Введение инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей – инфекционное поражение мочевыделительной системы, к которой относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Почки образуют мочу путем выведения из крови избытка жидкости и отработанных, ненужных для организма веществ. Моча из почек по специальным трубочкам (мочеточникам) попадает в мочевой пузырь, где накапливается и периодически выводится наружу через мочеиспускательный канал (уретру).

Наиболее часто поражаются нижние отделы мочевыделительной системы: мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Инфекция органов мочевыделительной системы возникает в результате проникновения бактерий через мочеиспускательный канал и их размножения в мочевом пузыре. При дальнейшем развитии воспалительного процесса, снижении защитных сил организма инфекция может распространяться по мочеточникам и поражать почки, вызывая серьезные осложнения.

Инфекции мочевыделительной системы чаще возникают у женщин, чем у мужчин. Это связано с особенностями строения мужской и женской мочеполовой системы. Для лечения данных заболеваний назначаются различные антибактериальные препараты.

Инфекция мочевыводящего тракта, инфекция мочевыделительной системы.

Синонимы английские

Urinary tract infection, urinary system infection.

• Частые, сильные позывы к мочеиспусканию
• Выделение мочи малыми порциями
• Болезненность, ощущение жжения при мочеиспускании
• Изменение цвета мочи
• Помутнение мочи, появление в моче хлопьевидных выделений
• Резкий запах мочи
• Боли внизу живота
• Боли в области поясницы
• Повышение температуры тела
• Тошнота, рвота

Общая информация о заболевании

К органам мочевыделительной системы относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Почки представляют собой парные органы, расположенные в поясничной области. Их функция состоит в выведении ненужных и вредных веществ, которые образуются в процессе жизнедеятельности человека. Почки извлекают данные вещества из крови и выводят их вместе с избытком жидкости (с мочой). Они также играют важную роль в поддержании артериального давления, образовании эритроцитов крови и других жизненно важных функциях. По мочеточникам моча из почек попадает в мочевой пузырь, а затем при сокращении его стенок в мочеиспускательный канал (уретру) и выводится наружу.

Чаще инфекция мочевыводящей системы развивается у женщин. Это связано с особенностями строения мужской и женской мочеполовой системы. У женщин мочеиспускательный канал короче, что сокращает бактериям путь к мочевому пузырю, где инфекция может развиваться более интенсивно. При воспалении уретры возникает уретрит, при воспалении мочевого пузыря – цистит, при проникновении инфекции в почки – пиелонефрит.

• Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала. Одной из причин может быть проникновение инфекции из заднего прохода в мочеиспускательный канал. Особенно данный путь передачи инфекции распространен у женщин, так как у задний проход и отверстие мочеиспускательного канала у них расположены близко. Уретрит вызывают инфекции, передающиеся половым путем: хламидии, гонорея, герпес и другие.
• Цистит – воспаление мочевого пузыря. Возникает при распространении инфекции по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь. Короткий мочеиспускательный канал у женщин обуславливает у них частое развитие цистита.
• Пиелонефрит – воспаление почечных лоханок (часть почки). Одной из причин развития пиелонефрита является проникновение инфекции из мочевого пузыря по мочеточникам в почки. При этом повышается температура тела, возникают интенсивные боли в поясничной области. Пиелонефрит может сопровождаться повреждением почек, нарушением их функций.

Кто в группе риска?

• Женщины, в частности:
  • использующие определенные средства контрацепции – вагинальные колпачки;
  • в менопаузе (гормональные изменения делают мочевыделительный тракт более восприимчивым к инфекциям)
• Лица, имеющие аномалии развития органов мочевыделительной системы – это часто препятствуют нормальному выделению мочи, что способствует проникновению и размножению бактерий.
• Лица с нарушением нормального оттока мочи. Заболевания, которые могут вызывать затруднения оттока мочи: аденома предстательной железы (сопровождается увеличением размеров данной железы и сдавливанием мочеиспускательного канала, что вызывает задержку мочи в мочевом пузыре), камни в почках и др. Задержка мочи создает благоприятные условия для размножения бактерий.
• Лица с ослабленным иммунитетом – различные заболевания (например, сахарный диабет) вызывают снижение способности организма противостоять инфекциям, что повышает риск заболеваний мочевыделительной системы.
• Пациенты с мочевым катетером.

Ведущую роль в выявлении инфекций мочевыделительной системы играет лабораторная диагностика.

• Общий анализ мочи. Позволяет определить различные свойства мочи (цвет, плотность, прозрачность), выявить воспалительные изменения в органах мочевыделительной системы. Повышение количества лейкоцитов в моче, наличие бактерий, слизи наблюдается при инфекциях мочевыделительной системы.
• Анализ мочи по Нечипоренко. Может назначаться при изменениях в общем анализе мочи. Данный анализ показывает точное количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров (белковые частицы, которых в норме быть не должно) в моче. Уровень лейкоцитов говорит о выраженности воспалительного процесса.
• Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам (утренняя порция мочи). Это исследование имеет большое значение для лечения инфекционных заболеваний мочевыделительной системы. Оно позволяет определить бактерии, которые вызвали воспаление, и антибиотики, действующие именно на данный вид бактерий.
• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Позволяет определить количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в эритроцитах. Количество лейкоцитов повышается при различных воспалительных процессах.

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Одной из причин повышения скорости оседания эритроцитов является воспалительный процесс. Изменения СОЭ неспецифичны для инфекции мочевыводящих путей, но данный показатель может быть полезен для оценки выраженности воспаления.

При инфекционных заболеваниях мочевыделительной системы может нарушаться функция почек. Для оценки ее функции проводят различные анализы, к которым относятся:

• Креатинин в сыворотке. Креатинин образуется в мышцах при различных энергетических процессах и затем выделяется в кровь. Он выводится из организма почками, и при нарушении их функции его уровень может возрастать.
• Мочевина в сыворотке. Мочевина является конечным продуктом обмена белков в организме. Выводится почками. При их заболеваниях ее уровень повышается.

• Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря (УЗИ). Позволяет получить изображения внутренних органов, выявить нарушения развития органов мочевыделительной системы, камни в почках и другие изменения.
• Компьютерная томография органов мочевыделительной системы. Получение точных послойных изображений внутренних органов имеет большое значение в определении возможных причин инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.
• Внутривенная урография. Рентгенологический метод обследования мочевыделительной системы. В вену вводится специальное контрастное вещество, затем через определенное время делаются серии рентгеновских снимков, на которых видно прохождение этого вещества через мочевыделительную систему. При этом оценивается функция почек, выявляются нарушения в строении мочевыводящих путей, камни в почках и другие заболевания органов мочевыделительной системы.

• Цистоскопия. Метод позволяет увидеть внутреннюю стенку мочевого пузыря, произвести различные манипуляции (например, удаление камней, некоторых опухолей). В мочеиспускательный канал, далее в мочевой пузырь вводится трубка аппарата с оптической системой линз, таким образом, получаются изображения. Применяется также при хронических, часто возникающих воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.

Объем необходимого обследования определяется лечащим врачом.

Для лечения инфекций мочевыделительного тракта назначаются различные антибактериальные препараты. Количество препаратов, длительность лечения, путь введения антибиотиков (в таблетках, внутримышечно, внутривенно) зависит от тяжести заболевания и назначается врачом.

• Употребление достаточного количества жидкости – это способствует вымыванию бактерий вместе с мочой.
• Не терпеть долго при возникновении позывов к мочеиспусканию – длительный застой мочи в мочевом пузыре повышает риск развития инфекции.
• Женщинам рекомендуется подмываться в направлении спереди назад (от лобка к анальному отверстию).

Мочевыделительная система играет важную роль в правильном функционировании организма.

Фильтрация крови почками, выведение излишков жидкости с продуктами обмена веществ, поддержание водно-солевого баланса в организме, регуляция артериального давление – далеко не все процессы, которые могут быть нарушены при появлении воспаления.

Инфекции мочевыводящих путей могут поразить и взрослых, и детей, вызывая функциональные расстройства и значительно снижая качество жизни.

Инфекции мочевыводящих путей

К органам мочевыделительной системы относятся:

• почки — парный орган, отвечающий за фильтрацию крови и образование мочи;
• мочеточники — полые трубки, через которые моча оттекает в мочевой пузырь;
• мочевой пузырь — полый орган, гладкомышечный резервуар, в котором происходит скопление мочи;
• уретра (или мочеиспускательный канал) — трубчатый орган, осуществляющий выведение мочи из организма.

Несмотря на то, что в норме мочевыводящие пути стерильны, любой из органов может быть подвержен развитию инфекционного процесса. Особенностью являются то, что в большинстве случаев воспаление передается между органами по восходящему (от уретры вверх к почкам) или нисходящему пути (от инфицированных почек к мочевому пузырю).

Классификация болезни

Существует несколько классификаций инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.

• инфекции верхних мочевых путей, к ним относятся воспаление почек (пиелонефрит), мочеточников;
• нижних мочевых путей – мочевого пузыря (циститы) и уретры (уретриты).

По характеру течения заболевания:

1. Неосложненные. Протекают без структурных изменений в тканях органов мочевыводящего аппарата, при отсутствии обструктивных уропатий или других сопутствующих заболеваний.
2. Осложнённые. Возникают на фоне затрудненного мочеиспускания, при применении инструментальных методов исследования или лечения (катетеризация).

В зависимости от места заражения возбудителем:

1. Госпитальные. Также известны как внутрибольничные или нозокомиальные. Развиваются при попадании в организм инфекционного возбудителя при нахождении в лечебном учреждении.
2. Внебольничные. Развиваются в амбулаторных условиях при благоприятных для инфекции обстоятельствах.

По характеры проявления симптомов:

1. Клинически выраженные инфекции. Характеризуются явной, часто интенсивно выраженной симптоматикой.
2. Бессимптомные инфекции. Клиническая картина проявляется слабо, симптомы незначительно ухудшают качество жизни больного.

Факторы способствующие развитию заболевания

Инфекции мочевыводящих путей относятся к широко распространенным заболеваниям, они входят в пятерку наиболее часто встречающихся инфекционных болезней. Вот несколько признаков:

1. 
   Несоблюдение правил личной гигиены. Зона промежности анатомически устроена таким образом, что возможна миграция по коже патогенных возбудителей от анального отверстия или влагалища (у женщин). Игнорирование гигиенических правил, нечистоплотность рук при мочеиспускании могут привести к микробной контаминации.
2. Переохлаждение. Простуда мочеточника, один из главных врагов всей мочевой системы.
3. Снижение иммунитета. Такое состояние свойственно людям старшего возраста, пациентам, страдающим иммунодефицитными, тяжелыми хроническими заболеваниями.
4. Наличие других инфекционных заболеваний. Например, возбудитель ангины — стрептококк — при попадании в почки с кровью может вызвать тяжёлый пиелонефрит.
5. Стационарное лечение или оперативное вмешательство. В случае реанимационных мероприятий или интенсивной терапии возникает необходимость катетеризации мочевого пузыря, что нарушает стерильность мочевыводящей системы, открывает ворота инфекции.
6. Аномалии развития органов мочевыделительной системы. Диагностировать патологи можно еще при вынашивании ребенка.
7. Обструктивная уропатия — затруднение выведения мочи вследствие мочекаменной болезни, простатита или других причин.
8. Незащищенные сексуальные контакты. Некоторые половые инфекции способны к размножению в мочевыделительной системе и могут спровоцировать появление уретрита или цистита.

Течение ИМВП характеризуется рядом особенностей в зависимости от пола и возраста больного:

1. Женщины болеют инфекционными заболеваниями мочевыделительной системы гораздо чаще мужчин. Это объясняется близостью расположения уретры, влагалища и анального отверстия, что способствует распространению патогенной микрофлоры. Также длина уретры у женщин значительно меньше, чем у мужчин, потому микроорганизмы при несвоевременно начатом лечении легко достигают мочевого пузыря, провоцируя развитие цистита.
2. Мужчины болеют ИМВП реже женщин. В силу физиологических особенностей мочеиспускательный канал у мужчин значительно длиннее, чем женский. Поэтому инфекционные возбудители с меньшей частотой достигают мочевого пузыря или почек. Но течение болезни практически всегда более тяжёлое, с интенсивно-выраженным болевым синдромом, высоким риском развития осложнений в виде простатита и др.
   

В возрастной группе от 20 до 50 лет с проблемами ИМВП чаще сталкиваются женщины. Но в категории после 50 лет ситуация меняется: в этом возрасте увеличивается частота “мужских” заболеваний (простатит, аденома), которые могут дать осложнение и распространение инфекции на органы мочевыделительной системы.

Возбудители и пути их проникновения в организм

Спровоцировать появление и развитие воспаления в органах мочевыделительного аппарата могут разные виды микроорганизмов:

• бактерии (кишечная палочка, уреаплазмы, гонококки, стрептококки, трихомонада, листерии, стафилококки);
• грибы (дрожжевые грибки рода Candida);
• вирусы (герпетичные, папилломавирусы, цитомегаловирус).

Самым частым возбудителем ИМВП является грамотрицательная бактерия — кишечная палочка Escherichia coli (Е. coli). Эта бактерия относится к условно-патогенным, является нормальной составляющей кишечной микрофлоры.

При пренебрежении гигиеническими процедурами, неправильном мытье промежности (от заднего прохода вперед), в случае падения защитных сил организма (при переохлаждении, наличии вирусных заболеваний), тяжелых формах дисбактериоза, Е. coli начинают активно размножаться по коже и могут мигрировать на слизистую уретры, развиваясь на которой вызывает воспаление.

Существует несколько возможных путей проникновения и распространения возбудителей в мочевыводящих путях:

1. Контактный. Незащищенный половой контакт (вагинальный или анальный), миграция по коже от заднего прохода, катетеризация, цистоскопия.
2. Геморрагический и лимфогенный. Попадание возбудителя по системе жидкостей организма (из крови или лимфы) в случае наличия в организме инфекционных очагов. Например, кариозные зубы, ангина, гайморит, воспаление легких (на фоне запущенной вирусной инфекции патогенный возбудитель может проникнуть в слизистую мочевого пузыря – развивается геморрагический цистит).
3. Нисходящий. Перемещение возбудителя от почек через мочеточники, мочевой пузырь к уретре.
4. Восходящий. Инфекционное воспаление распространяется снизу-вверх: от мочеиспускательного канала к почкам.

Новорожденные склонны к развитию ИМВП из-за возможных врожденных дефектов, недоразвитости или позднего формирования некоторых частей мочевой системы (уретральных клапанов, мочеточникового устья). Возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний возможно при неправильном использовании подгузников.

Проявление симптоматики

Клинические проявления ИМВП могут проявиться уже на начальном этапе заболевания. Но также процесс инфекционного воспаления длительное время может протекать бессимптомно.

При инфекции мочевыводящих путей могут проявляться различные симптомы:

• болезненные ощущения в области малого таза, нижней части спины, боку;
• зуд в области мочеиспускательного канала;
• чувство жжения, боли, затруднения при мочеиспускании;
• учащение позывов к мочеиспусканию;
• нехарактерные жидкие выделения из мочевого пузыря (прозрачные, серозные, зеленовато-гнойные);
• гипертермия, озноб, лихорадка;
• изменение запаха, цвета мочи.

У детей, особенно младшего возраста, симптоматика ИМВП может быть еще более смазанная, чем у взрослых.

Родители могут заметить учащение мочеиспусканий, следы мочи необычного цвета на подгузнике, повышение температуры тела.

Методы диагностики

Предварительный диагноз ставится после анализа жалоб пациента терапевтом или урологом. Для подтверждения диагноза и составления комплекса лечебных мероприятий назначают:

• общий клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови и мочи (такие показатели обмена веществ, как содержание мочевины, креатинина, некоторых ферментов характеризуют деятельность почек);
• бактериологический посев мочи или ПЦР-анализ (для установления природы возбудителя заболевания);
• инструментальные методы исследования (цистоскопию, биопсию, урографию, рентгеноконтрастные исследования, УЗИ почек и мочевого пузыря).

Своевременная и комплексная диагностика позволяет выявить заболевание на ранней стадии и предупредить распространение воспалительного процесса.

Способы терапии

Главная задача лечебных мероприятий при инфекции мочевыводящих путей- подавление инфекционно-воспалительного процесса и ликвидация возбудителя. В терапии ИМВП используют препараты разных групп антибактериальных средств:

1. 
   Сульфаниламидные препараты. К этой группе относятся Этазол, Уросульфан, комбинированные лекарственные средства (Бисептол). Применение сульфаниламидов показывает высокую эффективность, они выводятся с мочой, показывая высокие клинические концентрации в мочевыделительной системе, и малотоксичны для почек.
2. Нитрофурановые производные. Фуразолидон, Неграм, Невиграмон, Фурагин применяют внутрь, растворы Фурацилина используют для подмываний. Нитрофураны широко используются при лечении ИМВП, особенно, если установлена устойчивость микроорганизмов к другим антибактериальным препаратам. Они проявляют активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, блокируя их клеточное дыхание. Однако при лечении хронических вялотекущих форм нитрофураны показывают более слабую эффективность.
3. Антибиотики. Эта группа лекарственных средств является препаратом выбора при составлении лечебной программы врачом. С момента сдачи образцов на анализ до получения результатов, выявляющих возбудителя, может пройти 3-7 дней. Чтобы не терять время, врач назначает антибиотик широкого спектра действия. Чаще всего при лечении ИМВП применяют фторхинолоны. К препаратам этой группы относят Норфлоксацин (Номицин), Офлоксацин (Офлобак, Заноцин), Ципрофлоксацин. Кроме этого для лечения ИМВП назначают пенициллины (Аугментин), тетрацинкины (Доксициклин), цефалоспорины II, III поколений (Цефтриаксон, Цефиксим).

С целью предупреждения развития грибковой инфекции добавляют противомикозные средства (Флюконазол).

В составе лечебного комплекса назначают спазмолитические препараты (для восстановления мочеиспускательной функции), нестероидные противовоспалительные средства, комбинированные препараты растительного происхождения (Канефрон).

Во время лечения обязательно соблюдение диеты с ограничением употребления кислых, пряных, соленых продуктов, спиртных и газированных напитков, кофе и шоколада. Эти продукты питания, меняя рН мочи, могут вызвать раздражение слизистой органов мочевыводящей системы.

Последствия недуга

Инфекции мочевыводящих путей, поражая слизистую, могут вызвать тяжелые последствия для всего организма. Болевые ощущения, частые позывы к мочеиспусканию сильно ухудшают качество жизни больного.

На фоне прогрессирующего пиелонефрита может развиться почечная недостаточность, деформация мочеточников (опущение почки), нарушение выведение мочи (рефлюкс). Перенесение ИМВП при вынашивании ребенка может вызвать самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке.

Профилактические меры

Профилактические меры для предупреждения ИМВП состоят в коррекции образа жизни и выполнении некоторых правил:

• своевременное лечение инфекционных очагов в организме;
• соблюдение гигиенических норм;
• не допускать переохлаждение организма;
• вовремя опорожнять мочевой пузырь;
• использование презервативов во время полового акта.

Но не выполняя медицинские назначения, игнорируя симптомы заболевания, можно вызвать распространение заболевания на соседние органы, спровоцировать переход ИМВП в хроническую форму.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

• При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите - положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночником).

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (≥10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].

Симптом	Цистит	Пиелонефрит
Повышение температуры более 38°С	Не характерно	Характерно
Интоксикация	Редко (у детей раннего возраста)	Характерно
Дизурия	Характерно	Не характерно
Боли в животе/пояснице	Не характерно	Характерно
Лейкоцитоз (нейтрофильный)	Не характерно	Характерно
СОЭ	Не изменена	Увеличена
Протеинурия	Нет	Не большая
Гематурия	40-50%	20-30%
Макрогематурия	20-25%	Нет
Лейкоцитурия	Характерна	Характерна
Концентрационная функция почек	Сохранена	Снижена
Увеличение размеров почек (УЗИ)	Нет	Может быть
Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ)	Может быть	Нет

Осложнения

2. При рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей и /или развитии ИМВП на фоне ПМР - развитие рефлюкс-нефропатии.

Лечение

Препарат (МНН)	Код АТХ	Суточная доза**	Кратность приема (per os)
Амоксициллин +клавулановая кислота ж,вк	J01CR02	3 раза в день
Цефиксим	J01DD08	8 мг/кг/сут	2 раза в день
Цефуроксим ж,вк	J01DC02	50-75 мг/кг/сут	2 раза в день
Цефтибутен	J01DD14	9 мг/кг/сут	1 раз в день
Ко-тримоксазол ж,вк	J01EE01		2-4 раза в день
Фуразидин	J01XE	3-5 мг/кг /сут	3-4 раза в день

**Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2a)

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Таблица 3 - Антибактериальные препараты для парентерального применения

Препарат	Код АТХ	Суточная доза**	Кратность приема
J01CR02	90 мг/кг/сут	3 раза в день
Цефтриаксон ж	J01DD04	50-80мг/кг/сут	1 раз в день
Цефотаксим ж	J01DD01	150мг/кг/сут	4 раза в день
Цефазолин	J01DB04	50 мг/кг/сут	3 раза в день

**Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

Комментарии: Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин ж 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин ж 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин ж 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим ж (100 мг/кг/сут) + тобрамицин ж (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей - с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей / законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки [2,7].

Необходимо четко дифференцировать понятия неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей (ИМП). Неосложненной считается острая спорадическая или рецидивная инфекция нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей у небеременных женщин детородного возраста при отсутствии сопутствующей патологии и значимых анатомических и функциональных нарушений. В другом варианте ИМП считается осложненной, то есть имеет повышенный риск осложненного течения, а именно: ИМП у мужчин, беременных женщин, пациентов с анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей при наличии установленных мочевых катетеров, заболеваний почек.

Рекомендации Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) также имеют понятие рецидивной и катетер-ассоциированной ИМП. Рецидивной считается ИМП, что возникает три раза в год или дважды за полгода; катетер-ассоциированными — ИМП развивающихся у больных с установленными уретральными катетерами или у тех, кому катетер вводили в последние 48 часов.

На сегодня считается, что бактериурия без клинических проявлений не только не является признаком заболевания, но и может рассматриваться как стабильная колонизация мочевых путей. Исследования генома штамма кишечной палочки, которая обнаруживается у пациентов с бессимптомной бактериурией (ББ), показало, что ее геном меньше уропатогенный за счет делеций и точечных мутаций некоторых генов патогенности. Данный факт может указывать на редуктивную эволюцию бактерии при нахождении в организме человека.

У пациентов с ББ суперинфекция другими штаммами, несмотря на отсутствие лечения, не возникает, вероятно, благодаря этому штамму кишечной палочки. Этот феномен так называемой бактериальной интерференции связан с тем, что в пределах макроорганизма бактерии существуют в условиях конкуренции за питательные среды и продуцируют токсичные молекулы. Так достигается микробный баланс на колонизированных поверхностях, таких как кожа и слизистые оболочки. Микробиом — это мощный защитный механизм против суперинфекции патогенными бактериями.

Напомним, что бессимптомную бактериурию можно диагностировать при росте микроорганизмов ≥ 105 КОЕ / мл в двух последовательных образцах средней порции мочи у женщин, в одной — у мужчин, или только 102 КОЕ / мл в одном образце мочи, полученной при катетеризации лиц обоего пола. Мужчины с ББ требуют проведения дополнительного обследования: пальцевого ректального исследования (для исключения патологии простаты) и определения остаточной мочи.

Рекомендации ЕАУ дают современный ответ о необходимости лечения ББ. Она не требует дообследования и лечения у небеременных женщин детородного возраста без факторов риска. Более того, не требует лечения эта группа женщин даже при наличии рецидивирующих ИМП в анамнезе.

Основанием для такой рекомендации стали результаты большого рандомизированного исследования, в котором лечение бессимптомной бактериурии не только не давало преимуществ, но и приводило к повышению частоты рецидивов ИМП — 46,8 против 13,1%. Зато на основании метаанализа многих исследований, содержащих неоднозначные и противоречивые данные, остаются рекомендации лечения ББ у беременных непродолжительным курсом антибактериальной терапии (2-7 дней).

Заслуживают внимания рекомендации ЕАУ по бессимптомной бактериурии у пациентов с имеющимися факторами риска. Лечение бессимптомной бактериурии у больных с компенсированным сахарным диабетом, женщин постменопаузального возраста и пожилых людей не рекомендуется. Однако следует отметить, что несмотря на высокий уровень рекомендаций, исследования, взятые за основу для определения доказательности и предоставления рекомендаций, являются небольшими. Например, утверждение об отсутствии преимуществ антибактериальной терапии ББ у больных сахарным диабетом содержит только одно исследование с участием 105 пациентов, в котором с целью предупреждения рецидива для лечения применяли триметоприм / сульфаметоксазол.

Рекомендации об отсутствии преимуществ лечения бессимптомной бактериурии у женщин постменопаузального возраста основаны на метаанализе четырех рандомизированных клинических исследований, в которых изучали возникновения рецидива ИМП и устранения ББ. В них общее количество участников составило всего 208 человек при максимальном количестве в одном исследовании 124 пациентов. Что касается нецелесообразности лечения бактериурии у пожилых людей, то эта рекомендация основывается на предыдущих исследованиях постменопаузальных женщин, включая только одно исследование мужчин общим количеством 35 человек и еще двух исследований по 40 и 45 пациентов, среди которых мужчины составляли менее 25%.

Неординарными есть рекомендации ЕАУ о нецелесообразности лечения ББ у больных с дисфункцией нижних мочевых путей (хроническая задержка мочи, нейрогенный мочевой пузырь и т.д.) и пациентов после реконструктивных операций с применением кишечника. Как известно, частота бактериальной колонизации в таких лиц чрезвычайно высока и может достигать 23-89% у пациентов с поражениями спинного мозга и 100% — после желудочно-пластических реконструктивных урологических операций. Этими авторами доказано не только отсутствие преимуществ ликвидации ББ с помощью антибактериальных препаратов, но и вредное воздействие в виде повышения степени бактериурии, возникновения анаэробной флоры.

Согласно рекомендациям ЕАУ, также следует избегать лечения бессимптомной бактериурии у пациентов с почечными трансплантатами и у больных, которым планируется артропластическая операции. Однако обязательным является лечение ББ у пациентов, которым планируется урологические вмешательства, нарушающих целостность слизистой оболочки. Такой подход снижает частоту ИМП и послеоперационной гипертермии и септицемии.

Итак, на сегодня ББ считается доброкачественным и иногда даже защитным состоянием, которое не требует лечения вообще (кроме беременных и тех, кто готовится к операции на мочевых путях) и особенно в группе молодых женщин с рецидивирующими ИМП в анамнезе.

На это имеют ответ рекомендации ЕАУ. Всестороннего обследования (сонография, цистоскопия и т.д.) требуют только лица с подозрением на мочекаменную болезнь, инфравезикальную обструкцию, интерстициальный цистит и уротелиальный рак. Женщины до 40 лет без факторов риска не требуют проведения этих исследований.

половой акт, использование спермицидов, новый половой партнер, ИМП в анамнезе у матери или в детстве.

указания на ИМП в пременопаузальном периоде; наличие недержание мочи; цистоцеле; наличие остаточной мочи; атрофический вагинит, связанный с эстрогенодефицитом; катетеризация мочевого пузыря и ухудшение физического состояния у пожилых женщин.

Профилактика возникновения рецидивов ИМП последовательно включает консультирование по предотвращению факторов риска.

Считалось, что целый ряд поведенческих и гигиенических привычек повышают риск ИМП (уменьшенное потребление жидкости; привычная или посткоитальная передержка мочи; вытирания сзади наперед после дефекации, душа; ношение тесного белья), однако последние исследования указывают на низкое влияние этих факторов на возникновение рецидива ИМП. Однако даже при низком уровне доказательности поведенческие модификации остаются рекомендованными для женщин с рецидивирующими ИМП.

Как постоянное применение противомикробных препаратов в низких дозах (нитрофурантоин 50 или 100 мг 1 раз в сутки, фосфомицина трометамол 3,0 г 1 раз в 10 дней, а во время беременности цефалексин 125 или 250 мг ежедневно) в течение длительного времени (3-6 мес), так и посткоитальная (обоснованная для беременных женщин) профилактика снижают частоту рецидивов ИМП. Они рекомендованы только при неэффективности других средств профилактики с учетом возможных побочных действий. Пациентам с рецидивирующими ИМП и хорошим комплаенсом может быть предложена самодиагностика и кратковременное самолечения. Применяются антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП.

Поведенческие меры, вагинальная эстрогенотерапия и в наибольшей степени иммунопрофилактика предупреждают рецидивы ИМП.

Если мы уже упомянули об антибактериальных препаратах, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП, то стоит кратко осветить основные моменты антибактериальной терапии некоторых ИМП.

Для лечения острого неосложненного цистита ЕАУ рекомендует использовать как препараты первой линии фосфомицина трометамол однократно, макрокристалы нитрофурантоина 50-100 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней или пивмециллинам 200 мг три раза в сутки в течение 3-5 дней.

Триметоприм и триметоприм / сульфаметоксазол могут быть применены в течение соответственно 5 и 3 дней в регионах с частотой резистентности кишечной палочки Пиелонефрит

Согласно рекомендациям ЕАУ по диагностике острого неосложненного пиелонефрита обязательно культуральное исследование мочи с антибиотикограммой и сонографическое исследования почек для исключения обструкции или конкрементов мочевых путей. Дополнительные исследования (экскреторная урография, КТ) проводятся при отсутствии клинического улучшения после 72 ч лечения или при подозрении на осложнения, например сепсис.

Лечение неосложненного пиелонефрита может проводиться в соответствии с рекомендациями ЕАУ амбулаторно, если пациентка не нуждается в госпитализации, с помощью короткого курса фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг дважды в день в течение 7 дней или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) или цефалоспоринов (цефподоксим 200 мг два раза в день, цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней). Однако применение последних из-за низкой концентрации при пероральном приеме должно сопровождаться предварительным введением 1 дозы антибактериального препарата длительного действия (например цефтриаксона).

Если же больной нуждается в госпитализации, показано внутривенное применение фторхинолонов (ципрофлоксацин 400 мг два раза в день или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки), аминогликозидов (с или без ампицилину), цефалоспоринов (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки) или пенициллина широкого спектра действия. После улучшения, нормализации температуры тела и по возможности применения жидкости пациентов переводят на пероральное применение антибактериальных препаратов в течение 7-10 дней.

Для лечения неосложненного пиелонефрита не следует применять фосфомицин, нитрофурантоин и пивмецилинам. Стоит отметить, что в соответствии с методическими рекомендациями Американской урологической ассоциации по антимикробной терапии не показано применение фторхинолонов при неосложненных инфекциях мочевых путей, кроме случаев резистентности к другим препаратам.

Таким образом, лечение пациентов с неосложненными ИМП в большинстве случаев может происходить амбулаторно, под наблюдением уролога, нефролога или семейного врача. При необходимости стационарного лечения, его можно проводить в условиях общетерапевтического, урологического или нефрологического отделения. Осложненный пиелонефрит, особенно обструктивные и гнойные его формы, требуют обязательной госпитализации в урологический стационар, через потенциальную потребность в дренировании полой системы почки или гнойных очагов, а также повышенный риск развития уросепсиса.

Кроме устранения факторов, которые осложняют течение пиелонефрита, ЕАУ рекомендует внутривенное применение цефалоспоринов III поколения, комбинированное применение аминогликозидов с аминопенициллином или цефалоспоринов II поколения. Фторхинолоны могут быть назначены пациентам в регионах с резистентностью к ним Катетер-ассоциированная ИМП

Отдельной темой, заслуживающей внимания, является катетер-ассоциированная ИМП. При наличии катетера у пациентов развивается бактериурия, которая при отсутствии симптомов не требует антибактериальной терапии. Лейкоцитурия не является фактором, который трансформирует ББ в ИМП. Перед началом лечения необходимо заменить или удалить установленный катетер. Терапия ИМП проводится после сбора мочи для культурального исследования, полученной из свежеустановленного катетера или в результате мочеиспускания после удаления катетера в соответствии с рекомендациями по лечению осложненных ИМП.

Профилактически с целью предупреждения катетер-ассоциированных ИМП антимикробные средства не назначают. Продолжительность катетеризации должна быть минимальной. Нельзя вводить местные антисептики или противомикробные средства в катетер, уретру или в ее наружное отверстие.

Следует отметить, что в данном контексте мы сталкиваемся с одной стороны, с патогенной инфекцией самого пациента, с другой — с госпитальной инфекцией. Поэтому прежде всего необходимо тщательно соблюдать правила асептики как в условиях операционной, так и в палатах. Удаление волос следует проводить путем обрезания, а не бритья непосредственно перед вскрытием кожи. Не рекомендуется механическое очищение кишечника через доказательства отсутствия его пользы и даже вредное воздействие. Существуют слабые доказательства преимущества обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина перед йодсодержащими растворами.

В рекомендациях ЕАУ не указываются конкретные препараты для периоперационной профилактики при отдельных оперативных вмешательствах через значительное различие между странами в профиле патогенных бактерий, их чувствительности и доступности антибактериальных агентов. Однако в документе ЕАУ указано, что необходимо учитывать именно эти моменты, причем в идеале должны быть выбраны препараты, которые не используются для лечения инфекций. Как вариант, при низком или отсутствующем риска раневой инфекции указывается возможность применения аминогликозидов (гентамицин) или цефалоспоринов II поколения. Обязательно должны быть выяснены результаты последнего культурального исследования мочи, наличие в анамнезе клостридиальной-ассоциированной диареи, лекарственной аллергии, срок последнего применения антибактериальных препаратов, признаки инфекционных процессов, уровень креатинина сыворотки крови.

ЕАУ не рекомендует применять антибактерильни препараты для проведения уродинамических исследований, цистоскопии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Для уретероскопии остаются рекомендации по назначению антибиотикопрофилактики для снижения степени бактериурии. Перед проведением чрескожной литотрипсии рекомендуется однократное профилактическое введение антибиотиков. Трансуретральная резекция простаты требует назначения антибиотикопрофилактики. Трансуретральная резекция мочевого пузыря, ввиду отсутствия преимуществ антибиотикопрофилактики при ее проведении, назначается только пациентам высокого риска. Для нефрэктомии и простатэктомии ЕАУ на данном этапе не может предоставить определенные рекомендации по применению антибиотикопрофилактики. При проведении биопсии простаты рекомендуется не только профилактическое введение антибиотиков перед вмешательством (обычно фторхинолонов), но и предварительную очистку прямой кишки с помощью повидон-йода.

В аспекте антибактериальной терапии нельзя обойти проблему очень важного осложнения, связанного с ней, особенно с учетом применения желудочно-пластических оперативных вмешательств. Псевдомембранозный колит (ПК) — тяжелое, потенциально угрожающее жизни заболевание, вызванное Clostridium difficile, связано с нерациональной антибиотикотерапией. Урологические вмешательства без привлечения кишечника имеют невысокий риск развития ПК. Однако частота его развития у пациентов после цистэктомии может достигать 2,2-8,8%.

Для предотвращения такого осложнения Американская урологическая ассоциация рекомендует при проведении цистэктомии применения цефалоспорина II-III поколения вместе с метронидазолом и аминогликозидом в течение 24 часов после операции. Однако в последних рекомендациях ВОЗ и Американской коллегии хирургов указано прекращать антибиотикопрофилактику после закрытия кожи. Предоперационная подготовка кишечника повышает риск ПК.

Врачам рекомендуется механическая очистка рук после каждого контакта с пациентом, использование защитных средств (перчатки, костюмы) при контакте с пациентом с подозрением на ПК, поскольку споры Clostridium difficile не чувствительны к стандартным дезинфектантов, а могут только быть уничтоженными хлорсодержащими соединениями. Пациент должен быть изолированным.

Таким образом, ИМП остаются сложной проблемой в урологической практике, что связано с наличием осложненных форм патологии, необходимостью инвазивной диагностики, инструментального и хирургического лечения, противодействия госпитальной инфекции. Поэтому все это требует непрерывного наблюдения за процессом, постоянного прогнозирования состояния резистентности микрофлоры и предотвращения критическим ситуациям, а также повышение уровня знаний и практических навыков по всем указанным аспектам деятельности врачей-урологов.