Задняя большеберцовая вена на узи
Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.
Дупликат из поверхностной и мышечной фасции расчленяет глубокие и поверхностные вены.
Поверхностная и мышечная фасции зачинаются из листка экто- и мезодермы, соответственно.
Поверхностная система вен рождается вдоль нервов: бедренный, седалищный, кожный нервы.
Глубокие вены формируются из лакун возле артерий, их развитие идет параллельно артериям.
Вены над мышечной фасцией собирают кровь из кожи и подкожного жира; качают 10% крови.
Вены под мышечной фасцией по ходу артерий берут кровь мышц и костей; качают 90% крови.
Поверхностные и глубокие вены связаны перфорантами напрямую или окольно венами мышц.
Перфоранты держат баланс поверхностных и глубоких вен; большее число в нижних отделах.
Мышцы голени будто насос — в покое глубокие вены наполняются, сокращение толкает кровь.
Слой интимы составлен из протянутых клеток эндотелия на подложке; организует клапаны вен.
Двустворчатые однонаправленные клапаны удерживают поток крови по направлению к сердцу.
Клапаны в перфорантах настроены остановить ток из глубокой в поверхностную венозную сеть.
Глубокие вены ног
Система нижней полой вены берет начало из вен пальцев, венозной дуги подошвы и тыла стопы.
Из венозной дуги тыла стопы кровь натекает в глубокие передние большеберцовые вены (ПББВ).
Из венозной дуги подошвы родятся задние большеберцовые (ЗББВ) и малоберцовые вены (МБВ).
Глубокие вены голени следуют с артерией по две, редко по четыре и более; сливаются перед ПкВ.
ПББВ лежат в переднем мышечном ложе голени; сквозь межкостную перепонку сливаются в ЗББВ.
Внутренние и наружные краевые вены подошвы в пяточном канале сформируют два ствола ЗББВ.
ЗББВ на н/3 голени сразу за мышечной фасцией, далее между сгибателями и трехглавой мышцей.
МБВ восходит от задненаружной пятки, выше между МБК и длинным сгибателем большого пальца.
На в/3 голени глубокие вены сливаются, так зарождается короткий ствол подколенной вены (ПкВ).
Дренаж камбаловидной и икроножной мышцы в камбаловидные и икроножные (суральные) вены.
Близко к суставной щели коленного сустава камбаловидные и икроножные вены сливаются в ПкВ.
ПкВ лежит кзади от ПкА, от перехода на бедро называется поверхностной бедренной веной (ПБВ).
ПБВ от места слияния с глубокой бедренной веной (ГБВ) называется общей бедренной веной (ОБВ).
ОБВ собирают кровь с нижних конечностей, продолжаются в наружные подвздошные вены (НПдВ).
На L5 НПдВ и внутренняя подвздошная вена (ВПдВ) сливаются в общую подвздошную вену (ОПдВ).
На L4 ОПдВ сливаются в нижнюю полую вену (НПВ); НПВ идет справа от аорты, не имеет клапанов.
Поверхностные вены ног
Из кожной венозной дуги тыла стопы зарождаются подкожные большая и малая вены (БПВ и МПВ).
При сетевидной форме строения выделяют ствол БПВ и МПВ, притоки являют сеть подкожных вен.
БПВ восходит кпереди внутренней лодыжки, вдоль края ББК, сзади внутреннего мыщелка на бедро.
БПВ лежит на аддукторах бедра, у паховой связки прободает решетчатую фасцию, сливается в ОБВ.
Сафено-феморальное соустье (СФС) всякого человека располагается строго в определенном месте.
В 90% случаев БПВ имеет остиальный и преостиальный клапаны на 0-1,5 и 1,5-8,5 см пониже СФС.
Постоянные подкожные притоки сливаются в БПВ близко к СФС; порядок против часовой стрелки:
ПДБПВ, ЗДБПВ, наружная срамная, нижняя надчревная и огибающая подвздошную кость вены.
Поверхностная фасция расслаивается на два листка и образует фасциальный футляр (ФФ) для БПВ.
Сегмент БПВ от с/3 бедра до колена при аплазии отсутствует, при гипоплазии сужается менее 3 мм.
При аплазии БПВ под микроскопом находят сегмент вены с трехслойной стенкой, но без просвета.
При гипо- и аплазии верхний и нижний сегменты БПВ связывает крупный надфасциальный приток.
Продолженные притоки параллельные БПВ именуют добавочными большими подкожными венами:
- передняя добавочная большая подкожная вена (ПДБПВ),
- поверхностная добавочная большая подкожная вена (ВДБПВ),
- задняя добавочная большая подкожная вена (ЗДБПВ).
Вверху добавочные вены в ФФ; ПДБПВ сливается в БПВ у СФС, ВДБПВ и ЗДБПВ – ниже на 5-10 см.
ПДБПВ начинается снаружи голени и позади колена поднимается на переднюю поверхность бедра.
Поверхностная добавочная большая подкожная вена протекает надфасциально строго поверх БПВ.
ЗДБПВ начинается сзади колена и поднимается по внутренней стороне бедра, до середины вне ФФ.
На бедре продолженные притоки перпендикулярные БПВ именуются окружающими бедро венами:
- задняя окружающая бедро вена (ЗОБВ),
- передняя окружающая бедро вена (ПОБВ).
Некоторое количество надфасциальных передних и задних притоков сливаются в БПВ на н/3 бедра.
Частые притоки БПВ на голени — подколенная, задняя арочная (ЗАВ) и передняя арочная (ПАВ) вены.
Подколенная вена дренирует кожу и подкожную клетчатку области спереди под коленным суставом.
ЗАВ берет начало за внутренней лодыжкой, на голени поднимается прямо, близко в/3 сливает в БПВ.
ПАВ зарождается на наружной лодыжке, поднимается на голень, на границе с/3 и в/3 сливает в БПВ.
У каждого из людей добавочных, окружающих бедро и арочных подкожных притоков бывает много.
МПВ входит на голень сзади наружной лодыжки, в с/3 следует между брюшками икроножной мышцы.
Связь МПВ с системой глубоких вен через сафено-поплитеальное соустье (СПС) очень разнообразная.
В 25% случаев МПВ сливается в ПкВ на уровне суставной щели колена, но чаще впадает куда захочет.
В с/3 голени встречается двоение, троение, пятирение МПВ в ФФ; сдвоенные вены увязаны связками.
При гипоплазии сегмента МПВ в в/3 голени большая порция крови сливается в любую суральную вену.
При аплазии сегмента МПВ на в/3 голени вся кровь через межсафенный периток направляется в БПВ.
Краниальный сегмент МПВ тянется до вершины подколенной ямки, сливается очень многовариантно:
- в глубокие вены через задне-наружный перфорант (Hach);
- в ЗДПВ с помощью колено-бедренной вены (Джиакомини);
- в БПВ напрямую и окольно через межсафенные перитоки;
- иногда кончает свободно в подкожном жире позади бедра;
- редко сливает в седалищную вену под ягодичной складкой.
Можно разглядеть только расширенные притоки МПВ; разнообразную сеть трудно классифицировать.
Важные обязанности исполняют межсафенные вены — поперечные перитоки связывают МПВ и БПВ.
Часто встречаются перитоки от МПВ в ЗАВ ниже медиальной лодыжки и над ахилловым сухожилием.
Постоянная вена на с/3 голени от МПВ направляется сливаться в БПВ, прямо или окольно через ЗАВ.
При рефлюксе по МПВ становится видно расширенные и варикозно извитые межсафенные перитоки.
Вены перфоранты ног
Прямые вены перфоранты двигаются в межмышечных перегородках совместно с артерией и нервом.
Передняя большеберцовая группа перфорантов в переднем мышечном ложе связывает ПАВ с ПББВ.
Задняя большеберцовая группа лежит вдоль линии Линтона (зона Коккета) и соединяет ЗАВ с ЗББВ.
Паратибиальный перфорант на грани с/3 и в/3 голени (Шермана) перекидывает мост от ЗАВ к ЗББВ.
Паратибиальная вена перфорант немедленно под коленом (Бойда) регулирует поток из БПВ и ЗББВ.
Прямые вены перфоранты приводящего (Додда) и аддукторного канала (Хантера) в в н/3 и с/3 бедра.
БПВ сливает в ПБВ через СФС, в редких случаях можно повстречать перфорант на 5 см пониже СФС.
Передние перфоранты бедра прокалывают насквозь четырехглавую мышцу и сливаются в ПБВ и ГБВ.
Седалищные вены перфоранты располагаются продольно средней линии задней поверхности бедра.
Четыре постоянных соединения МПВ с глубокими венами:
- параахилловы перфоранты (Басси) позади наружной лодыжки;
- вена перфорант на высоте 12 см от земли соединяет МПВ с МБВ;
- малоберцовые вены перфоранты снаружи голени сливают в МБВ;
- непрямой перфорант камбаловидной мышцы (Мэй) в с/3 голени.
Подкожные нервы ног
При операции и термической эндовенозной процедуре опасна нечаянная травма подкожных нервов.
Над подколенной ямкой седалищный нерв разделяется на общий малоберцовый и большеберцовый.
ОМБН направляется вдоль двуглавой мышцы бедра, дистально скользит немедленно за головку МБК.
В подколенной ямке ББН, ПкА и ПкВ лежат рядом, пониже подколенной ямки за икроножной мышцей.
Медиальный кожный нерв — ветвь ББН вдоль МПВ; с малоберцовой ветвью образует суральный нерв.
МКН отвечает за чувствительность задней части дистального отдела голени и внешней стороны стопы.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Ультразвуковая диагностика тромбоза глубоких вен
Постановка диагноза на УЗИ тромбоза глубоких вен с использованием цветного допплера зависит от ряда факторов, включая отсутствие спонтанного течения по вене, наличие тромботического материала в просвете сосуда, расширение самой вены, плохую реакцию на увеличение при маневрах с дыханием и несжимаемость вены. Хотя все эти критерии можно искать индивидуальны, с опытом использования на УЗИ глубоких вен цветного допплера, диагноз часто визуальный и действительно во многих случаях устанавливается мгновенно. Спектральный анализ обычно не требуется, за исключением косвенной оценки проксимальных отделов глубокой венозной системы нижних конечностей. Что касается повседневных критериев во время работы, то мы пользуемся двумя основными диагностическими признаками, которые являются важными - это отсутствие самопроизвольного течения и наличия тромботического материала внутри глубоких вен на УЗИ.
Визуализацию глубоких вен голени в нашем кабинете УЗИ мы проводим регулярно. Наши наблюдения показывают, что применение метода к икроножным венам может сыграть полезную роль. Каждая из трех основных артерий икры обычно сопровождается парными венами, поэтому метод идентификации этих сосудов обычно позволяет сначала определить артерию (хотя они могут быть также окклюзированы у пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями), а затем применять дистальное сжатие икры, чтобы визуализировать парные вены. Спонтанный цвет потока, как правило, отсутствует ниже колена, хотя иногда его неплохо видно у молодых людей, и в целом зависит индивидуума. Увеличение потока в икроножных венах обычно выполняется за счет компрессии (наиболее распространенный метод) или может осуществляться с помощью сжатия манжетой, которая является более воспроизводимым методом.
Глубокие задние большеберцовые вены обычно визуализируется если поместить зонд к медиальной стороне большеберцовой кости. Эти вены размещены более поверхностно, чем более глубоко расположенные общие берцовые вены, которые можно также визуализировать на УЗИ в такой же плоскости, хотя и с небольшим изменением угла зонда. Передние большеберцовые вены, как правило, визуализируется с помощью визуализации с наружной стороны большеберцовой кости, где они лежат более поверхностно на межкостной мембране между берцовой и малоберцовой костью. Общие малоберцовые вены также могут быть визуализированы с таким подходом, так как они лежат глубоко в межкостной мембране. В тоже время, общие берцовые вены трудно визуализировать как от медиального, так и из бокового подхода, поэтому они могут быть визуализированы из более задней позиции.
При сканировании икроножных вен на УЗИ пациент изначально находиться на спине, а для исследования икроножных и подколенной вен поворачивается на живот. Если визуализация плохая или неоптимальная, пациент может быть расположен сидя, а ноги свободно свисают над краем кушетки при обследовании. Этот простой маневр имеет влияние на кровоток в глубоких венах и, таким образом, их визуализация может быть улучшена. Передние большеберцовые вены считаются наименее подверженными тромбозу, но если он обнаружен на УЗИ, то это почти неизменно связано с одновременным тромбозом задних большеберцовых или суральных вен. По этой причине многие врачи, использующие технику дуплексного сканирования, обычно не включают их в протоколы обработки изображений.
Ультразвуковые диагностические критерии тромбоза вен глубоких икры главным образом те же, что мы используем для выявления тромбоза над коленом. Спектральный допплер обычно не требуется. Основными критериями (еще раз напомню) являются отсутствие кровотока, венозная дистензия и наличие эхопозитивного тромботического материала внутри венозного просвета. Ограничения этого метода заключают в том, что он покажет значительный тромбоз, ограниченный в одной крупной или во множественных притоках вен икры, но он не будет надежно и регулярно обнаруживать малый фокальный тромбоз.
При проявлении клиники и упорных симптомах можно прибегнуть к ряду альтернативных стратегий. Может рассматриваться ограниченная венограмма зоны, вызывающая озабоченность, но венография в настоящее время настолько редко проводится во многих центрах, что радиологов, знакомых с этой техникой, очень мало. Альтернативный подход заключается в повторное сканирование пациента с интервалом в 3-7 дней, чтобы исключить любую потенциальную возможность распространения тромба на подколенную вену.
К сожалению, несмотря на улучшение технологии датчиков и адекватную подготовку пациентов, включая голод и полный мочевой пузырь, подвздошные вены все еще трудно визуализируются в до 50% случаев. Это часто связано с сочетанием факторов, включая полноту пациента, относительно глубокое положение этих вен внутри таза и присутствие кишечного газа, особенно на левой стороне, где сигмовидная толстая кишка лежит поверхностно подвздошных сосудов. Поэтому оценка этих больших глубоких вен на УЗИ у многих пациентов зависит от косвенных критериев.
Дыхательные вариации спектральной формы волны, как отмечалось ранее, должны иметь фазовую спектральную допплеровскую кривую в наружных подвздошных и общих бедренных венах. Если данный признак отсутствует и форма волны явно плоская, то это подозрительно и может быть связано либо с внешним сжатием вторичным образованием области таза или более проксимальным препятствием за счет тромбоза. Дальнейшее исследование, как правило, с помощью компьютерного томографического сканирования (КТ), может потребоваться для определения этиологии препятствия.
Есть много потенциальных проблем и ловушек с цветной допплеровской визуализацией. Однако, с хорошей методикой осмотра их обычно можно избежать.
Технические особенности. Ультразвуковая система должна быть оптимизирована для венозного обследования. Это означает правильную настройку зоны фокусировки, настройки низкой скорости – обычно около 6 см/с, и использование фильтра низкого уровня. Если оптимизация машины игнорируется, то можно получить ложно положительный результат для венозной окклюзии.
Сопутствующие заболевания. Точный анамнез имеет первостепенное значение, так как многие условия могут влиять на венозный приток. Если врачу УЗИ известно об этом, то он может объяснить некоторые ультразвуковые данные и избежать возможного неправильного толкования; например, общая неадекватная реакция бедренной вены на маневр Вальсальвы может быть замаскирована в присутствии застойной сердечной недостаточности. Известное злокачественное новообразование органов малого таза может объяснить плоский не стадиальный спектральный сигнал от бедренной вены. Наличие артериовенозного свища может объяснить повышенный или турбулентный поток в вене. Ранее перенесенный тромбоз глубоких вен, может также иметь важное значение в интерпретации ультразвуковой диагностики.
Анатомические варианты. Дублирование бедренной и подколенной вен является распространенным явлением, с преобладанием 20% в сегментах бедренной вены и 35% в подколенной вене. Оценка нормальной анатомии и вариации размеров вен, особенно с дублированной венозной системой, где вены, как правило, меньше, влияет на распознавание тромбоза. Осведомленность этого варианта может быть клинически актуальна, поскольку тромб может быть ограничен одной только дублированной системой. Однако, несмотря на относительную распространенность дублированных систем, это явно не повлияло на общую точность ультразвука при диагностике тромбоза глубоких вен на УЗИ, и поэтому следует полагать, что такой ограниченный тромб, скорее всего, будет необычным.
Дистальное усиление. Этот маневр был разработан, чтобы помочь в оценке венозных сегментов, которые либо не могут быть визуализированы или их непосредственно трудно определить на дуплексном сканировании. Это зависит от того, что за венозный сегмент исследуется и какой дистальный отдел конечностей сжимается. Амплитуда спектрального сигнала в норме значительно возрастает в результате сдавления, которое проводиться в сегменте между точкой аугментации и датчиком. Хотя это действительно так в большинстве случаев, наличие поражения некрупных сосудов и сегментов неокклюзивного тромба делает опору на этот метод в изоляции потенциально вводящей в заблуждение.
Коллатеральные сосуды развиваются как альтернативные пути венозного дренажа при хроническом тромбозе. Они могут достигать размеров, сопоставимых с родными венами, хотя в большинстве случаев они, как правило, меньше. Обычно их можно отличить от нормальной венозной системы, поскольку они часто занимают необычные анатомические позиции. При спектральном анализе они могут иметь плоские формы сигналов. Когда такие коллатеральные вены лежат близко к нормальному положению основных вен, дифференциация может быть затруднена.
Надо помнить, что при обнаружении явного тромбоза во избежание индукции тромбоэмболии легочной артерии разумно избегать таких маневров сжатия икр, если они, скорее всего, не помогут диагностике.
Изображение вен икры, подводные камни и осложнения венозного ультразвука
- Относительно немногие центры в Красноярске регулярно проводят визуализацию суральных вен.
- Спонтанный поток часто не виден в венах голени, поэтому дистальная компрессия голени применяется для оценки икроножных вен.
- Задние большеберцовые и общие берцовые вены являются наиболее важными в том, что касается визуализации вен икры.
- Опора на дистальное увеличение маневра, в изоляции, для оценки венозной системы на УЗИ выше колена является нецелесообразным из-за многих потенциальных интерпретационных подводных камней.
Авторы: Dong-Kyu Lee, Kyung-Sik Ahn, Chang Ho Kang, Sung Bum Cho
Вступление
УЗИ является наиболее полезным и широко используемым методом оценки заболеваний вен нижних конечностей. Врач должен быть знаком с анатомией их нормального расположения. Понимание венозной системы нижних конечностей важно для диагностики и определения патофизиологии их заболеваний.
Система вен нижних конечностей подразделяется на три группы в соответствии с отношением к мышечным фасциям, которые окружают мышцы голени и бедра. Вены, которые лежат под мышечной фасцией и дренируют мышцы нижней конечности, представляют собой глубокие вены, те, которые находятся над мышечной фасцией и дренируют кожную микроциркуляцию, являются поверхностными венами, а те, которые проникают в мышечную фасцию и соединяют поверхностные и глубокие вены являются перфорантными венами (рис. 1). Эти группы тесно связаны друг с другом.
Рисунок 1: Нормальная венография нижних конечностей. Венозная система нижних конечностей подразделяется на три группы: глубокие вены, лежащие под мышечной фасцией (пунктирные линии); поверхностные вены, расположенные над мышечной фасцией; и сквозные вены, которые проникают в мышечную фасцию и соединяют поверхностные и глубокие вены. Обратите внимание на глубокую вену (бедренная вена, стрелки), поверхностную вену (большая подкожная вена, открытые стрелки) и перфорантную вену (перфоратор бедренного канала, наконечники стрел) на бедре).
Общие сведения для обследования вен
В отличие от артерий, вены имеют более слабый мышечный слой с менее эластичными стенками и поэтому плохо визуализируются, когда вена сжимается датчиком (рис. 2А). Сжимаемость вен и пульсация артерий могут быть способом их различения. Кроме того, вены имеют клапаны, которые играют важную роль в предотвращении рефлюкса венозного кровотока (рис. 2В). Нормальный поток направлен от дистального к проксимальному и от поверхностного к глубокому. Обычно сосудистое течение не наблюдается в серых тонах, а венозный просвет представлен как безэховый. Тем не менее, венозный кровоток иногда доступен как эхогенный, который может отражать агрегацию эритроцитов, и его не следует путать с тромбозом. Это явление особенно часто встречается в условиях медленного венозного кровотока. Непрерывное наблюдение без движения датчика или определение сжимаемости просвета может помочь дифференцировать это состояние от истинного тромбоза.
Рисунок 2: Ультразвуковые исследования нормальных вен. A . В отличие от артерий (открытые стрелки), вены (стрелки) имеют более слабый мышечный слой с менее эластичными стенками и поэтому полностью сжимаются при сжатии датчиком. B . Вены содержат клапаны, которые играют важную роль в предотвращении венозного рефлюкса.
Выбор датчика для оценки вен нижних конечностей является компромиссом между разрешением и проникновением луча. Как правило, рекомендуется частота 5 МГц или более, но иногда для просмотра с углублением у пациентов с ожирением, отеками или выраженными мышцами требуется датчик с более низкой частотой.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Глубокие вены
Основные глубокие вены нижних конечностей следуют по ходу соответствующих артерий. Глубокая венозная система голени включает в себя переднюю большеберцовую (ПБ), заднюю большеберцовую (ЗБ) и малоберцовые вены (МБ). В голине эти глубокие вены присутствуют в виде пар по обе стороны артерии. Задняя большеберцовая вена получает кровь из медиальной и боковой подошвенной вены и дренирует задний отдел ноги и подошвенную поверхность стопы. Эта вена лежит позади голени и присоединяется к подколенной вене в подколенной ямке. Передняя большеберцовая вена является восходящим продолжением дорсальной вены стопы. Она проходит вдоль передней поверхности ноги чуть выше межкостной мембраны между большеберцовой и малоберцовой костью и соединяется с задней большеберцовой веной, образуя тибиоперонеальный ствол и подколенную вену. Малоберцовый вены проходят по задне-медиальной поверхности малоберцовой кости и присоединяются к задней большеберцовой вене.
Подколенная вена образована соединением передней и задней большеберцовой вены в нижней части подколенной ямки. Она поднимается вдоль задней части колена и дистальной части передне-медиальной поверхности бедра. Подколенная вена расположена медиально от артерии, ниже подколенной ямки, поверхностно от артерии и с боковой стороны над коленом.
После того, как подколенная вена переходит в перерыв аддуктора, ее называют бедренной веной. Термин поверхностная бедренная вена больше не рекомендуется, потому что эта вена – не поверхностная, а глубокая. В нижней части она лежит сбоку от артерии; в средней части, позади артерии; и в верхней части, медиально к артерии. Глубокая бедренная вена из внутренней части бедра, проходящая вдоль глубокой бедренной артерии, соединяет бедренную вену и образует общую бедренную вену, которая расположена медиально по отношению к общей бедренной артерии. Паховая связка – это ориентир, который отделяет общую бедренную вену от наружной подвздошной вены (рис. 3).
Рисунок 3: Схематическое изображение глубоких вен нижних конечностей. Хотя вены нижних конечностей образуют непрерывную структуру, они называются индивидуально в соответствии с их ближайшим анатомическим ориентиром. Паховая связка (верхняя пунктирная линия) является анатомическим ориентиром между наружными подвздошными и общими бедренными венами, а перехват аддуктора (нижняя пунктирная линия) является анатомическим ориентиром между бедренной и подколенной венами. НПВ – наружная подвздошная вена; ОБВ – общая бедренная вена; БВ – бедренная вена; ГБВ – глубокая бедренная вена; ПВ – подколенная вена; ПБВ – передняя большеберцовая вена; ЗБВ – задняя большеберцовая вена; МБВ – малоберцовые вены.
Обследование пациента удобно начинать в положении лежа на спине или положении Фаулера. Также рекомендуется обратное положение Тренделенбурга, если это возможно, так как оно облегчает венозное заполнение нижних конечностей и расширяет вены. Внешняя ротация бедра и легкое сгибание колена помогает уменьшить мышечное напряжение и хорошо подходит как для обнаружения глубоких вен в средней части бедра, подколенной ямки и голени, так и для маневра компрессии (рис. 4А).
Рисунок 4: Демонстрация УЗИ изображения без компрессии и сжатия и соответствующего звукового окна в компьютерной томографии, основанной на размещении датчика. A . Положение пациента и схематическое представление местоположения датчика показаны на рисунках B, C, D, E и F. B . Общая бедренная вена видна на уровне паховой связки на медиальной стороне общей бедренной артерии, которая является круглой и пульсирующей. Вена не визуализируется при сжатии (стрелки). Направляясь вниз по общей бедренной вене, она раздваивается в глубокую бедренную вену (открытые стрелки) и бедренную вену (стрелки).
На уровне паховой связки, в поперечном виде, врачу доступна общая бедренная вена на медиальной стороне артерии (Рис. 4B). Информация о характере кровотока вены может быть оценена при продольном обзоре с помощью допплерографии. От общей бедренной вены она раздваивается в глубокую бедренную вену и бедренную вену (Рис. 4C). В более дистальной части медиальной поверхности бедра видна только бедренная вена (Рис. 4D).
Когда датчик приближается к подколенной ямке, визуализируется подколенная вена, которая является поверхностной по отношению к подколенной артерии в подколенной ямке (рис. 4E). Ручная компрессия вен рекомендуется каждые 3-4 см.
При обследовании подколенной вены вниз, в задней части голени обнаруживаются две задние ветвящиеся вены с задне-медиального доступа. Вена вдоль большеберцовой кости – это задняя большеберцовая вена, а вена вдоль задне-медиальной поверхности малоберцовой кости – малоберцовая вена.
После выпрямления ноги пациента переднюю большеберцовую вену можно визуализировать с передне-латерального доступа (рис. 5). Прямо над эхогенной межкостной мембраной между большеберцовой и малоберцовой костью можно обнаружить переднюю большеберцовую артерию и вену. Если задняя большеберцовая вена не может быть прослежена от проксимального направления к дистальному, ее возможно проследить вверх от задней к медиальной лодыжке, где эта вена расположена более поверхностно.
Рисунок 5: Ультразвуковое исследование передней большеберцовой вены. A . Выпрямление ноги пациента позволяет приблизиться к передней большеберцовой вене с передней стороны. Над межкостной мембраной (наконечники стрел) между большеберцовой костью (T) и малоберцовой костью (F) видна передняя большеберцовая вена (стрелки) и артерия (открытые стрелки). Звуковое окно демонстрируется с помощью компьютерной томографии.
Поверхностные вены
Двумя основными поверхностными венами нижних конечностей являются большая подкожная вена (БП) и малая подкожная вена (МП).
БПВ начинается в медиальной краевой вене дорсальной части стопы, поднимается спереди к медиальной лодыжке и проходит задне-медиально к колену. Затем она поднимается медиально в бедро, чтобы перфорировать мышечную фасцию и присоединиться к общей бедренной вене в подкожно-бедренном соединении, на несколько сантиметров дистальнее паховой связки. Притоки БПВ индивидуальны, но существуют общие правила их именования. Если ход притока параллелен БПВ, он называется вспомогательным. Когда приток протекает под наклоном, его называют периферической веной (задней периферической веной бедра или передней периферической веной икры) (Рис. 6А).
МПВ начинается из дорсальной арки стопы и поднимается задне-латерально из-за боковой лодыжки. Она расположена вдоль середины голени и заканчивается в подколенной вене в подколенной ямке. Перед тем, как проникнуть в мышечную фасцию, она может разветвляться в расширение, которое идет вверх, чтобы присоединиться к БПВ через заднюю бедренную вену (вену Джакомини) (Рис. 6B).
Рисунок 6: Схематические изображения поверхностных вен нижних конечностей. A . Большая подкожная вена (БПВ). Вспомогательный приток БПВ. Периферический приток БПВ. ППВ – передняя периферическая вена; ЗПВ – задняя периферическая вена; ППБПВ передний приток большой подкожной вены; ЗПБПВ, задний приток большой подкожной вены. B . Малая подкожная вена (МПВ) подколенный анастомоз (ПА). Прежде чем проникнуть в мышечную фасцию, МПВ может разветвить образовать расширение, известное как вена Джакомини, которое идет вверх, чтобы присоединиться к БПВ.
Следует оценивать состояние вен в вертикальном положении пациента, поскольку положение на спине может недооценивать или пропускать рефлюкс венозного кровотока (рис. 7А). Можно использовать обратное положение Тренделенбурга, если вертикальное положение невозможно. Для оценки рефлюкса показано исследование подкожно-бедренного сочленения в продольном виде (рис. 7В) с помощью допплера. Как правило, концевой клапан на крестцово-бедренном соединении предотвращает обратный поток в БПВ.
МПВ видна в середине икроножной мышцы в фасциальном стволе (рис. 8). При прослеживании МПВ вверх, она входит в подколенную вену.
Рисунок 8: Ультразвуковые исследования малой подкожной вены. A . Положение пациента и схематическое представление местоположения датчика. B . При поперечном виде задней части голени МПВ видна в икроножной мышце (G)(наконечники стрел). C . Продольное ультразвуковое изображение и соответствующее звуковое окно в компьютерной томографии, МПВ присоединяется к подколенной вене.
Перфорирующие вены
Перфорирующие вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Их основные группы классифицируют в соответствии с продольным расположением, как вены для голеностопного сустава, голени, колена и бедра. Подгруппы обозначают боковые (то есть передние, задние, медиальные и боковые). Таким образом, полное название перфорирующих вен представляет собой комбинацию уровня и стороны. Более подробные подгруппы представлены для вен средней части бедра и средней части голени. ПВ медиальной части бедра далее классифицируются как перфорантная вена бедренного канала и паховая перфорантная вена, а перфораторы медиальной части голени подразделяются на паратибиальную и заднюю большеберцовую перфорантную вену (рис. 9).
Рисунок 9: Схематические изображения перфорантных вен (ПВ) по медиальному краю нижней конечности.
Обычно перфорантные вены не очень хорошо визуализируются. Однако, когда есть нарушение кровотока в глубоких или поверхностных венах или в случае недостаточности клапанов, они могут быть расширены и хорошо видны как проникающая структура через мышечную фасцию (Рис. 10A). В случае варикозного расширения вен, вызванного недостаточностью перфорантной вены, важно локализовать точку рефлюкса, чтобы исправить ее.
Недостаточность этих вен может вызывать варикозное расширение вен средней части бедра и голени даже при отсутствии подкожно-бедренного рефлюкса (рис. 10В).
Рисунок 10: Ультразвуковое исследование перфорантных вен (ПВ). A. Показана расширенная паратибальная перфорантная вена в области голени, которая проникает в мышечную фасцию (пунктирные линии). B. Расширенная ПВ бедренного канала, которая соединяет большую подкожную вену и бедренную вену . Венозный рефлюкс из глубокой в поверхностную вену виден на поперечном и продольном изображениях допплерографии.
В нашем каталоге вы сможете найти УЗИ аппараты для сосудистых исследований с поддержкой разных типов допплера. Свяжитесь с нашим менеджером для уточнения деталей и выбора подходящей модели.
Читайте также: