Вправить кости под наркозом

Репозиция костей носа — простейшая операция по вправлению после перелома. Во время операции врач убирает повреждения наружного и внутреннего отдела носа, других лицевых костей.

Вправление сопровождается сильной болью, поэтому пациенту делают общий или местный наркоз. После введения анестезии врач сопоставляет костные отломки так, чтобы они приняли исходное положение.

Репозицию должен проводить только опытный врач-хирург. При неудачной репозиции пациент может утратить обоняние, привычный внешний облик. Другими осложнениями являются — нарушение носового дыхания и хронические болезни отделов носа.

Причины операции

Носовые кости очень тонкие, поэтому при травмах они часто ломаются. Особенно это явление наблюдается у детей младше 12 лет.

Во время травмы повреждаются следующие костные фрагменты:

• стенки орбиты глаз;
• область носового сошника;
• хоаны (верхняя, средняя, нижняя);
• выступающие кости носа.

Если повреждена носовая перегородка, переносица может быть отклонена вглубь черепа. Происходит это по причине повышенной эластичности костей у детей.

Переломы носа бывают с одной стороны или с двух сторон.

Виды травм носа:

Боковая — Сила удара направлена на одну из боковых стенок носа. При этом воздействие происходит в поперечной направленности, а не в продольной. Кости вдавливаются в одну из стенок, при этом вторая боковая стенка также разрушается. Все костные отломки перемещаются в сторону удара, таким образом происходит боковой перелом носа.

Метод репозиции и техника выполнения зависит от вида перелома.

Травмы носа возникают по разным причинам, среди которых основные:

• дорожные аварии;
• занятие опасными видами спорта;
• военные учения, тренировки;
• бытовые повреждения;
• обморок, реже эпилептический припадок.

Травмы носа сочетают в себе повреждения других костей лица и мягких тканей в полости носа. Потому тактика при репозиции подбирается исходя из особенностей повреждения.

Диагностика перед операцией

Перед проведением операции врач выясняет степень повреждения путем пальпации, опроса больного. Для этого делают риноскопию носа — осмотр внутренней полости носа. Перед процедурой больному делают местное обезболивание, путем орошения слизистой 10%-м раствором лидокаина или бензокаина.

Другой метод диагностики — эндоскопия, для этого в полость носа вводится тонкая трубка с закругленным наконечником. На конце трубки установлена маленькая видеокамера, которая позволяет зафиксировать все повреждения внутри носовой полости.

Но самым достоверным методом диагностики является рентгенография. Рентген позволяет зафиксировать все признаки перелома вне зависимости от сопутствующих симптомов — отеков мягких тканей, кровоизлияния и смещения отломков.

Показания к проведению репозиции

Перед операцией врач выявляет признаки, свидетельствующие о наличие перелома, его тяжести и характере.

Основные показания для восстановления формы носа:

• смещение носовой перегородки вправо или влево;
• частые носовые кровотечения;

возрастное изменение хрящей;

перелом костей, образующих пазухи;

искривление стенок носа с западением спинки носа;

носовая горбинка.

Посредством репозиции вправляются кости при переломах любой тяжести: со смещением, закрытые, открытые, с повреждением перегородки.

Кто проводит репозицию

Операция проводится в травматологии лечебного учреждения опытным хирургом или травматологом-ортопедом.

Срочной госпитализации подлежат пациенты, у которых наблюдается:

• обильное кровотечение из носа;
• травма носа в сочетании с ЧМТ и другими травмами;
• тяжелый перелом костей носа с выраженной деформацией стенок.

Простые переломы носа без сопутствующих повреждений вправляются врачом-хирургом в травмпунктах при поликлиниках. Длительность операции составляет не более получаса.

После процедуры можно отправиться домой, но наблюдаться у доктора необходимо регулярно.

Чем раньше пострадавший обратиться в лечебное учреждение, тем лучше для него. При своевременном обращении быстро появляется костная мозоль, и кости срастаются.

Спустя несколько дней после повреждения вправить кости уже сложнее, так как поврежденные участки обрастают соединительной тканью. Сопоставить фрагменты костей в таком случае можно хирургическим путем, под общим наркозом.

Сроки проведения операции

Репозицию следует выполнять желательно сразу после перелома. Рекомендуемое время выполнения зависит от срока получения травмы:

Если перелом произошел 5-6 часов назад, нет кровотечения, открытой раны, смещения и отека — проводят закрытую репозицию. Заживление на этом сроке проходит быстро и без последствий.

В случае открытой раны, отечности мягких тканей, обильном кровотечении — операцию откладывают до заживления ран и исчезновения отеков. После компрессов, приема противовоспалительных средств, врач сможет провести полноценную диагностику и определить тип повреждения. Но провести операцию необходимо в течении 7 суток, так как до этого срока кости подвижны, и пока не могут срастись.

После 7 суток — репозиция происходит с применением инструментов. В этот период образовывается костная мозоль, которая скрепляет костные отломки и затрудняет их восстановление.

Спустя месяц после перелома операция по восстановлению обломков не проводится, так как кости практически срослись. Операцию переносят до полного заживления. Спустя 6 месяцев можно выполнять ринопластику или риносептопластику.

Методики репозиции

Применяются следующие методики выпрямления носовых костей:

• Инструментальная.
• Пальцевая.
• Инструментально-пальцевая.

При открытом переломе вначале удаляют осколки из раны, затем поверхность обрабатывают антисептическим раствором. После этого врач делает выпрямление костей.

Анестезия

Операция проводится под местным или общим наркозом. Пациент не чувствует ничего в области носа. Местный наркоз обеспечивается введением в ноздри тампонов смоченных в лидокаине или инъекциями в слизистую носа, около места разлома.

Для вправления простого перелома слизистые поверхности орошают лидокаиновым или новокаиновым спреем с адреналином. Операция проводится в сидячем положении, реже в положении лежа.

Для общего наркоза пациенту вводят сильнодействующие препараты: Кетамин, Пропофол, Дроперидол. После этого, врач вправляет кости, выравнивает их по длине спинки и фиксирует повязкой или шиной. Больной наблюдается у отоларинголога в течение 3 недель после операции.

Виды репозиций

Выпрямлять носовые кости можно разными техниками репозиции. Выбор определяется врачом, в зависимости от степени повреждения, сочетания травмы с повреждением других лицевых структур и мягких тканей.

Простой закрытый перелом — несложная травма и коррекция производится путем закрытой репозиции. Вправление происходит под местной анестезией, при помощи пальцев рук, без инструментов.

Если при переломе наблюдается смещение костей носа, то используют односторонний или двусторонний элеватор — длинный металлический стержень. При его помощи костные отломки сдвигают в нужную сторону.

После выпрямления фрагментов, в носовые ходы вставляют ватные турунды, смоченные в антибиотике. Для облегчения дыхания носом, в тампоны посередине вставляются полимерные трубочки.

Сверху на область носа накладывается фиксирующая повязка. Тампоны можно вынуть из ноздрей уже на 3-4 день. Вынимать тампоны самостоятельно запрещено! В повязке требуется находиться до сращения костных обломков.

Более сложная операция, так как хирург выпрямляет не только костные отломки, но и обрабатывает область мягких тканей носовой полости.

Вначале операции врач обрабатывает раневую поверхность раствором перекиси водорода, после этого пациенту делают инъекцию с анестетиком. Как только анестезия подействовала, приступают к оперированию полости носа.

Сперва доктор извлекает мелкие осколки из раны, затем восстанавливает костную структуру носа и ушивает рану.

Если поверхность раны загрязненная, ткани сильно повреждены или началось загноение — рану не зашивают, обеспечивают полную санацию до заживления. После репозиции пациенту показана антибиотикотерапия с местным применением антисептических средств.

При открытой репозиции опытный специалист старается сберечь все костные отломки носа для восстановления исходной формы и структуры носа. Удаляются лишь мелкие осколки, не имеющие отношение к носу и мягким тканям.

Применяется при боковых переломах носа со смещением. Инструменты для работы не нужны, хирург делает несколько направленных нажатий пальцем, и кости возвращаются в исходное положение.

Для инструментальной репозиции используется элеватор. Пациенту делают местный наркоз. Сначала врач определяет глубину воздействия для элеватора с наружной стороны стенки носа.

После этого хирург вводит элеватор Волкова в полость носа и приподнимает смещенные отломки кости. Если поражение костей двустороннее — то же самое делают и с другой стороны.

В зависимости от вида поражения применяют и другие инструменты: щипцы, зонд, конхотом, расширитель, скальпель и другие.

Этот метод используется при сломанной перегородке, с западением спинки носа и ее смещением. В качестве инструмента берутся ватные тампоны и металлический расширитель носовых ходов. Расширителем открывают носовые ходы и врач вправляет кости, затем ватные турунды смачиваются в вазелине и вставляются глубоко в носовые ходы.

Старые переломы, с момента которых прошло более 2 недель можно исправить при помощи ринопластики. Операцию проводят только высококвалифицированные пластические хирурги.

Противопоказания к операции

При сложных сочетанных травмах, целесообразно выждать улучшение состояния больного, и только потом проводить восстановление формы носа.

Репозицию не проводят в следующих случаях:

• заболевания внутренних органов;
• герпесная инфекция;
• плохая свертываемость крови;
• воспаление в полости носа.

Исправление носа в домашних условиях

Сломанный нос можно вправить самостоятельно, если не получается вовремя обратиться к доктору.

Дома можно выпрямлять простой боковой перелом, при сложном повреждении носа со смещением — лучше обратиться к профессионалу. Работа без инструментов может быть опасной и привести к неблагоприятным последствиям.

Для вправления костей носа требуется выполнить следующие действия:

• Приложить на пораженную область любой холод — на 7-10 минут.
• Ухватиться пальцами за спинку носа и аккуратно потянуть его сначала вниз, а затем резко в противоположную от перелома сторону. При этом большим и указательным пальцем необходимо держать спинку носа в зоне смещения.
• При правильном выполнении процедуры пострадавший почувствует небольшое облегчение носового дыхания.
• Положение костей носа закрепить ватными турундами, смоченными в антисептике.
• Носовые ходы и внутреннюю полость носа после вправления необходимо регулярно обрабатывать антисептиком.
• При первой возможности нужно посетить хирурга, для проверки домашнего вправления костей. Врач осмотрит сломанный нос и назначит терапию для скорейшего заживления.

Репозиция носовых костей у детей

У детей срастание костей происходит быстрее, чем у взрослых. Полное сращение фрагментов происходит спустя месяц после травмы.

Но вправление костей носа необходимо проводить быстро не только по этой причине. У детей травма носа вызывает сильный отек в носовой полости и носоглотки, что приводит к нарушению дыхания.

При простых переломах костей носа часто применяют ватные тампоны вместо инструментов. Турунды вставляют в носовые ходы, они поднимают кости и ставят костные отломки на прежнее место.

При травмах со смещением в одну сторону хирург вправляет косточки вручную, без инструментов. Элеватор применяется в сложных случаях с западением спинки внутрь носа и наличием мелких осколков костей. При помощи элеватора отломки приподнимаются и возвращаются в исходное положение.

Детям во время операции делают общую анестезию, так как для них процедура очень болезненна.

Лечение и восстановление после операции

Одной репозиции мало для выздоровления пациента. Необходимо пройти курс лечения и реабилитации. Полное сращение отломков костей происходит только спустя 2-3 месяца после повреждения.

В случае тяжелого перелома с поражением мягких тканей, больному назначается курс антибиотикотерапии с предварительным тестированием на чувствительность бактерий организма.

После выпрямления костей носа пациенту назначают курс физиотерапии. Процедуры показаны для облегчения болевых симптомов и ускорения выздоровления. Применяют следующие методы.

Для усиления трофики тканей, улучшения кровоснабжения.

Улучшают обмен веществ, ускоряют процесс регенерации повреждений. Курс — 10 сеансов, по 20 минут.

Показаны для уменьшения воспаления и отечности мягких тканей в полости носа.

После репозиции носа пациент должен соблюдать режим:

• не спать на животе и на боку (чтобы не было сдавливания носа различными поверхностями);
• избегать любых физических нагрузок;
• не есть острые блюда, ограничить употребление горячих напитков и алкоголя;
• нельзя надевать очки (лишняя нагрузка на спинку);
• не заниматься спортом весь период реабилитации — от 2 до 6 месяцев;
• не посещать бани и сауны (сосуды расширяются и появляется отек).

Для облегчения носового дыхания, можно закапывать в нос сосудосуживающие капли — Називин, ксилометазолин, Отривин. Длительность применения капель не должна превышать 7 дней.

Не рекомендуется использовать спреи для носа. При соблюдении всех рекомендаций заживление происходит быстрее.

Осложнения после операции

При несвоевременной или неправильной репозиции костей носа возникают различные осложнения.

Они заполняют пространство в носовых ходах, затрудняют дыхание и снижают обонятельную функцию носа.

Смещение спинки нарушает носовое дыхание и затрудняет выведение слизи из носа. У пациента появляется хронический ринит, который может в любой момент вызвать воспалительный процесс в носоглотке.

Появляются после повреждения стенок носа и продолжают беспокоить человека после операции. После кровотечений образуются гематомы, которые могут спровоцировать гнойное воспаление. Кровь останавливают при помощи ватных жгутов, вставленных в ноздри.

Возникает при сильном ударе, сопровождается смещением хрящевой перегородки. Является причиной частых воспалений слизистых оболочек носа.

Развитие воспалительного процесса после инфицирования раны. Инфекция попадает в придаточные пазухи и провоцирует развитие гайморита, отита, фронтита.

Если перелом костей носа сопровождается другими тяжелыми травмами черепа, лицевых костей — повреждаются нервы, появляются невралгические симптомы и пациент может стать инвалидом.

При неграмотно проведенной операции происходит снижение зрительной функции. Это осложнение появляется в результате кровоизлияния в камеру глаза.

Прогнозы выздоровления

При своевременном лечении перелома костей носа — прогноз благоприятный, сращение обломков и восстановление функций носа происходит в сроки.

При старой травме и позднем обращении за помощью доктора — кости и перегородка деформируются, и у пациента остается косметический дефект носа. Его можно исправить путем ринопластики и риносептопластики.

Выздоровление у всех людей происходит по-разному. В молодом возрасте кости срастаются быстро, в пожилом сращение отломков происходит в более длительные сроки.

К перелому носа часто относятся не серьезно, и поэтому пострадавшие не торопятся обращаются к врачу. При несвоевременно оказанной помощи может появиться деформация костей, что не только является дефектом, но и затрудняет полноценное носовое дыхание.

Добрый день всем! Почитала посты и захотелось написать о своей операции и неудачной анестезии. 2014 год, май месяц, др друга. Сидели дома, выпили пива, немного развезло и мы с моим мч начали сраться. Дошло до того, что он собрал шмотки и выскочил в подъезд, я - за ним, крича всякие гадости и пытаясь дать ему пизды (что мне и вернулось:) Бегу я через ступеньку к первому этажу, мч остановился и отошел в сторону, а я пролетая через ступеньку, поняла, что лечу на бетонный пол, попыталась уцепиться за него, но рухнула через весь лестничный пролет. Ничего не почувствовав, посмотрела на свою правую руку, а она была в виде буквы S. "Кажется, я руку сломала. " Сижу на полу пару минут, шок проходит и тут начинается аааадская боль, я начинаю орать на весь подъезд диким криком, при этом помню, что при переломах двигаться нельзя. Вижу, что из руки у меня льется кровь. "Свет, у тебя кость торчит!" Вызвали скорую, они приехали,вкололи укол и сразу сказали "Ну тут только операция!" Я еще подумала - бред какой, ща наложат гипс и поеду домой, у всех же так. В больнице сходила на рентген, оказался открытый перелом лучевой и локтевой кости правого предплечья со смещением отломков. Пригласили к врачу, руку повесили на какую-то вытяжку, и начали сильно тянуть, видать чтобы отломки на место встали, наложили лангетку. Положили в палату, а там 6 старушек. кто-то стонет, кто-то блюет в утку, кто-то храпит. Промучалась там ночь и перебралась в платную, рука опухшая, ощущение, что сейчас просто гипс разорвет. Так я пролежала 10 дней, ждали пока пройдет "опухшесть" руки и можно будет делать операцию. Проходила я 10 дней, гремя костями,причем буквально. Стоило приподнять немного руку, как слышался хруст и движение сломанных двух косточек. Не очень приятное ощущение.
День "Х" - пришла медсестра, сняли гипс, повезли в операционную. До этого заплатили анестезиологу за платный наркоз, наркоз был такой - проводниковая анестезия. Разделась я, легла, достали огромны шприц и начали колоть в ключицу (там какой-то пучок нервов,куда колят эту анестезию). Вводят препарат, ничего не чувствую. Спустя пару минут просто резкая боль сначала в кончиках пальцев, потом в фалангах, потом в запястье и так поднимается все выше и выше. Начинается онемение. хочется пошевелить рукой, но уже не могу, становится страшно. В итоге эта "платная сильная анестезия" дошла до легких и правой части головы, рот онемел, я не чувствовала помимо головы еще и грудную клетку и часть головы, тут меня затрясло.

Повезли в операционную, правая рука уже не двигается, а левая буквально ходит ходуном и трясется, настолько я испугалась, того, что анестезия аж до черепа добралась. Попросила медсестер вколоть какое-нибудь успокоительное. Они что-то вкололи мне в вену. Я спрашиваю "Я же не усну?" -"Нет конечно!" Ну ладно, лежу я себе, и понимаю, что лампочки в операционной поехали куда-то..Спрашиваю: "а так должно быть?", ответ"Нет". И тут я как в овоща превратилась, в глазах все двоится, плывет, глаз на глаз не попадает, половину не вижу, и такое стойкое чувство, что я умираю. Просто перед глазами чернота, в которую я начинаю проваливаться, и если вдруг закрою глаза, то просто сдохну, а там ничего, пустота. Мне говорят "Успокойся! У тебя все показатели, как у космонавта, хватит бред нести!" И при этом один анестезиолог что-то нервничает. Начинает меня разводить на разговор "Как тебя зовут? где ты учишься? где живешь?" А я понимаю, что ничего из этого не могу вспомнить. Прошу пить - не дают, пытаюсь не закрывать глаза, чтобы не сдохнуть))) Слышу что-то жужжит и чувствую какое-то давление на руке, понимаю что приколачивают эту самую пластину (к слову она мне досталась совершенно бесплатно). Постепенно это ощущение смерти начало отходить, зрение возвращаться, память тоже. Операция закончена, но не могу понять - что же со мной случилось.

Уже потом, в палате, зашел анестезиолог и сказал "Вам ввели общий наркоз, но Вы почему-то не уснули, у меня первый раз такое". Ну тут уже понятно откуда эти глюки наркоманские и ощущение смерти. Это я проваливалась в сон, но тк мне сказали "Ты спать не будешь", я боролась со сном.

Сейчас с рукой все хорошо, но пластину доставать я так и не решилась, боюсь повторения этого ада. Тем более сказали, что ее можно оставить и не доставать. Вот такая история.

Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:

• Возраста пациента (дети > взрослых).
• Признаков дистальной ишемии (срочно).
• Наличия открытого перелома (срочно).
• Наличия компартментного синдрома (срочно).
• Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
• Надобности в других операциях.

Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:

• закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
• открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
• наружная фиксация.

Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.

В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки — на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.

Анестезия

• Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.

• Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.

• Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.

• Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.

Операция — Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей

Время — 5 мин-3 ч

Боль — Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции

Положение — Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки

Кровопотеря — Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра

Практические рекомендации — Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции

• Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
• Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
• Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
• Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.

• Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.

• У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
• Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.

• Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.

• Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
• У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
• Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.

• Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.

Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.

В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.

Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.

Компартментный синдром

Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.

Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:

• Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
• Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
• Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
• В поздней стадии — слабость или паралич конечности.
• Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.

Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.

У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.

Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.

• Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
• После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.

Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.

Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.