Все классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Существует большое количество классификаций заболеваний и повреждений ВНЧС, которые на определённом этапе сыграли положительную роль, но многие из них устарели и имеют лишь исторический интерес. Новые диагностические возможности позволяют детализировать изменение в элементах ВНЧС и окружающих его тканях, что позволило во многом пересмотреть значимость той или иной патологии.
Согласно X Международной классификации, заболевания сустава отнесены к двум классам:
Класс XII. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6.
Болезни височнонижнечелюстного сустава:
1. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.
Вывих и подвывих ВНЧС.
Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
Другие уточненные болезни ВНЧС.
Болезнь ВНЧС неуточнённая.
Класс XIII. Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани:
Инфекционные артропатии. пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера;
Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный арт-
рит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношеский артрит.
3. Травматический артропатии.
Таким образом, в настоящее время четко различают две самостоятельные группы заболеваний ВНЧС: 1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей ( XIII класс ); 2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц ( XII класс) и строением зубочелюстнои системы.
Наиболее удачной отечественной классификацией заболеваний ВНЧС мы считаем классификацию, предложенную П.Г.Сысолятиным, В.М.Безруковым и А.А.Ильиным (1997г).
не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные или генерализованные;
связанные с внутренними нарушениями ВНЧС ( вторичные).
Болевой синдром дисфункции ВНЧС.
Контрактуры жевательных мышц.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЧС (АРТРИТЫ)
Артрит ВНЧС - поражение элементов сустава в результате воздействия инфекции. Воспалительные поражения сочленения по этиологии можно разделить на инфекционные (неспецифические, специфические) и травматические артриты, которые могут иметь острое или хроническое течение.
Этиология и патогенез. Неспецифическим инфекционным артритам предшествует отит, ангина, грипп или какой-либо другой инфекционный процесс, инфекция распространяется челюстно-метастатическим или костным путём. К неспецифическим артритам относятся ревматический и ревматоидный артрит. Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердце, ревматизм развивается у предрасположенных к нему лиц после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей - ангины или фарингита. Основной мишенью при ревматизме является сердце. Вовлечение его в процесс наблюдается у абсолютного большинства больных.
Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита, приводящее к анкилозированию сустава. Существенное значение в развитии ревматоидного артрита имеет наследственный фактор. Согласно современным представлениям, в основе патогенеза ревматоидного артрита лежат аутоиммунные реакции, главной мишенью которых служат суставные образования: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, суставной хрящ. Нередко неспецифические инфекционные артриты возникают при переходе на сустав воспалительных процессов из окружающих тканей.
Специфические инфекционный артриты представляют собой воспалительные заболевания суставов, развивающиеся при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из удалённого очага. К специфическим артритам относятся туберкулёзный, гонорейный, сифилитический, актиномикотический, бруцеллёзный и др. Специфические артриты ВНЧС являются большой редкостью.
Травматические артриты развиваются при острой или хронической травме сустава, в результате чего возникают размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов. Чаще всего воспалительные заболевания ВНЧС наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста.
Клиническая картина артритов ВНЧС при остром течении в первые дни заболевания во многом одинакова. Заболевание начинается с появления постоянных и самопроизвольно возникающих болей в области сочленения, ограничение подвижности н/челюсти. Появляется припухлость и покраснение кожи над суставом, чувство давления и распирания в его области. Повышается температура тела. Наиболее яркой и тяжелой клинической картиной характеризуется гнойное воспаление ВНЧС. Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой. Постоянным симптомом являются то усиливающиеся, то ослабевающие боли в области сочленения.
Диагностика артритов основывается на комплексе симптомов, которыми характеризуется данное заболевание, тщательном сборе анамнеза и объективном исследовании. Трудности распознавания артритов и часто не обоснованная их диагностика объясняются тем, что среди симптомов при артрите встречаются признаки, которые характерны для других заболеваний. К ним относятся локальные и отраженные боли, ограничения функции сустава, спазм жевательной мускулатуры. В комплекс диагностических мероприятий помимо клинического, обязательно входит рентгенологическое исследование. Первые изменения выявляются при рентгенологическом исследовании на 3-й неделе заболевания и характеризуются сужением суставной щели.
Дифференциальную диагностику артритов проводят по этиологическому признаку и с болевым синдромом дисфункции ВНЧС.
Лечение височно-нижнечелюстных артритов зависит от причины забо-левания. При артритах любой этиологии важно создать покой в суставе, ограничив функцию н/челюсти. Используют антибактериальные, антигис-таминные, седативные, нестероидные противовоспалительные препараты.
Основное лечение должно быть направленно на санацию источника инфекции. При наличии гнойного экссудата производят наружный разрез со вскрытием капсулы сустава и его дренирование. При благоприятном течении процесс к концу 1-й недели от начала лечения ослабевают или прекращаются боли. В этот период активно применяют физиотерапию: УВЧ, ультразвук, электрофорез, лазеротерапию, лечебную физкультуру и механотерапию. Это принципиальные подходы к лечению артритов. Следует подчеркнуть, что лечение каждого вида его требует строго дифференцированного подхода в зависимости от этиологии.
НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Внутренние нарушения функций ВНЧС встречаются довольно часто. По данным А. А. Ильина, они составляют 89 % у больных, обратившихся в клинику по поводу патологии ВНЧС. Различают 9 клинических форм.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ГОЛОВКИ Н/ЧЕЛЮСТИ.
Наиболее легкая форма патологии. Иногда больнее отмечают наруше ние движений н/челюсти, но чаще жалоб нет. Обнаруживается свободное скольжение головки (головок) н/челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта.. Суставных шумов нет. Н/челюсть совершает волнообраз ные движения. При лучевой диагностике отмечается нормальное положе ние суставного диска по отношению к головке н/челюсти на всех этапах её движения.
ПОДВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.
Является начальной формой смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. Во время обследования щелчок возникает при движении головки н/челюсти в пределах суставной ямки, как правило, при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка н/челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определить это смещение можно только в динамике при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. Компьютерная и магниторезо-нансная томография свидетельствуют о нормальном положении суставной головки.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ГОЛОВКИН/ЧЕЛЮСТИ С ПОДВЫВИХОМ СУСТАВНОГО ДИСКА.
Смещение суставного диска происходит на том же уровне, что и при подвывихе. Клинически определяется свободный выход головки челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся "ранним" щелчком в пределах суставной ямки. Рентгенологически определяется раннее переднее вправляемое смещение суставного диска на фоне вывиха головки челюсти.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ВНЧС
Смещение суставного диска увеличивается. В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта.
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ВНЧС
Эта форма выделена в связи со своеобразной клинической картиной. Несмотря на наличие тех же внутренних нарушений функции, что и при хроническом вывихе ВНЧС, привычный вывих клинически резко от него отличается. В первую очередь в анамнезе всегда отмечается острый вывих. Немаловажно, что при привычном вывихе всегда требуется вправление, которое проводит либо медицинский работник, либо сам больной. При хроническом вывихе головка н/челюсти во время открывания рта без особых затруднений выходит из суставной ямки и легко возвращается назад.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.
Смещение суставного диска еще более увеличивается, и временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвращать его назад. Диск некоторое время занимает переднее положение по отношению к го ловке н/челюсти и при открывании рта. Клинически это проявляется пе риодами блокирования движений н/челюсти продолжительностью от не скольких минут до нескольких часов. После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или при перемещении челюсти в различных направлениях самим больным, можно наблюдать картину предшествую щих внутренних нарушений функции: варианты вправляемого смещения суставного диска на фоне вывиха головки н/челюсти или без него. Во вре мя эпизодов блокирования методом лучевой диагностики выявляют перед нее невправляемое смещение суставного диска.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА
Развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС. Связки биламинар-ной зоны полностью утрачивают способность регулировать положение суставного диска. Эту функцию выполняет верхняя головка наружной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном передне-медиальной положении. Больные жалуются на боли, ощущение препятствия в области ВНЧС при открывании рта. В анамнезе отмечаются суставные шумы. Открывание рта в пределах 1,5 - 22,5 см. между режущими краями верхних и нижних резцов. При дальнейшем открывании рта ощущаются боли и препятствия в ВНЧС, н/челюсть отклоняется в пораженную сторону. Боковые движения в противоположную сторону ограничены, болезненны. Болями сопровождается и выдвижение н/челюсти вперёд. При лучевой диагностике выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или перегиба. Нередко нарушается целость связок биламинарной зоны (разрыв).
ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА, ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕО АРТРОЗ
Завершение развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС. Обычно наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС (более чем через 6 мес). Помимо деформации суставного диска, наблюдается его адгезия вследствие внутрисуставного спаечного процесса. Деформированный диск спаивается с наружным отделом суставной поверхности головки и задним скатом суставного бугорка. Возникают дефекты хрящевого покрытия, деформации костных структур, остеофиты. Для этой формы внутренних нарушений ВНЧС, помимо картины блока, характерны боли в области пораженного сустава даже в покое, усиливающиеся при движениях н/челюсти.
Любой клинической форме внутренних нарушений ВНЧС может сопут-ствовать реактивный синовиит, связанный с хронической травматизацией тканей сустава и постоянным патологическим напряжением внутрисуставных связок.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАДНИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.
Встречается очень редко. Клинически он проявляется отсутствием полного смыкания зубов на стороне поражения, попытки сжатия зубов вызывает боль. При обследовании определяется ущемление диска между головкой н/челюсти и задней поверхностью суставной ямки.
ЛЕЧЕНИЕ внутренних нарушений функций ВНЧС зависит от клинической формы патологии и включает комплекс мероприятий. При наименее выраженных изменениях элементов ВНЧС (1-я и 2-я формы вывиха) в основном используют миогимнастику, репозиционные шины, физиотерапию. При более тяжёлых процессах в диске, связках (3-9-я формы) применяют хирургические методы лечения на элементах сустава, противовоспалительную и физиотерапию. В нашей клинике разрабатываются и применяются методы эндоскопической хирургии на ВНЧС. Это такие методы, как артроцентез, лаваж и лизис.
Используемые высокие технологии, дают хороший лечебный, функциональный и косметический эффект.
Остеоартрозы – это заболевание синовиальных суставов, широко распространенное среди людей молодого и зрелого возраста, характеризуются хроническим течением и тенденцией к прогрессированию. Согласно статистическим данным, деструктивные изменения в суставах обнаруживаются у 50 % людей старше 50 лет и у 90% в возрасте 70 лет. Остеоартрозы привычно разделяют на первичные и вторичные.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины первичных артрозов не выявлены, хотя предполагается, что в основе заболевания лежат диагностированные варианты дисплазии и генетические факторы. Причинными факторами вторичных артрозов считаются деформации, развившиеся как на основе метаболических, иммунных, эндокринных нарушений, заболеваний крови, воспалительных заболеваний (артриты), так и вследствие микро- и макротравм сустава. Под воздействием перечисленных причин может возникнуть повреждение внутрисуставных тканей в виде старческих изменений либо интеркуррентных заболеваний - травматических, инфекционных, метаболических, ревматических и др.
Старение есть действие различных причин, но оно индивидуально для каждого пациента и органа. Изменения в костях выражаются в основном в атрофии костной ткани, но могут проявляться и очагами избыточного остеогенеза в сухожилиях, связках, периостальных зонах. В результате этого образуются краевые шпоры, гиперостоз с образованием избытка костной ткани и деформацией суставной головки. Нарушаются, строение кости, процесс обмена в хрящах и синовиальной оболочке, уменьшается циркуляции синовиальной жидкости, изменяется как количество ее, так и качественный состав. Это так называемое старческое ремоделирование сустава, как правило, протекает бессимптомно. Его следует отличать от остеоартроза, который чаще всего обусловлен внешними факторами. Подобные изменения в элементах сустава наблюдаются и в молодом возрасте, являясь симптомами и синдромами общих системных болезней.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Различают склерозирующий и деформирующий остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе наблюдается склероз в поверхностных и глублежащих слоях губчатой кости элементов сустава, при деформирующем - деформация головки н/челюсти или суставной ямки и бугорка с образованием (чаще на головке) разрастании в виде шипов.
Клинические проявления склерозирующего остеоартроза скудны. При рентгенологическом исследовании ВНЧС он обнаруживается чаще всего в виде уплотнения костных краёв суставной поверхности головки, ямки к бугорка. Больные отмечают нерезко выраженные боли в области сустава.
Клиническая картина деформирующего остеоартроза зависит от объема и степени деформации костных элементов сустава и характеризуется постоянными болями в сочленении, усиливающимися при движении н/,челюсти и изменении объёма ее движений. При рентгенологическом исследовании определяется деформация костных элементов сочленения,
ЛЕЧЕНИЕ остеоартрозов основывается на определении, в первую очередь, этиологических факторов и путях его коррекции. В связи с тем что причиной остеоартрозов ВНЧС в большинстве случаев является микротравма элементов сочленения в результате потери жевательных зубов, прежде всего возникает вопрос о рациональном протезировании. Для купирования процессов в элементах сустава используют также медикаментозные средства, обеспечивающие уменьшение выраженности или исчезновение болей, улучшение функционирование сустава, оказывающие хондропротективное действие на хрящ, способные стимулировать в нем репаративные процессы, т.е. поддерживать равновесие между постоянно протекающими в хряще процессами анаболизма и катаболизма. К используемым с этими целями препаратам относятся стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторные средства. В тяжелых случаях деформирующего артроза показано хирургическое лечение, заключающееся в моделировании головки н/челюсти, путем удаления деформирующих частей и пластике диска.
| Классификация заболеваний ВНЧС |
|
Термин "артрит" был введен еще Гиппократом. На Международном конгрессе в Лондоне в 1913 г. были четко разграничены и отделены друг от друга воспалительные артриты и дегенеративные артрозы. Долгое время наиболее простой и удобной была классификация, предложенная В.И. Бургонской и Ю.И. Вернадским (1970). По их мнению, все заболевания височно-нижнечелюстного сустава необходимо подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы. В.А. Хватова в 1982 г. предложила использовать следующие нозологические формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, рассматривались как осложнение названных заболеваний. Под дисфункцией понимают патологию височно-нижнечелюстного сустава, не диагностируемую на рентгеновских снимках, сопровождающуюся нарушением движений нижней челюсти, звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта, дискомфортом и периодическими болями в области височно-нижнечелюстного сочленения, протекающими без рентгенологических изменений. В зарубежной, а в последнее время и в отечественной литературе прочно занял место термин "внутренние нарушения" (internal derangement), на долю которых приходится от 70 до 82 % всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Под этим термином подразумеваются развивающиеся в суставе изменения, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок, выявляемые с помощью современных лучевых методов диагностики. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних. В сущности, внутренние нарушения являются морфологическим субстратом дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. Многочисленными исследованиями [Костур Б.К. и др. (1981), Егоров П.М., Карапетян И.С. (1982), Петросов Ю.А. (1985), Сысолятин П.Г. и др., Миняева В.А. (1989), Сергеева Т.А. (1997), Вязьмин А.Я. (1999) и др.] установлено, что в 70-89 % случаев болевой синдром в области височно-нижнечелюстного сустава не связан с воспалительными процессами. Чаще он является обычным функциональным нарушением - дисфункцией и обусловлен изменениями в мягкотканых элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т.п. Классификация Ю.А. Петросова (1982) наиболее полно отражает клиническую картину заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, где среди различных форм поражений дисфункциональные синдромы выставлены на первое место, и клинические проявления которых очерчены довольно четко. Ю.А. Петросов классифицирует: - окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром; - привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска). II. Артриты: - хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллерги-ческие. III. Артрозы: - посттравматические (деформирующие) остеоартрозы; - анкилозы (фиброзные, костные). IV. Сочетанные формы. V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспласти-ческие (опухолевые) процессы. Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, повышенной стираемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др. Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще сочетаются с нарушениями окклюзии. По мнению I. Sestak (1984), нарушения твердых тканей зубов, окклюзии и артикуляции составляют триаду признаков дисфункции, что наблюдается у 96 % больных с этой патологией. Поскольку первые симптомы заболевания, такие, как акустическая симптоматика, непостоянная и умеренная боль в суставе, чувство неловкости и утомления жевательных мышц, не особенно беспокоят больных, в результате на этом этапе им не оказывается своевременная и целенаправленная стоматологическая помощь, за которой они обращаются уже при запущенных, сочетанных формах поражения. В клинической картине при этом развиваются симптомы, имеющие непосредственное отношение к височно-нижнечелюстному суставу, но выходящие за пределы зубочелюстной системы: снижение трудоспособности, повышение утомляемости, головные боли, головокружение и др. В целом единой общепризнанной классификации патологии височно-нижнечелюстного сустава не существует. Предлагаемая МКБ-10 номенклатура редко используется как в отечественной, так и в зарубежной практике, в ней различают: • Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава. • Боль в височно-нижнечелюстном суставе, не классифицированная в других рубриках. • Остеофит височно-нижнечелюстного сустава. • Другие уточненные болезни височно-нижнечелюстного сустава. • Болезни височно-нижнечелюстного сустава неуточненные. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В Советском Союзе в 1959 г. на пленуме Всесоюзного антиревматического комитета была принята номенклатура заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата, в основу которой были положены этиологические, патогенетические и клинико-анатомические признаки. В связи с успехами клинической и теоретической ревматологии эта классификация была дополнена и уточнена на I Всесоюзном съезде ревматологов в 1971 г. Классификация включает воспалительные заболевания суставов (артриты), дегенеративные (артрозы), особые формы (опухоли, психогенные артропатии), артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями, травматические артриты, внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Воспалительными заболеваниями (артритами) являются: инфекционный ревматоидный полиартрит, ревматический полиартрит (болезнь Сокольского — Буйо), специфические полиартриты (туберкулезный, бруцеллезный, сифилитический, дизентерийный, гонорейный, пневмококковый, вирусный, грибковый), аллергический полиартрит, псориатический полиартрит. К дегенеративным заболеваниям (артрозам) отнесены: деформирующий остеоартроз первичный и вторичный (на почве травм, артритов, врожденных аномалий). Из общих факторов заболеваний суставов названы следующие: аллергические заболевания (лекарственная болезнь, сывороточная болезнь, капилляротоксикоз), диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, диабет и др.), болезни крови, нервной системы (невриты, парезы), пищеварительного тракта, вегетососудистая дистония. При внесуставных заболеваниях могут быть поражены: синовиальная оболочка, связки суставов, мышцы (миозиты, миальгии, миофасциты), соматические и вегетативные нервы (невриты, невралгии). В трудах съезда подчеркивается, что при использовании классификацией для формулирования диагноза клинико-анатомическое определение поражения сустава должно включать характеристику поражения процесса (например, острый или хронический артрит). Наряду с поражением суставов желательно учитывать и отражать в диагнозе имеющиеся поражения мышц, связок сустава, оценивать характер движений суставов. С развитием артрологической науки совершенствовались и классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Наряду с артритами и артрозами были выделены острые и хронические травмы сустава, смешанные формы заболеваний сустава — артрозоартриты, вывихи (острые, привычные, запущенные и др.), артриты, связанные с переходом на сустав воспаления из окружающих тканей (при отите, паротите, остеомиелите нижней челюсти), анкилозы. Таким образом, в этих классификациях отмечались некоторые своеобразные формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, связанные с его строением и функцией. Известные в настоящее время симптомы не укладываются в синдром Костена. Этиологию многих заболеваний височно-нижнечелюстного сустава связывают не только с морфологическими изменениями в суставе и со смещением суставной головки, но главным образом с дисфункцией сустава и жевательных мышц. В целях диагностики и лечения важно знать, какое заболевание развилось (воспалительное или дегенеративное), каков его характер (острый или хронический), каковы сопутствующие заболевания и осложнения. Случаи, когда боль и суставной шум не сопровождаются изменениями, определяемыми на рентгенограммах, не следует относить к артропатиям. При этом можно выявить начальные стадии артроза, хронический артрит, найти окклюзионную причину синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (см. ниже этиологические факторы). Мы различаем следующие нозологические формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Артриты могут быть травматические (ушибы, ранения), неинфекционные (при обменных, эндокринных и других нарушениях) и инфекционные (специфические и неспецифические). Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти и диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, мы рассматриваем как возможные осложнения всех названных заболеваний. По данным литературы, заболевания височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются примерно у 20% больных, обращающихся к стоматологу. К ортопеду-стоматологу, по нашим наблюдениям, направляют около 5% таких больных. Так, в поликлинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института в 1977—1980 гг. находилось под наблюдением 36 958 первичных больных: из них заболевания сустава были у 1830 (4,9%). Большая часть наблюдавшихся больных страдали артрозами, мышечно-суставной дисфункцией, хроническими артритами. Гнатология. Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц. Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 1.Заболевания, связанные с дисфункцией жевательных мышц — - гипертрофия отдельных жевательных мышц. 2.Заболевания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри сустава: - неправильное положение головки и диска сустава; - гипермобильность суставной головки; - подвывих суставной головки; - вывих суставной головки; - подвывих суставного диска; - вывих суставного диска с редукцией; - пролапс (выпадение) суставного диска (вывих диска без редукции); - истончение и перфорация диска; - воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты); - дистрофические заболевания тканей сустава: артроз, хронический артрит; - анкилоз (фиброзный, костный). 3.Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС: - гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок; - аплазия одной или обеих суставных головок; - асимметрия положения ВНЧС по отношению к основанию черепа; - новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав; - заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии. Выводы: 1.Предлагаемая классификация патологии ВНЧС, включает: заболевания, связанные с дисфункцией жевательных мышц, заболевания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри сустава: аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС; 2.Методика компьютерно-томографического исследования ВНЧС в сагиттальной проекции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных головок, измерить суставную щель на всем протяжении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей. В аксиальной проекции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения суставных головок, измерить толщину жевательных мыши, в поперечнике; 3.Компьютерная томография ВНЧС и жевательных мышц подтверждает и расширяет результаты клинических исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и патогенетическое значение нарушений окклюзии при мышечно-суставной дисфункции, внутренних нарушений ВНЧС; 4.Компьютерная томография ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами. Функциональная анатомия и биомеханика Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется сложной постоянной рефлекторной деятельностью. Источником рефлекторных импульсов являются нервные сенсорные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава. Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступают в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Если, например, имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта этих зубов, изменяются движения нижней челюсти. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт). 1.височная мышца; 2.наружная крыловидная мышца; 3.собственно жевательная мышца; 4.внутренняя крыловидная мышца; 5.челюстно-подъязычная мышца; 6.двубрюшная мышца; Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой Лечение заболеваний ВНЧС Окклюзионную коррекцию и окклюзионные шины лучше применять на II этапе лечения после уменьшения боли. Основой окклюзионной коррекции при мышечно-суставной дисфункции является анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, графическая регистрация движений нижней челюсти, оценка топографии элементов ВНЧС по данным рентгенографии (Ступников А. А., 1966; Хватова В. А., 1993, 1996; ШестопаловС. И., 1992). Суперконтакты (преждевременные окклюзионные контакты) могут быть эксцентрические (в боковых и передних окклюзиях) и центрические (в центральной окклюзии, в центральном соотношении и между этими двумя положениями). В передней окклюзии должны быть созданы симметричные контакты резцов при разобщении жевательных зубов. В боковых окклюзиях – симметричные контакты клыков или клыков и жевательных зубов рабочей стороны при отсутствии балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов. Так как центрический вывих диска является следствием уменьшения расстояния между костными суставными поверхностями, репозиция его возможна после увеличения суставной щели репозиционной шиной, толщина окклюзионной накладки которой препятствует появлению щелчка (вывих диска) при закрывании рта. При остром пролапсе диска (травма) больной не может закрыть рот, вправить диск путем боковых движений нижней челюсти. В этих случаях возможно ручное вправление диска. Для этого суставную головку оттягивают вниз путем давления на задние зубы с одновременным смещением вверх подбородка. Голову больною при этом необходимо фиксировать к подголовнику кресла. Репозиционную шину лучше изготовить в артикуляторе, проложив фольгу или бумагу между суставными элементами артикулятора. После репозиции диска в суставную щель мы рекомендуем устранить окклюзионные нарушения, применить релаксационные шины для устранения эксцентрического вывиха. Прогноз лечения эксцентрического вывиха диска, связанного с окклюзионными нарушениями, хороший. При полном отсутствии зубов и больших концевых дефектах лечение вывихов диска условное. Лечение тем успешнее, чем моложе больной, чем меньше времени существует этот реципрокныи щелчок и чем раньше происходит щелчок при открывании рта. Для устранения вывиха и подвывиха суставной головки и диска некоторые авторы рекомендуют применять ограничители открывания рта (съемные и несъемные). Мы считаем, что нужно осторожно подходить к применению таких аппаратов для межчелюстной связи. Помимо трвмы слизистой оболочки десны, щеки, расшатывания опорных зубов, иммобилизация нижней челюсти даже в течение 10 дней вызывает деструктивные изменения хряща, атрофию жевательных мышц. Терминология Накусочные пластинки - это пластмассовые базисы, накладываемые на одну из челюстей с целью разобщения зубных рядов и частично перекрывающие отдельные участки окклюзионной поверхности (в области передних или боковых зубов) кламмерами, пластмассовыми накладками. Это скорее всего релаксационные аппараты для кратковременного использования (например, только ночью). Если же они используются длительное время, то происходит перестройка прикуса и такой аппарат уже не лечебно-диагностический, а ортодонтический. Окклюзионные шины отличаются тем, что они перекрывают все или большинство зубов и могут применяться более длительное время. Цели и показания к применению, основы выбора конструкции 1.Увеличение межальвеолярного расстояния; 2.Устранение преждевременных контактов; 3.Расслабление жевательных мышц и мышц шеи; 4.Окклюзионная и нейромышечная стабилизация; 5.Репозиция головки и диска ВНЧС. Накусочные пластинки и окклюзионные шины применяются при всех мышечно-суставных дисфункциях: 1.Для дифференциальной диагностики нарушений, связанных с патологией окклюзии, и патологических проявлений другой этиологии; 2.Для снятия боли при острых воспалительных заболеваниях ВНЧС до выяснения причины заболевания и назначения этиологического лечения; 3.Для уменьшения явлений парафункции (скрип, сжатие зубов) и связанных с ними неприятных ощущений в околоушной области и в области жевательных мышц; 4.Перед обширными реконструкциями окклюзии, когда необходимо изменить положение нижней челюсти в центральной окклюзии; При необходимости обширной реконструкции (окклюзионной поверхности боковых зубов предварительное использование накусочных пластинок можно исключить, если: 1.Фронтальные зубы абсолютно стабильно сохраняют центральное соотношение челюстей; 2.Необходимы изменения центрального соотношения по вертикали и отсутствуют смещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что можно определить по томограммам ВНЧС и по записям движений нижней челюсти, а также в клинике. Временные коронки для боковых зубовзаменяют использование накусочных пластинок и окклюзионных шин. Конструкция каждого лечебно-диагностического аппарата должна быть обоснована результатами исследования конкретного больного. В противном случае могут быть ошибки, трудно поддающиеся исправлению. Цель использования лечебно-диагностических аппаратов у взрослых - снять боль и дискомфорт в околоушно-жевательной области без структурных изменений окклюзии. Важное требование: с аппаратом должна быть получена стабильная окклюзия, не нарушено жевание и внешний вид больного. Основой выбора конструкции являются: 1.Клиническое обследование и анализ окклюзии; 2.Анализ моделей челюстей в артикуляторе; 3.Томография ВНЧС при смыкании челюстей (в привычном прикусе). В сложных случаях диагностики, например, при вывихах диска, показана графическая регистрация движений нижней челюсти (аксиография). Гнатология. Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц. Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 1.Заболевания, связанные с дисфункцией жевательных мышц — - гипертрофия отдельных жевательных мышц. 2.Заболевания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри сустава: - неправильное положение головки и диска сустава; - гипермобильность суставной головки; - подвывих суставной головки; - вывих суставной головки; - подвывих суставного диска; - вывих суставного диска с редукцией; - пролапс (выпадение) суставного диска (вывих диска без редукции); - истончение и перфорация диска; - воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты); - дистрофические заболевания тканей сустава: артроз, хронический артрит; - анкилоз (фиброзный, костный). 3.Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС: - гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок; - аплазия одной или обеих суставных головок; - асимметрия положения ВНЧС по отношению к основанию черепа; - новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав; - заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии. Выводы: 1.Предлагаемая классификация патологии ВНЧС, включает: заболевания, связанные с дисфункцией жевательных мышц, заболевания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри сустава: аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС; 2.Методика компьютерно-томографического исследования ВНЧС в сагиттальной проекции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных головок, измерить суставную щель на всем протяжении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей. В аксиальной проекции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения суставных головок, измерить толщину жевательных мыши, в поперечнике; 3.Компьютерная томография ВНЧС и жевательных мышц подтверждает и расширяет результаты клинических исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и патогенетическое значение нарушений окклюзии при мышечно-суставной дисфункции, внутренних нарушений ВНЧС; 4.Компьютерная томография ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами. Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы Читайте также: |
