Вторичный очаг инфекции это

Сепсис- тяжёлое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.

•В зависимости от принципа, положенного в основу классификации сепсиса, существует несколько её вариантов: Различают первичный и вторичный сепсис.

-Первичный сепсис(криптогенный). Встречают относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагают связь с аутоинфекцией (хроническим тонзиллитом, кариозными зубами, дремлющей инфекцией).

- Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.

• По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т.д.

•По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грамположительный и грамотрицательный сепсис.

•По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т.д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.).

•По времени развития: ранний (до 14 дней с момента повреждения) и поздний (более 14 дней с момента повреждения).

•По типу клинического течения: молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис.

-Молниеносный сепсисхарактеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса и уже в течение нескольких часов (12-24 ч) после повреждёния можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении.

- Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 нед.

- Подострый сепсис продолжается 6-12 нед, исход благоприятный.

-Если не удаётся ликвидировать острый сепсис, процесс переходит в хроническую стадию. Хронический сепсистечёт годами с периодическими обострениями и ремиссиями.

•По характеру реакций организма: гиперергический, нормергический, гипергический сепсис.

•По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами).

Этиология- Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространены стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, анаэробная флора и бактероиды.

Главные жалобы - чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой, которую нельзя связать с нарушением оттока отделяемого из гнойного очага. При сепсисе без метастазов амплитуда температурной кривой обычно небольшая , а при сепсисе с метастазами чаще возникает гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными потами.

Остальные жалобы менее постоянны. Больных беспокоят общая слабость, потеря аппетита, бессонница, иногда профузная диарея. В части случаев больные эйфоричны, возбуждены и не отдают себе отчёта в тяжести своего заболевания. Другие пациенты пассивны и находятся в состоянии прострации.

Объективное исследование- Общий вид септического больного достаточно характерен. Лицо обычно осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налётом. На теле часто видна петехиальная сыпь. У длительно болеющих возникают пролежни.

Пульс обычно учащён. АД нормальное или несколько снижено. При развитии септического шока давление может снижаться менее 70-80 мм рт.ст. При выслушивании сердца иногда определяют диастолический шум аортальной недостаточности (при этом обычно снижается диастолическое АД). Со стороны дыхательной системы выявляют одышку, кашель, хрипы.

Течение сепсиса характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния и истощением больного. Гибель пациентов наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившей-ся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т.д.

Лабораторные данные- При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующее снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, возможна тромбоцитопения. Резко увеличивается СОЭ.

Важное исследование для выявления бактериемии - посев крови, его проводят не менее 3 раз ежедневно в течение 3 дней подряд.

В моче определяют протеинурию, эритроцитурию, лейкоцитурию и цилиндрурию.

Септический шок- острые расстройства кровообращения, происходящие при поступлении в кровеносное русло значительных порций микроорганизмов и их токсинов - септический шок.

1.Общие симптомы системной воспалительной реакции.

•Температура выше 38 ?С или ниже 36 ?С.

•ЧСС более 90 в мин.

•Частота дыхательных движений более 20 в мин или рСО2меньше 32 мм. рт.ст.

2.Признаки органной недостаточности.

•Лёгкие - необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02выше 60 мм рт.ст.

•Печень - содержание билирубина свыше 34 мкмоль/л или активность аминотрансфераз более чем в 2 раза выше по сравнению с нормальными величинами.

•Почки - повышение концентрации креатинина свыше 0,18 ммоль/ л или олигурия меньше 30 мл/ч на протяжении 30 мин и более.

• Сердечно-сосудистая система - снижение АД ниже 90 ммрт.ст, приводящее к необходимости применения симпатомиметиков.

•ЦНС - заторможённость или сопорозное состояние сознания при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим.

Особенности местного лечения

При сепсисе существует ряд особенностей лечения первичного и вторичных очагов инфекции.

Особое значение придают удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности на необходимом уровне. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика.

Не менее ответственным при вскрытии очагов считают вопрос о том, оставить ли рану открытой или наложить глухой шов с активным дренированием. На этот вопрос однозначного ответа нет.

В настоящее время распространены методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием её растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого.

Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат), а также как можно раньше (конец 2-й - начало 3-й нед) предусмотреть возможность наложения вторичных швов или кожной пластики.

После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы её лечения общеизвестны, при терапии необходимо учитывать фазность процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран.

Общее лечение -Лечение сепсиса комплексное и состоит из антибиотикотерапии, инфузионно-трансфузионной терапии, респираторной поддержки, иммунокоррекции, компенсации функций органов и систем.

С первого дня без учёта посева из раны назначают комбинацию из двух антибиотиков первой очереди (например, полусинтетические пенициллины + аминогликозиды) или один препарат из группы антибиотиков второй очереди (амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды).

Эффективными способами детоксикации в остром периоде считают форсированный диурез и пролонгированную гемофильтрацию при по- лиорганной недостаточности.

Для поддержания дыхательной функции используют дыхание кислородом, а по показаниям ИВЛ.

Нормализации электролитного и кислотно-основного состояния достигают введением растворов с ионами К+, при метаболическом ацидозе внутривенно вводят раствор гидрокарбоната натрия.

Парентеральное питание осуществляют путём внутривенной инфузии белковых препаратов и жировых эмульсий, а также концентрированных растворов глюкозы с инсулином.

Гипопротеинемию и анемию корригируют переливанием крови, нативной плазмы, свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина и др.

Для коррекции нарушения свёртывания крови и протеолиза по показаниям вводят апротинин, препараты кальция, гепарин натрий (надропарин кальций).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Работа в инфекционном (эпидемическом) очаге на ФАП начинается с изучения эпидемического очага. При этом осуществляется выявление источника инфекции, факторов и путей передачи возбудителя инфекции, а также установление границ эпидемического очага и условий, способствовавших его возникновению. Каждый инфекционный очаг имеет свои особенности, поэтому особое внимание уделяется выяснению условий его возникновения, проводится эпидемиологическое обследование.

Эпидемиологическое обследование включает:
Опрос больного, родственников, сотрудников по работе, который включает следующие сведения: пребывание в командировке в районе, неблагополучном по тем или иным инфекциям, за рубежом, особенно в жарких странах; пребывание в отпуске (нахождение в лесу, санатории, на турбазе); для детей учитывается в оздоровительном лагере; период, предшествовавший заболеванию с учетом максимального инкубационного срока при данной болезни; наличие подобной болезни в семье, в рабочем коллективе, в семье друзей или знакомых, у детей — в детском коллективе, который они посещают; описание условий труда и быта, которые могли способствовать заражению; уход за больными животными и работа в полевых условиях; употребление продуктов с рынков (особенно молочных), из мест с неустановленными правилами торговли; общение с людьми, прибывшими из городов и районов, где имеются эпидемические очаги.
Ознакомление с медицинской документацией. Изучаются записи в медицинской карте амбулаторного больного, истории болезни, журналы учета прививок санаторные журналы детских учреждений. Это позволяет узнать о заболеваниях подобного рода в прошлом, выявить контактных по данному заболеванию, анализировать состояние иммунной прослойки населения (т. е. число прививок против этой болезни).
Получение зооветеринарных сведений, которые позволяют в ряде случаев установить связь возникновения эпидемического очага с наличием больных животных (при ящуре, бруцеллезе, сибирской язве).
Проведение лабораторных исследований (бактериологических, вирусологических, паразитарных) в ограниченных коллективах и при отсутствии госпитализации больного. В случае дифтерии, менингококковой инфекции проводится обследование всего коллектива детских учреждений или общежития на определение носительства, возможного источника инфекции. При кишечной инфекции лабораторные исследования обязательны у детей, посещающих детские учреждения (ясли, сады), и у работников категорированных профессий (работники пищеблока, торговли, водозабора и водоснабжения). Иногда может возникнуть необходимость лабораторного исследования воды, пищи, смывов с рук работников пищеблоков, с инвентаря и др. Проводится посев у отловленных либо умерших грызунов и др. животных (при чуме, туляремии, лептоспирозе).
Энтомологическое и эпизоотологическое обследования, предполагающие выявление мест (территорий) выплода и обитания комаров — переносчиков малярии, комариного энцефалита, москитов — переносчиков флеботомной лихорадки, аргасовых клещей — переносчиков клещевого возвратного тифа. На основании полученных данных разрабатываются конкретные меры борьбы с возбудителями и переносчиками инфекций. При эпизоотологическом обследовании учитываются сведения о падеже среди грызунов, о природной очаговости на той или иной территории (в случае, если больной выезжал на эти территории перед заболеванием).
Ознакомление с условиями труда и быта заболевшего. При этом учитывается характер рабочего места, санитарное состояние помещения, характер питания и метод осуществления медицинского надзора за столовой на предприятии, содержанием туалетов, соблюдением правил личной гигиены, а также санитарно-гигиенического содержания жилища больного.
Обследование и состояние источников водоснабжения, водозабора, объектов общественного питания, периодичность и состояние очистки территории в случаях массовых инфекционных очагах. Большое значение имеет учет миграции населения в данном населенном пункте и изучение предыдущей инфекционной заболеваемости.

Эпидемический очаг — это место пребывания источника (возбудителя инфекции — больного человека или носителя возбудителя) и прилегающая территория в пределах его способности передавать возбудителя окружающим. Протяженность очага, его границы определяются характером инфекционной болезни, условиями социально-бытовой обстановки и природными условиями. Так, для сыпного тифа эпидемический очаг — это место, где находится больной (единственный источник инфекции), лица, с ним соприкасающиеся, вещи, на которых могут оказаться заразившиеся от него вши. Границы такого очага могут ограничиться одной квартирой или целым общежитием или выходить за пределы населенного пункта. При чуме эпидемическим очагом считается не только место нахождения больного, соприкасавшиеся с ним люди, инфицированные вещи, но и территория, на которой обитают животные — хранители чумной инфекции и блохи — переносчики этой инфекции.

При эпидемиях и пандемиях эпидемический очаг может захватывать не только определенные районы и области, но и целые государства. Особое значение при обследовании эпидемического очага имеют сведения, характеризующие время появления первых больных, динамика возникновения заболевания или сезонность при некоторых инфекциях (например, малярии). После посещения и обследования эпидемического очага фельдшер проводит выявление лиц, общавшихся с больным (больными), проводит медицинское наблюдение за контактными в течение всего срока инкубационного периода, при необходимости — ежедневное измерение температуры, лабораторные исследования для выявления возможности носительства инфекции. Проводится анализ полученных данных, оценивается сложившаяся ситуация и составляется план дальнейших мероприятий в очаге по профилактике последующих заболеваний.

В план противоэпидемических мероприятий должны включаться меры по обезвреживанию источника инфекции, пресечению путей передачи и повышению специфической невосприимчивости населения. Меры в отношении источника инфекции в зависимости от эпидемиологии болезни имеют свои особенности. Так, при антропонозных инфекциях (брюшной тиф, паратифы, дизентерия) необходимо в максимально короткий срок выявить в очаге всех больных и носителей с целью их изоляции и лечения. При особо опасных (карантинных) инфекциях наряду с больным обязательно изолируют и всех лиц общавшимся с ним, в провизорные отделения. Одной из мер в отношении больных в инфекционном очаге является изоляция инфекционного больного.

Изоляция инфекционных больных — противоэпидемическое мероприятие, состоящее в разобщении больного заразной болезнью с окружающими людьми с целью предупреждения распространения инфекции. Наиболее совершенная форма изоляции инфекционных больных — госпитализация в инфекционные больницы или инфекционное отделение при ЦРБ. В случае невозможности срочной госпитализации в инфекционные отделения больных помещают в изолятор.

Обязательной госпитализации подлежат больные с особо опасными инфекциями, а также больные вирусным гепатитом, брюшным тифом, сыпным тифом, сибирской язвой, дифтерией, менингитами, геморрагическими лихорадками, бешенством, полиомиелитом. При других инфекциях больных госпитализируют в случаях тяжелого течения болезни, осложнений и плохих бытовых условий. Больных с воздушно-капельными инфекциями, тяжелыми формами желудочно-кишечных инфекций можно изолировать на дому при соблюдении условий, препятствующих распространению инфекции (отдельная комната, проведение текущей дезинфекции, соответствующее лечение).

Для пресечения путей передачи при зоонозных заразных болезнях добиваются либо уничтожения (дератизации), либо содержания больных (заразившихся) животных в условиях строгого санитарно-ветеринарного режима. В природных очагах это делают периодически с целью ослабить эпидемическую напряженность. Пресечение путей передачи при кишечных инфекциях достигается при осуществлении дезинфекции или соблюдении элементарных правил личной гигиены. В некоторых случаях приходится исключать возможность заражения через воду, продукты питания и инфицированные вещи. В очаге важно обеспечить обеззараживание выделений больного; при отсутствии канализации проводить дезинфекцию выгребных ям, помоек.

При повторных заболеваниях в очаге целесообразно провести дополнительное внеочередное обследование работников пищеблоков, объектов водозабора. Меры профилактики при передаче инфекций, передающихся воздушно-капельным путем: кварцевание, проветривание и обработку дезинфицирующими средствами помещений, где находится больной. При трансмиссивных (кровяных) путях передачи инфекции мерами может быть истребление комаров или клещей, дезинфекция различными средствами, а также ношение защитной одежды, сеток.

Меры, направленные на повышение невосприимчивости населения к той или иной инфекции, заключаются как в предварительной, так и в экстренной вакцинации. При ряде инфекций возможно проведение химиопрофилактики лицам с высоким риском заражения. С целью раннего выявления первых симптомов болезни за контактными устанавливается медицинское наблюдение в течение максимального срока инкубационного периода данной болезни с момента выявления последнего больного или его госпитализации. В эпидемическом очаге мероприятия проводятся в течение всего периода наблюдения, включая медицинские осмотры контактных, лабораторные исследования, в некоторых случаях — термометрию, проведение экстренной вакцинации, текущей дезинфекции, фагирование, прием иммуноглобулинов, химиопрофилактику.

Эпидемический очаг считается ликвидированным, когда обезврежен источник инфекции (изоляция, госпитализация, лечение), окружающие проверены на отсутствие или носительство возбудителей инфекции; в очаге осуществлены меры заключительной дезинфекции или дератизация; проведена экстренная иммунизация для профилактики этой инфекции, у контактных и по истечении срока максимального наблюдения во время инкубационного периода этой инфекции и лица, контактировавшие с больным, не заболевают. Все противоэпидемические и профилактические мероприятия в инфекционном очаге на фельдщерско-акушерском пункте осуществляет фельдшер под контролем районного отдела государственного санитарно-эпидемического надзора. Мероприятия в инфекционном (эпидемическом) очаге проводятся на основании приказа №3 Российской Федерации, приказов и постановлений администрации, областных, районных отделов здравоохранения и государственной службы санитарно-эпидемиологического надзора.

Сепсис представляет собой генерализацию инфекции, которая протекает из-за прорыва инфекционного начала в системный кровоток. При наличии гнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по удалению местной инфекции должны быть начаты как можно быстрее, поскольку гнойно-ре-зорбтивная лихорадка через 7—10 дней переходит в развернутый сепсис.

Входные ворота – место внедрения инфекции. Как правило, это участок поврежденной ткани.

Различают первичные и вторичные очаги инфекции.

1. Первичные – участок воспаления на месте внедрения. Обычно совпадает со входными воротами, но не всегда.

2. Вторичные, так называемые метастатические или пиемические очаги.

По локализации входных ворот.

3. Акушерско-гинекологический, пупочный, сепсис новорожденных.

5. Одонтогенный и оториноларингологический.

В любом случае, когда известны входные ворота, сепсис является вторичным.

Сепсис называют первичным, если не удается выявить первичного очага (входных ворот). В этом случае источником сепсиса предполагается очаг дремлющей аутоинфекции.

По скорости развертывания клинической картины.

1. Молниеносный (приводит к смерти в течение нескольких дней).

2. Острый (от 1 до 2 месяцев).

3. Подострый (длится до полугода).

4. Хрониосепсис. По тяжести.

1. Средней степени тяжести.

3. Крайне тяжелый.

Легкого течения сепсиса не бывает. По этиологии (виду возбудителя).

1. Сепсис, вызванный грам-отрицательной флорой.

2. Сепсис, вызванный грам-положительной флорой.

3. Крайне тяжелый сепсис, вызванный анаэробными микроорганизмами, в частности бактероидами.

3. Септикопиемия (с развитием пиемических очагов).

Одним из важных критериев сепсиса является видовое однообразие микроорганизмов, высеваемых из первичных и вторичных очагов инфекции и крови.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Похожие главы из других книг:

51. Хирургический сепсис Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.По характеру входных

54. Сибирская язва, туберкулез, сепсис, сифилис Сибирская язва – острое инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелым течением, при котором происходит поражение кожи и внутренних органов; относится к группе антропозоонозов. Возбудитель сибирской язвы –

ЛЕКЦИЯ № 29. Сепсис 1. Общие положения Сепсис представляет собой очень серьезную проблему для всей медицинской науки и хирургии в частности. Данное состояние представляет собой генерализацию инфекции, которая протекает из-за прорыва инфекционного начала в системный

3. Хирургический сепсис Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.По характеру входных

ЛЕКЦИЯ № 16. Патология периода новорожденности. Перинатальная патология ЦНС. Гемолитическая болезнь новорожденного. Внутриутробное инфицирование. Сепсис 1. Перинатальная патология ЦНС Этиология. Повреждение ЦНС возникает в результате недостатка в крови плода или

3. Сепсис бактериальный новорожденного Сепсис бактериальный новорожденного – это генерализация бактериальной инфекции, характеризующаяся прорывом местных и регионарных защитных барьеров, выходом возбудителя в общий кровоток, развитием токсикоза и полиорганной

Сепсис Этиология и патогенез Данное тяжелое осложнение в послеродовом периоде в настоящее время является большой редкостью. Это связано с достаточно значимым развитием медицины, в частности диагностических процедур, и расширением использования антибактериальных

Сепсис и септический шок Сепсис – это тяжелое общее инфекционное заболевание, вызываемое попаданием из очага инфекции в кровяное русло микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности – токсинов. Из крови эти гноеродные вещества проникают во все ткани и органы, что и

ГЛАВА 4. СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ Сепсис представляет собой заболевание, в основе которого лежит неадекватный системный воспалительный ответ организма на условно-патогенную инфекцию, приводящую к стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза и острым

Заражение крови – сепсис Заражение крови (сепсис) – тяжелое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое попаданием в кровь и ткани гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности – токсинов. Возбудителями сепсиса чаще всего становятся

ЛЕКЦИЯ № 29. Сепсис

1. Общие положения

Сепсис представляет собой очень серьезную проблему для всей медицинской науки и хирургии в частности. Данное состояние представляет собой генерализацию инфекции, которая протекает из-за прорыва инфекционного начала в системный кровоток. Сепсис – это один из закономерных исходов хирургической инфекции, если пациент не получает должного лечения, а его организм не может справиться с высоковирулентным возбудителем и, напротив, если особенность его иммунных реакций предрасполагает к такому развитию событий. При наличии гнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по удалению местной инфекции должны быть начаты как можно быстрее, поскольку гнойно-резорбтивная лихорадка через 7—10 дней переходит в развернутый сепсис. Этого осложнения необходимо избежать любой ценой, поскольку летальность при этом состоянии достигает 70%.

Из номенклатуры исключены и теперь неправомочны такие термины, как пресепсис, гнойно-септическое состояние.

Входные ворота – место внедрения инфекции. Как правило, это участок поврежденной ткани.

Различают первичные и вторичные очаги инфекции.

1. Первичные – участок воспаления на месте внедрения. Обычно совпадает со входными воротами, но не всегда (например, флегмона лимфоузлов паховой области вследствие панариция пальцев стопы).

2. Вторичные, так называемые метастатические или пиемические очаги.

По локализации входных ворот.

2. Ятрогенный (в результате диагностических и лечебных процедур, например катетерной инфекции).

3. Акушерско-гинекологический, пупочный, сепсис новорожденных.

5. Одонтогенный и оториноларингологический.

В любом случае, когда известны входные ворота, сепсис является вторичным. Сепсис называют первичным, если не удается выявить первичного очага (входных ворот). В этом случае источником сепсиса предполагается очаг дремлющей аутоинфекции.

По скорости развертывания клинической картины.

1. Молниеносный (приводит к смерти в течение нескольких дней).

2. Острый (от 1 до 2 месяцев).

3. Подострый (длится до полугода).

4. Хрониосепсис (длительное волнообразное течение с периодическими лихорадочными реакциями во время обострений).

1. Средней степени тяжести.

3. Крайне тяжелый.

Легкого течения сепсиса не бывает.

По этиологии (виду возбудителя).

1. Сепсис, вызванный грам-отрицательной флорой: колибациллярный, протейный, синегнойный и т. д.

2. Сепсис, вызванный грам-положительной флорой: стрептококковый и стафилококковый.

3. Крайне тяжелый сепсис, вызванный анаэробными микроорганизмами, в частности бактероидами.

1. Токсемическая (И. В. Давыдовский назвал ее гнойно-резорбтивной лихорадкой).

2. Септицемия (без формирования метастатических гнойных очагов).

3. Септикопиемия (с развитием пиемических очагов).

Следует отметить, что с течением времени видовой состав микроорганизмов, которые являются преимущественными возбудителями сепсиса, меняется. Если в 1940-е гг. наиболее частым возбудителем был стрептококк, который уступил свое место стафилококку, теперь наступила эра грам-отрицательных микроорганизмов.

Одним из важных критериев сепсиса является видовое однообразие микроорганизмов, высеваемых из первичных и вторичных очагов инфекции и крови.

2. Патогенез сепсиса

Микроорганизмы по-прежнему считаются главной причиной возникновения сепсиса, определяющей его течение, причем решающее значение имеют вирулентность возбудителя, его доза (титр микроорганизмов должен быть не менее 10 : 5 в грамме ткани). Крайне важными факторами, влияющими на развитие сепсиса, следует признать и состояние организма пациента, причем определяющее значение имеют такие факторы, как состояние первичного и вторичного очагов инфекции, выраженность и длительность интоксикации, состояние иммунной системы организма. Генерализация инфекции происходит на фоне аллергических реакций на микробный агент. При неудовлетворительном состоянии иммунной системы микроорганизм попадает в системный кровоток из первичного очага. Предшествующая и поддерживаемая первичным очагом интоксикация изменяет общую реактивность организма и формирует состояние сенсибилизации. Дефицит иммунной системы компенсируется повышенной реактивностью неспецифических факторов защиты (макрофагально-нейтрофильным воспалением), что вкупе с аллергической предрасположенностью организма приводит к развитию неуправляемой воспалительной реакции – так называемого синдрома системной воспалительной реакции. При этом состоянии отмечается чрезмерный выброс медиаторов воспаления как местно в ткани, так и в системный кровоток, что вызывает массивные повреждения тканей и увеличивает токсемию. Источниками токсинов являются поврежденные ткани, ферменты, биологически активные вещества клеток воспаления и продукты жизнедеятельности микроорганизмов.

Первичный очаг является не только постоянным источником микробного агента, но и непрерывно поддерживает состояние сенсибилизации и гиперреактивности. Сепсис может ограничиться только развитием состояния интоксикации и системной воспалительной реакцией, так называемой септицемией, но гораздо чаще патологические изменения прогрессируют, развивается септикопиемия (состояние, характеризующееся формированием вторичных гнойных очагов).

Вторичные гнойные пиемические очаги возникают при метастазировании микрофлоры, которое возможно при одновременном снижении как противобактериальной активности крови, так и нарушении местных факторов защиты. Микробные микроинфаркты и микроэмболии не есть причина возникновения пиемического очага. Основа – это нарушение деятельности местных ферментных систем, но, с другой стороны, возникшие пиемические очаги вызывают активацию лимфоцитов и нейтрофилов, чрезмерный выброс их ферментов и повреждение ткани, а вот уже на поврежденную ткань оседают микроорганизмы и вызывают развитие гнойного воспаления. При своем возникновении вторичный гнойный очаг начинает выполнять те же функции, что и первичный, т. е. формирует и поддерживает состояние интоксикации и гиперреактивности. Таким образом формируется порочный круг: пиемические очаги поддерживают интоксикацию, а токсемия, в свою очередь, обусловливает возможность развития очагов вторичной инфекции. Для адекватного лечения необходимо разорвать этот порочный круг.

3. Хирургический сепсис

Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.

По характеру входных ворот хирургический сепсис можно классифицировать на:

Традиционно клиническими проявлениями сепсиса считаются такие признаки, как:

1) наличие первичного гнойного очага. У большинства больных он характеризуется значительными размерами;

2) наличие симптомов выраженной интоксикации, таких как тахикардия, гипотензия, нарушения общего состояния, признаки обезвоживания организма;

3) положительные повторные посевы крови (не менее 3 раз);

4) наличие так называемой септической лихорадки (большая разница утренней и вечерней температур тела, ознобы и проливной пот);

5) появление вторичных инфекционных очагов;

6) выраженные воспалительные изменения в гемограмме.

Не столь частым симптомом сепсиса является формирование дыхательной недостаточности, токсического реактивного воспаления органов (чаще всего селезенки и печени, что обусловливает развитие гепатоспленомегалии), периферических отеков. Нередко развивается миокардит. Часты нарушения в системе гемостаза, что проявляется тромбоцитопенией и повышенной кровоточивостью.

Для своевременной и правильной диагностики сепсиса необходимо иметь твердое представление о признаках так называемой септической раны. Для нее характерны:

1) вялые бледные грануляции, которые кровоточат при прикосновении;

2) наличие фибриновых пленок;

3) скудное, серозно-геморрагическое или буро-коричневое с неприятным гнилостным запахом отделяемое из раны;

4) прекращение динамики процесса (рана не эпителизирует, перестает очищаться).

Одним из важнейших признаков сепсиса следует признать бактериемию, но наличие микробов в крови по данным посевов определяется не всегда. В 15% случаев посевы не дают роста, несмотря на наличие явных признаков сепсиса. В то же время и у здорового человека может наблюдаться кратковременное нарушение стерильности крови, так называемая транзиторная бактериемия (после удаления зуба, например, бактерии могут находиться в системном кровотоке до 20 мин). Для диагностики сепсиса посевы крови должны быть многократными, несмотря на отрицательные результаты, причем кровь необходимо брать в различное время суток. Следует помнить: для того чтобы поставить диагноз септикопиемии, необходимо обязательно установить факт наличия у больного бактериемии.

Согласно современным рекомендациям обязательными диагностическими критериями, на основании которых можно поставить диагноз хирургического сепсиса, являются:

1) наличие очага инфекции;

2) предшествующее хирургическое вмешательство;

3) наличие не менее трех из четырех признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Синдром системной воспалительной реакции можно подозревать при наличии у больного комплекса следующих клинико-лабораторных данных:

1) аксиллярной температуры более 38 °C или менее 36 °C;

2) учащения пульса более 90 в 1 мин;

3) недостаточности функции внешнего дыхания, что проявляется повышением частоты дыхательных движений (ЧДД) более 20 в минуту или повышением рСО2 более 32 мм рт. ст.;

4) лейкоцитоза, выходящего за пределы 4—12 x 109, или содержание незрелых форм в лейкоцитарной формуле более 10%.

4. Септические осложнения. Лечение сепсиса

Основными осложнениями сепсиса, от которых и погибают больные, следует считать:

1) инфекционно-токсический шок;

2) полиорганную недостаточность.

Инфекционно-токсический шок имеет сложный патогенез: с одной стороны, бактериальные токсины вызывают снижение тонуса артериол и нарушение в системе микроциркуляции, с другой – наблюдается нарушение системной гемодинамики в связи с токсическим миокардитом. При инфекционно-токсическом шоке ведущим клиническим проявлением становится острая сердечно-сосудистая недостаточность. Наблюдается тахикардия – 120 ударов в минуту и выше, тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения, систолическое АД снижается (90—70 мм рт. ст. и ниже). Кожа бледная, конечности холодные, нередка потливость. Наблюдается снижение мочеотделения. Как правило, предвестником шока является резкое повышение температуры с ознобом (до 40—41 °С), затем температура тела снижается до нормальных цифр, разворачивается полная картина шока.

Лечение шока проводят по общим правилам.

Основные звенья лечения.

1. Ликвидация интоксикации.

2. Санация гнойно-воспалительных очагов и подавление инфекции.

3. Коррекция иммунных нарушений.

Во многом для достижения этих целей применяются одинаковые мероприятия (в качестве дезинтоксикационной терапии)

1. Массивная инфузионная терапия. До 4—5 л в сутки плазмозамещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахмала). При проведении инфузионной терапии особое внимание следует уделить коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном состоянии (ликвидации ацидоза).

2. Форсированный диурез.

4. Лимфо– и гемосорбция.

5. Гипербарическая оксигенация.

6. Удаление гноя.

Для санации очагов инфекции – местное лечение:

1) удаление гноя, некротизированных тканей, широкое дренирование раны и лечение ее по общим принципам лечения гнойной раны;

2) применение антибактериальных средств местного применения (левомеколя и др.).

1) массивная антибактериальная терапия с применением как минимум двух препаратов широкого спектра действия или направленного действия с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Антибиотики только парентерально (в мышцу, вену, регионарную артерию или эндолимфатически).

2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протяжении месяцев) до отрицательного результата посева крови или клинического выздоровления, если посев первично роста не дал. Для коррекции иммунных нарушений могут применяться различные методы: введение лейкоцитарной взвеси, применение интерферона, гипериммунной антистафилококковой плазмы, в тяжелых случаях – применение глюкокортикостероидов. Коррекция иммунных нарушений должна проводиться с обязательной консультацией врача-иммунолога.

Важное место в лечении больных занимает обеспечение их адекватным количеством энергетического и пластического субстратов. Энергетическая ценность суточного рациона не должна быть ниже 5000 ккал. Показано проведение витаминотерапии. В особых случаях истощенным больным может быть проведено переливание свежецитратной крови, но гораздо предпочтительнее использование свежезамороженной плазмы, раствора альбумина.

При развитии органной недостаточности лечение проводится согласно стандартам.