Заболевания мышц брюшной стенки

Встречаются острые воспалительные процессы брюшной стенки, развивающиеся в толще самой кожи и подкожной клетчатки (поверхностные воспалительные процессы) и в глубоких слоях брюшной стенки.

Поверхностные воспалительные процессы не представляют особых трудностей для диагностики и лечения.

Острые воспалительные заболевания брюшной стенки возникают первично или вторично в результате перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости.

К первичным острым воспалительным заболеваниям брюшной стенки относятся нагноения в подкожной жировой клетчатке (фурункулы, карбункулы, поверхностные гнойные очаги, инфильтраты, нагноение всякого рода ран, в том числе и операционной раны) и возникающие на этой почве лимфангоиты и регионарные лимфадениты.

По своему клиническому течению ничем особенно не отличаются от аналогичных воспалительных процессов иной локализации. Иначе протекают глубокие воспалительные процессы брюшной стенки. К их числу относятся прежде всего флегмоны, развивающиеся внутри влагалища прямых мышц живота, и предпузырная флегмона. Гнойный очаг, расположенный между прямой мышцей живота и передним листком влагалища, обычно ограничивается сухожильными перемычками. Такой ограниченный гнойник по одну сторону белой линии живота клинически проявляется флюктуацией и другими признаками острого воспаления.

Флегмона, располагающаяся ниже уровня пупка, принимает более разлитой характер и нередко распространяется вплоть до лобка.

Это обусловлено тем, что ниже уровня пупка нет сухожильных перемычек, сращенных с передним листком влагалища прямых мышц живота. Кроме того, соединительнотканная перемычка, разделяющая правую и левую прямые мышцы, здесь слабо выражена, и воспалительный процесс распространяется по обе стороны белой линии.

Возникающий позади прямых мышц живота воспалительный процесс быстро принимает разлитой характер и сопровождается тяжелой клинической картиной, высокой температурой тела, болями в животе и болезненностью при пальпации, выявлением инфильтрата в пределах брюшной стенки. Это обусловлено тем, что позади прямых мышц их сухожильные перемычки не спаяны с задней апоневротической пластинкой влагалища, а в нижней трети брюшной стенки задняя пластинка влагалища совсем отсутствует. Здесь также нет и соединительнотканной перемычки, разграничивающей правую и левую сторону.

Из глубоких флегмон брюшной стенки иногда встречается и флегмона предпузырного пространства, которая возникает в результате нагноения гематомы предпузырной клетчатки при травмах, переломах лобковых костей, внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и т.д.
При флегмоне предпузырного пространства, помимо высокой температуры тела, болей в надлобковой области и болезненности при пальпации, характерны дизурические явления. Диагностике такой флегмоны помогает влагалищное и прямокишечное исследование. В сомнительных случаях показана пункция предпузырного пространства.

После вскрытия гнойного очага, образовавшегося вокруг инородного тела (лигатуры), может формироваться и длительное время существовать свищ. Нередко в области операционной раны возникает плотный, ненагнаиваюшийся, долго нерассасывающийся инфильтрат.

В послеоперационном периоде развиваются флегмоны брюшной стенки. Различают поверхностные межмышечные и глубокие флегмоны. Глубокие флегмоны брюшной стенки являются среднемышечными и представляют большую опасность. Типичная картина воспаления брюшной стенки развивается чаще всего позади передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При таком воспалении в проекции прямой мышцы живота определяется болезненная припухлость, не распространяющаяся в боковом направлении дальше границ влагалища. Воспалительный процесс может опуститься ниже пупка, так как выше пупка, как было указано, ему препятствуют сухожильные растяжения прямой мышцы живота. При распространении такой флегмоны она может достигнуть лобкового симфиза, а также перейти на другую сторону.

При травме передней брюшной стенки возникают кровоизлияния, которые затем нагнаиваются. Более распространенные флегмоны наблюдаются при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, ДПК и воспалительных процессах других органов.

С целью дифференциальной диагностики между флегмоной влагалища прямой мышцы живота и нагноением в подкожной жировой клетчатке необходимо вызвать сокращение прямых мышц живота. При этом в случае флегмоны влагалища припухлость становится менее подвижной, а при нагноении подкожной клетчатки, несмотря на напряжение передней брюшной стенки, припухлость при пальпации остается подвижной по отношению к мышцам передней брюшной стенки.

Нередко типичное воспаление брюшной стенки возникает в рыхлой клетчатке в области пупка в пространстве между мышечным слоем и брюшиной. Это пространство делится поперечной фасцией живота еще на три пространства: подмышечное, предпузырное и предбрюшинное (Б.В. Петровский, 1980).

Клетчатка каждого из этих пространств соединена с клетчаткой другого пространства и с клетчаткой подвздошной ямки, что является анатомической предпосылкой для распространения воспалительных процессов.

Однако с практической точки зрения клиническое течение, диагностика и лечение различных воспалительных процессов, развивающихся в этих пространствах, почти не имеют различий. Следует лишь учитывать локализацию воспалительного процесса.

Лечение в начальной стадии воспалительного процесса противовоспалительное (антибактериальные препараты, физиотерапия и др.). При формировании гнойного очага производят его вскрытие.

Вторичные острые воспалительные процессы брюшной стенки являются следствием их распространения со стороны внутренних органов, перехода воспалительного процесса при нагноении костей таза, паранефрита и т.д.

Переход воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку может произойти при образовании аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области, при перихолецистите с образованием абсцесса, при перигастральном абсцессе, при абсцессах печени и других заболеваниях.

Помимо глубокой флегмоны брюшной стенки встречаются также забрюшинная флегмона и прогрессирующий целлюлит. Как те, так и другие могут быть вызваны гноеродными и анаэробными возбудителями.

Развитие глубокой флегмоны брюшной стенки в области операционной раны происходит как бы незаметно, относительно замаскированно, так как она первоначально распространяется по мышечному слою. Снятие нескольких кожных швов с раны обычно не вносит ясности в диагностику такой флегмоны. Лишь после снятия апоневротических швов удается выявить скопление гноя в глубоких слоях брюшной стенки.

Лечение. Производится широкое разведение краев раны, осторожное удаление гноя, адекватное дренирование, обеспечивающее полноценный отток экссудата из раны, применяются антибактериальные средства.

После операции в результате разлитого гнойного поражения забрюшинной клетчатки может развиться забрюшинная флегмона брюшной стенки. Такая флегмона вызывается обычно кишечной палочкой. Ее распознавание представляет определенные трудности из-за глубокого расположения. С целью диагностики рекомендуется сравнить с помощью бимануальной пальпации толщину и напряженность обеих поясничных кожно-мышечных складок. При этом на стороне флегмоны выявляются утолщение, напряжение и отечность.

На рентгенограмме в области флегмоны бывает заметным ограниченное вздутие кишечной петли. Рекомендуют произвести диагностическую пункцию, однако она не всегда позволяет выяснить диагноз, кроме того, она небезопасна.

Лечение. Производят вскрытие флегмоны, тщательное дренирование забрюшинной клетчатки. В область флегмоны вводят антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, проводят детоксикацию организма и коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов и систем.

Прогрессирующая флегмона брюшной стенки встречается редко. Представляет собой своеобразное вторичное гнилостно-гнойное вялое поражение брюшной стенки с преобладанием некроза, особенно при гнилостной и неклостридиалъной анаэробной инфекции. Часто возникает в правом фланке.

Для данной флегмоны характерно пастозное уплотнение клетчатки. Выражена склонность к рецидивам и ползучему распространению. Флегмона медленно распространяется на все отделы брюшной стенки — до мечевидного отростка и лонного сочленения, проникая в пространство Ретциуса и поражая клетчатку наружных половых органов.

Лечение заключается в применении антибиотиков, тепла, а при появлении признаков нагноения — в срочном широком рассечении тканей, тщательном дренировании и применении соответствующих антибактериальных средств.

Прогноз обычно неблагоприятный. При выздоровлении образуются глубокие, деформирующие брюшную стенку рубцы. В толще таких рубцов нередко вспыхивает дремлющая инфекция. Часто отмечаются рецидивы и распространение процесса, несмотря на применение антибактериальной терапии, иссечение пораженной клетчатки с уплотненной кожей, даже апоневроза. Определенный эффект оказывает применение вакцин и гормональных препаратов.

Газовая флегмона брюшной стенки в мирное время встречается очень редко, чаще после огнестрельных ранений, особенно если рана зашивается наглухо.

При развитии этой инфекции кожа брюшной стенки в стороне от раны, во фланке, приобретает темный, даже черный цвет. На этом фойе развиваются явления тяжелой интоксикации, тахикардия, СС нарушения. Отмечается отчетливая крепитация тканей. На разрезе они выглядят расплавленными. Прогноз чаше неблагоприятный.

Лечение во многом зависит от раннего распознавания. При этом производят широкое рассечение мягких тканей в нескольких местах, иссечение некротизированных, распадающихся тканей, тщательную рыхлую тампонаду перекисью водорода. Вводят противоанаэробные средства, электролитные, детоксикационные, белковые кровезаменители. Очищение, регенерация раны и выздоровление больного происходят очень медленно.

Среди воспалительных процессов в зоне пупка нередко встречается острый омфалит. Острое воспаление пупка чаше возникает у новорожденных, у детей и взрослых развивается в результате загрязнения. У новорожденных омфалит может проявляться в виде эритемы, рожистого воспаления, ограниченного нагноения, целлюлита, флегмоны, изъязвления, пупочной гранулемы, флебита и гангрены. Возможно и присоединение столбнячной инфекции. У детей старшего возраста острый омфалит возникает при несоблюдении личной гигиены, попадании грязи, расчесах и т.д. У тучных лиц с глубоко втянутым пупком при тех же условиях также иногда возникает омфалит. При своевременных гигиенических мероприятиях, как правило, удается быстро прекратить процесс.

Воспаление пупка может возникать у новорожденных при перевязке пуповины без соблюдения правил асептики. В результате попадания инфекции возникает острый гнойный процесс, который нередко принимает тяжелое течение, сопровождается флегмоной с некрозом кожи, окружающей пупок. Иногда развивается сепсис.

Воспалительный процесс в области пупка может перерасти в гнойный перитонит, в восходящий тромбофлебит с поражением печени и т.д.

Профилактика омфалита заключается в предохранении от загрязнения пуповины во время родов и ее культи в первые дни жизни новорожденного.

Лечение. Тщательный туалет, антибактериальные средства. При формировании гнойного очага производят его вскрытие с удалением некротических участков.

Иногда омфалит носит вторичный характер в результате прорыва перитонеального абсцесса или гнойника внутреннего органа. После прорыва может наступить излечение или возникает стойкий свищ, что нередко обусловлено незаращенными остатками желточного протока или урахуса. Иногда за омфалит могут принимать метастаз злокачественной опухоли в пупок.

Свищи в области пупка обусловлены, как было отмечено, разными причинами: остатком желточного протока, урахуса, вскрытием ретромускулярной флегмоны в области пупка, а иногда вскрытием ограниченного внутрибрюшинного гнойника.

Из воспалительных процессов, локализующихся в брюшной стенке, следует хотя бы коротко упомянуть о забрюшинных поясничных флегмонах, которые отличаются своеобразной клинической картиной и подчас принимают очень тяжелое течение (см. рисунок).

Забрюшинные поясничные флегмоны носят преимущественно вторичный характер и являются осложнением ряда заболеваний окружающих органов. Причинами возникновения забрюшинных флегмон могут быть заболевания ЧО, восходящей или нисходящей ОК, подвздошной кости, позвонков и др.

Боли в мышцах – нормальное состояние после физических нагрузок. Но бывает, что прямая или внутренняя косая мышца живота болит без видимых на то причин. И если присмотреться внимательнее, можно обнаружить дополнительные симптомы неприятного состояния, указывающие на развитие некоторых болезней.

Распространенные причины болей в мышцах живота

Наиболее распространенная ситуация – боли в мышцах живота, связанные с естественными физиологическими причинами: перенапряжением, спортом, резким растяжением. Однако бывают и патологические факторы, приводящие к дискомфорту:

• Растяжение стенок органов. Боль в указанной области может стать следствием увеличения размеров желудка, кишечника и артерий. Происходят эти процессы не из-за переедания, а из-за опасных патологических процессов, а также во время беременности у женщин. Симптоматика при растяжении органов затрагивает только гладкую мускулатуру, а болезненность называют висцеральной.
• Механические повреждения мышечной ткани. Если произошел сильный удар обо что-то, либо человека пронзили острым предметом, мышечная ткань рвется, отекает, появляется боль.
• Психологические расстройства. У некоторых людей мышцы начинают болеть в результате стресса и перенапряжения.
• Дисбактериоз. Одна из причин увеличения размеров кишечника. При дисбактериозе орган сильно растягивается, появляются такие симптомы, как запор или диарея, повышается температура, возникает тошнота.

При наличии хронических заболеваний можно заподозрить их обострение при появлении болей в прямых или косых мышцах живота.

Патологии, провоцирующие миалгию

Миалгия – это и есть боль в мышечной ткани, которая сопровождается спазмами. Среди наиболее распространенных заболеваний, вызывающих миалгию в прямых и косых мышцах живота, выделяют:

• патологии, связанные с обменом веществ, — диабет, подагра, метаболический синдром;
• вирусные инфекции – у многих людей одним из первых симптомов во время гриппа считается боль в мышцах;
• сосудистые нарушения, в том числе аневризма аорты.

Однако спровоцировать миалгию могут и такие банальные факторы, как длительное пребывание в неудобной позе.

Отличить миалгию от простого напряжения можно по такому признаку, как длительное сохранение болей. Симптомы в этом случае не проходят после отдыха, так как связаны с более серьезными процессами. При миалгии нередко возникает чувство жжения, тошнота, озноб.

Миозит – это воспаление, протекающее в скелетных мышцах. Одна из самых серьезных форм миалгии, которая может быть связана с серьезными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Но в некоторых случаях миозит развивается на форе ОРВИ, тонзиллита, при чрезмерных физических нагрузках.

Считается, что некоторые формы миозита развиваются из-за воздействия бактерий и токсинов. Вызвать это состояние может злоупотребление алкоголем, кокаином, некоторыми лекарствами (статины, интерфероны, колхицин).

При миозите в мышцах начинается гнойный процесс, связанный с хроническими инфекциями в брюшной полости. Симптомы редко затрагивают только живот: болит не только наружная косая мышца, но также волокна шеи, поясницы, голени и грудной клетки. Миозит сопровождается отечностью, лихорадкой, повышенной температурой и головными болями.

Острое напряжение мышечной ткани может наблюдаться при следующих состояниях, когда брюшная стенка становится твердой:

• воспаление аппендикса – боль обычно расположена справа в подвздошной области;
• кишечная непроходимость – сочетается с симптомами острой интоксикации, сопровождается длительным запором и сильным увеличением живота в размерах;
• прободение язвы – острая кинжальная боль связана с желудочными кровотечениями, в рвотных массах и кале присутствует кровь;
• сосудистые катастрофы – инфаркты кишечника и других органов, тромбоз;
• острый холецистит – боль расположена справа в подреберье, требует немедленной хирургической помощи;
• острый панкреатит – симптомами схож с холециститом, но боль может быть локализована слева;
• разрыв маточной трубы при внематочной беременности – самочувствие женщины стремительно ухудшается;
• разрыв аневризмы брюшной аорты – человек чувствует острую разлитую боль;
• воспаление яичников или матки – эндометрит, аднексит, а также кровоизлияние в яичнике.

Все эти патологии требуют немедленной хирургической помощи – при появлении первых признаков нужно обращаться к врачу. Отличает эти симптомы, как правило, невыносимая боль, бледность, рвота и тошнота, обморочное состояние и кровавые выделения у женщин.

Среди других состояний, при которых боль в прямых мышцах живота носит выраженный характер, выделяют: ущемление пупочной или паховой грыжи, острое растяжение мышц передней брюшной стенки в результате поднятия тяжестей или травм. Аналогичные симптомы могут наблюдаться у людей с заболеваниями позвоночника: туберкулез, спондилолистез, остеохондроз, травмы.

У женщин в положении постоянная боль косых или прямых мышц живота может быть связана с некоторыми серьезными отклонениями:

• Отслойка плаценты. Боли сильные, локализованы внизу, часто сочетаются с кровотечениями и водянистыми выделениями. Высок риск гибели плода в результате гипоксии.
• Угроза выкидыша. Боль сочетается с небольшими примесями крови, появляется тянущее чувство в пояснице.
• Внематочная беременность. Боли очень сильные, отдают в пах и спину, локализация симптомов с левой или правой стороны – в зависимости от того, где закрепилась яйцеклетка.
• Расстройства пищеварительной системы. Из-за сдавливания кишечника и желудка растущим плодом часто появляется запор, метеоризм, вздутие.
• Растяжение мышц живота. Это нормальный процесс, который усиливается в 3 триместре.

Также у женщин во время беременности обостряются хронические болезни, возникают патологии поджелудочной железы, желчного, кишечника, появляется аппендицит.

Методы диагностики и лечения при болях в мышцах

Диагностика болей в мышцах живота происходит в несколько этапов. Первый – пальпация. Врач определяет состояние брюшной стенки. Далее берут анализы крови и мочи, а также делают УЗИ. В некоторых случаях требуется рентген и ЭКГ.

Методы терапии зависят от типа заболевания. Гинекологические нарушения лечит гинеколог, при заболеваниях ЖКТ терапию назначает гастроэнтеролог. При острых состояниях нередко требуется хирургическое вмешательство с последующей антибактериальной терапией: удаление разрыва яичника и маточной трубы, устранение воспаленного аппендикса.

К симптоматической терапии относят прием спазмолитиков, НПВС, пробиотиков, противовоспалительных средств, когда это нужно. Обязательно назначают щадящую диету для исключения лишнего напряжения внутренних органов.

Для предотвращения болезненных ощущений важно следить за состоянием здоровья, вовремя лечить хронические болезни. Нельзя перенапрягаться при занятиях спортом, перед тренировкой всегда нужно делать разминку. Чтобы боли не появлялись, нужно тренировать разные группы мышц в разные дни.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Повреждения брюшной стенки наблюдаются при прямой травме живота - ударе по передней брюшной стенке. Различают ушибы передней брюшной стенки и разрывы мышц живота. За­крытые повреждения живота могут сопровождаться поврежде­нием внутренних органов. Ушиб брюшной стенки сопровожда­ется болью, припухлостью (локальной) вследствие гематомы. часть - ссадинами кожи. При значительной травме наблюдаются симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера. Общее состояние больного не страдает. При наличии острых расстройств следует проводить наблюдение в динамике, выпол­нять лапароцентез в целях исключения повреждения органов. Лечение консервативное: назначение обезболивающих и седативных средств (при убеждении в целостности внутренних ор­ганов), холод на область ушиба, состояние покоя. При разрывах мышц передней брюшной стенки наблюдается резкая боль и гематома. Гематома может быть ограниченная, например, в пре­делах влагалища прямых мышц живота, или разлитой, без чет­ких границ, если она распространяется на задней поверхности брюшной стенки под поперечной фасцией и предбрюшинной клетчатке. При обширной гематоме наблюдаются симптомы раздражения брюшины, в области поврежденной мышцы отме­чается болезненность, рефлекторно возникают парез кишечника. задержка газов и мочи. Разрыв мышц передней брюшной стенки может быть с полным или частичным расхождением краев. В редких случаях возникает травматическая грыжа.Диагностикагематомы и разрыва мышц нетрудна и ее обеспечивает ультразвуковое исследование. При подозрении на повреждение внут­ренних органов показана лапароскопия. Лечение такое же, как и при ушибе. При больших гематомах и разрывах мышц показана операция.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (РАНЫ)

Ранения могут быть непроникающими и проникающими, с повреждением и без повреждения органов брюшной полости. При узком раневом канале, в частности колотых ранах, диагно­стика повреждения органов живота затруднена. Основным сим­птомом повреждения органов при ранениях является боль в жи­воте. локализующаяся в зоне ранения или распространяющаяся на весь живот. Редко бывает однократная рвота, в том числе кровью (при ранениях желудка). Важнейшими объективными признаками повреждения внутренних органов являются сим­птомы перитонита и кровотечения. Окончательный диагноз ус­танавливается во время первичной обработки и ревизии раны, а также лапароцентеза. Непроникающие раны без нарушения це­лости брюшины после ревизии заканчиваются обработкой раны и наложением швов.

ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Открытые повреждения сопровождаются повреждением внутренних органов живота. При ранении паренхиматозных ор­ганов наблюдается картина внутреннего кровотечения, при по­вреждении полого органа перитонит. Выпадение из раны сальника, петель кишечника, истечение крови или кишечного содержимого свидетельствует о проникающем ранении брюш­ной полости. У пострадавшего с небольшой кожной раной мож­но не заметить повреждения органов брюшной полости.Первая помощь заключается в наложении асептической повязки, вве­дении наркотических анальгетиков только при уверенности по­вреждения органов брюшной полости. Раненых госпитализиру­ют в хирургическое отделение. При подозрении на повреждение органов брюшной полости показана экстренная операция. При любых ранениях брюшной стенки вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. В послеоперационном периоде необхо­димы переливания крови и кровезаменителей, введение анти­биотиков (мономицин или канамицин), тщательный контроль за артериальным давление и пульсом. Кормить больного начинают со вторых суток,

Воспалительные заболевания брюшины (перитонит)

Перитонит в большинстве случаев возникает, как осложнение заболеваний органов брюшной полости, то есть чаще он являет­ся вторичным заболеванием, но иногда может быть самостоя­тельным процессом. В большинстве случаев перитонит обу­словливается острым неспецифическим процессом, лишь иногда возникает как осложнение специфического хронического забо­левания, например туберкулеза. В начальную стадию симптомы вторичного перитонита обычно вплетаются в клинику основно­го заболевания и не затушевывают его, но по мере прогрессирования процесса становятся доминирующими. Перитонит может быть разлитым и ограниченным.

Разлитой перитонит (общий). При этой форме процесс рас­пространяется по свободной брюшной полости без определен­ных границ, в процесс вовлекается вся брюшина.

Отграниченный перитонит (местный). Под ограниченным перитонитом понимают локальный воспалительный процесс в брюшной полости. Причиной отграниченных перитонитов яв­ляются ранения брюшной стенки, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит и т.д. Отграни­чению воспаления способствует сальник, петли тонкой кишки и анатомические особенности брюшной полости. Местный пери­тонит протекает с менее выраженной интоксикацией и общей реакцией организма.Клиническая картина характеризуется локальной болью, напряжением мышц и симптомами раздраже­ния брюшины на этом участке, Тахикардия умеренная, при пальпации живота отмечается отграниченный участок напряже­ния и болезненности, пальпируется инфильтрат. При абсцессе дугласова пространства появляются болезненный акт дефекации и нависание стенки прямой кишки (при пальцевом исследова­нии). Повышаются температура и лейкоцитоз. При прорыве гнойника в свободную брюшную полость ограниченный пери­тонит может перейти в разлитой.Диагноз обосновывается на жалобах, клинической симптоматике, лабораторных «исследований крови, рентгеноскопии брюшной полости и т.д.Лечение.Под влиянием лечения инфильтрат может полностью рассосать­ся, наступает выздоровление. Лечение осумкованных перитони­тов (абсцессов) хирургическое. При ограниченных перитонитах разрез брюшной стенки делают в зоне абсцесса. При абсцессах дугласова пространства вскрытие производят через прямую кишку или влагалище у женщин. Вскрытый гнойник дренируют и лечение проводят, как при гнойных ранах. В профилактике перитонита решающая роль принадлежит своевременной госпи­тализации и диагностике заболеваний и травм живота, совер­шенствованию техники хирургических вмешательств.Абсцессы брюшной полости. Исходом перитонита может быть образова­ние ограниченных гнойников к брюшной полости. Такие гной­ники образуются под диафрагмой, печенью, в малом тазе - абс­цесс в дугласовом пространстве и между петлями кишечника. Для этих гнойников общими являются гектическая температура, проливные поты. тахикардия, интоксикация, истощение. Помо­гает в постановке диагноза рентгенография, ультразвуковое ис­следование брюшной полости.Лечение. Гнойник пунктируют и затем вскрывают по ходу иглы. Гнойное содержимое удаляют. полость абсцесса промывают и вводят тампоны с мазью. В по­слеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию путем вливания жидкостей, крови и белковых препаратов.

Туберкулезный перитонит

Грыжи живота бывают наружными и внутренними. Под на­ружной грыжей живота следует понимать выхождение органов брюшной полости, покрытых париентальным листком брюши­ны, через предшествующие или приобретенные дефекты брюш­ной стенки под кожу. Под внутренними грыжами живота пони­мают захождение внутренних органов в одно из отверстий свя­зочных или брюшинных карманов, а также через приобретенные или врожденные отверстия диафрагмы. В зависимости от лока­лизации наружные грыжи делят на паховые (прямые и косые), бедренные, пупочные, белой линии живота, запирательные, се­далищные, послеоперационные, вентральные грыжи и др. Раз­личают элементы грыж: 1) грыжевые ворота, отверстие через которое выходит грыжевое содержимое; 2) грыжевой мешок часть париентальной брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота и покрывает внутренние органы:

3) содержимое грыжевого мешка - наиболее часто петли тонкой кишки и сальник.

Грыжи живота могут бытьврожденными и приобретенны­ми. Появлению приобретенных грыж способствует ряд момен­тов. Различают предрасполагающие и производящие моменты появления грыж. Предрасполагающим моментом являются ана­томические особенности тех областей живота, где появляются грыжи, и конституционные особенности. К числу последних относятся слабость мышц фасций и апоневроза паховой облас­ти, ожирение брюшной стенки, способствующее ее ослаблению вследствие замещения мышечной ткани жировой клетчаткой. Производящим моментом служит повышение внутрибрюшного давления, например, при подъеме больших тяжестей. Вслед за брюшиной в образовавшийся грыжевой мешок выходят и внут­ренние органы.Kpoмe подъема тяжестей, повышение внутри­брюшного давления вызывают хронический кашель, запоры, затруднения мочеиспускания и т.д.Клиническая картина. Оп­ределяется опухолевидное образование в области выхождения грыжи (паховый и бедренный каналы, пупок и т.д.). В положе­нии лежа это выпячивание может исчезнуть. Если грыжевое со­держимое в положении лежа не исчезает и не удается вправить слегка манипулируя рукой, говорят об невправимой грыже. При наложении ладони на грыжевое выпячивание и покашливании кашлевой толчок передается на ладонь. При перкуссии может наблюдаться тимпанический (петли кишечника) или тупой (сальник) звук. При внутренних грыжах клиническая картина в основном характеризуется кишечной непроходимостью. Диаг­ностика сложна и требует тщательного клиническою наблюде­ния.Лечение оперативное плановое. Операция заключается в удалении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот путем пластики окружающими тканями или произвести аллопластику с помощью сетки из синтетического материала при вентральных грыжах (послеоперационных).

Под ущемленной грыжей подразумевается сдавление в грыжевом мешке грыжевого содержимого за счет спастического сокращения грыжевых ворот. Ущемление чаще наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение пе­тель кишечника в грыжевой мешок.

Клиническая картина зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает клиническая картина острой кишечной не­проходимости. Нару­шается кровообраще­ние в стенке и бры­жейке кишки с наи­большими измене­ниями в ущемленной петле. Значительные изменения слизистой оболочки наблюдают­ся в приводящей петле. В меньшей степени страдает отводящая петля. Наибольшие изменения отмечаются в области странгуляционной борозды, в участке сдавления ущемляющих кольцом. Различают эластическое и каловое ущемления. При эластиче­ском ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отвер­стии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате пе­реполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника. При ретроградном ущемлении наибольшие изменения наблюдаются в петле, кото­рая находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости, пристеночное ущемление дает незначительные симптомы, однако после омертвления ущемленного участка петля кишки отходит от грыжевых ворот, содержимое изливается в брюшную по­лость, в результате возникает разлитой перитонит. При ущемле­нии внезапно возникает боль в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание, которое в брюшную полость не вправляется. Ущемление петель тон­кой кишки может сопровождаться шоковым со­стоянием. Постепенно развивается картина ки­шечной непроходимости с характерными симптомами: болями в животе, вздутием кишечника, • рвотой, приобретающей характер каловой, задержка кала и газов. При ущемлении сальника наблюдается только рвота рефлекторного про­исхождения. В случае ущемления мочевого пу­зыря появляются частые позывы на мочеиспус­кание с отделением небольшого количества мочи. В поздних стадиях развивается картина разлитого перитонита. Категорически запрещается вводить нар­котические анальгетики и вправлять содержимое грыжевого меш­ка при ущемлении иначе в брюшную полость может быть вправ­лена нежизнеспособная часть органа. Осторожное вправление показано только у детей или больных с высокой степенью опера­ционного риска (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг) и только в первые часы после ущемления.Лечение. При ущемленной гры­же противопоказаний к операции практически нет. Во время опе­рации по поводу ущемленной грыжи после разреза кожи вскрыва­ют и выделяют грыжевой мешок и только затем рассекают ущем­ляющее кольцо, что позволяет осмотреть ущемленные органы, установить их жизнеспособность и решить вопрос о резекции ки­шечной петли или сальника. Более сложный характер имеет опе­рация при флегмоне грыжевого мешка. Операцию начинают с лапаротомии, отсечения омертвевших петель, наложения энтероанастомоза и заканчивают рассечением флегмоны и грыжевого меш­ка. Летальность при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи зависит от срока вмешательства.

Пилоростеноз

Возникает на 2-м месяце внутриутробного развития. В области привратника происходит неправильное развитие и избыточный рост мезенхимальной закладки. Морфологически заболевание ха­рактеризуется значительным утолщением стенок привратника и сужением его просвета. Внешне привратник напоминает оливу мышечный слой его утолщен. Мальчики страдают в 5 раз чаще чем девочки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20-40 лет. Существует несколько теорий язвенной болезни. В настоящее время большинство авторов придерживаются полиэтиологиче­ской теории, т.е. многим факторам, которые могут вызвать яз­венный процесс (механические, химические и т.д.).

При длительном течении края язвы рубцуются с образовани­ем перифокального рубцового процесса -колезная язва. Иногда язва может переходить на соседние органы, внедряясь в них (сальник, поперечная ободочная кишка, поджелудочная железа) - пенетрирующая язва. При наличии язвы в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки может наступить резкое сужение этого отдела - стенозирующая язва. При прорыве язвы в свободную брюшную полость ее на­зывают прободной. При длительном существовании может на-ступитьраковое перерождение язвы.

Клиническая картина. Заболевание протекает несколько лет и обычно носит сезонный характер - обострение весной и осенью. Больные жалуются на боли в подложечной области. Боли могут возникнуть сразу же после приема пищи (ранние), че­рез 2-3 часа (поздние) и через большой промежуток времени (голодные боли). Во время пальпации при язвенной болезни же­лудка боли отмечаются в подложечной области, при язве двена­дцатиперстной кишки - справа от подложечной области. Наибо­лее выражены боли при пенетрируюших язвах. Часто боли со­провождаются рвотой. Рвота наиболее выражена при стенози-рующих язвах, когда наблюдается застой пиши в желудке. Яз­венная болезнь желудка и 12-ти перегной кишки часто развива­ется на фоне значительного повышения кислотности желудоч­ною сока. Важное значение в диагностике имеет эндоскопиче­ское и рентгенологическое исследования. При введении контра­стного вещества можно обнаружить язвенную нишу. В настоя­щее время большую диагностическую роль играет непосредст­венный осмотр слизистой оболочки желудка и взятие биопсии (для уточнения диагноза) с помощью фиброгастроскопа.Лече­ние. При свежих язвах показано консервативное лечение. Оно заключается в назначении щадящей диеты, в создании психиче­ского покоя, прекращении курения и приема алкоголя. Большую помощь оказывает санаторно-курортное лечение минеральными водами (Боржоми, Ессентуки, Железноводск и др.).

Существует ряд показаний для оперативного лечения:

- абсолютные -перфоративные язвы, малегнизированная язва, пенетрирующая в соседний орган, калезная и стенозирующая:

- относительные - кровоточащая язва, при безуспешности консервативного лечения (при язвенной болезни желудка свыше 2 лет. двенадцатиперстной кишки - 3 лет).

Вид резекции желудка зависит от локализации язвы. При вы­сокорасположенных язвах производят резекцию кардиального отдела желудка или полное его удаление, при язвах пилорического отдела резекцию этого отдела. Чем выше кислотность желудочного сока, тем большую часть желудка удаляют. После удаления соответствующего отдела желудка, оставшуюся часть соединяют (анастомозируют) с двенадцатиперстной кишкой или начальным отделом тонкой кишки. При резекции желудка, по­мимо удаления язвы, происходит уменьшение кислотности, до­полнительно производят селективную ваготомию (пересечение ствола или ветвей блуждающего нерва), что вызывает еще большее понижение кислотности желудочного сока.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Стеноз привратника. Стеноз или рубцовое сужение при­вратника может наступить при локализации язвы в привратниковой зоне желудка и двенадцатиперстной кишке. При этой ло­кализации в случае заживления язвы наступает рубцовое суже­ние.Клиническая картина. Больные жалуются на чувство тя­жести и переполнения в области желудка после приема пищи. Через несколько часов после приема пищи наступает рвота не переваренной ранее съеденной пищи, видимая перистальтика желудка. Больной худеет, обезвоживается. Диагноз уточняется рентгенологически и с помощью фиброгастроскопа.Лечениеоперативное - резекция желудка. Истощенным и ослабленным больным с пониженной кислотностью желудочного сока можно в виде исключения провести операцию гастроэнтероанстомоза -наложение соустья между желудком и начальной петлей тонкой кишки.

Рак желудка