Портал Mz-Don

Меню
  • Контакты
  • Статьи
  • Блог

Все классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Существует большое количество классификаций заболеваний и поврежде­ний ВНЧС, которые на определённом этапе сыграли положительную роль, но многие из них устарели и имеют лишь исторический интерес. Новые диагностические возможности позволяют детализировать изменение в элементах ВНЧС и окружающих его тканях, что позволило во многом пе­ресмотреть значимость той или иной патологии.

Согласно X Международ­ной классификации, заболевания сустава отнесены к двум классам:

Класс XII. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6.

Болезни височнонижнечелюстного сустава:

1. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.

Вывих и подвывих ВНЧС.

Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

Другие уточненные болезни ВНЧС.

Болезнь ВНЧС неуточнённая.

Класс XIII. Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани:

Инфекционные артропатии. пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера;

Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный арт-

рит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношеский арт­рит.

3. Травматический артропатии.

Таким образом, в настоящее время четко различают две самостоятель­ные группы заболеваний ВНЧС: 1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей ( XIII класс ); 2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц ( XII класс) и строением зубочелюстнои системы.

Наиболее удачной отечественной классификацией заболеваний ВНЧС мы считаем классификацию, предложенную П.Г.Сысолятиным, В.М.Безруковым и А.А.Ильиным (1997г).

не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные или ге­нерализованные;

связанные с внутренними нарушениями ВНЧС ( вторичные).

Болевой синдром дисфункции ВНЧС.

Контрактуры жевательных мышц.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЧС (АРТРИТЫ)

Артрит ВНЧС - поражение элементов сустава в результате воздействия инфекции. Воспалительные поражения сочленения по этиологии можно разделить на инфекционные (неспецифические, специфические) и травма­тические артриты, которые могут иметь острое или хроническое течение.

Этиология и патогенез. Неспецифическим инфекционным артритам предшествует отит, ангина, грипп или какой-либо другой инфекционный процесс, инфекция распространяется челюстно-метастатическим или костным путём. К неспецифическим артритам относятся ревматический и рев­матоидный артрит. Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболева­ние, характеризующееся поражением соединительной ткани с преимуще­ственной локализацией процесса в сердце, ревматизм развивается у пред­расположенных к нему лиц после стрептококковой инфекции верхних ды­хательных путей - ангины или фарингита. Основной мишенью при ревма­тизме является сердце. Вовлечение его в процесс наблюдается у абсолют­ного большинства больных.

Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соеди­нительной ткани с преимущественным поражением периферических (си­новиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита, приводя­щее к анкилозированию сустава. Существенное значение в развитии рев­матоидного артрита имеет наследственный фактор. Согласно современным представлениям, в основе патогенеза ревматоидного артрита лежат ауто­иммунные реакции, главной мишенью которых служат суставные образо­вания: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, суставной хрящ. Нередко неспецифические инфекционные артриты возникают при перехо­де на сустав воспалительных процессов из окружающих тканей.

Специфические инфекционный артриты представляют собой воспали­тельные заболевания суставов, развивающиеся при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из удалённого очага. К специфиче­ским артритам относятся туберкулёзный, гонорейный, сифилитический, актиномикотический, бруцеллёзный и др. Специфические артриты ВНЧС являются большой редкостью.

Травматические артриты развиваются при острой или хронической травме сустава, в результате чего возникают размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов. Чаще всего воспалительные заболевания ВНЧС наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста.

Клиническая картина артритов ВНЧС при остром течении в первые дни заболевания во многом одинакова. Заболевание начинается с появления постоянных и самопроизвольно возникающих болей в области сочленения, ограничение подвижности н/челюсти. Появляется припухлость и покрас­нение кожи над суставом, чувство давления и распирания в его области. Повышается температура тела. Наиболее яркой и тяжелой клинической картиной характеризуется гнойное воспаление ВНЧС. Хроническое тече­ние характеризуется разнообразной симптоматикой. Постоянным симпто­мом являются то усиливающиеся, то ослабевающие боли в области сочле­нения.

Диагностика артритов основывается на комплексе симптомов, которы­ми характеризуется данное заболевание, тщательном сборе анамнеза и объективном исследовании. Трудности распознавания артритов и часто не обоснованная их диагностика объясняются тем, что среди симптомов при артрите встречаются признаки, которые характерны для других заболева­ний. К ним относятся локальные и отраженные боли, ограничения функ­ции сустава, спазм жевательной мускулатуры. В комплекс диагностиче­ских мероприятий помимо клинического, обязательно входит рентгеноло­гическое исследование. Первые изменения выявляются при рентгенологи­ческом исследовании на 3-й неделе заболевания и характеризуются суже­нием суставной щели.

Дифференциальную диагностику артритов проводят по этиологичес­кому признаку и с болевым синдромом дисфункции ВНЧС.

Лечение височно-нижнечелюстных артритов зависит от причины забо-левания. При артритах любой этиологии важно создать покой в суставе, ограничив функцию н/челюсти. Используют антибактериальные, антигис-таминные, седативные, нестероидные противовоспалительные препараты.

Основное лечение должно быть направленно на санацию источника ин­фекции. При наличии гнойного экссудата производят наружный разрез со вскрытием капсулы сустава и его дренирование. При благоприятном тече­нии процесс к концу 1-й недели от начала лечения ослабевают или пре­кращаются боли. В этот период активно применяют физиотерапию: УВЧ, ультразвук, электрофорез, лазеротерапию, лечебную физкультуру и меха­нотерапию. Это принципиальные подходы к лечению артритов. Следует подчеркнуть, что лечение каждого вида его требует строго дифференциро­ванного подхода в зависимости от этиологии.

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Внутренние нарушения функций ВНЧС встречаются довольно часто. По данным А. А. Ильина, они составляют 89 % у больных, обратившихся в клинику по поводу патологии ВНЧС. Различают 9 клинических форм.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ГОЛОВКИ Н/ЧЕЛЮСТИ.

Наиболее легкая форма патологии. Иногда больнее отмечают наруше­ ние движений н/челюсти, но чаще жалоб нет. Обнаруживается свободное скольжение головки (головок) н/челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта.. Суставных шумов нет. Н/челюсть совершает волнообраз­ ные движения. При лучевой диагностике отмечается нормальное положе­ ние суставного диска по отношению к головке н/челюсти на всех этапах её движения.

ПОДВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.

Является начальной формой смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. Во время обследования щелчок воз­никает при движении головки н/челюсти в пределах суставной ямки, как правило, при открывании и закрывании рта. При максимальном открыва­нии рта головка н/челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определить это смещение можно только в динамике при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. Компьютерная и магниторезо-нансная томография свидетельствуют о нормальном положении суставной головки.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ГОЛОВКИН/ЧЕЛЮСТИ С ПОДВЫВИХОМ СУСТАВНОГО ДИСКА.

Смещение суставного диска происходит на том же уровне, что и при подвывихе. Клинически определяется свободный выход головки челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся "ранним" щелчком в пределах суставной ямки. Рентгенологически определяется раннее переднее вправляемое смещение суставного диска на фоне вывиха головки челюсти.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ ВНЧС

Смещение суставного диска увеличивается. В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта.

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ВНЧС

Эта форма выделена в связи со своеобразной клинической картиной. Несмотря на наличие тех же внутренних нарушений функции, что и при хроническом вывихе ВНЧС, привычный вывих клинически резко от него отличается. В первую очередь в анамнезе всегда отмечается острый вывих. Немаловажно, что при привычном вывихе всегда требуется вправление, которое проводит либо медицинский работник, либо сам больной. При хроническом вывихе головка н/челюсти во время открывания рта без осо­бых затруднений выходит из суставной ямки и легко возвращается назад.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.

Смещение суставного диска еще более увеличивается, и временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвращать его назад. Диск некоторое время занимает переднее положение по отношению к го­ ловке н/челюсти и при открывании рта. Клинически это проявляется пе­ риодами блокирования движений н/челюсти продолжительностью от не­ скольких минут до нескольких часов. После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или при перемещении челюсти в различных направлениях самим больным, можно наблюдать картину предшествую­ щих внутренних нарушений функции: варианты вправляемого смещения суставного диска на фоне вывиха головки н/челюсти или без него. Во вре­ мя эпизодов блокирования методом лучевой диагностики выявляют перед­ нее невправляемое смещение суставного диска.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА

Развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС. Связки биламинар-ной зоны полностью утрачивают способность регулировать положение суставного диска. Эту функцию выполняет верхняя головка наружной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном передне-медиальной положении. Больные жалуются на боли, ощущение препятст­вия в области ВНЧС при открывании рта. В анамнезе отмечаются сустав­ные шумы. Открывание рта в пределах 1,5 - 22,5 см. между режущими краями верхних и нижних резцов. При дальнейшем открывании рта ощу­щаются боли и препятствия в ВНЧС, н/челюсть отклоняется в пораженную сторону. Боковые движения в противоположную сторону ограничены, бо­лезненны. Болями сопровождается и выдвижение н/челюсти вперёд. При лучевой диагностике выявляется переднее невправляемое смещение сус­тавного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или пе­региба. Нередко нарушается целость связок биламинарной зоны (разрыв).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА, ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕО АРТРОЗ

Завершение развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС. Обыч­но наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС (более чем через 6 мес). Помимо деформации суставного диска, наблюдается его адгезия вследствие внутрисуставного спаечного процесса. Деформированный диск спаивается с наружным отделом суставной поверхности головки и задним скатом суставного бугорка. Возникают дефекты хрящевого покры­тия, деформации костных структур, остеофиты. Для этой формы внутрен­них нарушений ВНЧС, помимо картины блока, характерны боли в области пораженного сустава даже в покое, усиливающиеся при движениях н/челюсти.

Любой клинической форме внутренних нарушений ВНЧС может сопут-ствовать реактивный синовиит, связанный с хронической травматизацией тканей сустава и постоянным патологическим напряжением внутрисустав­ных связок.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАДНИЙ ВЫВИХ СУСТАВНОГО ДИСКА.

Встречается очень редко. Клинически он проявляется отсутствием пол­ного смыкания зубов на стороне поражения, попытки сжатия зубов вызы­вает боль. При обследовании определяется ущемление диска между го­ловкой н/челюсти и задней поверхностью суставной ямки.

ЛЕЧЕНИЕ внутренних нарушений функций ВНЧС зависит от клиниче­ской формы патологии и включает комплекс мероприятий. При наименее выраженных изменениях элементов ВНЧС (1-я и 2-я формы вывиха) в ос­новном используют миогимнастику, репозиционные шины, физиотера­пию. При более тяжёлых процессах в диске, связках (3-9-я формы) приме­няют хирургические методы лечения на элементах сустава, противовоспа­лительную и физиотерапию. В нашей клинике разрабатываются и приме­няются методы эндоскопической хирургии на ВНЧС. Это такие методы, как артроцентез, лаваж и лизис.

Используемые высокие технологии, дают хороший лечебный, функцио­нальный и косметический эффект.

Остеоартрозы – это заболевание синовиальных суставов, широко рас­пространенное среди людей молодого и зрелого возраста, характеризуются хроническим течением и тенденцией к прогрессированию. Согласно стати­стическим данным, деструктивные изменения в суставах обнаруживаются у 50 % людей старше 50 лет и у 90% в возрасте 70 лет. Остеоартрозы привычно разделяют на первичные и вторичные.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины первичных артрозов не выяв­лены, хотя предполагается, что в основе заболевания лежат диагности­рованные варианты дисплазии и генетические факторы. Причинными фак­торами вторичных артрозов считаются деформации, развившиеся как на основе метаболических, иммунных, эндокринных нарушений, заболева­ний крови, воспалительных заболеваний (артриты), так и вследствие мик­ро- и макротравм сустава. Под воздействием перечисленных причин может возникнуть повреждение внутрисуставных тканей в виде старческих изме­нений либо интеркуррентных заболеваний - травматических, инфекцион­ных, метаболических, ревматических и др.

Старение есть действие различных причин, но оно индивидуально для каждого пациента и органа. Изменения в костях выражаются в основном в атрофии костной ткани, но могут проявляться и очагами избыточного остеогенеза в сухожилиях, связках, периостальных зонах. В результате этого образуются краевые шпоры, гиперостоз с образованием избытка костной ткани и деформацией суставной головки. Нарушаются, строение кости, процесс обмена в хрящах и синовиальной оболочке, уменьшается циркуляции синовиальной жидкости, изменяется как количество ее, так и каче­ственный состав. Это так называемое старческое ремоделирование сустава, как правило, протекает бессимптомно. Его следует отличать от остеоартроза, который чаще всего обусловлен внешними факто­рами. Подобные изменения в элементах сустава наблюдаются и в молодом возрасте, являясь симптомами и синдромами общих системных болезней.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Различают склерозирующий и деформи­рующий остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе наблюдается склероз в поверхностных и глублежащих слоях губчатой кости элементов сустава, при деформирующем - деформация головки н/челюсти или сус­тавной ямки и бугорка с образованием (чаще на головке) разрастании в ви­де шипов.

Клинические проявления склерозирующего остеоартроза скудны. При рентгенологическом исследовании ВНЧС он обнаруживается чаще всего в виде уплотнения костных краёв суставной поверхности головки, ямки к бугорка. Больные отмечают нерезко выраженные боли в области сустава.

Клиническая картина деформирующего остеоартроза зависит от объема и степени деформации костных элементов сустава и характеризуется по­стоянными болями в сочленении, усиливающимися при движении н/,че­люсти и изменении объёма ее движений. При рентгенологическом иссле­довании определяется деформация костных элементов сочленения,

ЛЕЧЕНИЕ остеоартрозов основывается на определении, в первую оче­редь, этиологических факторов и путях его коррекции. В связи с тем что причиной остеоартрозов ВНЧС в большинстве случаев является микро­травма элементов сочленения в результате потери жевательных зубов, пре­жде всего возникает вопрос о рациональном протезировании. Для купирования процессов в элементах сустава используют также медикаментозные средства, обеспечивающие уменьшение выраженности или исчезновение болей, улучшение функционирование сустава, оказывающие хондропротективное действие на хрящ, способные стимулировать в нем репаративные процессы, т.е. поддерживать равновесие между постоянно протекаю­щими в хряще процессами анаболизма и катаболизма. К используемым с этими целями препаратам относятся стероидные и нестероидные противо­воспалительные препараты, хондропротекторные средства. В тяжелых случаях деформирующего артроза показано хирургическое лечение, за­ключающееся в моделировании головки н/челюсти, путем удаления де­формирующих частей и пластике диска.

Классификация заболеваний ВНЧС


В различные периоды развития стоматологии ученые в своих работах предлагали использовать те или иные классификации болезней височно-нижнечелюстного сустава.

Термин "артрит" был введен еще Гиппократом.

На Международном конгрессе в Лондоне в 1913 г. были четко разграничены и отделены друг от друга воспалительные артриты и дегенеративные артрозы.

Долгое время наиболее простой и удобной была классификация, предложенная В.И. Бургонской и Ю.И. Вернадским (1970). По их мнению, все заболевания височно-нижнечелюстного сустава необходимо подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы.

В.А. Хватова в 1982 г. предложила использовать следующие нозологические формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, рассматривались как осложнение названных заболеваний.

Под дисфункцией понимают патологию височно-нижнечелюстного сустава, не диагностируемую на рентгеновских снимках, сопровождающуюся нарушением движений нижней челюсти, звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта, дискомфортом и периодическими болями в области височно-нижнечелюстного сочленения, протекающими без рентгенологических изменений. В зарубежной, а в последнее время и в отечественной литературе прочно занял место термин "внутренние нарушения" (internal derangement), на долю которых приходится от 70 до 82 % всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Под этим термином подразумеваются развивающиеся в суставе изменения, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок, выявляемые с помощью современных лучевых методов диагностики. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних. В сущности, внутренние нарушения являются морфологическим субстратом дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

Многочисленными исследованиями [Костур Б.К. и др. (1981), Егоров П.М., Карапетян И.С. (1982), Петросов Ю.А. (1985), Сысолятин П.Г. и др., Миняева В.А. (1989), Сергеева Т.А. (1997), Вязьмин А.Я. (1999) и др.] установлено, что в 70-89 % случаев болевой синдром в области височно-нижнечелюстного сустава не связан с воспалительными процессами. Чаще он является обычным функциональным нарушением - дисфункцией и обусловлен изменениями в мягкотканых элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т.п.

Классификация Ю.А. Петросова (1982) наиболее полно отражает клиническую картину заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, где среди различных форм поражений дисфункциональные синдромы выставлены на первое место, и клинические проявления которых очерчены довольно четко. Ю.А. Петросов классифицирует:

I. Дисфункциональные состояния височно-нижнечелюстного сустава:

- нейромускулярный дисфункциональный синдром;

- окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром;

- привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).

II. Артриты:

- острые инфекционные (специфические, неспецифические);

- хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллерги-ческие.

III. Артрозы:

- постинфекционные (неоартрозы);

- посттравматические (деформирующие) остеоартрозы;

- анкилозы (фиброзные, костные).

IV. Сочетанные формы.

V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспласти-ческие (опухолевые) процессы.

Нейромускулярный дисфункциональный синдром возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса и обычно обусловливается различными причинами либо инициирующими факторами, а именно: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц и др.

Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, повышенной стираемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др.

Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще сочетаются с нарушениями окклюзии.

По мнению I. Sestak (1984), нарушения твердых тканей зубов, окклюзии и артикуляции составляют триаду признаков дисфункции, что наблюдается у 96 % больных с этой патологией. Поскольку первые симптомы заболевания, такие, как акустическая симптоматика, непостоянная и умеренная боль в суставе, чувство неловкости и утомления жевательных мышц, не особенно беспокоят больных, в результате на этом этапе им не оказывается своевременная и целенаправленная стоматологическая помощь, за которой они обращаются уже при запущенных, сочетанных формах поражения. В клинической картине при этом развиваются симптомы, имеющие непосредственное отношение к височно-нижнечелюстному суставу, но выходящие за пределы зубочелюстной системы: снижение трудоспособности, повышение утомляемости, головные боли, головокружение и др.

В целом единой общепризнанной классификации патологии височно-нижнечелюстного сустава не существует. Предлагаемая МКБ-10 номенклатура редко используется как в отечественной, так и в зарубежной практике, в ней различают:

• Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).

• Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава.

• Боль в височно-нижнечелюстном суставе, не классифицированная в других рубриках.

• Остеофит височно-нижнечелюстного сустава.

• Другие уточненные болезни височно-нижнечелюстного сустава.

• Болезни височно-нижнечелюстного сустава неуточненные.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

В Советском Союзе в 1959 г. на пленуме Всесоюзного антиревматического комитета была принята номенклатура заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата, в основу которой были положены этиологические, патогенетические и клинико-анатомические признаки. В связи с успехами клинической и теоретической ревматологии эта классификация была дополнена и уточнена на I Всесоюзном съезде ревматологов в 1971 г.

Классификация включает воспалительные заболевания суставов (артриты), дегенеративные (артрозы), особые формы (опухоли, психогенные артропатии), артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями, травматические артриты, внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата.

Воспалительными заболеваниями (артритами) являются: инфекционный ревматоидный полиартрит, ревматический полиартрит (болезнь Сокольского — Буйо), специфические полиартриты (туберкулезный, бруцеллезный, сифилитический, дизентерийный, гонорейный, пневмококковый, вирусный, грибковый), аллергический полиартрит, псориатический полиартрит.

К дегенеративным заболеваниям (артрозам) отнесены: деформирующий остеоартроз первичный и вторичный (на почве травм, артритов, врожденных аномалий).

Из общих факторов заболеваний суставов названы следующие: аллергические заболевания (лекарственная болезнь, сывороточная болезнь, капилляротоксикоз), диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, диабет и др.), болезни крови, нервной системы (невриты, парезы), пищеварительного тракта, вегетососудистая дистония.

При внесуставных заболеваниях могут быть поражены: синовиальная оболочка, связки суставов, мышцы (миозиты, миальгии, миофасциты), соматические и вегетативные нервы (невриты, невралгии).

В трудах съезда подчеркивается, что при использовании классификацией для формулирования диагноза клинико-анатомическое определение поражения сустава должно включать характеристику поражения процесса (например, острый или хронический артрит). Наряду с поражением суставов желательно учитывать и отражать в диагнозе имеющиеся поражения мышц, связок сустава, оценивать характер движений суставов.

С развитием артрологической науки совершенствовались и классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Наряду с артритами и артрозами были выделены острые и хронические травмы сустава, смешанные формы заболеваний сустава — артрозоартриты, вывихи (острые, привычные, запущенные и др.), артриты, связанные с переходом на сустав воспаления из окружающих тканей (при отите, паротите, остеомиелите нижней челюсти), анкилозы. Таким образом, в этих классификациях отмечались некоторые своеобразные формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, связанные с его строением и функцией.

Известные в настоящее время симптомы не укладываются в синдром Костена. Этиологию многих заболеваний височно-нижнечелюстного сустава связывают не только с морфологическими изменениями в суставе и со смещением суставной головки, но главным образом с дисфункцией сустава и жевательных мышц.

В целях диагностики и лечения важно знать, какое заболевание развилось (воспалительное или дегенеративное), каков его характер (острый или хронический), каковы сопутствующие заболевания и осложнения. Случаи, когда боль и суставной шум не сопровождаются изменениями, определяемыми на рентгенограммах, не следует относить к артропатиям. При этом можно выявить начальные стадии артроза, хронический артрит, найти окклюзионную причину синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (см. ниже этиологические факторы).

Мы различаем следующие нозологические формы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Артриты могут быть травматические (ушибы, ранения), неинфекционные (при обменных, эндокринных и других нарушениях) и инфекционные (специфические и неспецифические). Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти и диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, мы рассматриваем как возможные осложнения всех названных заболеваний.

По данным литературы, заболевания височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются примерно у 20% больных, обращающихся к стоматологу. К ортопеду-стоматологу, по нашим наблюдениям, направляют около 5% таких больных. Так, в поликлинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института в 1977—1980 гг. находилось под наблюдением 36 958 первичных больных: из них заболевания сустава были у 1830 (4,9%). Большая часть наблюдавшихся больных страдали артрозами, мышечно-суставной дисфункцией, хроническими артритами.

Гнатология.

Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц.

Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

1.Заболевания, связанные с дисфунк­цией жевательных мышц —

- гипертрофия отдельных жевательных мышц.

2.Заболевания, связанные с морфоло­гическими и функциональными нару­шениями внутри сустава:

- неправильное положение головки и диска сустава;

- гипермобильность суставной головки;

- подвывих суставной головки;

- вывих суставной головки;

- подвывих суставного диска;

- вывих суставного диска с редукцией;

- пролапс (выпадение) суставного диска (вы­вих диска без редукции);

- истончение и перфорация диска;

- воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты);

- дистрофические заболевания тканей суста­ва: артроз, хронический артрит;

- анкилоз (фиброзный, костный).

3.Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС:

- гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок;

- аплазия одной или обеих суставных головок;

- асимметрия положения ВНЧС по отноше­нию к основанию черепа;

- новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав;

- заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

Выводы:

1.Предлагаемая классификация патоло­гии ВНЧС, включает: заболевания, связан­ные с дисфункцией жевательных мышц, забо­левания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри суста­ва: аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС;

2.Методика компьютерно-томографиче­ского исследования ВНЧС в сагиттальной про­екции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных голо­вок, измерить суставную щель на всем протя­жении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей.

В аксиальной проек­ции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения сус­тавных головок, измерить толщину жеватель­ных мыши, в поперечнике;

3.Компьютерная томография ВНЧС и жевательных мышц подтверждает и расширяет результаты клинических исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и патогенетическое значение нарушений окклюзии при мышечно-суставной дисфункции, внутренних нарушений ВНЧС;

4.Компьютерная томография ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами.

Функциональная анатомия и биомеханика

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется сложной постоянной рефлекторной деятельностью.

Источником рефлекторных импульсов являются нервные сенсорные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступают в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Если, например, имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта этих зубов, изменяются движения нижней челюсти. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт).


Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

1.височная мышца;

2.наружная крыловидная мышца;

3.собственно жевательная мышца;

4.внутренняя крыловидная мышца;

5.челюстно-подъязычная мышца;

6.двубрюшная мышца;

Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой

Лечение заболеваний ВНЧС

Окклюзионную коррекцию и окклюзионные шины лучше применять на II этапе лечения после уменьшения боли.

Основой окклюзионной коррекции при мышечно-суставной дисфункции является анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, графическая регистрация движений нижней челюсти, оценка топографии элементов ВНЧС по данным рентгенографии (Ступников А. А., 1966; Хватова В. А., 1993, 1996; ШестопаловС. И., 1992).

Суперконтакты (преждевременные окклюзионные контакты) могут быть эксцентрические (в боковых и передних окклюзиях) и центрические (в центральной окклюзии, в центральном соотношении и между этими двумя положениями).

В передней окклюзии должны быть созданы симметричные контакты резцов при разобщении жевательных зубов. В боковых окклюзиях – симметричные контакты клыков или клыков и жевательных зубов рабочей стороны при отсутствии балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.

Так как центрический вывих диска является следствием уменьшения расстояния между костными суставными поверхностями, репозиция его возможна после увеличения суставной щели репозиционной шиной, толщина окклюзионной накладки которой препятствует появлению щелчка (вывих диска) при закрывании рта.

При остром пролапсе диска (травма) больной не может закрыть рот, вправить диск путем боковых движений нижней челюсти. В этих случаях возможно ручное вправление диска. Для этого суставную головку оттягивают вниз путем давления на задние зубы с одновременным смещением вверх подбородка. Голову больною при этом необходимо фиксировать к подголовнику кресла.

Репозиционную шину лучше изготовить в артикуляторе, проложив фольгу или бумагу между суставными элементами артикулятора.

После репозиции диска в суставную щель мы рекомендуем устранить окклюзионные нарушения, применить релаксационные шины для устранения эксцентрического вывиха. Прогноз лечения эксцентрического вывиха диска, связанного с окклюзионными нарушениями, хороший. При полном отсутствии зубов и больших концевых дефектах лечение вывихов диска условное. Лечение тем успешнее, чем моложе больной, чем меньше времени существует этот реципрокныи щелчок и чем раньше происходит щелчок при открывании рта.

Для устранения вывиха и подвывиха суставной головки и диска некоторые авторы рекомендуют применять ограничители открывания рта (съемные и несъемные). Мы считаем, что нужно осторожно подходить к применению таких аппаратов для межчелюстной связи. Помимо трвмы слизистой оболочки десны, щеки, расшатывания опорных зубов, иммобилизация нижней челюсти даже в течение 10 дней вызывает деструктивные изменения хряща, ат­рофию жевательных мышц.

Терминология

Накусочные пластинки - это пластмассовые базисы, накладываемые на одну из челюстей с целью разобщения зубных рядов и частично перекрывающие отдельные участки окклюзионной поверхности (в области передних или боковых зубов) кламмерами, пластмассовыми накладками. Это скорее всего релаксационные аппараты для кратковременного использования (например, только ночью). Если же они используются длительное время, то происходит перестройка прикуса и такой аппарат уже не лечебно-диагностический, а ортодонтический.

Окклюзионные шины отличаются тем, что они перекрывают все или большинство зубов и могут применяться более длительное время.

Цели и показания к применению, основы выбора конструкции

1.Увеличение межальвеолярного расстояния;

2.Устранение преждевременных контактов;

3.Расслабление жевательных мышц и мышц шеи;

4.Окклюзионная и нейромышечная стабили­зация;

5.Репозиция головки и диска ВНЧС.

Накусочные пластинки и окклюзионные шины применяются при всех

мышечно-суставных дисфункциях:

1.Для дифференциальной диагностики нару­шений, связанных с патологией окклюзии, и патологических проявлений другой этио­логии;

2.Для снятия боли при острых воспалитель­ных заболеваниях ВНЧС до выяснения при­чины заболевания и назначения этиологи­ческого лечения;

3.Для уменьшения явлений парафункции (скрип, сжатие зубов) и связанных с ними неприятных ощущений в околоушной об­ласти и в области жевательных мышц;

4.Перед обширными реконструкциями окклю­зии, когда необходимо изменить положе­ние нижней челюсти в центральной окклю­зии;

При необходимости обширной реконструк­ции (окклюзионной поверхности боковых зубов предварительное использование накусочных пластинок можно исключить, если:

1.Фронтальные зубы абсолютно стабильно сохраняют центральное соотношение че­люстей;

2.Необходимы изменения центрального соотношения по вертикали и отсутствуют смещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что можно определить по томограммам ВНЧС и по записям движений нижней челюсти, а также в клинике.

Временные коронки для боковых зубовзаменяют использование накусочных пластинок и окклюзионных шин. Конструкция каждого лечебно-диагностического аппарата должна быть обоснована результатами исследования конкретного больного. В противном случае могут быть ошибки, трудно поддающиеся исправле­нию.

Цель использования лечебно-диагности­ческих аппаратов у взрослых - снять боль и дискомфорт в околоушно-жевательной области без структурных изменений окклюзии.

Важное требование: с аппаратом должна быть получена стабильная окклюзия, не нару­шено жевание и внешний вид больного.

Основой выбора конструкции являются:

1.Клиническое обследование и анализ окклю­зии;

2.Анализ моделей челюстей в артикуляторе;

3.Томография ВНЧС при смыкании челюстей (в привычном прикусе).

В сложных случаях диагностики, например, при вывихах диска, показана графическая реги­страция движений нижней челюсти (аксиография).

Гнатология.

Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц.

Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

1.Заболевания, связанные с дисфунк­цией жевательных мышц —

- гипертрофия отдельных жевательных мышц.

2.Заболевания, связанные с морфоло­гическими и функциональными нару­шениями внутри сустава:

- неправильное положение головки и диска сустава;

- гипермобильность суставной головки;

- подвывих суставной головки;

- вывих суставной головки;

- подвывих суставного диска;

- вывих суставного диска с редукцией;

- пролапс (выпадение) суставного диска (вы­вих диска без редукции);

- истончение и перфорация диска;

- воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты);

- дистрофические заболевания тканей суста­ва: артроз, хронический артрит;

- анкилоз (фиброзный, костный).

3.Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС:

- гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок;

- аплазия одной или обеих суставных головок;

- асимметрия положения ВНЧС по отноше­нию к основанию черепа;

- новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав;

- заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

Выводы:

1.Предлагаемая классификация патоло­гии ВНЧС, включает: заболевания, связан­ные с дисфункцией жевательных мышц, забо­левания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри суста­ва: аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС;

2.Методика компьютерно-томографиче­ского исследования ВНЧС в сагиттальной про­екции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных голо­вок, измерить суставную щель на всем протя­жении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей.

В аксиальной проек­ции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения сус­тавных головок, измерить толщину жеватель­ных мыши, в поперечнике;

3.Компьютерная томография ВНЧС и жевательных мышц подтверждает и расширяет результаты клинических исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и патогенетическое значение нарушений окклюзии при мышечно-суставной дисфункции, внутренних нарушений ВНЧС;

4.Компьютерная томография ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы

Читайте также:

  • Как лечить хондроз артроз
  • Лен боль в суставе
  • Опухоли костей у детей эпидемиология
  • Структура эмпирического знания шпора
  • Значение орд в борьбе с преступностью шпора
  • Контакты
  • Политика конфиденциальности