Ятрогенное повреждение структур сустава

Колено – двухкостный мыщелковый сустав, считающийся в организме человека самым сложным по строению. Он регулярно испытывает повышенные нагрузки, поэтому у большинства людей к 40-50 годам уже частично изнашивается – хрящи высыхают, уменьшаются в размерах. Без лечения начинают развиваться различные болезни, воспалительные процессы, деформации, повышается риск травмирования. В некоторых ситуация помочь больному может только операция – артроскопия коленного сустава, ведь зачастую консервативные меры оказываются неэффективными.

Что такое артроскопия коленного сустава?

Артроскопия колена – это разновидность эндоскопической операции на коленном суставе, которая проводится с диагностической или лечебной целью. Она предполагает введение артроскопа (устройство в форме трубки с подсветкой) в суставную полость через небольшой прокол. Информацию о состоянии менисков, связок и других структур коленного сустава специалист получает по видео на мониторе: для этого внутрь колена вводится одна или несколько камер. Изображение на экране увеличено в 40-60 раз, благодаря чему хирург может детально рассмотреть даже мельчайшие патологические изменения.

Кроме специальной оптики, в ходе артроскопии применяются тонкие манипуляционные инструменты:

• кусачки;
• зонды;
• шейверы;
• крючки;
• канюли;
• иглы для биопсии.

Артроскопия коленного сустава является малоинвазивной операцией, и все-таки она относится к хирургическим вмешательствам, может иметь осложнения и требует реабилитации. Тем не менее, артроскопия переносится пациентом легче, чем открытая операция, зато сложна для специалиста: все действия должны быть точными, скоординированными, иначе сустав может быть поврежден.

Преимущества процедуры

Артроскопическая операция на коленном суставе позволяет выполнять самые тонкие манипуляции на менисках, связках, суставной капсуле, хрящах, при этом повреждения окружающих тканей будут минимальными. Риск травмирования самого сочленения костей при артроскопии практически отсутствует.

Прочие достоинства операции:

• малое количество разрезов, следовательно, короткий восстановительный период;
• отсутствие необходимости долго лежать в больнице;
• возможность ходить уже через несколько дней, а на костылях – буквально через сутки;
• практически полное отсутствие шрамов и рубцов, скорое заживление ран;
• решение широкого спектра проблем – от лечения артроза до восстановления поврежденного мениска.

Виды операций

В зависимости от цели и типа операции в ее ходе можно:

• изучить состояние полости коленного сустава, менисков и связок;
• выявить все существующие патологические изменения;
• оценить функцию основных структур;
• провести необходимые лечебные манипуляции – сделать пластику, удалить ткани и т.д.

Чаще всего операция артроскопия проводится при травме коленного сустава, особенно, при повреждении менисков. Если требуется резекция менисков, вмешательство называется менискэктомией. Операция направлена на восстановление целостности поврежденных элементов, которые сшивают специальными рассасывающимися нитями. При застарелой травме осуществляют удаление части хрящей – экстирпацию.

Прочие виды артроскопии коленного сустава:

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ? "Эффективное и доступное средство для восстановления здоровья и подвижности суставов поможет за 30 дней. Это натуральное средство делает то, на что раньше была способна только операция."

1. Полная замена менисков – установка донорских трансплантатов. Также может осуществляться вживление хрящей из коллагеновых волокон.
2. Артропластика для восстановления стабильности колена. Назначается при разрыве или сильном растяжении связок. Может включать пересадку трансплантата из подколенного сухожилия (абразивная артропластика).
3. Артроскопическая санация. Предполагает удаление гноя, остатков крови, пораженных инфекцией зон, очагов некроза из сустава.
4. Диагностическая артроскопия. Используется как самая надежная мера при диагностике сложных, сочетанных заболеваний и травм колена. Чаще всего выполняется диагностическо-лечебная операция, предполагающая последующее хирургическое лечение обнаруженных заболеваний.

Показания к проведению

Изначально артроскопия области колена применялась только как исследовательская процедура. Сейчас она назначается для выполнения широкого спектра реконструктивных манипуляций малоинвазивным способом. Очень часто артроскопия назначается больным с ревматоидным артритом – тяжелой деформирующей патологией, вызывающей сильные боли и тугоподвижность колена. Вмешательство поможет восстановить функцию колена, причем чем раньше оно будет проведено, тем больше шансов у человека на полноценную жизнь в будущем.

Среди патологий травматического характера, которые чаще всего становятся показаниями для артроскопической операции на разных участках коленного сустава, значатся:

Не менее часто артроскопия производится на запущенной стадии гонартроза, при воспалении синовиальной оболочки – синовите, при остром гнойном бурсите (воспалительном процессе в бурсе). Также показаниями могут служить некроз мыщелков, крупные кисты, рассекающий остеохондрит. Менее часто встречающиеся заболевания тоже могут стать основанием для операции — синдром медиопателлярных складок, контрактуры сустава, гиперплазия жирового тела, болезнь Кенига.

Противопоказания к процедуре

В некоторых случаях оперативное лечение не может быть проведено из-за высокого риска осложнений. Так, артроскопия коленного сустава воспрещена при ряде острых состояний в области колена: в большинстве ситуаций поможет только открытое вмешательство с удалением пораженных тканей.

Речь идет о таких заболеваниях:

• тяжелый гнойный процесс, в том числе – угрожающий системным распространением;
• обильное кровоизлияние, обширный гемартроз;
• остеомиелит – гнойное воспаление кости;
• туберкулез костной ткани;
• полный разрыв всех связок;
• сложные сочетанные травмы.

Нельзя производить артроскопию при общем нестабильном состоянии больного, после сердечного приступа. Запрещены манипуляции при неполном восстановлении от инсульта, инфаркта, в шоковом и ослабленном состоянии. Сложности с улучшением функции сустава артроскопическим методом будут при анкилозе – разросшуюся фиброзную ткань лучше удалять через открытый доступ. При высоком риске последствий от наркоза меняют тип анестезии на эпидуральный или локальный, либо вовсе отказываются от вмешательства.

Временными противопоказаниями до исчезновения или коррекции также служат:

• ОРВИ, грипп, иные инфекции;
• период менструации;
• нарушения свертываемости крови;
• обострение хронических патологий.

Подготовка к операции

Перед выполнением артроскопии коленного сустава с целью лечения или диагностики нужна определенная подготовка. Она предусматривает полное обследование сустава и консультацию специалиста хирургического отделения – ортопеда, травматолога.

Непосредственно перед помещением в отделение пациент должен сделать ряд анализов и пройти обследования:

• ОАК, БАК;
• общий анализ мочи;
• флюорографию;
• кардиограмму;
• анализ на РВ;
• определение группы крови, резус-фактора.

Обязательно производится консультация с анестезиологом, в ходе которой врач изучит показатели здоровья и подберет самый подходящий вид наркоза. Накануне перед артроскопией нужно отказаться от тяжелой пищи и курения, за 12 часов до вмешательства – перестать кушать, за 4 часа – прекратить пить. Обязательно бреется нога в области колена, чтобы антисептическая обработка была более надежной. Перед артроскопией коленного сустава делают клизму и дают успокоительное, если в этом есть потребность. В ряде случаев делают премедикацию – вводят комплекс седативных, антигистаминных, анальгезирующих средств.

Как выполняется артроскопия коленного сустава?

Операция проводится после введения анестезии. Нужно помнить, что это вмешательство чрезвычайно редко осуществляется под местным обезболиванием, поскольку его действие слабое и кратковременное.


Обычно специалисты применяют такие формы анестезии:

Крайне нежелательно, чтобы артроскопия шла более 2 часов. В таком случае мениски, мыщелки, нервные стволы слишком долго остаются обескровленными и могут повреждаться.

Ход вмешательства выглядит таким образом:

• вводится анестезия согласно выбранному протоколу;
• на ногу накладывается эластичный бинт, жгут с целью обескровливания;
• делается 2-3 разреза размером до 3-6 мм, затем через них осуществляются проколы троакаром;
• вводятся инструменты и средства видео, фотообзора;
• в полость сустава закачивается стерильная жидкость для промывания от крови, продуктов воспаления с целью оптимизации обзора;
• сустав обследуется, выявляются все отклонения от нормы;
• производятся лечебные манипуляции (пластика связок, иссечение мениска, санация, ушивание, удаление инородных тел и т.д.);
• проколы зашиваются (с оставлением дренажа).

Результаты артроскопии – что дает операция?

Артроскопия коленного сустава помогает специалисту рассмотреть все структуры данной анатомической зоны – суставные поверхности костей, хрящи, надколенник, связки и сухожилия, синовиальные сумки. Нормальный суставной хрящ имеет толщину 3-4 мм, на вид гладкий, эластичный, белый. Если состояние хряща изменено, чаще диагностируется самое распространенное заболевание колена – артроз. Обычно в ходе операции не только уточняется степень артроза, но и производятся лечебные мероприятия.

Во время проведения артроскопии можно решить различные проблемы с менисками, заболевания которых становятся осложнениями травм, занятий спортом. Плотные, упругие хрящевые образования внутри колена прикреплены к суставной капсуле, и при резком ударе могут отрываться или разрываться. Если раньше существовало мнение, что при разрыве хрящ надо полностью удалять через открытый разрез, то сейчас и медиальный, и латеральный мениски сохраняют в как можно большем объеме, а все действия производят путем артроскопии. Это помогает снизить риск развития артроза, быстро вернуться к повседневной жизни.

Кроме прочего, вмешательство дает возможность произвести:

Давно забытое средство от боли в суставах! "Cамый эффективный способ лечения суставов и проблем с позвоночником" Читать далее >>>

• реконструкцию связочного аппарата;
• удалить свободные фрагменты (обломки) костей, хрящей;
• откачать гной, кровь и промыть суставную полость;
• удалить некротизированные ткани;
• закрепить надколенник при его вывихе;
• иссечь рубцы, спайки, соединительнотканные тяжи.

Осложнения после операции

Осложнения артроскопии встречаются редко, обычно она успешно переносится пациентом и не вызывает последствий. Есть ряд неприятных симптомов, которые считаются нормальными после любого хирургического вмешательства, и избежать их практически невозможно. К таковым относятся боль, отек мягких тканей в первые 1-3 суток после проведения процедуры. В течение 2-4 недель также наблюдается ограничение подвижности сустава, что тоже является нормой.

Аномальные осложнения встречаются редко и обычно связаны с нарушением правил обработки ран или неправильным поведением самого больного. Игнорирование обязательных процедур, перевязок, ранние избыточные нагрузки на ногу сильно увеличивают опасность неприятных последствий.

Среди них можно назвать:

• воспаление мягких тканей;
• проникновение инфекции в суставную полость;
• гемартроз (кровоизлияние);
• тромбоз окружающих сосудов.

Изредка в ходе артроскопии случайно повреждаются связки, нервные стволы, сосуды, что может вызвать необходимость в выполнении нового вмешательства (сразу или спустя 4-6 недель после заживления тканей). Нужно срочно обратиться к доктору, если наблюдаются сильное покраснение тканей, резкий отек и болезненность при касании, гипертермия ноги или повышение температуры тела. Устранять такие последствия надо без промедления, иначе есть риск инфекционного поражения тканей!

Реабилитация пациента

Восстановительный период может длиться от 2 до 12 месяцев в зависимости от сложности манипуляций, возраста больного, соблюдения рекомендаций врача, правильности назначенных мер реабилитации.

Обычно в стационаре человек находится 3-5 суток, во время которых ему:

• обездвиживают нижнюю конечность, ставят ее на возвышение, чтобы снизить отек;
• регулярно меняют повязки, обрабатывают кожу антисептиками;
• дают антибиотики, анальгетики;
• накладывают холодные компрессы на 40 минут;
• делают эластическое бинтование ноги, либо выдают компрессионное белье;
• применяют шину или жесткий ортез (после сложного вмешательства);
• к концу 2 дня убирают дренаж.

В течение недели нужно ходить с опорой на костыли, ортопедическую трость. Если же проводилась артроскопическая пластика, нога и вовсе должна быть обездвижена на 2 недели до заживления тканей. Согласно рекомендациям врача, с 4 по 15 день начинают делать лечебную гимнастику, которая направлена на восстановление подвижности мышц, сухожилий.

Вначале ЛФК выполняется только в положении лежа, затем – стоя, а в позднем восстановительном периоде к ней добавляются занятия на тренажерах, плавание, пешие прогулки. Полная нагрузка на ногу разрешается только спустя 1-2 месяца. Также при реабилитации посещают сеансы физиотерапии (по показаниям), массажа. Обязательно следят за правильным питанием, обогащая его мясом, желатином, яйцами, молочной пищей. Эти меры помогут быстро восстановиться после проведенной артроскопии.

Несмотря на то, что артроскопические операции относятся к миниинвазивным, во время или после их проведения может возникнуть ряд осложнений. Правда, по статистике частота их проявления весьма невысока, не более 1,7%.

Инфицирование

В частности, в ходе вмешательства чаще всего говорится о внутрисуставной инфекции. Например, эмпиема (то есть скопление гноя) в области коленного сустава не только может создать серьезные проблемы для восстановления функций этой части тела, но и реальную угрозу для жизни. Могут нагнаиваться артроскопические раны, результатом чего становится длительный воспалительный процесс или даже сепсис.

Очень важно соблюдать асептические требования во время проведения операции и учитывать, что все инструменты и детали артроскопа должны быть стерильными. Также рекомендуется использовать либо несколько комплектов специального операционного белья, которое меняется в случае его намокания, либо особые непромокаемые ткани.

Кроме этого очень важно следить за скоплением крови и синовиального экссудата внутри сустава, поскольку такие скопления весьма благоприятной средой для развития всевозможных инфекций. Обычно подобные жидкости обязательно удаляются в раннем послеоперационном периоде. Если после удаления случаются рецидивы, то пациенту снимают почти любую физическую нагрузку, вплоть до полной иммобилизации прооперированной области.

Ятрогенные повреждения

Также среди осложнений можно упомянуть и повреждения внутрисуставных структур вследствие неосторожности или врачебной ошибки (ятрогенные повреждения). Какие бы крошечные размеры не были бы у артроскопа, операционного крючка или других хирургических инструментов, они, тем не менее, могут нанести достаточно грубые повреждения и могут травмировать хрящевую ткань. Хрящ вследствие этого начинает отслаиваться в виде небольших лоскутов.

Это весьма частое осложнение даже у опытных хирургов. Правда до сих пор не ясно, если ли у него клиническое значение в плане отдаленных последствий. Но зато доподлинно известно, что чем более травматично прошло вмешательство, тем сильнее проявится послеоперационный синовит.

Именно ятрогенные последствия повреждения связок увеличивают вальгусную или варусную нагрузку. Особенную осторожность следует соблюдать в случае острой травмы колена, когда артроскопия может спровоцировать полный разрыв частично поврежденных связок. То же самое можно сказать о ятрогенном повреждении менисков, которое случается тогда, когда делается очень низкий операционный вход. А такой же низкий переднемедиальный доступ может спровоцировать проблемы с поднадколенниковой ветвью подкожного нерва.

Опасны и поломки инструментов, которые потом проникают внутрь сустава. Несмотря на прочные современные материалы, тонкие артроскопические инструменты плохо переносят сильную ротационную или изгибающую нагрузку, и могут легко сломаться. Поэтому, например, тонкие скальпели или ножницы стараются использовать редко, предпочитая им более крепкие кусачки.

Если вдруг случается такая досадная неприятность, то сустав стараются зафиксировать, чтобы инородное тело не потерялось внутри.

Иногда диагностируется такое осложнение, как футлярный синдром. Эта неприятная патология возникает из-за попадания стерильной жидкости для промывки или газа и проявляется как внезапное повышение давления в области фасциальных футляров голени, а значит, происходит сдавливание сосудов, нервов и мышц. Обнаружить синдром сразу же сложно по причине того, что больной ничего не чувствует из-за анестезии, а на конечности обычно надето операционное белье.

Чтобы избежать ятрогенных осложнений, рекомендуется обязательно проводить все манипуляции с помощью артроскопического визуального контроля, никогда сильно не давить на инструменты. Если внутрь сустава введены какие-то инструменты, нельзя резко изменять положение сустава. Кроме этого, важно следить за количеством промывающей жидкости (сколько введено и сколько выводится).

Иные осложнения при артроскопии

Также среди артроскопических осложнений часто упоминаются гемартроз, внутрисуставные спайки, болезненные рубцы, синовиальный свищ, турникетный синдром, рефлекторная симпатическая дистрофия, флеботромбоз и тромбоэмболия.

Лучший способ свести к минимуму вероятность осложнений при артроскопии – обратиться к опытному и высококвалифицированному врачу.

• Причины
• Симптомы
• Пункция сустава
• Осложнения

Гемартрозом называют кровоизлияние в сустав. Оно характерно для 70% случаев травматического повреждения колена. Гемартроз требует пункции сустава и промывания его полости. Затем проводится иммобилизация конечности и физиотерапия. Наличие гемартроза затрудняет диагностику внутрисуставных повреждений при помощи неинвазивных методик. Поэтому при серьезных травмах колена с кровоизлиянием нередко проводится диагностическая артроскопия в острый период травмы.

Причины

Причиной гемартроза колена всегда является повреждение кровеносных сосудов. В результате нарушения их целостности кровь вытекает внутрь сустава и скапливается в количествах, зависящих от калибра разорванных вен и артерий, а также особенностей системы коагуляции крови, качества оказанной первой помощи.

Механическое повреждение сосудов, как правило, обусловлено одним из двух факторов:

травма – спортивная, бытовая, профессиональная, криминальная, дорожно-транспортная и любая другая;

операция – иногда гемартроз возникает как осложнение артроскопии или открытой операции на суставе.

Существуют внутренние причины, увеличивающие вероятность гемартроза. У некоторых людей даже незначительная травма приводит к сильным кровоизлияниям. В первую очередь факторами риска являются нарушения в системе коагуляции крови. Причиной может быть врожденный дефицит факторов свертывания, приобретенные заболевания (например, цирроз печени), уменьшение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопеническая пурпура, сильное кровотечение в анамнезе, ДВС-синдром).

Основные виды травм, которые чаще всего приводят к гемартрозу:

разрыв связок колена;

повреждение жировых тел;

внутрисуставные переломы костей.

К сильному повреждению с кровотечением может привести как прямая (удар в колено), так и непряма (подворот ноги) травма.

Симптомы

Гемартроз 1 степени диагностируют уже после того, как внутрь сустава попадает небольшое количество (до 15 мл) крови. Но в этом случае симптомы выражены слабо. Преобладает клиническая картина, связанная не с самим гемартрозом, а с травмой, которая к нему привела. У человека болит колено, однако чувство распирания внутри сустава отсутствует. При ходьбе больной хромает. Возможны блокады сустава или его нестабильность.

Пункция сустава

При значительном гемартрозе требуется проведение пункции сустава. Это инвазивная манипуляция, при которой внутрь колена вводится игла. С её помощью врач убирает кровь, которая накопилась внутри.

Данная манипуляция несет в себе риск инфицирования синовиальной оболочки. Поэтому она проводится при строжайшем соблюдении асептики и антисептики, в специально оборудованном для этого кабинете. Это должна быть чистая перевязочная или малая операционная. В этом же помещении не должны обслуживаться пациенты с ранами, которые заживают вторичным натяжением.

В помещении, где проводится пункция сустава при гемартрозе, обеззараживается всё: стены, мебель, воздух. Обязательно проводится обработка рук хирурга, как перед операцией.

В большинстве случаев процедура выполняется в положении пациента лёжа. Перед этим больной должен раздеться до нижнего белья. По возможности ему следует принять душ: это снизит риск занесения инфекции. Место, куда будет введена игла, следует побрить. Если у человека длинные волосы, желательно надеть косынку.

Врач-ортопед прощупывает сустав. Он определяет костные ориентиры, точки болезненности, места скопления крови. Кожа в месте введения иглы обрабатывается антисептиками. При этом врач отступает от этой зоны на 20 см. Для обработки используются йодистые препараты и 70% этиловый спирт. Он нужен не только для уничтожения бактерий, но и для удаления остатков йода. Это вещество может увеличивать реактивность сустава, повышая риск воспаления.

В процессе пункции сустава при гемартрозе доктор следует таким принципам:

Правило сдвига кожи. Доктор вводит иглу, а затем смещает пальцами кожу. Таким образом, дальнейшее введение осуществляется в сустав в месте, которое после окончания процедуры не будет сообщаться с поверхностью кожных покровов. Такая манипуляция снижает риск синовита. Кроме того, если врач вводит внутрь сустава какие-то препараты (местные анестетики, противовоспалительные средства), то они не вытекают обратно, потому что кожа возвращается в исходное положение и раневой канал имеет штыкообразную форму.

Принцип двух пальцев. Хотя игла, которая используется для пункции сустава, достаточно тонкая, внутри неё все же есть полость. Она заполняется кожей пациента. При дальнейшем продвижении эти кожные фрагменты попадают внутрь сустава и могут вызывать воспалительные реакции. Чтобы уменьшить риски, доктор стремится, чтобы внутрь иглы попало как можно меньше кожи. Для этого он непосредственно перед осуществлением прокола двумя пальцами разводит кожу в стороны. Её натяжение приводит к снижению толщины. Соответственно, в процессе введения иглы в неё попадает меньший объем тканей.

Метод клещевой фиксации. Используется нечасто. Единственной целью этой манипуляции является отвлечение внимания пациента от процедуры и улучшение её переносимости. Доктор сдавливает пальцами кожу в месте выполнения инъекции, поднимая мягкие ткани. В момент прохождения иглы человек может ощущать меньшую боль. Метод иногда используют у тучных пациентов, у которых увеличен объем мягких тканей.

В процессе проведения пункции коленного сустава для устранения гемартроза используется инфильтрационная анестезия. Доктор вводит местный анестетик из того же шприца, которым он в дальнейшем будет отсасывать кровь из колена. По мере продвижения иглы лидокаин или другое местноанестезирующее средство постепенно выдавливается в мягкие ткани, обеспечивая уменьшение боли.

Основные принципы анестезии:

следует учитывать возможность занесения инфекции, поэтому соблюдение правил асептики и антисептики является обязательным;

кожа не может быть стерильной даже после обработки антисептиками, поэтому, чтобы не занести инфекцию с поверхности кожи внутрь сустава, врач выдавливает первую порцию анестетика сразу после прохождения кожи (таким образом, из иглы выталкиваются остатки кожных покровов с бактериями, но они попадают под кожу, а не внутрь сустава);

для анестезии у лиц со склонностью к аллергии лучше использовать лидокаин;

после забора анестетика из ампулы следует заменить иглу;

антисептики убивают бактерий не мгновенно, а в течение 1 минуты, поэтому врач вначале смазывает кожу йодом и спиртом, а затем набирает лекарство в шприц (в процессе этой манипуляции проходит время, достаточное для гибели большинства микроорганизмов на поверхности кожи в той зоне, через которую будет вводиться игла);

пункция колена может проводиться через разные точки, но по возможности её делают с наружной стороны, так как в этом случае больной испытывает менее выраженные болевые ощущения.

Врач вводит иглу внутрь сустава не более чем на 1-2 см, чтобы избежать травматизации хрящей или выхода иглы из суставной полости. Укол в хрящ не столько опасен, сколько болезненный для пациента. К тому же, он может закупорить иглу, делая откачивание крови через неё невозможным.

После выполнения пункции колена место прокола кожи смазывают спиртом. Затем его заклеивают салфеткой.

Осложнения

Некоторые пациенты боятся процедуры пункции коленного сустава. Они спрашивают у врача, можно ли обойтись без неё. Теоретически обойтись можно, однако при этом значительно повышается риск осложнений:

развитие хронического синовита;

острый гнойный артрит;

выпадение фибрина и формирование спаек внутри колена.

Поэтому при гемартрозе коленного сустава лечение обязательно начинается с удаления крови из колена. После этого конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на срок от 10 дней.

Каждому пациенту с гемартрозом требуется тщательная диагностика. Потому что в большинстве случаев серьезная травма колена, которая сопровождается значительным кровотечением, сопровождается повреждением внутрисуставных структур: менисков, связок, хрящей, костей. Каждого пациента с такой травмой обследуют. Желательно проводить МРТ. Если технической возможности нет, делают УЗИ и рентген.

В трудных диагностических ситуациях проводят диагностическую артроскопию. В ходе этой процедуры внутрь колена вводят трубку с камерой и осматривают суставную полость изнутри. При помощи этой небольшой операции доктор может точно установить все последствия травмы колена.

Мы представим Вам опыт лечения 20 пациентов с повреждением сухожилий и периферических нервов при переломах костей верхних конечностей различной локализации после оперативного лечения с применением остеосинтеза с 2013 по 2018 год в возрасте от 5 до 16 лет. Все повреждения нервов и сухожилий были получены детьми в различных больницах города Москвы и Московской области и были связаны с нарушением оперативного протокола как при первичном вмешательстве, так и при удалении импланта, или плана реабилитационного лечения.
Описаны методы хирургического восстановления моторных и сенсорных нарушений поврежденных сегментов в условиях отделения микрохирургии Филатовской детской больницы.

Переломы костей и повреждение нервов

Переломы костей скелета и их биологическая репозиция и остеосинтез – основа современного подхода к травматологии. Известно, что переломы длинных трубчатых костей могут сопровождаться повреждениями периферических нервов как костными отломками, так и при сопутствующих обширных мягкотканных повреждениях. Однако, большинство из них вызвано тракцией нервного ствола костными отломками при смещении, что не приводит к прерыванию структуры нерва и вызывает временную демиелинизацию аксонов – нейропраксию.

Рисунок 1. Варианты повреждения нервного ствола (Living handbook of hand surgery 2018)

Как правило, такие повреждения носят транзиторный характер и не требуют хирургического вмешательства. При проведении необходимых консервативных мероприятий, реабилитационно-восстановительного лечения в течение нескольких месяцев происходит полное восстановление нервного ствола и его мото-сенсорной функции. Повреждения сухожилий при закрытом повреждении при простом натяжении за счет смещения не происходит за счет первичной эластичности коллагеновых волокон. В связи с увеличением распространенности применения остеосинтеза в детской травматологии, в последние годы отмечается увеличение количества ятрогенных повреждений сухожилий и нервов при репозиции с применением различных вариантов фиксаторов. Востребованность малоинвазивного остеосинтеза в детской практике оправдана – отличный функциональный и косметический результат при минимальном доступе как при первичной, так и при повторной операции, а так же достаточная стабильность костных отломков. Тем не менее, при несоблюдении оперативных протоколов и общепринятых доступов возможны повреждения нервов (аксонотмезис, нейротмезис) и сухожилий (полное или частичное) травмированных сегментов, что приводит к обширным реконструктивно-пластическим операциям и длительному восстановительному периоду.

Варианты остеосинтеза и хирургического доступа при репозициях.

Репозиция костных отломков при повреждении любого сегмента может производится по прямому и непрямому механизму. Прямой механизм – это непосредственно открытая репозиция с обнажением костных структур и визуализацией отломков, мобилизацией анатомически важных образований – сосудов, нервов, сухожилий. Вероятность их повреждения при открытом доступе менее вероятна за счет адекватной визуализации всех структур и возможности их отведения от зоны перелома. Однако, при выполнении доступа в проекции расположения нервов и сухожилий или их неадекватной защиты при проведении остеосинтеза, повреждения так же возможны. К непрямому механизму относится закрытая ручная репозиция с возможным применением малоинвазивного варианта остеосинтеза. Стоит отметить, что травматизация нерва или сухожилия возможна и в случае с пациентами детского возраста пластины не пользуются широким распространением без показаний.

Основными вариантами остеосинтеза при переломах костей конечностей у детей являются спицы и титановые эластичные стержни. Для их установки не требуются широкие доступы, однако важно соблюдать точки доступа в соответствии с анатомическими ориентирами.

Материалы и методы.

С 2013 по 2017 год в отделении микрохирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова прошли лечение 20 детей в возрасте от 5 до 16 лет с жалобами на сенсорные и моторные нарушения после лечения переломов костей верхней конечности и остеосинтеза: 3 пациента с повреждением сухожилия длинного разгибателя 1 пальца при остеосинтезе костей предплечья, сухожилие повреждено вторично за счет подвижности сегмента и как следствие, постоянного трения его о дистальный подкожно расположенный конец металлофиксатора; 1 больной с повреждением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца при интрамедуллярной установке гвоздя Богданова в лучевую кость; 1 пациент с повреждением чувствительной ветви лучевого нерва; 2 детей с рубцовым сдавлением чувствительной ветви лучевого нерва в дистальном отделе предплечья; 2 больных с повреждением чувствительной ветви лучевого нерва в нижней трети предплечья после интрамедуллярного остеосинтеза; 4 пациента с повреждением заднего межкостного нерва; 2 больных – с компрессией заднего межкостного нерва титановым стержнем при установке проксимальным доступом в лучевую кость; 4 больных с повреждением основного ствола лучевого нерва после остеосинтеза; 2 детей с повреждением лучевого нерва на уровне локтевого сустава; 2 пациента с рубцовой компрессией лучевого нерва после лечения диафизарного перелома плечевой кости; 1 больной с рубцовой компрессией локтевого нерва после лечения чрезмыщелкового перелома и 3 случаях - повреждение локтевого нерва после металлоостеосинтеза спицами на уровне локтевого сустава при чрезмыщелковом переломе.
При сборе анамнеза выяснялись обстоятельства получения травмы, вид репозиции и остеосинтеза, а так же сроки их выполнения.
При клиническом осмотре оценивался общий вид конечности, расположение послеоперационных рубцов для уточнения оперативного доступа. У всех пациентов с повреждением нервов отмечался парез в зоне соответствующей иннервации. В случае повреждения сухожилия отмечалось отсутствие или ограничение сгибания или разгибания соответствующего пальца.

Для полной диагностики подозреваемого повреждения оценивались первичные рентгенограммы – локализация и вид перелома, тип смещения костных отломков, наличие сопутствующих повреждений; рентгеновские снимки после проведения репозиции – положение отломков, наличие остаточного смещения, положение металлофиксатора и его свободных концов относительно кости. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование сухожилий, периферических нервов и окружающих мягких тканей, что позволило во всех случаях установить уровень, характер и протяженность повреждения, что позже подтверждалось при операции.

Клинический пример 1.
Пациент С., 12 лет.

Клинический диагноз: повреждение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца левой кисти. Состояние после репозиции, остеосинтеза костей предплечья.

Рентгенограмма пациента С., 12 лет. Определяется срастающийся перелом диафизарного отдела костей левого предплечья, состояние после репозиции, остеосинтеза лучевой кости. Положение отломков удовлетворительное, оси костей правильные. Остеосинтез стабилен, выполнен удовлетворительно.

Анатомическое расположение сухожилий и нервов области лучезапястного сустава.

Через 3 недели после операции отмечается отсутствие активного разгибания 1 пальца левой кисти.
Схема повреждения сухожилия длинного разгибателя 1 пальца кисти. Осуществляемые движения в лучезапястном суставе формируют трение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца о спицу, вследствие чего и происходит его разрыв. В виду эффекта миотомии наступает необратимая ретракция мышцы и нарушается ее сократительная способность.
Больному С. Выполнено ультразвуковое исследование поврежденного сегмента.

Ультразвуковое исследование пациента С., 12 лет. Отмечалось полное повреждение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца на уровне нижней трети предплечья с диастазом 5,0 см. за счет ретракции мышечного брюшка и проксимальной культи сухожилия.

Интраоперационная картина пациента С., 12 лет.

В данном случае общепринятой методикой является операция мышечно-сухожильной транспозиции. В качестве моторной единицы была использована мышца и сухожилие собственного разгибателя 2 пальца.

Функциональный результат пациента С. Через 3 месяца после мышечно-сухожильной транспозиции.
Данный клинический пример демонстрирует необходимость гипсовой иммобилизации при трансартикуллярном остеосинтезе костей предплечья.

Клинический пример 2.
Пациента Ш., 9 лет.

Клинический диагноз: повреждение лучевого нерва справа, состояние после репозиции, остеосинтез костей предплечья стержнями TEN из проксимального доступа.

В анамнезе - закрытый перелом диафизарного отдела костей правого предплечья со смещением, в первые сутки от момента получения травмы была выполнена закрытая репозиция, остеосинтез титановыми эластичными стержнями (ретроградный в локтевую и антеградный в лучевую кость), наложена гипсовая иммобилизация.

Рисунок 10. Рентгенограммы до и после репозиции пациентки Ш.,9 лет. Определяется перелом диафизарного отдела обеих костей правого предплечья со смещением. Пациентке была выполнена закрытая репозиция стершнями TEN из проксимального доступа.
Уже со 2 послеоперационных суток отмечалось нарушение функции пальцев кисти. В дальнейшем, после снятия иммобилизации отмечается нарушение функции правой кисти.

Рисунок 11. Функция кисти пациентки Ш., 9 лет. Полностью отсутствует отведение и разгибание 1 пальца правой кисти. Сохранена минимальная функция разгибания кисти за счет того, что уровень повреждения нерва находится ниже отхождения ветви иннервирующей длинный лучевой разгибатель кисти, минимальное разгибание 2-5 пальцев осуществляется за счет межкостных мышц.

Рисунок 12. Расположение заднего межкостного нерва. (AO Surgery Reference 2018)
Рисунок 13. Схема разветвления лучевого нерва (Tommy Nai-Jen Chang, International Microsurgery Club 2018)

Принципиально важно отметить, что при повреждении основного ствола нерва на уровне плеча и локтевого сустава выпадает как функция разгибания кисти и пальцев, так и чувствительность тыльной поверхности н\3 предплечья и кисти. А при повреждении заднего межкостного нерва (глубокой ветви лучевого нерва) сохраняется чувствительность и выпадает только функция разгибания 2-5 пп., а так же функция разгибания и отведения 1 пальца. Функция разгибания кисти частично сохраняется, так как остается неповрежденной моторная ветвь к мышце длинного лучевого разгибателя кисти.
Пациентке выполнено ультразвуковое исследование.

Рисунок 14. УЗИ области правого предплечья пациентки Ш. Обнаружено полное повреждение глубокой ветви правого лучевого нерва правого предплечья, на уровне верхнего конца металлофиксатора в лучевой кости.

Рисунок 15. Интраоперационная картина больной Ш., 9 лет. Обнаружено полное повреждение глубокой ветви лучевого нерва (выполнена нейрорафия). В связи с тем, что разгибание кисти было недостаточным, использован принцип внутреннего ортеза, когда выполняется переключение мышцы и сухожилия круглого пронатона на сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Показаны этапы мышечно-сухожильной пластики, которая позволяет пациенту в короткие сроки после операции восстановить активный контроль кисти в лучезапястном суставе, а в случае полной регенерации лучевого нерва в дальнейшем не влияет на функцию.

Рисунок 16. Функциональный результат пациентки Ш., 9 лет через 1,5 месяца после операции. Отмечается полное восстановление разгибания кисти. Металлофиксаторы еще не удалены.

Клинический пример 3.
Пациентка К., 5 лет.

Клинический диагноз: Сдавление заднего межкостного нерва слева, состояние после закрытой репозиции, остеосинтеза TEN из проксимального доступа.

Из анамнеза – закрытый перелом дистального отдела обеих костей левого предплечья. В 1 сутки от момента получения травмы выполнена закрытая репозиция, остеосинтез титановыми стержнями из проксимального доступа в лучевую и локтевую кости. Через 1 месяц появились жалобы на отсутствие активного разгибания пальцев и левой кисти в лучезапястном суставе.

Рисунок 17. Рентгенограммы до и после репозиции пациентки К., 5 лет. Отмечается перелом метадиафизарного отдела обеих костей левого предплечья. Выполнена закрытая репозиция антеградный остеосинтез стержнями TEN.
Рисунок 18. Клиническая картина пациентки К., 5 лет. Отмечается отсутствие активного разгибания левой кисти в лучезаястном суставе и пальцев кисти.
Пациентке выполнено ультразвуковое исследование левого предплечья.

Рисунок 19. УЗИ пациентки К., 5 лет. Отмечается сдавление задней межкостной ветви проксимальным концом стержня.

Рисунок 20. Интраоперационная картина пациентки К., 5 лет. Определяется сдавление нерва проксимальным концом стержня. С учетом сохранения целостности нервного ствола, выполнено удаление стержня.

Рисунок 21. Клинический результат пациентки К. через 1 месяц после удаления стержня. Отмечается частичное восстановление разгибания кисти и 1 пальца кисти.
Клинические примеры 2 и 3 демонстрируют важность соблюдения методик и доступов при репозиции костей предплечья. Невозможность визуализации без применения широкого открытого доступа приводит к повреждению заднего межкостного нерва.
Установка титанового стержня по методике ESIN в канал лучевой кости производится только из дистального доступа именно с целью предотвращения описанных осложнений.

При переломах костей верхней конечности исключительно важную роль играет знание анатомических ориентиров и биомеханики суставов при выборе метода лечения, варианта остеосинтеза и реабилитационной программы. Зачастую, идеально проведенная репозиция костных отломков при несоблюдении правильного доступа и неверно спланированного врачом послеоперационного периода приводит к длительному лечению последствий повреждения окружающих структур, отвечающих за мото-сенсорную функцию конечности.
Выводы:
1. При выполнении любого из вариантов остеосинтеза при переломах верхней конечности необходимо учитывать скелетотопию сухожилий и периферических нервов
2. Антеградный интрамедуллярный остеосинтез лучевой кости при непрямом механизме репозиции противопоказан в виду высокого риска повреждения глубокой ветви лучевого нерва.
3. На всех этапах послеоперационного наблюдения существует необходимость оценки двигательной и чувствительной функции кисти и пальцев
4. При остеосинтезе спицами при переломах верхней конечности не представляется возможным оставить пациента без гипсовой иммобилизации, так как на фоне подвижности смежных суставов возможно повреждение окружающих структур
4.Ультразвуковое исследование на аппаратах экспертного класса позволяет безошибочно выявлять уровень, характер и протяженность повреждения периферических нервов и сухожилий
5.Комплекс оперативных ортопедических и микрохирургических мероприятий, проводимых по поводу уже развившихся ятрогенных повреждений периферических нервов и сухожилий, оказывается эффективным для восстановления нарушенных функций

Коллектив авторов: Александров А.В., Рыбчонок В.В., Палинкаш А.М., Ти-Мин-Чуа Д.В.
Организация: ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова; Кафедра детской хирургии (ГБУЗ ДЗМ Детская Городская Клиническая Больница № 13 им. Н.Ф. Филатова), г. Москва, отделение микрохирургии ДГКБ № 13 им. Филатова

Консультирование, наблюдение и оперативным лечением детей с патологией кисти.