из окружающих трансплантат тканей, за счет обильного прорастания его вновь образующимися капиллярами.

Для приживления трансплантата имеет значение состояние концов отломков челюсти. Они должны содержать больше губчатого вещества и не должны быть склерозированы.

Б. Е. Франкенберг отмечает, что чем раньше начнет функционировать пересаженная кость, тем сильнее в ней будут выражены репаративные процессы.

Большую роль в приживлении играет и строение самого трансплантата: губчатая кость, несомненно, быстрее вступает в связь с окружающими тканями, чем кость, покрытая кортикальным слоем.

При пересадке кости в ложе, ранее подвергавшееся воспалительному процессу, необходимо учесть возможность мобилизации скрытой инфекции. Особенно осторожным следует быть после огнестрельных повреждений.

Внедрившиеся мелкие осколки снарядов, изолированные от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой, при операции могут вызвать новую вспышку инфекции. Поэтому если возможно, внедрившиеся инородные тела следует заблаговременно удалить.

Если до Великой Отечественной войны большинство хирургов при необходимости пересадки кости придерживалось длительной выжидательной тактики и приступало к операции лишь через несколько месяцев, а иногда через год после окончания воспалительных явлений в ране из-за боязни инфекции, то опыт военных лет показал, что страх перед возможностью вспышки инфекции несколько преувеличен.

Хирурги одни из первых стали прибегать к ранним пересадкам кости после огнестрельного повреждения, удаления опухолей и т. д. Такие операции производились не только через 1—2 месяца после заживления раны и окончания воспалительных явлений (клинически) в ней, но даже при наличии гранулирующей раны.

Б. Д. Кабаков описал 5 успешных случаев пересадки аутокости в дефект нижней челюсти после секвестрэктомии. Эксперименты, проделанные им на 100 собаках, подтвердили полную возможность применения таких пересадок в клинике.

Примечание. Автором в опытах на собаках была получена модель хронического огнестрельного остеомиелита. Показанием к таким операциям может служить длительное отсутствие срастания кости при ложном суставе после остеомиелита.

В послевоенный период в проблеме свободной пересадки кости был сделан значительный шаг вперед. По предложению Н. И. Бутиковой (1952), пересадку кости при дефекте нижней челюсти стали с успехом производить сразу же после удаления части ее по поводу не только доброкачественной, но и злокачественной опухоли. Такие пересадки к настоящему времени сделаны в различных лечебных учреждениях в значительном количестве (по Н. И. Бутиковой — 96, по Я. Э. Бронштейну — 88 и т. д.).

А. А. Лимберг и Аксгаузен (Axhausen) в 1928. почти одновременно предложили двухмоментный способ пересадки кости.

Операция состоит в том, что трансплантат помещается в первый этап операции не в дефект челюсти, а в мягкие ткани в области дефекта челюсти. Через 2—3 месяца концы трансплантата и концы отломков челюсти освежаются кусачками и кость переносится в дефект, оставаясь в то же время связанной с мягкими тканями, в которые она была помещена в первый этап операции (рис. 92).

Авторы обосновывают свою методику тем, что трансплантат, помещенный в мягкие ткани, начинает резорбироваться и становится более пористым, т. е. процессы разрушения в нем находятся в полном разгаре ко второму моменту операции. Такое состояние его будет способствовать более быстрому наступлению прочной связи с концами отломков челюстей, так как прорастание новыми сосудами проходит легче. Кроме того, А. А. Лимберг считает, что ко второму этапу трансплантат настолько биологически подготовлен, что даже случайное повреждение слизистой во время операции не повредит его приживлению. Это положение он подтвердил несколькими наблюдениями из своей практики.

А. Э. Рауэр считает, что двухмоментный способ показан в случаях, когда, например, можно ожидать вспышки инфекции (ранение дробью). Кроме того, преимущество его в том, что тяжелую для больного операцию делят на два этапа.

Двухмоментная пересадка кости сыграла большую роль. В свое время многие пользовались ею до внедрения в практику антибиотиков. В настоящее время к ней прибегают значительно реже.

Важное значение имеет место взятия трансплантата. Длительное время для пересадки кости в челюсть, нос и другие места хирурги пользовались преимущественно гребешком большеберцовой кости. Однако в настоящее время метод этот всеми оставлен, так как получение трансплантата с голени было связано с рядом трудностей. Взятие кости иногда сопровождалось переломом голени. Наблюдались переломы в послеоперационном периоде, когда больной начинал ходить. Кроме того, больной должен был долгое время лежать в постели. При необходимости заместить значительный участок кости нижней челюсти трудность состояла в том, что прямая форма гребешка голени не соответствовала изогнутости челюсти. Приходилось надпиливать трансплантат в нескольких местах, чтобы придать ему изогнутую форму (рис. 93).

Следует также отметить, что большеберцовая кость очень трудно поддается обработке, потому что обладает большей плотностью.

Предложение Клаппа использовать метатарзальную кость стопы для восстановления ветви нижней челюсти в настоящее время имеет только исторический интерес, ибо при этой операции деформируется стопа и резко нарушается ее функция.

Практически для восстановления нижней челюсти теперь пользуются только двумя видами костного аутотрансплантата: из ребра и гребешка подвздошной кости. Эти виды имеют свои преимущества и недостатки.

Ребро берется легко, и материал из него можно всегда получить в достаточном количестве. Ребро имеет изгиб, напоминающий изгиб нижней челюсти. При необходимости заменить ветвь с суставной головкой можно экзартикулировать головку ребра с костью. Ребро легко расщепляется и хорошо поддается обработке. Из ребра можно взять одну костную его часть или последнюю вместе с хрящевой частью, или один хрящевой трансплантат.

Возможность повреждения плевры при получении ребра почти исключается, если иссекать его только с наружной надкостницей или взять только его наружную пластинку. Однако ограничение экскурсии легких из-за болезненности в послеоперационном периоде иногда может вызвать осложнения со стороны легких. При необходимости взять ребро во всю толщу для предупреждения вскрытия плевры М. П. Жаков предлагает вводить большое количество 0,25% раствора новокаина в клетчатку между плеврой и надкостницей ребра.

Некоторые авторы указывают на недостаточную прочность ребра, тонкость его, особенно если взять его в расщепленном виде. Однако практика показывает, что под влиянием функциональной нагрузки ребро очень быстро утолщается (рис. 94 и 95).

Гребешок подвздошной кости имеет то преимущество, что кривизна его более, чем у ребра, соответствует кривизне челюсти. Кроме того, благодаря губчатому строению, гребешок легко поддается обработке и быстро прорастается сосудами в новом ложе. Взятие гребешка обычно не сопровождается никакими осложнениями и больной вынужден лежать в кровати не более 2—3 дней.

Вопрос о том, чем лучше пользоваться для костного аутотрансплантата — ребром или гребешком,— хотя и не решен, но он не имеет принципиального значения. В каждой клинике его решают по-своему. В нашей клинике применяется почти исключительно гребешок подвздошной кости при пластике нижней челюсти.

Техника взятия ребра. Для обезболивания при получении ребра мы пользуемся местной анестезией 1% раствором новокаина в количестве 50—80 мл. Инъекция производится по ходу межреберных нервов и в клетчатку между плеврой и ребром для отслойки плевры. Разрез ведется по ходу ребра, обычно V, VI или VII. Он должен быть достаточной длины, чтобы создать необходимый простор для работы хирурга. Разрез ведется через все мышцы до надкостницы ребра. Мышцы раздвигают крючками и отделяют их от надкостницы. Последнюю по верхнему и нижнему краям ребра надрезают. При этом необходимо соблюдать осторожность (рис. 96), чтобы нож не поранил межреберные сосуды. Затем изогнутым распатором, введенным по нижнему краю ребра, отслаивают надкостницу с внутренней стороны ребра, следя за тем, чтобы распатор все время касался кости. Когда он выйдет на верхний край ребра, его продвигают вправо и влево и этим заканчивают отслойку надкостницы. Не вынимая распатора. по нему вводят браншу реберных кусачек и пересекают ребро. Затем накладывают на мышцы и фасцию швы из кетгута, а на кожу — из шелка или капрона.

Так поступают, если нужно взять ребро во всю толщу. При необходимости получить только наружную его пластинку после надсечения надкостницы по верхнему и нижнему краю ребра ножом расслаивают ребро на наружную и внутреннюю пластинку, что достигается обычно легко. Поперечные распилы наружной стороны ребра следует сделать ручной или электрической круговой пилой до его расслойки. В настоящее время большинство хирургов пользуется расщепленным ребром, т. е. одной его наружной пластинкой, так как губчатое вещество, имеющееся на одной стороне, легче вступает в связь с окружающими тканями. Взятый кусок ребра должен быть сейчас же перенесен на заранее подготовленное ложе, между моментом получения ребра и помещения его на ложе не должно быть никаких промежуточных стадий (помещение в физиологический раствор, завертывание в марлю и др.).

Техника взятия гребешка подвздошной кости. Для получения гребешка подвздошной кости разрез делают по верхнему краю гребешка от задней ости его до передней, через все ткани сразу до надкостницы. Весь слой мягких тканей от надкостницы до краев гребешка отпрепаровывают ножом, так как сухожильные окончания мышц здесь плотно спаяны с надкостницей. Затем широким распатором с наружной стороны гребешка отслаивают мышцы вниз на 2—3 см. С внутренней стороны осторожно, все время ощущая кость, отслаивают мышцы, чтобы не повредить находящуюся вблизи брюшину. Таким образом, гребешок подвздошной кости оказывается обнаженным с трех сторон. Ассистент крючком разводит края раны, а хирург широким долотом сбивает гребешок, помещая долото сейчас же под широкую часть гребешка. Сбивать надо несильными ударами молотка, постепенно ставя долото сначала с наружной, затем с внутренней стороны. Долото можно заменить пилой Джигли (рис. 97 и 98). Толщина взятого гребешка не должна быть больше 1 см, чтобы он не выстоял под кожей после пересадки. Как и ребро, гребешок должен быть немедленно помещен в заготовленное заранее ложе.

Пересадка гомокости. Попытки пересадить человеку кость от другого человека или от трупа делались давно. Однако они всегда кончались неудачей: кость рассасывалась.

За последние десятилетия эти попытки снова возобновились в связи с применением os purum и os novum [Свант-Орель (Svant-Orell)], а также замороженной или лиофилизированной коети, т. е. замороженной и высушенной.

Опыты с применением указанных трансплантатов показали, что гомокость как таковая не приживает, а рассасывается. Она служит только мощным стимулятором для роста оставшейся костной ткани, а также как бы мостом, по которому перекидывается вновь образованная кость. Поэтому она применяется преимущественно при небольших по длине дефектах (4—8 см). В литературе описываются случаи применения гомокости при более обширных дефектах с хорошим результатом.