Возбудители гнойно-воспалительных инфекций человека

Граница между патогенными и непатогенными микроорганизмами четко не обозначена. Помимо микроорганизмов, которые практически всегда при минимальных инфицирующих дозах вызывают у человека инфекционное заболевание, и микроорганизмов, которые даже при больших инфицирующих дозах не вызывают болезни человека, существует множество микроорганизмов, занимающих промежуточное положение. Их нередко высевают при обследовании совершенно здорового человека, не предъявляющего никаких жалоб, и эти же микроорганизмы могут вызывать тяжелейшее заболевание человека нередко со смертельным исходом.

Многими учеными делались попытки провести четкие грани между патогенными, условно-патогенными, или микробами-оппортунистами, и непатогенными микроорганизмами, но эти грани настолько размыты и настолько важную роль играет состояние макроорганизма в возникновении инфекции, что на уровне современных знаний это вряд ли возможно.

Необоснованное назначение гормональных препаратов, антибиотиков может вызывать иммунодепрессивное состояние, не говоря о тех случаях, когда врач вынужден угнетать иммуногенез для предотвращения отторжения трансплантата (например, пересадка почки) или в других случаях. Большое количество иммунокомпромиссных хозяев находится в различных стационарах (хирургические отделения, ожоговые центры, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения недоношенных детей и т.п.). Поэтому оппортунистические инфекции обычно носят характер госпитальных инфекций. Обычно уровень заболеваемости госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 500 на 10 000 госпитализированных. Поэтому оппортунистические инфекции представляют собой серьезную проблему современной клинической медицины во всем мире.

Распространению госпитальных инфекций немало способствуют антисанитарные условия пребывания больных в стационарах, погрешности медицинских работников в асептике и антисептике. Часто медицинский инструментарий и аппаратура не подвергаются достаточной дезинфекции и стерилизации, иногда условно-патогенные бактерии можно обнаружить даже на перевязочном и шовном материале, в готовых лекарственных формах. В некоторых случаях условно-патогенные микроорганизмы кон-таминируют (заселяют) больничную аппаратуру, служащую для обследования и лечения больных, или аптечные приборы, используемые для приготовления лекарственных форм.

Например, контаминация псевдомонадами дистиллятора приводит к тому, что дистиллированная вода, которую используют для приготовления многих лекарственных средств для больных, содержит P.aemginosa и вместе с лекарственным средством попадает в организм больного. Диагностика оппортунистических инфекций связана с многими трудностями из-за многообразия локализации воспалительных процессов и, следовательно, симптоматики заболеваний. Кроме того, обнаружение в гное или мокроте стафилококка не является доказательством того, что стафилококк вызвал это заболевание, так как стафилококк (как и большинство других условно-патогенных микроорганизмов) является представителем нормальной микрофлоры человеческого тела.

Для доказательства этиологической значимости выделенных микроорганизмов-оппортунистов необходимы количественные исследования, доказывающие высокую концентрацию данного микроорганизма в исследуемом субстрате. Другим доказательством этиологической значимости выделенной культуры может служить положительная сероконверсия: нарастание титров антител к данному микроорганизму при наблюдении за больным в течение 2-3 нед. Однократное исследование титра антител не может служить доказательством этиологической значимости, так как диагностические титры неизвестны из-за их вариабельности у разных людей.

Обычно титры антител к представителям нормальной микрофлоры человека очень низкие и не служат целям диагностики. Большинство клинических микробиологических лабораторий и лабораторий санитарно-эпидемиологических станций мало используют технику анаэробных посевов, поэтому редко обнаруживают в исследуемом материале облигатных анаэробных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний. Одни из наиболее распространенных нормальных обитателей кишечника человека бактерии рода Bacteroides нередко в сочетании с другими микробами-оппортунистами вызывают локальные абсцессы брюшной полости, полости малого таза, челюстно-лицевой области и др.

Условно-патогенные бактерии могут быть обнаружены не только в патологическом материале, взятом от больного, но и в смывах с предметов окружающей среды: халатов, рук персонала больницы или аптеки, инструментов, посуды, лабораторной аппаратуры, перевязочного и шовного материала, готовых лекарственных форм. Смывы производят стерильным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, с последующим посевом на среды накопления, дифференциально-диагностические и элективные среды. Выделенные чистые культуры идентифицируют до вида. По требованию лечащих врачей-эпидемиологов лаборатория проводит дополнительные исследования по определению чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам (антибиотикограмма) или фагам, бактериоцинам и другим маркерам для расшифровки эпидемиологической ситуации в стационаре.

В эту группу входят патогенные и условно-патогенные для человека круглые формы бактерий. Среди них есть строгие анаэробы (пептококки, пептострептококки, вейлонеллы), факультативные анаэробы и аэробы (стафилококки, стрептококки, нейс-серии). Все они могут вызывать у человека гнойно-воспалительные заболевания, различающиеся по локализации и тяжести.

Клеточная стенка содержит большое количество пептидогликана, связанных с ним тейхоевых кислот, протеин А. Стафилококки хорошо растут на простых средах (рН 7,0.7,5); факультативные анаэробы. На плотных средах образуют гладкие круглые выпуклые колонии с различным пигментом. Пигмент не имеет таксономического значения. Могут расти на агаре с высоким содержанием (8-10 %) NaCl. Продуцируют сахаролитические и протеолитические ферменты. Стафилококки вырабатывают гемолизины, фибринолизин, фосфатазу, р-лактамазу, бактериоцинины, энтеротоксины, коагулазу, ДНК-азу, лейкоцидины, лецитовителлазу и др.

Стафилококки очень пластичны: быстро вырабатывают устойчивость к антибактериальным препаратам. Существенную роль в этом играют плазмиды, передающиеся с помощью трансдуцирующих фагов от одной клетки к другой. R-плазмиды детерминируют устойчивость к одному или нескольким антибиотикам, в том числе и за счет экстрацеллюлярной продукции р-лактамазы – фермента, разрушающего пенициллин, разрывающего его р-лактамное кольцо.Антигенная структура стафилококков сложная и вариабельная. Известно около 30 антигенов, представляющих собой белки, полисахариды, тейхоевые кислоты.

Протеин А обладает свойством прочно связываться с Fc-фрагментом любой молекулы IgG. При этом Fab-фрагмент молекулы иммуноглобулина остается свободным и может соединяться со специфическим антигеном. В связи с этим свойством протеин А нашел применение в диагностических методах (коагглютинация). Большинство внеклеточных веществ, продуцируемых стафилококками, также обладает антигенной активностью. Чувствительность к бактериофагам (фаготип) является стабильной генетической характеристикой, базирующейся на поверхностных рецепторах. Многие штаммы стафилококков являются лизогенными. Из а-токсина (экзотоксин) можно приготовить анатоксин.

При микробиологической диагностике отнесение культуры к роду стафилококков основывается на типичной морфологии и окраске клеток, их взаимном расположении и анаэробной ферментации глюкозы. Для видовой идентификации используют в основном 3-4 теста: продукцию плазмокоагулазы, лецитовител-лазы, анаэробную ферментацию маннита и глюкозы. В сомнительных случаях проводят тесты на наличие ДНК-азы, а-токсина.Возбудителем стафилококковых инфекций чаще бывает S. aureus, несколько реже – S. epidermidis, очень редко – S. saprophyticus. Стафилококки являются представителями нормальной микрофлоры человеческого тела, поэтому микробиологическая диагностика стафилококковых инфекций не может ограничиться выделением и идентификацией возбудителей; необходимы количественные методы исследования, т. е. определение числа микроорганизмов в пробе.

Лечение стафилококковых инфекций обычно проводят антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. В последние годы от больных часто выделяют стафилококки, резистентные к большинству химиотерапевтических препаратов. В таких случаях для лечения используют антитоксическую противостафилококковую плазму или иммуноглобулин, полученные из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Для активной иммунизации (плановых хирургических больных, беременных женщин) может быть использован адсорбированный стафилококковый анатоксин.

Стрептококки . Отдел Firmicutes, семейство Streptococcaceae, род Streptococcus. В род Streptococcus входят более 20 видов, среди которых есть представители нормальной микрофлоры человеческого тела и возбудители тяжелых инфекционных эпидемических заболеваний человека. Стрептококки – мелкие (меньше 1 мкм) шаровидные клетки, располагающиеся цепочками или попарно, грамположительны, спор не образуют, неподвижны. Большинство штаммов стрептококков образуют капсулу, состоящую из гиалуроновой кислоты. Клеточная стенка содержит белки (М-, Т- и R-антигены), углеводы (группоспецифические) и пептидогликаны.

Стрептококки группы А вырабатывают более 20 внеклеточных веществ, обладающих антигенной активностью. Наибольшее значение в патогенезе стрептококковых инфекций имеют:

- А стрептокиназа (фибринолизин) – протеолитический фермент, расщепляющий фибрин и другие белки;

- А ДНК-аза – фермент, деполимеризующий ДНК. Смесь ДНК-азы и фибринолизина способна разжижать экссудаты, лизировать венозные тромбы, поэтому может быть использована для удаления гноя и некротизированных тканей из раны;

- А эритрогенин – токсин, продуцируемый р-гемолитическими стрептококками группы А, способными вызывать скарлатину. Выделяется только лизогенными культурами.

Стандартизованный разведенный эритрогенин используют при постановке внутрикожной пробы (проба Дика) для выявления чувствительности к этому токсину (восприимчивость к скарлатине).

Нейссерии . Отдел Gracilicutes, семейство Niesseriaceae, род Niesseria. Наиболее патогенные для человека виды нейссерий (N. gonorrhoeae и N. meningitidis) описаны в главах, посвященных инфекциям, передающимся контактным (гонорея) и респираторным (менингококковый менингит) путями.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Возбудители гнойно-воспалительных болезней.

Стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, песевдоманады, анаэробы: бактероиды, грибы. Большинство возбудителей гойно-воспалительных заболеваний входят в группу условно-патагенных микроорганизмов. Широко распространены среди людей обитают на коже, слизистых входят в состав нормальной микрофлоры.

Условия развития гнойно-воспалительных болезней:

1. Снижение резистентности организма

2. Период новорожденности

3. Попадание большой дозы возбудителя

4. Попадание условно-патагенных микроорганизмов в необычный эфитоп (при операции, при медицинском обследовании и др.)

Распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ) большая роль отводится гнойно-воспалительным инфекциям. Способствует нарушение санитарного режима. Нарушение правил асептики, антисептики. Неэффективная дезинфекция, не эффективная стерилизация.

Госпитальная инфекция – группа гнойно-воспалительных заболеваний, которая развивается спустя 48 часков от момента поступления пациента в стационар или получения медицинской процедуры. ГИ регистрируется и среди медицинского персонала.

Особенности диагностики ВБИ:

1. Разнообразный материал из которого можно выделить возбудители (гной, кровь, моча, мокрота, слизь)

2. Бактериологическое исследование - посев с подсчетом микроорганизмов т. к. возбудители входят в состав нормальной микрофлоры

3. Определение нарастания титра антител в сыворотке больного

4. Это в основном смешанные инфекции

5. Носят гнойно-воспалительный характер

6. Возбудители хорошо сохраняются в окружающей среде, на предметах обихода, в лекарствах → являются санитарно-показательными микроорганизмами для оценки микробиологической частоты.

Входят в 2 больших семейства: микрокакации, стрептокакации. В семействе микрокакации, род стафилаккокос, стоматококкус, микрококус. Семейство стептококации рода стрептококус. Микрококки отличаются от срептококов отличаются прежде всего расположение кокков в препарате: микро-без порядочно, степто-в цепочке. Микрококки – каталаза +, стептококки – каталаза -

Количество видов внутри стафилококков 27 и более, самыми главными являются aureus (патогенный) , epidermiyis, saprophyticus (условнопатогенные), gominis, capiticus. Изобнаружены на коже и слизистых человека.

Общая характеристика стафилококков: широко распространенные организмы, выделяются при гнойных поражениях, изучены Пастером. Небольших размеров, располагаются в мазках, при посеве гроздевидные, неподвижны спор нет, факультативные анаэробы. Культуруальные свойства: легко культивируютна на простых средах, для их дифференциации используются элективные питательные среды (с высоким содержанием NaCl) – ЖСА, продукция пигментов – белый, желтый, золотистый. На жидких средах диффузный рост, оптимальная температура роста 30-37 градусов. Биохимические свойства: ферментирую сахара до кислоты без газа, индол не образуют, уреазу - образуют желатин разжижают.

Ø Экзотоксины вызывающие синдром токсического шока

2. Образование ферментов

Ø Коогулазы у золотистого, у остальных нет

3. Факторы адгезии –связывают иммуноглобулина за счет Fc-фрагмента

4. Антифагоцитарные факторы

Ø Протеин клеточной стенки

5. Антигенные свойства – не изучены, но выделено более 50

Дифференцировка aureus от epidermiyis, saprophyticus

Ферментация манита в анаэробных условиях

Лецитиназа и другие факторы патогенности

Патогенность (ДНК-аза, фибринолизин, гиалуронидаза)

Отношение к нововиоцину (а/б)

Основные заболевания вызывающиеся стафилококками:

Ø Поражение кожи и клетчатки: фурункулы, карбункулы, пиодермия, флегмона

Ø Поражение слизистых оболочек: синуситы, фронтиты, бронхиты, пневмонии, отиты, циститы, холециститы

Ø Пищевые токсикоинфекции: связаны со штаммами стафилококков продуцирующих энтеротоксин

Ø Остеомиелиты, менингиты

Ø Стафилококковые бактериемии, стафилококковый сепсис, эндокардиты

Ø Раневая инфекция, послеоперационная инфекция

Ø Ослабленные больные

Ø Младенцы (пупочный сепсис, пиодермия, симптом ошпаренной кожи – эритема, пузырьковые высыпания)

Ø Синдром токсического шока у женщин (температура, головные боли, сыпь)

Бактериоскопия – информативен когда материал в норме стерилен (ликвор, крови, костный мозг)

Бактериологический – материал (гной, мокрота, моча, кровь) посев жидкого материала на сахарный бульон, комбинированную среду 1:10, инкубация в термостате в течении 7-10 дней с пересевом и просматриванием замутилась ли среда. Не жидкий материал на твердые элективные (ЖСА, кровяной агар, солевой бульон, солевой агар), рост в течении суток, колонии типичные для стафилококков, пигментированные на ЖСА положительная лецитиназа, на кровяном агаре – гемолиз+, отсеивание этой колонии на простой, косой агар. Идентификация культуры с помощью морфологии, реакции плазмокоогуляции, форментации манита в анаэробных условиях, патогенности. Выделенную культуру подвергают фаготипированию (необходимо эпидемиологам для установления источника) и чувствительность к антибиотикам (к β-лактанным не чувствительны).

Фаготипы золотистого стафилококка включают 23 типа и разделен на 4 группы. Культуру засевают на агар газонным методом, чашку переворачиваем и делим по секторам и в сектора капают фаги, на каждый ряд по одному типу фагов. После инкубации наблюдается литическое действие фага на культуру.

Иммунитета перенесенное заболевание не оставляет.

Основные источники инфекции: бактерионосители постоянные или транзиторные. Наиболее опазыние с наличием 10 миллионов в 1 мл материала. Больные, медрицинский работник выступает в роли переносчика, инструментарии, постели, посуда, катетеры.

Способствуют распространению: нарушение сан. эпид режима в ЛПУ

Ø Стафилококковый анатоксин – препараты полученные из экзотоксинов путем обезвреживания, лишены токсические свойства, но сохранившие антигенные свойства, служит для создания активного антитоксического иммунитета. Вводится беременным во время беременности, перед операцией, лицам страдающим фурункулезом.

Ø Стафилококковая гипериммунная плазма – плазма полученная от гиперимунизации донорской крови. Препарат лечебный.

Ø Стафилококковый бактериофаг – часто применяют местно, может применятся в комплексе с другими фагами (синегнойный, коли)

Ø Стафилококковая вакцина – чаще аутовакцина – из собственного штамма, имеет стимулирующее воздействие от конкретного больного.

Ø Enterococcus: S. fecalis, fecium, durans

Ø Leuconostoc, - этот и далее сапрофиты, портят вино, лекарство

Внутри рода выделяют более 20 видов, главные S. Pyogenus, pneumoniae, agalactiae имеют значение для медицины. S. salivarius, mutans, mitins – участвуют в стоматологических поражениях (кариес, пародонтит, гингивит). Энтерококки обитают в толстом кишечнике, входят в нормальную флору, могут быть возбудителями ВБИ.

Стрептококки были обнаружены в 1874 году при рожистом воспалении Бильротом. В 1884 году выделены в чистой культуре.

Общие свойства: правильной сферической или вытянутой формы, особенность их расположение в цепочку (длинную) неподвижные, спор не продуцируют, некоторые виды продуцируют постоянно капсулу, факультативные анаэробы, грамм +, каталаза -, растут на средах с глюкозой (сахарный бульон, сахарный агар), но лучше на кровяном агаре.

По характеру роста сделана классификация в 1903 году Штотмюлером:

Ø α-гемолитический – зеленящие, неполный гемолиз, разрушение эритроцитов до образования метгемоглобина

Ø β-гемолитический – дают полный гемолиз, зона вокур прозрачная

Ø γ-гемолитический – негемолитические, визуально гемолиза нет

Основными возбудителями болезней человека являются β-гемолитические, α и γ условно-патогенные, входят в нормальную микрофлору.

Современная классификация по Ленсфид-Грифитсу, построена на основании антигенной структуры стрептококков. Разделены на 17 групп по поверхностному полисахаридному антигену клеточной стенки. Определятся антиген в реакции преципитации и группы называются по буквам А-V. Грифитс внутри группы по белковому антигену который определяется в реакции агглютинации все стрептококки разделил на серологические типы. В настоящее время только в группе А около ста. Группа А: S. Pyogenus, группа В: S. agalactiae; pneumoniae - не входит не в одну из групп. Идентификация идет по сывороткам групповым, типовым это в хороших лабораториях, в просто лабораториях идентифицируют А и D.

Патогенные факторы у стрептококков.

Ø Фимбриллярный белок (антифагоцитарное действие, маскирует рецепторы комплемента, может связывать иммуноглобулины, суперантиген).

Ø Капсульное вещество – антифагоцитарное действие, содержит гиалуроновую кислоту, запускает аутоиммунные процессы

Ø Белки ферменты: С3аС5а-пептидаза – приводит к разрушению комплемента → воспалительный процесс развивается слабо.

Ø Продукция экзотоксинов – гемотоксин (стрептолизин О – гемолиз эритроцитов, антиген; стрептолизин S – гемолиз на поверхности кровяного агара, без участия кислорода, не является антигеном, на него не вырабатываются антитела, участвует в нарушении проницаемости мембран, ведущий фактор ревматизма), пирогенные (пирогенная реакция – действуют на гипоталамус), эритрогенные (эритемы при скардатине, сыпи, рожа лица) – вызывают активацию Т-лимфоцитов и продукцию большого числа цитокинов (интерлейкин 1, факторнекроза опухоли) вызывают явление токчического шока. Кардиогепатический токсин.

Классификация хирургической инфекции

ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

1. Понятие о гнойной хирургической инфекции.

2. Классификация гнойных хирургических заболеваний.

3. Характеристика возбудителей острой гнойной инфекции и пути проникновения их в организм.

4. Воспаление как защитная биологическая реакция.

5. Клиника и стадии острого гнойного воспаления.

6. Принципы лечения с учетом клинических стадий.

7. Принципы специфической и неспецифической терапии острых гнойных заболеваний.

8. Основные клинические формы острой гнойной инфекции.

Гнойная хирургическая инфекция - это большая группа заболеваний, которые вызываются патогенными гноеродными микробами, проникающими преимущественно из внешней среды. Гнойные заболевания относятся к группе наиболее распространенных хирургических заболеваний. За последнее десятилетие наблюдаются нередко стертые формы гнойных заболеваний, что обусловлено в первую очередь бессистем­ным лечением антибиотиками.

Острая - гнойная, анаэробная, гнилостная, специфиче­ская (столбняк, сибирская язва).

Хроническая - неспецифическая (кокковая), специфиче­ская (туберкулез, актиномикоз, сифилис).

Стафилококк - наиболее частый возбудитель гнойной инфекции. Находится на окружающих человека предметах, на коже, слизистых оболочках. Устойчив к химическим и терми­ческим воздействиям. Токсины стафилококка разрушают эле­менты крови и белка. Общая стафилококковая инфекция со­провождается метастазированием.

Стрептококк - широко распространен в окружающей среде, в полости рта, носоглотке, кишечнике. Микроб устой­чив. Поражает чаще серозные оболочки. Часто является воз­будителем при ангине, абсцессах, флегмонах, артритах, рожи­стом воспалении. Гемолитический стрептококк распространя­ется по лимфатическим путям.

Пневмококк - поражает преимущественно дыхательные пути.

Гонококк - поражает преимущественно мочеполовые пути.

Кишечная палочка - постоянный поселенец кишечника человека, животных и птиц. Является возбудителем при гной­ных заболеваниях брюшной полости, передней брюшной стенки, параколитах.

Синегнойная палочка - размер 0,3-0,5 мкр, имеет жгути­ки. Гной имеет сине-зеленый цвет и сладковатый запах. Нахо­дится на коже и различных влажных поверхностях (около мо­ек, канализационных труб). Обычно это вторичная инфекция.

Группа протея - состоит из нескольких бактерий. Основ­ным представителем является Proteus vulgare. Это возбудитель гнилостной инфекции (абсцессы, гангрены легкого).

Основным источником инфекции является окружающая среда, а входными воротами - микротравмы. Особое значение имеет внутрибольничная инфекция и вторичное загрязнение. Эндогенная инфекция распространяется гематогенным и лим-фогенным путями.

Острое гнойное воспаление может быть вызвано одним возбудителем - моноинфекция, двумя возбудителями одной группы - полиинфекция и возбудителями разных групп - сме­шанная инфекция.

Острое гнойное воспаление - это сложный биологиче­ский процесс, представляющий защитную реакцию организма. Тяжесть воспалительного процесса зависит от вирулентности микробов, их дозы, кровоснабжения тканей, наличия нежизне­способных тканей. Еще в большей мере реакцию определяет состояние иммунобиологических сил человека, его резистент-ность (возраст, переутомление, голодание, авитаминоз, диа­бет).

Основу воспаления в первые дни составляют гиперемия, экссудация и фагоцитоз. За счет этого образуется воспали­тельный инфильтрат. Клинически в это время будут боли, при осмотре выявляется припухлость, гиперемия, при пальпа­ции находим уплотнение, локальное повышение температуры и болезненность.

В центре инфильтрата происходит гнойное расплавление. Способствует этому сдавление и некроз тканей за счет отека, т.е. гной представляет собой расплавленные нежизнеспособ­ные ткани, погибшие лейкоциты и другие элементы крови. Количество гноя пропорционально массе погибшей ткани. Цвет, запах гноя зависят от патогенной флоры. Клинически в стадию абсцедирования наряду со всеми признаками острого воспаления появляется симптом флюктуации. Для диагности­ки этой стадии можно использовать пункцию очага воспале­ния.

Гнойник может самостоятельно опорожнится наружу, в просвет полого органа, серозную полость или вскрываться оперативным путем. Это соответствует третьей стадии тече­ния острого гнойного заболевания - стадии отторжения. После отторжения гнойно-некротических масс на месте воспале­ния преобладают процессы регенерации и репарации.

При обследовании больного обращается внимание на жа­лобы (боли, повышение температуры тела, озноб, повышен­ную потливость, жажду), выясняется, когда началось заболе­вание, есть ли микротравмы в анамнезе, каковы основные про­явления заболевания.

Объективное обследование начинается с оценки общего состояния, положения больного в постели, температуры тела, следует обратить внимание на внешние изменения со стороны нервной системы (сознание), сердечно-сосудистой (пульс, его соответствие температуре, артериальное давление), органов дыхания, органов пищеварения.

Специальное исследование рекомендуется начать с ос­мотра (локализация, припухлость, гиперемия, нарушение функции). Методом пальпации определяют локальные изме­нения температуры тела, величину, консистенцию, подвиж­ность и степень болезненности инфильтрата, наличие флюк­туации, затеков. Проводится исследование регионарных лим­фатических узлов. Важно подчеркнуть диагностическое зна­чение пункции воспалительного инфильтрата и плевральной полости.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Раневые и гнойные инфекции часто встречаются в хирур­гической, акушерско-гинекологической, терапевтической, пе­диатрической практике, а также других отраслях медицины. Нередко они носят характер внутрибольничной (госпитальной) инфекции. Возбудителями раневой и гнойной инфекции явля­ются бактерии, которые относятся к разным семействам, родам и видам. Среди них известны аэробные и анаэробные, грам-положительные и грамотрицательные бактерии.

БАКТЕРИИ - ВОЗБУДИТЕЛИ РАНЕВОЙ И ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Chryseobacterium indologenes Chryseobacterium meningosepticum Enterococcus faecalis и другие виды Enterococcus Erysipelothrix rhusiopathiae Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophiticus и другие виды Staphylococcus Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae

Burkholderia cepacia Citrobacter koseri Edwardsiella tarda Eikenella corrodens Enterobacter spp. Escherichia coli Haemophilus influence Klebsiella spp. Listeria monocytogenes Moraxella catarrhalis Proteus vulgaris Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida Pseudomonas fluorescens Salmonella enterica

подвид enterica биовар typhimurium Serratia spp. Spirillum minus Streptobacillus moniliformis Vibrio vulnificus

Неспорообразующие грамотрица­тельные анаэробы

и другие виды рода Bacteroides

и другие виды рода Prevotella

Неспорообразующие грамположи-тельные анаэробы

Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes

Спорообразующие грамположи-тельные анаэробы

Clostridium Clostridium Clostridium Clostridium Clostridium Clostridium Clostridium

Бактерии, перечисленные выше, вызывают гнойно-воспали­тельные процессы различной локализации, в том числе анги­ны, фурункулы, циститы и пиелиты, плевриты, перикардиты, сепсис и др. Многие из этих возбудителей встречаются в нор­мальной микрофлоре человека и проявляют свою патогенность только при нарушении нормальной экологии.

Стафилококки, стрептококки, протей, эшерихии и анаэроб­ные бактерии нередко вызывают смешанную инфекцию как в разнообразных сочетаниях между собой, так и с другими мик­роорганизмами — вирусами, грибами.

Тема 12.1. АЭРОБНЫЕ БАКТЕРИИ -ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

План

Программа

Биологические свойства возбудителей гнойно-воспа­лительной и раневой инфекции, их патогенность, эко­логия, особенности инфекции и эпидемиология вы­зываемых заболеваний.

Диагностические препараты, профилактические и ле­чебные препараты.

Рост а- и р-гемолитических стрептококков на кровя­ном агаре.

Рост и образование пигмента P.aeruginosa на агаре.

Диагностические и лечебно-профилактические пре­параты.

а Задание студентам

Микроскопировать и зарисовать мазки из чистых культур возбудителей гнойных инфекций: S.aureus, S.pyogenes, P.aeruginosa, E.coli, P.vulgaris. Окраска по методу Грама.

Микроскопировать и зарисовать мазки из гноя, содер­жащие возбудителей: стафилококков, стрептококков. Окраска по методу Грама.

Ознакомиться с питательными средами, применяемы­ми при микробиологической диагностике гнойных и раневых инфекций. Указать назначение отдельных пи­тательных сред.

Микробиологическое исследование при раневых и гнойных инфекциях:

а) указать материал, подлежащий исследованию;

б) микроскопический метод: микроскопировать мазок из гноя, окраска по методу Грама. Сделать вывод;

в) наметить план дальнейшего исследования.

Задание студентам

1. Микробиологическое исследование гноя:

а) учесть результат посева гноя на кровяной агар в чашке Петри, описать подозрительные колонии, отметить наличие гемолиза, составить план даль­нейшего исследования;

б) учесть результаты определения лецитиназы и плазмокоагулазы у выделенной культуры стафилококка.
Сделать вывод;

в) учесть результаты определения чувствительности культуры стафилококка к антибиотикам. Сделать вывод.

Микробиологическое исследование мочи. Определить количество бактерий в 1 мл мочи по результатам ме­тода секторных посевов. Дать заключение.

Серодиагностика ревматизма. Ознакомиться с описа­нием стрептолизиновой реакции. Внести в протокол результаты определения анти-0-стрептолизина в сы­воротке крови больного. Сделать вывод.

Дать краткую характеристику демонстрируемым анти­микробным, диагностическим и лечебно-профилакти­ческим препаратам.

Методические указания

Материал для исследования: раневое отделяемое, гной, экс­судат, моча, мазки со слизистых оболочек (носоглотки, зева и др.), кровь при подозрении на сепсис.

• Микробиологическая диагностика стафилококковых инфекций

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериоскопическое исследование (схема 12.1.1). Из иссле­дуемого материала (за исключением крови) готовят мазки для первичной бактериоскопии, окрашивают по методу Грама и микроскопируют. Наличие в препаратах грамположителькых кокков, располагающихся в виде гроздевидных скоплений (рис. 12.1.1; на вклейке), позволяет поставить предварительный диагноз стафилококковой инфекции. Следует иметь в виду, что в патологическом материале стрептококки редко образуют ти­пичные скопления, чаще располагаются поодиночке или не­большими группами по 2—3 бактерии.

Бактериологическое исследование. Испытуемый материал засе­вают петлей на чашки с кровяным и желточно-солевым агаром

Признак Вид S.aureus S.epider- S.sapro-midis phyticus Образование: плазмокоагулазы + — — лецитиназы + — — альфа-токсина + — — Ферментация: глюкозы + + — маннита в анаэробных условиях + — + Чувствительность к новобиоцину S S R

Определение чувствительности стафилококка к антибиоти­кам — см. тему 7.2.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования.

Иммунохимические исследования. Основаны на об­наружении антигенов (токсинов и ферментов) возбудителя в материале от больного с помощью чувствительных серологи­ческих реакций.

Биохимические и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих моле­кул можно поставить предварительный диагноз.

• Микробиологическая диагностика стрептококковых инфек­ций (схема 12.1.2)

Бактериоскопическое исследование. Мазки для первичной бактериоскопии готовят из патологического материала (за ис­ключением крови), окрашивают по методу Грама и микроско-пируют. При положительном результате обнаруживают цепоч­ки грамположительных кокков (см. рис. 12.1.1). Следует иметь в виду, что в патологическом материале стрептококки редко образуют типичные скопления, чаще располагаются поодиноч­ке или небольшими группами по 2—3 бактерии.

Бактериологическое исследование. Исследуемый материал за­севают на кровяной агар в чашку Петри. После инкубации при 37 "С в течение 24 ч отмечают характер колоний и наличие вокруг них зон гемолиза. Из части материала, взятого из ко­лоний, готовят мазок, окрашивают по методу Грама и микро-скопируют. Для получения чистой культуры 1—3 подозритель­ные колонии пересевают в пробирки со скошенным кровяным агаром и сахарным бульоном. На кровяном агаре Streptococcus pyogenes образует мелкие, величиной с булавочную головку, мутноватые круглые колонии. В бульоне стрептококк в отличие от стафилококка дает придонно-пристеночный рост в виде хлопьев или зерен, оставляя среду прозрачной.

По характеру гемолиза на кровяном агаре стрептококки делятся на три группы: 1) негемолитические; 2) ссргемолити-ческие, или зеленящие, образующие зеленоватую зону частич­ного гемолиза; 3) р-гемолитические, образующие вокруг коло­нии полностью прозрачную зону гемолиза.

Заключительным этапом бактериологического исследования является идентификация выделенной культуры по антигенным свойствам (табл. 12.1.2). Серогруппу стрептококков определяют в реакции преципитации с экстрактом из исследуемой культу­ры (полисахаридным преципитиногеном С) и группоспецифи-

Вид Рост при Рост на средах, содержащих желчь (40%) 10 °С 45 "С метиленовый хлорид натрия синий (0,1%) (6,5%) S.pyogenes — — — — — S.pneumoniae — + ± — — S.sanguis — ± — — + S.salivarius — + — — — Вид Рост Термоустойчи- Образование раствори- Антиген- при вость при 60 "С мого гемолизина ная груп- рН в течение 1 па (серо- 9,6 30 мин О S группа) S.pyogenes — — -f + A S.pneumoniae — — + — — S.sanguis ± H(— ) S.salivarius — — — — —(К)

1:50, 1:250, 1:1000. Диагностический препарат О-стрептолизина также разводят буфером и применяют в количестве 0,3 мл, в котором содержится 1 рабочая доза О-стрептолизина. Рабочая доза — количество О-стрептолизина, которое почти полностью нейтрализуется половиной международной единицы анти-О-стрептолизина стандарта ГИСК. О-стрептолизин в рабочей дозе должен вызывать полный лизис 0,2 мл 5 % взвеси эрит­роцитов. Разведенную сыворотку и другие ингредиенты разли­вают по пробиркам так, как указано в табл. 12.1.3, и инкуби­руют. После инкубации отмечают последнюю пробирку, в ко­торой сыворотка еще нейтрализует рабочую дозу О-стрептоли­зина (гемолиз отсутствует). Титр сыворотки выражают числом единиц анти-О-стрептолизина в 1 мл (АЕ St-O в 1 мл). В табл. 12.1.3 приведено число АЕ St-O в 1 мл сыворотки при нейтра­лизации О-стрептолизина различными разведениями сыворот­ки. Титр анти-О-стрептолизина до 250 АЕ St-O обнаруживается у практически здоровых людей. При ревматизме с первых дней болезни антитела к О-стрептолизину выявляются в вы­соких титрах — 500 АЕ St-O и выше.

• Микробиологическая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных грамотрицательными аэробными бактериями

Бактериоскопическое исследование. Из исследуемого мате­риала (гной, раневое отделяемое, участки ожоговой ткани и др.) готовят мазки, окрашивают по методу Грама и микроско-пируют. Обнаружение в мазках грамотрицательных бактерий позволяет сделать предварительное заключение.

Бактериологическое исследование. Для выделения культуры Pseudomonas aeruginosa исследуемый материал засевают в чашки Петри на основные (МПА) или селективные питательные среды (агар, содержащий цитилпиридиний хлорид, который угнетает рост сопутствующей микрофлоры — ЦПХ-агар). По­севы инкубируют при 37 °С в течение суток. P.aeruginosa обра­зуют круглые плоские слизистые колонии, окрашивая среду характерным сине-зеленым пигментом. При бактериоскопии темнопольным методом нативных препаратов, приготовленных из колоний, в "раздавленной" или "висячей" капле обнаружи­вают подвижные и слегка изогнутые палочки; в мазках, окра­шенных по методу Грама, — грамотрицательные палочки. Чис­тые культуры P. aeruginosa идентифицируют по биохимическим признакам и образованию пигмента.

Для эпидемиологического анализа госпитальных инфекций определяют серовары в реакции агглютинации, пиоциновары и фаговары.

Для выделения энтеробактерий исследуемый материал засевают на одну из дифференциально-диагностических сред, на­пример на среду Эндо (см. тему 3.1). Для выделения бактерий рода Proteus используют метод Шукевича (см. тему 3.1).

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования. Иммуно­химические исследования. Патогенные штаммы P.aerugi-nosa выделяют различные растворимые белковые (экзотокси­ны и экзоферменты) и небелковые (экстрацеллюлярная слизь) антигены, которые могут быть обнаружены в материале от пациента (из очага, в крови или моче) с помощью чувстви­тельных серологических реакций (ИФА и др.).

Биохимические и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих моле­кул можно поставить предварительный диагноз.

• Микробиологическая диагностика сепсиса

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: кровь; при септико-пиемиях исследуют также материал из первичных и вторичных местных очагов инфекции. Кровь берут в период подъема температуры до начала антибиотикотерапии из локтевой вены в количестве не менее 10 мл у взрослых и 5 мл у детей, так как микроорганизмы находятся в крови в сравнительно не­больших количествах. Посевы делают у постели больного в колбы с 50—100 мл питательной среды. Сравнительно большие объемы питательной среды (в 10 раз превышающие количество крови) необходимы для устранения бактерицидного действия сывороточных белков.

В случае необходимости транспортировки крови к ней до­бавляют антикоагулянты: цитрат или оксалат натрия, декстран сульфат, гепарин. В качестве добавки к среде для выделения бактерий из крови используют полианетолсульфонат натрия, являющийся антикоагулянтом и одновременно угнетающий бактерицидную активность сыворотки, фагоцитоз, инактиви-рующий комплемент и нейтрализующий лизоцим.

Бактериологическое исследование. Является ведущим при ла­бораторной диагностике сепсиса. Посевы производят на жид­кие среды обогащения: сахарный бульон и др.; при подозрении на анаэробную флору — на тиогликолевую среду, среду Китта—-Тароцци или другие элективные среды для анаэробов (см. тему 3.1) и инкубируют их при 37 °С в течение 10 дней при еже­дневном контроле. В случае отсутствия роста микроорганизмов дают отрицательный ответ. При наличии роста делают мазки, которые окрашивают по методу Грама. Выделенную чистую

Число колоний в секторах Количество 1 1 1 бактерий А I II III в 1 мл мочи 1—6 — — — Менее 10 3 8-20 - - - 3-Ю 3 20-30 - - - 5-Ю 3 30-60 - - - 10 4 70-80 - - - 5-1 0 4 100-150 5-10 - - 10 5 Несосчитываемое 20—30 — — 5-Ю 5 Несосчитываемое 40—60 — — 10 6 ^сосчитываемое 100—140 10—20 — 5-1 0 6 Несосчитываемое Несосчи- 30—40 — 10 7 тываемое Несосчитываемое То же 60—80 Единичные 10 8 колонии

Иммуноглобулин человеческий противостафилококковый.

Гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови, содержащая стафилококковый антитоксин. Готовят из крови животных или людей, иммунизированных стафилококковым адсорбирован­ным анатоксином. Применяют для специфического лечения при стафилококковых заболеваниях.

Стафилококковый бактериофаг (жидкий). Фильтрат фаголи-зата стафилококков. Применяют наружно, внутрикожно, внут­римышечно для лечения при стафилококковых заболеваниях.

Диагностические стафилококковые фаги. Набор типоспеци-фических фагов для фаготипирования стафилококков.

О-стрептолизин сухой. Лиофильно высушенный фильтрат бульонной культуры стрептококка — активного продуцента О-стрептолизина. Применяют для серодиагностики — опреде­ления антител к О-стрептолизину в сыворотках крови больных стрептококковыми инфекциями (чаще ревматизмом).

Антибиотики. Грамположительные бактерии — р-лак-тамные антибиотики, ванкомицин, тетрациклины, аминогли-козиды, макролиды, линкомицины, сульфаниламиды, фторхи-нолоны и др.

Грамотрицательные бактерии — р-лактамы, спектр действия которых сдвинут в сторону грамотрицательных мик­роорганизмов, хлорамфеникол, аминогликозиды, тетрацикли­ны, сульфаниламиды, фторхинолоны и др.