Вторичные инфекции ассоциированная инфекция

Ассоциированные, или смешанные, инфекции начали учитывать лишь в последние годы. Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически протекают тяжелее, длительнее, на их фоне чаще возникают различные осложнения. Смешанные инфекции' не всегда наблюдаются в манифестной форме. Они могут давать большое разнообразие клинических симптомов, что создает трудности в клиническом изучении инфекционной патологии. Смешанную инфекцию можно характеризовать как сложный процесс взаимодействия между двумя или более патогенными агентами и организмом хозяина.

Диагностика смешанных вирусных и вирусно-хламидийных, микоплазменных и других инфекций трудна и часто невозможна без сопостав­ления клинической картины и данных лабораторного исследования. Лабо­раторная диагностика основана на изоляции возбудителей и результатах серологических реакций, серологических сдвигов, т.е. прироста титра ан­тител к данному возбудителю.

Частота смешанных инфекций зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, эпидемической ситуации, биологических свойств циркули­рующих возбудителей и многих других причин.

При смешанной инфекции клеточных культур на первый план вы­двигаются конкурентные отношения между вирусами, хламидиями и микоплазмами за жизненную “территорию обитания”.

Смешанную вирусную инфекцию при заболеваниях женских генита­лий следует заподозрить в следующих случаях:

• при наличии очень скудной бактериальной флоры или отсутствии пато­генных микроорганизмов в генитальном тракте;

• после проведенного лечения, когда острый воспалительный процесс ис­чез, а остаточные явления наблюдаются долгое время;

• когда антибиотикотерапия и противовоспалительное лечение оказыва­ются безуспешными.

Каждой инфекции свойственны определенные клинические черты, отражающие особенности патогенеза. Моноинфекции свойственна также цикличность течения заболевания. При смешанных инфекциях циклич­ность нарушается, что приводит к изменению соотношения отдельных компонентов болезни с удлиненным течением или осложнениями различ­ной тяжести. Тяжесть смешанных инфекций и разнообразие их вариантов определяются характером взаимодействия между различными возбудите­лями.

Смешанные вирусно-бактериальные ассоциации могут представлять большое разнообразие, что создает большие трудности при изучении кли­нических аспектов, лабораторной диагностики, для разработки профилак­тики и лечения.

Болезнь, вызванная ассоциированной инфекцией, как правило, раз­вивается медленно. Больные обращаются к гинекологу, когда к заболеванию присоединяется какая-либо вторичная бактериальная инфекция. По словам больных, “болезнь до этого не давала о себе знать”, т.е. протекала без отчетливых клинических симптомов. У части больных, жаловавшихся на слизистые выделения из гениталий, рези при мочеиспус­кании и тупые боли в области крестца, при бактериологическом исследо­вании в урогенитальном тракте не удавалось обнаружить патогенной мик­рофлоры, но наблюдался небольшой венчик гиперемии вокруг наружного зева шейки матки.

Микробиологические исследования у больных с вялотекущими вос­палительными заболеваниями придатков матки, по данным Ю.В.Цвелева и соавт. (1997), позволили выявить следующие микробные ассоциации: со­четание хламидий и стафилококка - 24,9%; хламидий и грибов -15,3%; хламидий и кишечной палочки - 16,9% .

По данным R.Paisarntantiwong и соавт.(1995), большое значение в развитии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин играет сочетание Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis. Причем в данной ассоциации ведущее значение в развитии восходящей инфекции отдается Trichomonas vaginalis. Авторами доказано, что именно коинфекция Trichomonas vaginalis может быть причиной острых воспалительных заболеваний матки и придатков.

По мнению В.И.Козловой и А.Ф.Пухнер (1995), в отдельных случаях трихомониаз может активизировать герпетическую инфекцию, и пере­несенная трихомонадная инфекция гениталий может ослабить тканевой иммунитет, сопротивляемость к вирусной инфекции, которая из латентной или инаппарантной формы может перейти в клинически выраженную .

Ассоциативные взаимоотношения между возбудителями (вирусами, бактериями) могут быть самыми различными, значительные трудности представляет диагностика хронических воспалительных заболеваний, по­этому огромное значение в этой связи приобретает лабораторная диагно­стика. Лабораторные исследования проводятся не только для выявления наличия смешанной инфекции, но и для решения вопроса о рациональной терапевтической тактике.

Под ассоциатом следует понимать симбиоз протозойно-микробно-вирусных инфекционных агентов, включающий условно патогенную и непатогенную микрофлору, конкурентно взаимодействующих между собой, вызывающих индивидуальный иммунный ответ в тканях макроорганизма и различную по интенсивности картину воспалительного процесса.

В зависимости от состава ассоциата и индивидуальных реакций иммунной системы клиническое течение заболевания, поражение органов и систем, сложности в диагностике и лечении имеют индивидуальные особенности.
Патологический процесс, вызываемый ассоциатами, не является суммой патологических инфекционных агентов, входящих в их состав. Отдельные инфекции в ассоциате способны приобретать новые, не изученные патогенные свойства [2, 4, 5]. Это требует от врача особого взгляда на диагностику и лечение гинекологических заболеваний, вызванных ассоциативной флорой.
Годами существовавшие стереотипы в консервативной гинекологии о причинах, методах диагностики и лечения воспалительных заболеваний должны быть пересмотрены и изменены. Понятия сальпингоофорит, цервицит, кольпит и другие приемлемы только при первичном осмотре пациентки как топические диагнозы, которые после обязательного обследования на наличие инфекций, передающихся половым путем (ИППП), должны быть дополнены обнаруженными возбудителями, то есть указать прямые причины заболевания. В международной классификации болезней МКБ-10 топический диагноз в гинекологии (N70-N77) во многих случаях дополнен этиологическим (В95–В97, А54, А56).
Мы не поддерживаем точку зрения авторов, которые используют так называемый низкий диагностический порог, и при обнаружении любого воспалительного очага назначают терапию антибиотиками без детекции возбудителя. Пациентка не может быть подвергнута терапии антибиотиками при топическом диагнозе, исключение составляют случаи острых заболеваний, когда возникает риск удаления органа или развития септических осложнений. Но и в этих случаях, прежде чем применять антибиотик, желательно произвести забор материала для идентификации возбудителя.
С развитием коммерческой медицины в гинекологии, урологии, дерматовенерологии возникли мифы о патогенности и опасности таких инфекционных агентов, как микоуреаплазма, хламидия трахоматис, гарднерелла. Эти инфекции достаточно распространены, не требуют больших усилий по выявлению, хорошо поддаются антибиотикотерапии и не представляют серьезной опасности для организма, что в совокупности идеально подходит для коммерческого лечения. Многочисленные методички, руководства по лечению инфекций спонсированы представительствами фармакологических фирм, которым существование этих мифов поддерживают высокие уровни продаж их препаратов. На самом деле, вне внимания оказываются действительно опасные возбудители: трихомонадная, гонорейная, папилломавирусная, цитомегаловирусная, герпетическая и другие инфекции.
Во многих случаях врачам неизвестны общепринятые критерии установления этиологического диагноза, который зачастую основывается на мазках и характерных включениях в клетках, якобы свидетельствующих о наличии той или иной инфекции в организме и служит основанием для назначения антибиотикотерапии. Незнание современных аспектов иммунологии приводит к тому, что по единственному положительному анализу на IgG, к примеру на хламидии, врачи подвергают пациентку массированной антибиотикотерапии несколькими препаратами, не утруждая себя проведением более подробных исследований. Это противоречит элементарным принципам доказательной медицины, которым должен следовать каждый врач.
Недостаточность материальной базы, современной лабораторной диагностики в родильных домах и поликлиниках приводит к тому, что лечение гинекологических пациенток сводится к слепому назначению антибиотиков широкого спектра действия. Фармацевтический рынок буквально наводнен вагинальными формами препаратов – комбинациями антибиотиков различных групп, охватывающих полный спектр чувствительности и предназначенных для быстрого снятия острых симптомов. Однако следует помнить, что такая практика отнюдь не избавляет организм от возбудителя, вызвавшего заболевание, и может стать опасной, развивая резистентность микроорганизмов к антибиотикам и приводя к хронизации заболевания, резкому возрастанию бессимптомных носителей ИППП.
Прежняя тактика так называемой санации влагалища при лейкоцитах в мазке более 25 или при типе 2 и более цитологии путем применения местных антибактериальных лекарственных форм без определения возбудителя должна быть отменена по несостоятельности. Пациентку вначале необходимо детально обследовать на ИППП. Мы подвергли подробному обследованию на трихомонады 120 пациенток с типом 2 цитологии и выявили у 60% из них атипичные формы трихомонад в различных комбинациях с другими ИППП. Эти пациентки и их половые партнеры нуждались в индивидуальном, специальном лечении по достаточно сложным методикам [8].
Следует также развеять легенду о существовании неспецифического кольпита, цервицита или аднексита в гинекологии. К неспецифике, безусловно, относятся все случаи лабораторных проколов, неумение или незнание специалистов, как подготовить пациентку к лабораторному обследованию.

• Гормональный фактор
Сложные вопросы взаимодействия женских половых гормонов в макроорганизме сопряжены с их несомненным влиянием на биологическую активность микроорганизмов. Общеизвестно в гинекологической практике, что после заражения специфическим возбудителем яркая клиническая картина заболевания обычно развивается во время или сразу после месячных на фоне эстрогенной насыщенности. Проявления заболевания могут самостоятельно затихать во вторую фазу менструального цикла и при применении прогестинов. Существует также доказанная зависимость частоты выявления ИППП от дня менструального цикла для ПЦР-обследования [11]. Забор материала для ПЦР оптимально производить с 12-го по 18-й день менструального цикла.
Влияние прогестерона угнетает активность микроорганизмов бактериального звена, а умеренное эстрогенное влияние активирует в них метаболические процессы и способствует их размножению. Однако собственная или искусственно созданная в результате приема гормональных средств гипоэстрогения также имеет угнетающее влияние на простейших и бактерий. Этим объясняется улучшение самочувствия пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, которые принимают оральные контрацептивы.
Для трихомонадной инфекции умеренное эстрогенное влияние дает сигнал к образованию преимущественно метаболически активных особей, способных обмениваться веществами с внешней средой обитания. Эстрогены также нивелируют действие фибронектина, снижая адгезивную способность трихомонад и, возможно, тем самым изменяя их гетеротрофный тип питания на аутотрофный. Эстрогенное влияние стимулирует размножение кокковой флоры и активирует транскрипцию герпетических вирусов, а папилломавирусная группа инфекций преимущественно активна при прогестероновом влиянии. Эти важные факторы мы используем в лечении пациенток.
Мы рекомендуем отменять прием оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии на период лечения ИППП и контроля за излеченностью, но использовать их в ходе реабилитации после окончания лечения и трехкратного контроля.
Инфекционный процесс, в свою очередь, изменяет рецепторное поле органов-мишеней, формируя неправильный ответ для гормональной регуляции по типу обратной связи, приводит к развитию патологического равновесия. Не исключено, что это является одной из составляющих в развитии синдрома поликистозных яичников, возникновения доброкачественных гормонозависимых опухолей гениталий.

Выводы
1. Причины воспалительных заболеваний женских гениталий – не отдельные возбудители, а микробно-протозойно-вирусные ассоциаты. Они характеризуются особенностями клинического течения и не являются суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов.
2. Топический диагноз в гинекологии обязательно должен быть дополнен этиологическим. Пациентка не должна подвергаться антибиотикотерапии без обязательной детекции возбудителей, за исключением острых процессов.
3. Необходимо выработать современные лабораторные стандарты и критерии обнаружения для каждого возбудителя, с большой вероятностью подтверждающие или отвергающие наличие его в макроорганизме.
4. Гонорейная и трихомонадная инфекции по-прежнему значительно распространены в популяции, но изменили свои свойства в условиях ассоциатов, редко обнаруживаются рутинными методами и требуют особых подходов при диагностике и лечении.
5. Обнаружение отдельных инфекционных агентов у пациенток, обратившихся в женскую консультацию по поводу трихомонадной инфекции, составило 41, 1%, гонорейной – 12%, хламидийной – 14, 5%, микоуреаплазменной – 64, 2%, папилломавирусной (только высокоонкогенной группы) – 56,9%, цитомегаловирусной (из цервикального канала) – 21, 5%. Эти данные позволяют говорить о тотальном инфицировании женского населения половыми инфекциями.
6. Бактериальный вагиноз является типичным ассоциатом, часто с недиагностированным специфическим возбудителем в составе.
7. Трихомонадно-папилломавирусный ассоциат наиболее опасен для женщин, он приводит к развитию дисплазии эпителия и раку шейки матки.
8. Лечение возбудителей из ассоциата раздельное, имеет строгую очередность и всегда начинается с лечения трихомонадной инфекции (при ее наличии).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Родионовская Светлана Рафаиловна, Алакаева И.Б., Цымбал И.Н.

Гемофагоцитарный синдром одно из редких осложнений герпесвирусных инфекции. Представлено клиническое наблюдение развития вторичного гемофагоцитарного синдрома у пациента 8 лет. Диагноз был поставлен на ранних сроках. Терапия дексаметазоном и внутривенным иммуноглобулином эффективно контролировала активность воспаления и привела к быстрому купированию всех проявлений заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Родионовская Светлана Рафаиловна, Алакаева И.Б., Цымбал И.Н.

Secondary Hemophagocytic Syndrome Associated with Herpes Virus Infections

Hemophagocytic syndrome is one of the complications of herpes virus infections. Here, we describe the case of a 8-year-old male with secondary hemophagocytic syndrome . The disease was diagnosed in the early stages. The patient received treatment with dexamethasone, intravenous immunoglobulin, which has led to a weakening of the ignition and the suppression of the disease with rapid treatment.

Вторичный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с герпесвирусными инфекциями

С. Р. РОДИОНОВСКАЯ1, 2, И. Б. Алакаева1 , И. Н. Цымбал1

ФГБУЗ Центральная детская клиническая больница Федерального медико-биологического агентства России1, ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им В. А. Насоновой2, Москва, Российская Федерация

Гемофагоцитарный синдром — одно из редких осложнений герпесвирусных инфекции. Представлено клиническое наблюдение развития вторичного гемофагоцитарного синдрома у пациента 8 лет. Диагноз был поставлен на ранних сроках. Терапия декса-метазоном и внутривенным иммуноглобулином эффективно контролировала активность воспаления и привела к быстрому купированию всех проявлений заболевания.

Ключевые слова: гемофагоцитарный синдром, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, инфекционный мононуклеоз, дети

Secondary Hemophagocytic Syndrome Associated with Herpes Virus Infections

S. R. Rodionovskaya1, 2, I. B. Alakaeva1, I. N. Tsymbal1

Central Children's Clinical Hospital of the Federal Medical-Biological Agency of Russia1, V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology2, Moscow, Russian Federation

Hemophagocytic syndrome is one of the complications of herpes virus infections. Here, we describe the case of a 8—year-old male with secondary hemophagocytic syndrome. The disease was diagnosed in the early stages. The patient received treatment with dexamethasone, intravenous immunoglobulin, which has led to a weakening of the ignition and the suppression of the disease with rapid treatment.

Keywords: hemophagocytic syndrome, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, infectious mononucleosis, children

Гемофагоцитарный синдром (ГФС) — потенциально фатальное осложнение, в основе которого лежит нарушение регуляции иммунного ответа вследствие мутаций в генах, контролирующих цитолитическую функцию, приводящих к аномальной активации цитотоксических Т-лимфоцитов, моноцитов/макрофагов и развитию системного воспалительного ответа [1—4]. ГФС относится к гистиоцитарным заболеваниям, развивающимся из клеток макрофагального ряда — гемофагоцитарному лим-фогистиоцитозу (ГЛГ). ГЛГ объединяет редкие первичные иммунодефицитные заболевания, с наиболее частым дебютом в начальные месяцы жизни, неблагоприятным прогнозом, и требующими помимо химио/иммуносупрессив-ной терапии, трансплантации костного мозга. Вторичный ГФС развивается у пациентов с инфекциями, ревматическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями и онкогематологической группой болезней. По данным F¡sman D., доказана ассоциация вторичного ГФС с целым рядом патогенов, включающим как вирусы (гер-песвирусы, ВИЧ, парвовирус В19, грипп А, аденовирус), бактерии (сальмонеллы, микобактерии, микоплазмы, пневмококк, риккетсии), так и грибы, и простейшие. Среди вирусных инфекций, наиболее часто ассоциированных с ГФС, на первом место стоят герпесвирусы [3—5]. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного ГФС является актуальной и сложной задачей, влияющей на выбор терапевтической тактики каждого конкретного пациента. Особое значение данная проблема приобретает с учетом ассоциации между первичным ГФС и

инфекциями, выступающими триггерными факторами в инициации спорадических или семейных случаев ГЛГ [4]. Вместе с тем, гемофагоцитарный синдром может имитировать ряд инфекционных заболеваний, таких как висцеральный лейшманиоз, лептоспироз, а также сепсис. Симптомокомплекс ГФС включает лихорадку, спленоме-галию, поражение нервной системы, гепатит, цитопении, коагуляционные нарушения, ряд биохимических маркеров. Вышеперечисленные признаки неспецифичны, что осложняет диагностику данного состояния, особенно на ранних стадиях, приводя к неоднозначному жизненному прогнозу особенно у иммунокомпрометированных лиц. Приводим пример ранней постановки диагноза ГФС из собственный клинической практики.

Клиническое наблюдение. Пациент К., 8 лет был госпитализирован в ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России с жалобами на длительную лихорадку, боли в горле, затрудненное носовое дыхание, кашель, артралгии, слабость. Из анамнеза: болен 4-ю неделю, с 3.03.14 г. подъемы температуры до 38,0°С. Педиатром поставлен диагноз ОРВИ, назначен амиксин, учитывая сохраняющуюся фебрильную лихорадку и заложенность носа, на 3 сутки добавлен азитромицин. На 2 неделе консультирован инфекционистом; диагностирован Инфекционный мононук-леоз, рекомендована терапия вифероном и изопринози-ном. Не смотря на проводимое лечение, отмечена отрицательная динамика в виде стойкой лихорадки, артрал-гий, миалгий, кашля, болей в животе, жидкого стула. Поступил в состоянии средней тяжести, вялый, температура

39,4°С. Пастозность лица, периорбитальный цианоз. Зев гиперемирован, на миндалинах белые налеты. Лим-фаденопатия с увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов до 2,0 см. Заложенность носа, дыхание в легких ослаблено в нижних отделах, больше справа. Гепатосп-леномегалия: печень + 5 см, селезенка + 4—5 см. Стул кашицеобразный, 3 раза в день, без примесей. При обследовании: НЬ 106 г/л, Р1Г 202 х 109/л, WBC 15,1 х 109/л, п/я 6%, с/я 10%, л 75%, из них широкоплазменных 23%, м 9%, СОЭ 18 мм/час. В биохимическом анализе крови АЛТ 108 Ед/л (норма 5—30), АСТ 197 Ед/л (норма 8— 40), ЛДГ 1618 Ед/л (норма до 600), ферритин 432 мкг/ л (норма 8—150). В иммунологическом анализе крови: СРБ 6,5 мг/л (норма 0—5,0), уровень 1дА, IgG, 1дМ в пределах нормы. Общий анализ мочи без патологии. Бактериологическое исследование (мазок из зева и носа) — патогенных и условно-патогенных микроорганизмов не выделено.

Учитывая синдромокомплекс, представленный интоксикацией, фебрильной лихорадкой, лимфопролифера-тивным синдромом, лабораторными маркерами цитолиза, дифференциальный диагноз проводился с герпесви-русными инфекциями: ЭБВ, цитомегаловирусной (ЦМВ), герпесвирусами I, II, VI типа; вирусными гепатитами (В, С, D); ВИЧ; кишечными инфекциями (ротавирус, астровирус, норовирус, энтеровирус), гельминтозами. Выявлены маркеры активной ЭБВ-инфекции: АТ !дМ VCA (+), IgG ЕА (+), ДО NA (-), ПЦР крови EBV (+); ЦМВ инфекции: АТ !дМ (+), ДО (+), ПЦР крови (-), ПЦР плазмы (-). Диагностирован: Инфекционный мононуклеоз, смешанной этиологии (ЭБВ, ЦМВ инфекции), тяжелая форма. Назначена терапия: ацикловир, цефтриаксон в возрастных дозах, дезинтоксикационная и симптоматическая терапии.

В течение первых 5 дней наблюдения (5 неделя болезни) отмечалось ухудшение состояния: гектическая лихорадка до 40,2°, не отвечающая на антипиретики, выраженная интоксикация, вялость, заторможенность, нарастание гепатоспленомегалии (печень +7 см, селезенка +6—7 см). При инструментальном обследовании выявле-

Рисунок 1. Пациент К., 8 лет. Диагноз: Вторичный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с ЭБВ- и ЦМВ-инфекциями. Гепатоспленомегалия

ны признаки миоперикардита, плеврита, перитонита, ин-фильтративных изменений легочной ткани. ЭКГ: пред-сердный ритм, ЧСС до 100 уд. в мин; нарушение внутри-желудочковой проводимости и процессов реполяриза-ции. ЭхоКГ: Нарушение диастолической функции обоих желудочков, дилатация левого желудочка (ЛЖ). Перикар-диальный выпот: диастаз листков перикарда по задней стенке ЛЖ в диастолу 4—6 мм, по задней стенке правого желудочка до 8 мм, в области верхушки сердца до 13 мм. В плевральной полости с обеих сторон в синусах свободная жидкость до 10 мл. УЗИ органов брюшной полости: признаки выраженной гепатоспленомегалии; диффузные изменения селезенки; реактивные изменения стенок желчного пузыря и общего желчного протока; реактивная гиперплазия лимфатических узлов ворот печени, косвенные признаки дисфункции желудка и кишечника; свободная жидкость в брюшной полости. На рентгенограмме грудной клетки усиление легочного рисунка максимально в нижних медиальных отделах, инфильтрат за тенью сердца (рис. 1, 2).

В динамике отмечено нарастание анемии Hb 89 г/л, снижение уровня PLT 177 x 109/л, WBC 5,3 x 109/л, п/я 3%, с/я 8%, (нейтрофилы 0,583 х 109), л 74%, м 15%, СОЭ 9 мм/час; АЛТ 276 Ед/л, АСТ 430 Ед/л, ЛДГ 1683 Ед/л, ферритин 504 мкг/л, триглицериды 3,09 ммоль/л (норма до 1,15), Д-димер 3387 нг/мл (норма до 250), фибриноген 1,6 г/л.

По совокупности клинических и лабораторных данных у пациента диагностирован: Вторичный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекциями. При морфологическом исследовании костного мозга подтвержден гемо-фагоцитоз.

В течение 3-х недель проводилась терапия дексамета-зоном в начальной дозе 10 мг/м2 и постепенным снижением расчетной дозы каждые 7 дней 10—5—2,5 мг/м2 в/ в, инфузии внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) Окта-гам 0,5 г/ кг дважды, продолжен ацикловир 30 мг/ кг/сутки в/в, цефтриаксон, дезинтоксикационная терапия. На

Рисунок 2. Рентгенограмма легких: усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних медиальных отделах, инфильтрат за тенью сердца

Таблица 1. Диагностические критерии гемофагоцитарного синдрома (ШН — 2004 г.)

5 сутки лечения купирована фебрильная лихорадка, к 10 дню — явления цитолиза, на 14 день — гематологические нарушения (НЬ 1 11 г/л, PLT 414 х 109/л, WBC 7,7 х 109/л, п/я 2%, с/я 29, (нейтрофилы 2,387 х 109), л 57%, м 12%, СОЭ 20 мм/час). Через 3 недели на ЭХО-КГ, УЗИ внутренних органов — данных за полисерозиты не выявлено, отсутствие инфильтратов на рентгенограмме легких. На 30 сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное наблюдение. В течение последующих 6 месяц реактивации ЭБВ и ЦМВ не отмечено, маркеров ГФС не выявлялось.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие вторичного ГФС, ассоциированного с ЭБВ и ЦМВ. Следует отметить, что проявления ЭБВ-ассоциированного ГФС могут варьировать от системного воспаления, купирующегося на фоне адекватной противовирусной и противовоспалительной терапии, до тяжелых вариантов гемофагоцитарного лимфогистиоци-тоза, требующих трансплантации костного мозга. В литературе представлен ряд публикаций, демонстрирующих роль ЭБВ в развитии Х-связанного лимфопролифератив-ного синдрома [6]. Столь широкий спектр вариантов течения наиболее вероятно объясняется особенностями патогенеза: персистенцией не только в В-лимфоцитах (где ЭБВ взаимодействует со специфическим рецептором CD21), но и, в первую очередь, персистенцией в Т-лимфо-цитах и естественных киллерах (ЫК-клетках). Это приводит к выработке ряда цитокинов: интерлейкина 1 бета (ИЛ-1 Р), интерферона — гамма (ИФН-у), фактора некроза опухоли — альфа (ФНО-а), растворимого ИЛ-2-рецептора (CD25 + ), ИЛ 12, опосредованно ведущих к активации тканевых макрофагов и продукции провоспа-лительных цитокинов: ИЛ — 1, 6, 10, 18. Гиперпродукцией последних объясняется большинство клинических и ла-

бораторных проявлений ГФС: лихорадка, гипофибрино-генемия, гипертриглицеридемия, гиперферритинемия, гемофагоцитоз, отечный синдром, поражение центральной нервной системы [2, 3]. Одним их лабораторных методов, позволяющих дифференцировать тяжелое течение ИМ и дебют ГЛГ, является ПЦР диагностика с количественным определением ДНК ЭБВ в Т-лимфоцитах и ЫК-клетках [7].

Отрицательная динамика течения болезни наблюдавшегося нами пациента К., с изменением характера лихорадки, нарастанием спленомегалии, гепатита, вовлечением внутренних органов, увеличением уровня феррити-на, триглицеридов, гипофибриногенемия, дали основание к пересмотру диагноза в пользу развития вторичного ГФС. Сочетание сходных клинических и лабораторных проявлений ИМ и гемофагоцитарного синдрома создает трудности в диагностики последнего, это усугубляется и отсутствием критериев ЭБВ-ассоциированного ГФС. Для верификации используются диагностические критерии ^Н-2004 г. (табл. 1), опирающиеся на молекулярную генетику и патоморфологическую диагностику гемофагоци-тоза [8].

Для постановки диагноза требуется наличие пяти из восьми критериев. В реальной клинической практике, врач нередко ориентируется на наличие феномена гемо-фагоцитаза в костном мозге, тогда как многие тяжелые случаи ГФС могут протекать и без данного патоморфоло-гического проявления [2]. Разработанные для диагностики ГЛГ критерии ^Н-2004 г. объединяют лабораторные и клинические проявления, характерные для конкретной выборки пациентов с первичным ГФС, что лимитирует верификацию диагноза вторичного ГФС, затрудняя его раннюю диагностику.

Терапия ЭБВ-ассоциированного ГФС основана на со-четанном применении противовирусных и иммуносупрес-сивных препаратов, направленных на подавление гипер-цитокинемии и включающих, согласно протоколу ^Н-2004, дексаметазон, циклоспорин А, этопозид [9, 10]. В публикациях последних 10 лет представлен опыт успешного использования биологической терапии ритукси-мабом, вызывающего деплецию В-лимфоцитов, обладающих тропностью к ЭБВ [11—13]. СЬе11арапСюп D. с соав. наблюдали 42 пациента с Эпштейна-Барр-ассоцииро-ванным ГЛГ, получавших комплексную терапию согласно протоколу ^Н — 2004 г. и инфузии ритуксимаба (в среднем 3 инфузии в дозе 375 мг/м2/инфузию). Через 2—4 недели от введения ритуксимаба у 43% больных определялось снижение вирусной нагрузки (от 114 200 копий до 225) и уровня ферритина (с 4260 до 1149 мкг/л), отражающего активность воспаления [12].

Достигнутый в нашем наблюдении к 10 дню лечения дексаметазоном и ВВИГ клинический и лабораторный ответ, позволил избежать применения этопозида и циклоспорина А. Вопрос об обоснованности терапии ВВИГ при ГФС остается дискуссионным. Продемонстрированный клинический случай является подтверждением возможности купирования ГФС на фоне применения дексамета-

Подтвержденная молекулярной диагностикой мутация PRF1 или МиЫС13-4

Лихорадка > 38,5 > 7 дней

Цитопении в 2-х и более линиях

• Гемоглобин 2,0 ммоль/л

• Фибриноген 2 1,5 г/л

Ферритин > 500 мкг/л

Растворимый Сй25 (растворимый рецептор ^-2) > 2500 ед/мл Снижение активности ЫК-клеток

Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе

зона и ВВИГ на ранних этапах заболевания, а также у пациентов с уровнем ферритина Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Henter J.I., Horne A., Arico M., Egeler R.M., Filipovich A.H., Im-ashuku S., et. al. [HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis] // Pediatr Blood Cancer. 2007. №48(2). P. 124-31.

9. Imashuku S., Tabata Y., Teramura T., et al. [Treatment strategies for Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis (EBV-HLH)] // Leuk Lymphoma. 2000. №39. P. 37-49.

10. Imashuku S., Kuriyama K., Teramura T., Kinugawa N., Kato M., Sa-ko M., et al. [Requirement for etoposide in the treatment of Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis] // J Clin Oncol. 2001. №19. P. 2665-73.

11. Balamuth N.J., Nichols K.E., Paessler M., Teachey D.T. [Use of ritux-imab in cinjunction with immunosuppressive chemotherapy for EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis] // J. Pediatr. He-matol. Oncol. 2007. № 29(8). P. 569-73.

12. Chellapandian D., Das R., Zelley K., Wiener SJ., Zhao H., Teachey D.T., et al. [Treatment of Epstein Barr virus-induced haemophago-cytic lymphohistiocytosis with rituximab-containing chemo-immuno-therapeutic regimens] // Br. J. Haematol. 2013. №8,162(3). P. 376-82.

1 3. Goudarzipour K., Kajiyazdi M., Mahdaviyani A. [Epstein-Barr Virus-Induced Hemophagocytic Lymphohistiocytosis] // International Journal of Hematology-Oncology and Stem Cell Research. 2013. № 7(1). P. 42-45.

14. Emmenegger U., Frey U, Reimers A. [Hyperferritinemia as indicator for intravenous immunoglobulin treatment in reactive macrophage activation syndromes] // Am J Hematol. 2001. № 68. P. 4-10.

Клиническое наблюдение течения энцефалита при ветряной оспе у детей

О. Г. Кимирилова1, Г. А. Харченко1, А. А. Кимирилов2

ГБОУ ВПО Астраханский государственный медицинский университет1,

ГБУЗ Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги2, Астрахань,

В статье представлены клиника, особенности течения и исходы энцефалитов, вызванных вирусом ветряной оспы. Показано, что включение в комплексную терапию аномальных нуклеозидов Ацикловир и его производных, иммуноглобулина для внутривенного введения способствует выходу больных из критических состояний с обратным развитием патологического процесса. Ключевые слова: ветряная оспа, энцефалит, клиника, лечение

Clinical Observation Current Varicella Encephalitis in Children

O. G. Kimirilova1, G. A. Harchenko1, A. A. Kimirilov2

Astrakhan State University Russian Ministry of Health1,

Regional Infectious Clinical Hospital2, Astrakhan, Russian Federation

The article presents the clinical picture, the course and outcome of encephalitis caused by the varicella-zoster virus. It is shown that the inclusion in the complex therapy of abnormal nucleoside (Acyclovir and its derivatives), intravenous immunoglobulin, promotes the release of patients from critical conditions to reverse the development of the pathological process. Keywords: varicella-zoster, encephalitis, clinic, treatment