Врожденная косолапость дифференциальная диагностика

Определение

Врожденная контрактура суставов стопы, обладающая следующими признаками:
— подошвенная флексия стопы (эквинус) — пятка поднята вверх, а стопа опущена;
— варус подтаранного сустава — ось пятки смещена внутрь по отношению к оси голени;
— супинация стопы — опускание наружного края стопы и поднятие внутреннего края по отношению к пятке;
— аддукция (приведение) переднего отдела стопы — отклонение оси большого пальца внутрь по отношению к продольной оси стопы.

Распространенность

Косолапость — распространенная патология, составляющая до 12% от всех врожденных деформаций. Встречается в 1 случае из 1000 (по данным в США и Великобритании). В некоторых странах это соотношение гораздо выше и достигает 75:1000 (Полинезийские острова).

В два раза чаще эту патологию обнаруживают у мальчиков, причем в 30–50% случаев имеет место двустороннее поражение.

Теории возникновения

Если в семье со здоровыми родителями на свет появляется ребенок с косолапостью, вероятность того, что второй ребенок родится с той же патологией, возрастает (2–5%). У второго ребенка из монозиготных близнецов частота встречаемости косолапости — 32%.

С другой стороны большинство случаев патологии носят спорадический характер, подтверждая теорию врожденных пороков. Согласно этой теории нарушение развития мышц, связок у плода происходит в период 8–12 недели.

В качестве ещё одной причины деформации рассматривается тератогенное воздействие некоторых веществ, например наркотиков MDMA (Ecstasy). Косолапость прогнозируется, если у беременной женщины невелик объем околоплодных вод (маловодие).

XIX. Фармакологическое лечение — применяется как дополнительный метод усиления нервной проводимости (прозерин, препараты витаминов группы В).

С диагнозом косолапость родилось немало знаменитых людей. В их числе: фигуристка Кристи Ямагучи, ставшая золотой медалисткой Олимпийских игр в 1992 (лечилась этапными гипсовыми повязками), режиссер Давид Линч и другие.

Большую популярность имеет нейромышечная теория формирования врожденной косолапости. В её пользу говорит одно из объяснений возникновения фиброза мягких тканей, появляющегося в результате нарушения иннервации за счет первичного дефицита нервных волокон.

Таким образом, четкого и однозначного понимания этиологии врожденной косолапости нет.

Классификация врожденной косолапости

Отечественная классификация

По этиологии:

— идиопатическая (первичная) косолапость
— вторичная косолапость:
а) неврогенная (миелодисплазия, спинномозговая грыжа, синдром фиксированного конского хвоста)
б) артрогрипоз
в) синдром амниотических перетяжек

По тяжести заболевания:

— легкая (позиционная по Волкову (1994)), незначительная деформация, полная коррекция)
— средней тяжести
— тяжелая степень (деформация выражена и в наличии большая ригидность)

Зарубежная классификация

В западной литературе позиционная косолапость не признается, и общепринятой классификации нет. Опубликованы классификации специалистов и научных учреждений: The Pirani, Goldner, Di Miglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), Walker.

По тяжести заболевания:

— легкая (корригируемая) форма
— тяжелая (резистентная) форма

Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов говорит о наличии тяжелой степени.

Постановка диагноза

Диагноз ставится, как правило, уже в роддоме на основании характерной деформации. Иногда наблюдается наружная торсия (скрученность) костей голени, инфлексия (перегиб) подошвы с образованием поперечной борозды Адамса. Кроме того, часто обнаруживается гипоплазия (недоразвитие) стопы, гипотрофия (уменьшение объема тканей) голени.

Возможна постановка предварительного диагноза по данным УЗИ, проводимого пренатально плоду свыше 16-ти недель. Однако, при отсутствии специальных отделений для новорожденных с ортопедической патологией, практической значимости это не представляет.

Чаще всего косолапость сочетается со следующими патологиями:
— дисплазия тазобедренного сустава;
— спина бифида (Spina bifida) без клинической картины миелодисплазии

Дифференциальный диагноз врожденной косолапости

Metatarsus adductus и Hallus adductus характеризуются наличием деформации только в переднем отделе стопы. Электромиография (ЭМГ) позволяет выявить степень и уровень поражения иннервации мышц, что позволяет исключить приобретенную косолапость в результате поражения спинного и головного мозга, периферических нервов. Чаще для установления диагноза достаточно выполнения накожной глобальной ЭМГ. У детей старшего возраста частота встречаемости приобретенной косолапости увеличивается как за счет неврологических заболеваний, так и за счет травм.

Вторичная косолапость — нейропатия

Для новорожденных (до 1 года) существуют специфические рентгенологические признаки врожденной косолапости. В случае выраженного физиологичного гипертонуса у детей до 4-х месяцев установка стопы может быть схожа с косолапостью. В этом случае тонус мышц повышен, возможна полная коррекция положения стопы и отсутствуют рентгенологические признаки патологии.

Рентгенологические признаки врожденной косолапости

Основной рентгенологической особенностью косолапости у детей до 1 года является параллельное расположение осей таранной и пяточной костей. Снимок осуществляется во фронтальной и сагиттальной плоскостях в положении подошвенной флексии стопы под углом 30°. Для определения диапазона движений у детей старшего возраста с изучением относительного положения таранной и пяточной костей после проведенного лечения исследование проводится в положении максимальной подошвенной и тыльной флексии. Угол между вертикально расположенными осями (при исследовании во фронтальной плоскости) в норме составляет 25–40°, значение менее 20° считается патологическим. В процессе лечения пяточная кость вращается наружу, таранная кость ротируется, но в меньшей степени, угол между ними увеличивается.

Латеральный угол (при исследовании в сагиттальной плоскости) между линией, проведенной через середину блока и головки таранной кости, и линией вдоль нижней поверхности пяточной кости обычно составляет 35–50°, при косолапости он меньше 35° и может быть даже отрицательным.

Сумма двух углов составляющая более 40° является признаком хорошей коррекции.

Анатомические изменения, характерные для врожденной косолапости

Деформации в суставах нижних конечностей:
— подтаранный сустав — эквинус и варус обусловлены пяточной костью, передний её отдел приведен под головку тарана и супинирован
— сустав Лисфранка — аддукция и супинация плюсневых костей
— сустав Шопара — аддукция, супинация и флексия кубовидной, ладьевидной, клиновидных костей
— ладьевидно-клиновидный сустав — аддукция, супинация и флексия особенно 1-й клиновидной кости
— голеностопный сустав — сгибание (подошвенная флексия) и варус стопы

Мышцы:
— гипотрофия мышц голени (особенно малоберцовых), количество мышечных веретен сохранено, но они уменьшены в объеме
— укорочение трехглавой и задней большеберцовой мышц, длинного сгибателя большого пальца

Кости голени:
— обычно укорочена малоберцовая кость, реже — большеберцовая
— наружная торсия голени. Развитие свода стопы обусловлено степенью поворота. Патогенез наружной торсии при врожденной косолапости — нарушение мышечного равновесия. Часто отмечается гипертрофия наружной лодыжки

Вторичные изменения опорно-двигательного аппарата

У детей старше 4-х лет часто обнаруживается инсуфиентность (потеря функции) малоберцовых мышц. Объемные размеры голени на стороне поражения всегда меньше, по сравнению со здоровой ногой, вне зависимости от успешности лечения.
Перегрузка различных областей стопы. Она влечет за собой:
— появление натоптышей и бурситов по наружной части стопы (в случае варусной деформации в голеностопном суставе)
— поперечное плоскостопие (при перегрузке переднего отдела)

Патологическое положение одной стопы приводит к появлению:
— асимметрии походки, уменьшению длительности фазы опоры
— абсолютному укорочению ноги (при отсутствии эквинуса)
— относительному удлинению ноги (в случае выраженного эквинуса)
— сгибательной установке в коленном и тазобедренном суставе на стороне поражения
— сочетанию рекурвации (переразгибание) и вальгусной деформации в коленном суставе
— перегрузке противоположной конечности (гиперпронация стопы)

Принципы

— Раннее начало лечения (первые дни после рождения)
— Полная коррекция всех компонентов деформации
— Мониторинг и коррекция деформаций до окончания периода роста стопы (12–14 лет)

Методы

I. Гипсование — основной метод консервативного лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют в среднем через 1 неделю, а затем через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.
Очередность коррекции деформации:
— коррекция варуса и приведения
— супинации стопы, эквинуса
— наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев

В нашей стране некоторыми ортопедами применяется разновидность гипсования с использованием функциональных клиньев.
Эффективность лечения только с помощью традиционного гипсования достигает 58%.

За рубежом наибольшее признание получил метод гипсования по Понцети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США). Он является стандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода до 89%.

3. Пронация стопы приводит к фиксации пяточной кости относительно таранной и невозможности её ротации. Таранная кость остается в варусном положении и при дальнейшей пронации переднего отдела стопы начинает увеличиваться полый компонент. Поэтому при выполнении манипуляции на стопе передний отдел отводится, но не пронируется.

4. Наложение гипсовой повязки. Вначале накладывается гипс до колена. Моделирование в области пятки осуществляется при фиксации таранной кости. Гипс выше колена накладывается при сгибании в коленном суставе под 90°. Смена повязки осуществляется еженедельно.

6. После гипсования ребенок носит ортезы в виде жестких ботинок с прямым следом колодки, соединенных шиной (Dennis Brown) с углом разворота стоп кнаружи с пораженной стороны 60° (со здоровой — 45°). Такие ортезы носят 23 часа в сутки (днем и ночью) в течение 2–3 лет.

7. В 10–30% случаев в возрасте 3-х лет необходимо оперативное лечение по пересадке сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную кубовидную кость, что увеличивает стабильность результатов, предотвращая приведение и инверсию стопы. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет.

II. Сверхэластичные конструкции. Успешно применяются в некоторых клиниках России. Изготавливаются на основе материалов с памятью формы из никелида титана. Конструкция состоит из 3-х составных частей (лонгеты голени и бедра и лонгет на задний и передний отделы стопы). За счет упругих свойств конструкции осуществляется постоянное корригирующее воздействие.

III. Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену.

IV. Оперативное лечение. Рассматривается в тех случаях, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата. А также при диагностировании на поздних сроках.

Условно разделяется на 3 группы:
— Операции на мягких тканях: удлинение сухожилий мышц, капсулотомии — рассечение капсулы сустава, для увеличения его мобильности, рассечение связок
— Операции на скелете стопы: остеотомии (рассечение кости), компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО)
— Операции по перемещению мест прикрепления мышц для изменения их функций

Рассмотрим подробнее операции на мягких тканях. В зависимости от метода вмешательства удлиняют или высвобождают следующие структуры:
— ахиллово сухожилие
— сухожилия мышц
— задний отдел капсулы голеностопного сустава
— капсулу таранно-ладьевидного и подтаранного суставов
— дельтовидную, малоберцово-пяточную, клиновидно-ладьевидную связки
— нижний отдел межберцового синдесмоза
— разделение связок в области подтаранного сустава
— подошвенную фасцию (апоневроз)

Подкожная тенотомия ахиллового сухожилия выполняется как самостоятельно, так и в сочетании с другими манипуляциями. В случае выраженной сгибательной контрактуры производят удлинение ахиллового сухожилия.

Удлинение ахиллового сухожилия

В нашей стране широкое распространение получило оперативное лечение по методу Т. С. Зацепина, которое осуществляется в возрасте 1–6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Положительные результаты достигают 80%.

Отдельного упоминания заслуживает операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.

Также применяются: операция по С. Е. Волкову по околотаранной репозиции костей стопы, операция Турко (задневнутреннее высвобождение стопы).

Операции на скелете стопы показаны детям не младше 4 лет. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. Методы на основе КДА позволяют добиться более точных взаимоотношений скелета стопы и удлинить 1 луч или продольный размер стопы.

Заднее-медиальный релиз с клиновидной резекцией и сближением пяточно-кубовидного сустава уменьшает стопу по наружному краю и позволяет мобилизовать ладьевидную кость относительно таранной.

В случае выраженной сгибательной и/или варусной контрактуры в голеностопном суставе у детей старшего возраста возможно выполнение трехсуставного артродеза.

Рассмотрим возрастные интервалы для оперативного лечения. У большинства детей младше 5-ти лет коррекция достигается с помощью операций на мягких тканях. Детям старшего возраста рекомендуют операции на скелете стопы (остеотомия по Эвансу, остеотомия пяточной кости для коррекции варуса, остеосинтез с помощью КДА). У пациентов старше 10 лет в свое время отдавали предпочтение клиновидной резекции костей предплюсны или тройному артродезу, но в последние годы чаще используют управляемый остеосинтез с помощью КДА.

V. Ортезирование — метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений. Существует несколько видов ортезов:
— Ортопедический аппарат — вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами в области коленного и/или голеностопного суставов. В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.
— Тутор — вид ортеза, не имеющий подвижных элементов. В зависимости от необходимой прочности, тутор может быть изготовлен для ходьбы (нагрузочный) и для фиксации суставов во время покоя (безнагрузочный или ночной).
— Брейс — вид ортеза, выполненный из эластических материалов.
— Ортопедическая стелька — индивидуально изготовленный ортез, компенсирующий зоны перегрузки стопы и позволяющий корректировать супинацию переднего отдела и установку заднего отдела стопы.
— Ортопедическая обувь — вид специальной обуви, осуществлющей коррекцию переднего отдела стопы (с помощью прямой (отводящей, антиварусной) колодки), коррекцию положения стопы по отношению к голени (с помощью жестких элементов), коррекцию укорочения или удлинения конечности, увеличения площади опоры.

В западной литературе ортезы подразделяются в зависимости от воздействия на суставы:
1. KAFO — воздействуют на коленный, голеностопный суставы и стопу

2. AFO — воздействуют на голеностопный сустав и стопу, например Ponseti, Dennis Brown AFO

Врожденная косолапость – один из наиболее распространенных врожденных пороков и по данным А. Е. Фруминой и Т.С. Зацепина составляет 0,5–2% случаев на 1000 родов.

Случается она чаще у мальчиков и в 60% бывает двусторонней, а в 10% сочетается с другими врожденными пороками: кривошеей, дисплазией тазобедренных суставов, синдактилией, заячьей губой, волчьей пастью и др..

Причины

Заслуживает внимания точка зрения Г.С. Бома, по которой во время закладки органов и систем у эмбриона под действием экзо – или эндогенных факторов на 3–4-й неделе конечный сегмент (то есть стопа) нижней конечности не достигает полного поворота в сагиттальной плоскости.

Это приводит к дисплазии мышц: икроножной, задней голеностопной и длинного сгибателя I пальца.

Дисплазия этих мышц обусловливает возникновение положения стопы: супинацию, эквинус и приведение переднего отдела, в свою очередь приводит к дисплазии и фиброзному процессу связочного аппарата голеностопного сустава (особенно по задней и медиальной сторонах).

Симптомы

Сразу после рождения привлекает внимание порочное положение одной или обеих стоп, которые находятся в положении подошвенного сгибания (cguinus), поворота стопы так, что подошвенная поверхность повернута назад (supinatio) с приведением переднего отдела (adductio).

Эти три симптома – eguinus, supinatio, adductio и являются патогномоничными симптомами врожденной мышечной косолапости.

В зависимости от тяжести деформаций выделяют три ее степени:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Внутренняя часть стопы за счет вогнутости ее кажется несколько короче, а внешняя, выпуклая, – удлиненной.

Кроме того, за счет внутренней ротации стопы (супинации) и приведения переднего отдела внутренний ее край расположен выше наружного.

Пятка умеренно подтянута вверх и супинирована. При коррекции все элементы деформации легко устраняются.

Стопа ротирована так, что подошвенная поверхность почти полностью возвращена назад.

Пятка значительно подтянута вверх, а передний отдел находится в ригидном приведении. Подошвенное сгибание стопы под углом 45–50°.

Контур наружной лодыжки рельефно выступает, а внутренней – сглажен. Пассивно деформацию стопы устранить невозможно. Необходимо длительное консервативное лечение.

Приведение переднего отдела почти достигает прямого угла, так что на высоте сгиба образуется глубокая борозда (борозда Эдамса). На тыльной стороне поверхности под кожей выступает край головки таранной кости.

Внутренняя лодыжка погружена в мягкие ткани, а контур внешней лодыжки, рельефно выступает под кожей. Стопа кажется укороченной, контуры пяточного бугра сглажены, пятка значительно подтянута вверх.

На рентгенограммах таранная кость несколько уплощенная, передняя часть ее и пяточной кости наклонены в сторону подошвы, а сама пяточная кость имеет изгиб наружу, из-за чего кажется укороченной.

Ладьевидная кость имеет форму клина, верхушка которого направлена ??в сторону подошвы. Пятая плюсневая кость утолщена, I – истончена, атрофическая.

Все плюсневые кости повернуты почти под прямым углом внутрь с ротацией внутрь так, что I плюсневая кость размещена сверху, а остальные под ней.

У детей, у которых кости еще не сформировались, а только видны ядра окостенения, косолапость определяют путем соотношения осей таранной и пяточной костей.

Если на передне-заднем снимке стопы провести оси через ядра окостенения таранной и пяточной костей, то они не вписываются в общую подошвенную ось стопы и образуют между собой угол, меньший чем 45°.

При значительных степенях косолапости на рентгенограммах ядра окостенения накладываются друг на друга, а пяточная и таранная кости часто оказываются размещенными параллельно, причем длинная ось таранной кости проходит латерально до I плюсневой.

На боковых проекциях оси таранной и пяточной костей практически параллельны.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать врожденную косолапость необходимо с артрогрипозом, амниотическими перетяжками, спастической косолапостью.

Для артрогрипоза характерны аномалии развития костей, мышц, суставов, множественные пороки и контрактуры, тугоподвижность диспластических или деформированных суставов, отсутствие определенных групп мышц или их дисплазия, чего никогда не бывает при врожденной косолапости.

Но при врожденной косолапости никогда не бывает аномалий на голени, а тут в области средней трети голени или на границе средней и нижней трети четко видно глубокую круговую перетяжку мягких тканей.

Врач пассивно выводит стопу из валового положения, что невозможно даже при легкой форме врожденной косолапости.

Рентгенологическое исследование детей до однолетнего возраста позволяет выявить опоздания появления ядер, окостенения костей стопы или их меньший размер с нарушением формы и топографии костей.

Увеличивается угол метатарзоварус (если на передне-задней рентгенограмме провести линию по длинной оси I и V плюсневых костей, образуется угол, который в норме равен 25–28°, а при косолапости – 45–50°).

Уменьшается угол таранного индекса. Если на боковой рентгенограмме провести линию по оси I плюсневой кости, а вторую по длине пяточной кости, то в норме при их пересечении образуется угол 145–155°.

При косолапости он уменьшается в зависимости от увеличения степени деформации, иногда достигает 80–90°. Довольно часто наблюдается фрагментация ядра окостенения кубовидной кости.

С ростом ребенка при отсутствии лечения нарастает искажение формы костей стопы, особенно таранной, с нарушением их соотношений и формированием суставных поверхностей возникают нейротрофические изменения, остеопороз.

Лечение

В лечении врожденной косолапости необходимо выделить три периода:

• до однолетнего возраста;
• после однолетнего возраста;
• противорецидивный.

Первый период начинается как только у младенца зарастает пупочное кольцо (7–9-й день) и продолжается до 1 года жизни.

Первые 2,5–3 месяца массажи, гипсовые повязки не показаны, так как кожа младенца еще не сформировалась, а потому существует большая угроза повреждения кожи, занесения инфекции (гнойничковых заболеваний, сепсиса).

Лечение начинают с редрессаций – насильственного устранения деформаций и фиксации стопы фланелевыми бинтами по методике Финка–Эттингена.

Большой палец приходится на наиболее выступающую точку на выпуклом боку стопы по внешнему краю.

Второй рукой захватывает передний отдел стопы: I палец размещает на подошвенной поверхности под головками II, III и IV плюсневых костей, а II, III и IV пальцы кладет на тыльную поверхность отдела стопы над головками плюсневых костей.

Зафиксировав таким образом стопу, врач начинает редрессации. Для этого указательным пальцем пытается вывести пятку из положения супинации, при этом I палец на внешнем, выпуклом, крае стопы становится противоупором и не дает пятке сместиться наружу, что обеспечивает постепенное устранение супинации пятки.

Одновременно другой рукой без рывков с нарастающей силой пытается вывести передний отдел стопы из положения приведения и супинации, перегибая его через фиксирующий задний отдел стопы и пальцем.

Каждое плавное движение должно сначала постепенно устранять супинацию стопы и приведение переднего отдела. В конце редрессации, удерживая стопу в состоянии достигнутой коррекции, устраняют подошвенное сгибание (эквинус).

Прежде всего, необходимо устранить супинацию и приведение переднего отдела стопы, а в последнюю очередь – эквинус.

Это обусловлено тем, что блок таранной кости в положении эквинуса широкой стороной находится в вилке голеностопного сустава и исключает боковые движения во время редрессации, что позволяет непосредственно устранять супинацию пятки.

Сеанс редрессации продолжается не менее 5–10 минут, после чего в состоянии достигнутой коррекции стопу фиксируют мягкой повязкой по методике Финка–Эттингена.

Ножка согнута в коленном суставе. Конец бинта кладут поперек на тыльную поверхность стопы от ее внешнего края, делают первый фиксирующий тур вокруг стопы, подтягивая бинт так, чтобы он выводил стопу с супинации.

Сделав дважды поперечные туры на стопе, подтягивая ее наружу, бинт ведут вверх по наружной поверхности голени на переднюю поверхность бедра выше коленного сустава с переводом его на внутреннюю сторону, опускают вниз до границы средней и нижней трети голени с переводом косо на внешнюю поверхность и делают циркулярный фиксирующий тур вокруг голени.

Далее по внешней стороне голени бинт ведут косо вниз на медиальный край стопы и делают два поперечных циркулярных тура вокруг стопы, максимально устраняя супинацию.

После этого снова делают повторные фиксирующие туры вокруг бедра и голени и поперечными турами на стопе продолжают устранять супинацию и приведение переднего отдела стопы.

Повязку фиксируют веревочками, которые подшиты на конце бинта, или лейкопластырем. Появление синюшности или резкой бледности пальцев стопы указывает на тугое наложение повязки.

Поэтому, не дожидаясь осложнений, нужно повторно правильно наложить повязку. Редрессации нужно делать не менее 3 раз в сутки.

С вступлением кожей своей защитной функции (в возрасте 2,5–3 месяцев) мягкую бинтовую повязку после редрессаций заменяют корректирующие гипсовые повязки типа сапожка.

Помощник держит ножку, согнутую в коленном суставе, под прямым углом и удерживает стопу в положении достигнутой коррекции.

Врач до верхней трети голени надевает трикотажно-хлопчатобумажный чулок; если нет чулка, то окутывает голень и стопу слоем ваты и накладывает гипсовую повязку.

Помощник крючком заходит за внешний край повязки, оттягивает переднюю часть стопы в повязке наружу, а врач тщательно моделирует (до затвердения гипса) повязку вокруг пятки и своды.

После затвердевания гипса края повязки обрезают так, чтобы было видно пальцы, а на голени края повязки должны врезаться в мягкие ткани.

Если гипсовый сапожок недостаточно отмоделирован, то повязка сползает и корректирующий эффект теряется. После того как гипс затвердел, необходим постоянный контроль за цветом пальцев, возможным отеком.

Сапожок накладывают на 7–9 дней, после чего снимают, делают ванночки для ножек, обрабатывают кожу легким антисептиком, смазывают стерильным вазелином, проводят редрессации с наложением в коррекции гипсового сапожка и так до полного достижения гиперкоррекции деформации.

Гиперкоррекции необходимо достичь до того времени, как ребенок начнет ходить. Все элементы деформации ступни должны быть полностью устранены.

Первый разрез кожи делают по внешнему краю пяточного (ахиллова) сухожилия к месту прикрепления на пяточной кости.

После разреза кожи и фасции выделяют пяточное сухожилий и острым скальпелем разрезают по длине в сагиттальном направлении (по Баеру), чтобы у места прикрепления сухожилия к пятке пересекалась медиальная часть сухожилия, а латеральная – проксимально.

Это позволяет ослабить натяжение медиальной части пяточного бугра и усилить натяжение икроножной мышцы за латеральную сторону, что помогает устранить супинацию пяти.

Сделав Z-образный разрез пяточного сухожилия, концы разводят в стороны, и хирург открывает задний отдел капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, который необходимо поперечно разрезать, а при тяжелых стадиях плоскостопия вырезать из него полоску, что позволит вывести пятку из состояния подошвенного сгибания.

При подходе к заднему отделу надо быть внимательным, чтобы не допустить ошибки и не повредить дистальную зону роста большеберцовой кости, что в дальнейшем повлияет на рост кости.

Хирург закрывает операционную рану стерильной салфеткой и делает второй вертикальный разрез над внутренней лодыжкой для подхода к сухожилию задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца.

После разреза кожи и фасции выделяют и разрезают влагалища вышеназванных мышц и поочередно удлиняют их сухожилия за счет Z-образных разрезов.

Рану расширяют крючками, выделяют связочный аппарат сустава по медиальной поверхности и разрезают его на всем протяжении или высекают из массивного рубцового конгломерата поперечную полоску.

Далее редрессационными движениями полностью устраняют супинационное и эквинусное положение пятки. После этого устраняют приведение переднего отдела стопы.

В тяжелых случаях полный вывод переднего отдела стопы не приводит к фиброзу подошвенного апоневроза. В таких случаях делают закрытую апоневротомию.

Устранив все компоненты врожденной косолапости, хирург предоставляет стопе положение гиперкоррекции, передает ее помощнику, а сам сшивает сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца, после чего зашивает рану послойно.

Следующим этапом сшивает концы пяточного сухожилия, над ним паратенон и зашивает рану послойно. Накладывает асептическую повязку и гипсовый сапожок, тщательно его моделирует по контуру стопы в положении гиперкоррекции.

Необходимо проводить постоянный контроль за состоянием гипсовой повязки, за отеком и цветом кожи пальцев. На 12-й день снимают гипс, швы и накладывают новый гипсовый сапожок в состоянии гиперкоррекции стопы.

Ребенок может свободно ходить в гипсовых сапожках.

При замене гипсовых сапожков делают ванночки для стоп, массаж, следят за состоянием кожи.

Через 6 месяцев после операции гипсовый сапожок заменяют на эмалитиновый, в котором ребенок ходит и спит. На 9–11-й месяц после операции эмалитиновый сапожок заменяют.

Днем ребенок пользуется ортопедической обувью. В ортопедической обуви ребенок ходит до трехлетнего возраста.

Детям старшего возраста, которые по разным причинам своевременно не были прооперированы, хирургическое лечение проводят не ранее чем на 7-й год жизни, когда сформировались кости стопы.

Операция заключается в корректирующих клиновидных резекциях по линии Шопарова сустава с формированием свода. После оперативного вмешательства значительное место в лечении отводится профилактике рецидива.

Для этого широко используют ортопедическую реабилитацию, ортопедические шины, назначают специальную обувь, которой больной пользуется в течение 3 лет после операции.

Надо помнить о значительной склонности к рецидиву деформации даже после оперативного лечения.

Поэтому в послеоперационный период основные усилия лечебной физической культуры направлены на восстановление силы, работоспособности и выносливости мышц голени, на длительное использование корректирующих ортопедических сапожек, шин, ортопедической обуви.