Закрытые повреждения мягких тканей сотрясение

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ЖИВОТА.

Травма – воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения).

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые – без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек (тупая травма живота, головы, грудной клетки и др.);

2. Открытые – с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полости:

1. Непроникающие – без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.);

2. Проникающие – травмирующий агент проникает в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов.

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов.

Повреждения мягких тканей

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Сотрясение (commotio) – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

Часто повторяющиеся сотрясения мягких тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при длительной работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции.

Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице.

Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом.

Нарушение функции выражаются по разному, в зависимости от поврежденного органа.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2–3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве – покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни.

Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей с сдавлением крупных сосудов.

Синдром длительного сдавления тканей (синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром). Механизм сдавлений:

1) при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, чаще у лиц в состоянии алкогольного опьянения) – это так называемая позиционная травма – это состояние организма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов, приводящего к ишемическому некрозу тканей;

2) развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясениях).

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровеносное русло. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, то есть сохраняется ишемия тканей даже после декомпрессии (после удаления сдавливающего агента).

Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

1) Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, появляется тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи.

2) Стадия травматического шока – развивается через 36 часов после декомпрессии. У больного развиваются беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается её сгущение. Местно в конечности травматический отек вызывает сдавление тканей и сосудов, тем самым усгубляется ишемия.

3) Стадия травматического токсикоза – развивается через 1 – 2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия, то есть миоглобин выделяется почками, а так как это крупнодисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков, развивается уремия, то есть развивается острая почечная недостаточность (ОПН). В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган – печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4) Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.

Лечение: 1-ая помощь: 1) Декомпрессия; 2) Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3) Иммобилизация конечности; 4) Обработка ран, наложение асептических повязок; 5) Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.

В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, проводится гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно – хирургическая обработка ран.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты – увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности выполняют лампасные разрезы – т.е. разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями. Назначают гипербарическую оксигенацию (ГБО). При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты – гемодез; препараты, улучшающие реологию крови – реополиглюкин.

Для борьбы с ацидозом назначают бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез – назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3 – 4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез. В тяжелых случаях, при полной анурии (ОПН) – подключают искусственную почку – гемодиализ.

Повреждения головы.

Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа.

Открытые: проникающие и непроникающие (по отношению к твердой мозговой оболочке).

Сотрясение головного мозга – травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга - потеря сознания (или его затемнение). Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой – ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут или часов.

Лечение: постельный режим в течение 2 – 3 недель, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40% раствор уротропина, 25% раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.

Ушиб головного мозга – травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга. Клиника ушиба мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Различают 3 степени ушиба: легкую, среднюю, тяжелую. При ушибе потеря сознания более продолжительна, чем при сотрясении. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия. Могут быть нарушены глазничные, глотательный рефлексы, функции органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги.

Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, седативные препараты, анальгетики, дегидратационная терапия.

Сдавление головного мозга – вызывается внутричерепной гематомой или костными осколками при переломе черепа. Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать клинику сдавления мозга с нарушением его функции.

Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани (внутримозговая гематома), в желудочках мозга. Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга.

Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция - трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков.

Повреждения груди.

Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки.

Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки.

Открытые: непроникающие и проникающие ранения.

Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевро-пульмональный шок, повреждения органов грудной клетки.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при рентгенографии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости.

Лечение: при остановившемся кровотечении – пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при ножевых ранениях, показано оперативное лечение - торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Техника выполнения плевральной пункции: пациент закидывае верхнюю конечность за шею, тем самым расширяя растояние межреберных промежутков, после обработки операционного поля проводится обезболивание доступа по методу Вишневского, (Запомните: пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра. Если вводить иглу по нижнему краю, то можно повредить межреберную артерию, а это очень опасно ввиду неостанавливающегося кровотечения из нее) далее для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Лечение – пункционное.

При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость путем наложения окклюзионной повязки.

Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. При этом воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного пневматоракса в открытый: производится пункция плевральной полости толстой иглой во второе межреберье по среднеключичной линии, игла не удаляется до доставки пострадавшего в стационар. В стационаре – во П межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение – торакотомия, ушивание дефекта легкого.

Ранения сердца – все ножевые ранения передне-боковой поверхности левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью ранения сердца. При ранении сердца возможно развитие его тампонады, когда скопившаяся в полости перикарда кровь сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности, вплоть до его остановки. Лечение: экстренная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца.

Повреждения живота: закрытые травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждения забрюшинных органов.

Ранения живота: могут быть непроникающими и проникающими в брюшную полость. Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется хирургическая обработка раны: края раны иссекают, рану расширяют, производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают, что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима обязательная операция – лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости.

К закрытым повреждениям мягких тканей относят сотрясение, ушиб, разрыв.

Сотрясение

Сотрясением (commotio) называют механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению функционального их состояния без макроскопически видимых анатомических нарушений.

В настоящее время клиницисты основное внимание уделяют сотрясению головного мозга. Однако в последние годы специалисты стали изучать сходные функциональные изменения внутренних органов при травме других анатомических областей (грудь, живот и др.).

Патологические дегенеративные изменения, возникающие при воздействии сотрясения на мышцы, кости, суставы и нервы, имеющие место при длительной работе с вибрирующими инструментами, получили название вибрационной болезни, которую рассматривают в курсе профессиональной патологии.

Ушибом (contusio) называют закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без существенного нарушения их анатомической целостности.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они встречаются как самостоятельный вид травмы мягких тканей, а также могут сопутствовать другим более тяжёлым повреждениям (вывихи, переломы), особенно тяжело могут протекать ушибы внутренних органов как компоненты сочетанных повреждений.

Механизм возникновения

Ушиб чаще всего является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесённого тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией. При огнестрельных ранениях ушибы мягких тканей или внутренних органов могут являться следствием действия бокового удара ранящего снаряда (пули или осколка), обладающего большой кинетической энергией, и образования временной пульсирующей полости при его прохождении через анатомическую область.

Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы), так и видом тканей, на которые пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышечная ткань, паренхима внутренних органов), а также их функциональным состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус и пр.).

Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мягкие ткани - кожа, подкожная клетчатка, мышцы. Ушибы внутренних органов (головного мозга, сердца, лёгких, печени, почек и др.) относят к разделам повреждений различных анатомических областей (голова, грудь, живот и др.) и рассматривают в соответствующих разделах частной хирургии, хирургии повреждений и военнополевой хирургии.

Диагностика

Основные клинические проявления ушиба - боль, припухлость, гематома и нарушение функций поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого количества болевых рецепторов в зоне поражения. Особенно болезненными оказываются ушибы надкостницы. В течение нескольких часов боль стихает, а её дальнейшее появление обычно связано с нарастанием гематомы.

Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без чётких границ переходящая в неповреждённые ткани. Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отёка и воспалительных изменений.

Время клинического проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от её локализации и объёма. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома образуется практически сразу, чаще всего за счёт имбибиции (пропитывания) кровью тканей (внутрикожная и подкожная гематомы). При повреждении более крупных сосудов кровь может скапливаться в подкожной клетчатке, ушибленных мышцах, межмышечных и межфасциальных пространствах. При более глубоком расположении гематома может проявиться снаружи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки.

Цвет кровоподтёка подвергается изменениям во времени в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтёк всегда красного цвета, затем он становится багровым, начинает синеть и приобретает синюю окраску через 3-4 дня. Через 5-6 дней кровоподтёки становятся зелёными, а затем жёлтыми, после чего постепенно исчезают. Таким образом, по цвету кровоподтёка можно довольно точно определить давность повреждения, одновременность их получения, что особенно важно в вопросах судебной экспертизы.

Нарушение функций при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отёка. При этом возникает ограничение активных движений, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные движения чаще всего сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объёма движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Основными симптомами закрытых ушибов, повреждений мягких тканей являются: боль, кровоподтек, припухлость, нарушение функции.

Закрытые повреждения мягких тканей включают: разрывы, растяжения, сдавления, сотрясения, ушибы.

Ушиб возникает в результате прямого механического воздействия на органы и тканы, не вызывает видимых анатомических повреждений, сопровождается разрывом сосудов кожи, подкожной клетчатки, коллагеновых волокон, жировых долек.

Кардинальными симптомами ушибов являются: боль, кровоподтек, нарушение функции, припухлость.

Интенсивные боли характерны для: кровоизлияний, особенно поднадкостничных, повреждений крупных нервов и их окончаний.

Припухлость при ушибе возникает вследствие воспалительного отека, пропитывания мягких тканей, кровью лимфой.

Кровоподтек развивается из-за отека тканей, кровоизлияния из поврежденных сосудов. При разрыве крупного сосуда образуется гематома. Цвет кровоподтека меняется по мере биохимического превращения гемоглобина.

Первоначально кровоподтек имеет синий цвет, затем становится сине-багровым, зеленоватым, желтым. При разрыве глубоколежащих сосудов кровоподтека не бывает.

О давности травмы можно судить по цвету кровоподтека: багрово-синий оттенок появляется в первые часы после травмы, синюшно-желтый -через 3-4 дня, желто-сине-зеленый- через 5-6 дней.

Оказание помощи. От своевременности оказания медицинской помощи зависит не только восстановление трудоспособности, но и сохранение здоровья пострадавшего в последующем, особенно при ушибе сердца, печени, почек и т д.

В ранний период (до 2 часов после травмы) необходимо приложить пузырь с холодной водой, со льдом, холодный металлический предмет к месту ушиба на 2-3 часа, наложить давящую повязку, придать конечности возвышенное положение, дать обезболивающие (анальгин и др.), применить орошение хлорэтилом.

Пузырь со льдом меняют несколько раз в течение суток, до исчезновения отеков.

При невозможности наложить повязку делают примочки со свинцовой водой или настоем бодяги, холодной водой.

Со 2-3 дня назначают тепловые процедуры: массаж, лечебную физкультуру, УВЧ, КВЧ, магнитотерапию, электрофорез йодистого калия.

Растяжения и разрывы - повреждения мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиологическую нагрузку.

В большинстве своем растяжениям и разрывам подвергаются мышцы живота, разгибателей конечности, сухожилия, связки голеностопного, коленного, лучезапястного суставов.

Клинически растяжения и разрывы проявляются болью, нарушением функции, ограничением, а в ряде случаев и невозможностью движения в суставе, припухлостью его.

Разрывы связочного аппарата сопровождаются резкой болью, кровоизлиянием в полость сустава(гемартроз), отеком, иногда появлением синяка на 2-3 день.

При повреждении внутренней боковой связки коленного сустава возникают боль при пальпации по ходу связки, патологическая боковая подвижность.

Для разрыва мышц характерно: наличие бороздки в месте повреждения, боли, нарушение функции травмированного органа, обильное, а подчас и смертельное, кровотечение.

Первая доврачебная помощь: иммобилизация конечности, назначение анальгезирующих средств, применение холода.

В целях профилактики травматического шока дают горячее питье, чай, кофе. После уменьшения отека, прекращения боли прибегают к тепловым процедурам, массажу, в более поздние сроки – к лечебной физкультуре. На 10-14 день накладывают гипсовую лонгету.

Черепно – мозговая травма составляет от 2 до 6 случаев на 1000 человек. У каждого пятого из них травма бывает тяжелой, что приводит к большой смертности и инвалидности, особенно при отсутствии первой медицинской помощи. Страдают ею преимущественно мужчины в возрасте от 17 до 50 лет.

Причины черепно-мозговой травмы: удар по голове твердым тупым предметом или удар головой о твердый предмет при падении с высоты, по фиксированной голове - во время бокса; транспортные происшествия, особенно автомобильные.

В основе патогенеза лежит воздействие механической энергии, реализуемой в процессе первичного и вторичного повреждения мозга. Первичные изменения проявляются на клеточном и субклеточном уровнях. Возникают в месте удара, сопровождаются очаговыми и диффузными повреждениями мозга, в большинстве своем необратимы.

При легком варианте (сотрясении головного мозга) диффузных повреждений не наблюдается, отсутствуют микроскопические изменения мозгового вещества; наблюдается кратковременная потеря сознания, быстро затухающая вегетативная дисфункция.

При тяжелых травмах возникают надрывы, дегенерация аксонов, многочисленные кровоизлияния, некрозы, разобщение кортикальных, стволовых, спинальных систем мозга; развивается кома с грубыми сенсорными и длительными вегетативными нарушениями.

При очаговых поражениях имеет место перемещение вещества головного мозга в полости черепа в момент травмы, что приводит к ушибам, размозжению ткани лобных и височных долей.

Вторичные изменения сопровождаются отеком, набуханием, сдавлением мозга, эпи-, Субдуральными, внутримозговыми гематомами, спазмом сосудов, гипертензией. внутричерепной инфекцией – менингитом, энцефалитом, абсцессом. При одновременной травме грудной клетки, живота развивается гипоксемия, артериальная гипертензия, ДВС – синдром.

Не менее важным в патогенезе черепно-мозговой травмы является нарушение объемного мозгового кровотока.

Внутричерепная гипертензия развивается вследствие усиленного кровенаполнения за счет расширения артерий и артериол, цитотоксического, венозного отека, гипоксемического нарушения осморегуляции, повышения сосудистой проницаемости.

Классификация черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней, тяжелой степени; диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление мозга, сдавление головы.

Черепно-мозговые травмы подразделяются на открытые, закрытые, проникающие, непроникающие, изолированные, сочетанные, комбинированные.

По течению заболевания выделяют следующие периоды: острый, промежуточный, отдаленный.

По числу возникновения травмы бывают: впервые, повторно случившиеся.

Открытой черепно-мозговую травму считают в случае повреждения мягких тканей головы с одновременным повреждением костей, апоневроза, сопровождающуюся кровотечением или ликвореей.

При закрытой травме повреждаются только кожные покровы и мягкие ткани при интактности апоневроза.

При проникающих травмах имеет место нарушение целостности твердой мозговой оболочки, непроникающих – оболочка не повреждается.

Проникающие раны обильно кровоточат, сопровождаются выделением ликвора из вещества мозга.

Изолированная травма сопровождается внутричерепными повреждениям, сочетанная – проявляется одновременным травмированием внутренних органов, чаще встречается при падении с высоты, автомобильных катастрофах. При комбинированной травме имеет место одновременное воздействие термических, химических, лучевых и др. факторов.

Периоды черепно-мозговой травмы острый, промежуточный, отдаленный.

Острый период – время от начала воздействия травмы до стабилизации нарушенных функций.

Промежуточный период – время от момента стабилизации до полного или частичного восстановления нарушенных функций, устойчивой компенсации.

Отдаленный период манифестируется остаточными явлениями.

Сотрясение головного мозга возникает в результате кратковременного воздействия механической энергии. Патоморфологическую основу его составляют: нарушение синапсического, аксонального аппарата верхнестволовой, полушарной локализации.

Основными признаками сотрясения головного мозга являются: кратковременная потеря сознания – от нескольких секунд до нескольких минут Эквивалентом ее могут быть тошнота, рвота, амнезия (потеря памяти), головная боль, головокружение, шум в ушах, болезненность при движении глазных яблок, дискомфорт при фиксации взгляда на блуждающем предмете, вестибулярная гиперестезия.

Вестибулярная гиперестезия проявляется сухостью во рту. Ощущением прилива крови к голове, чувством жара, ознобом, потливостью. Лабильностью артериального давления, пульса, сердцебиением. Неприятными ощущениями в грудной клетке, слабостью, ортостатической реакцией, непереносимостью табака, плохим сном, рассеянностью, ухудшением памяти, замедлением мышления, затруднением концентрации внимания.

При обследовании иногда выявляются признаки микросимптоматики: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, слабость конвенргенции глазных яблок, снижение болевых рефлексов, мышечная гипотония, неуверенное выполнение координаторных проб.

Ушибы головного мозга подразделяются на легкие, средней, тяжелой степени тяжести, сопровождаются повреждением вещества головного мозга.

При легкой степени возникает отек головного мозга. Средней – обширные зоны геморрагического пропитывания тканей его. Тяжелой степени – участки размозжение мозга, мозгового детрита, обширные кровоизлияния, в том числе и субарахноидальные.

При ушибах мозга легкой степени наблюдается потеря сознания от нескольких минут до часа, незначительная органическая симптоматика на протяжении суток, расстройство чувствительности, парезы, параличи конечностей, нарушение речи, равномерное сужение зрачков, потеря их реакции на свет.

При средней степени тяжести имеет место потеря сознания на протяжении от 3-4 часов до 2-х суток, возбуждение, выраженная головная боль, головокружение, тошнота. Очаговая симптоматика проявляется парезами, параличами, нарушением слуха, зрения, речи, ригидностью мышц затылка, продолжающимися в течение 1 недели.

При тяжелой степени отмечается бессознательное (коматозное) состояние от 2-х суток до 2-х недель. резкое угнетение реакции зрачков на свет, ригидность мышц затылка, судорожные припадки, нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, расслабление мышц, западение языка, непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

10.1.1 Методика обследования пострадавших при черепно-мозговой травме.

При осмотре необходимо обратить внимание на состояние сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Цвет кожных покровов. Наличие ссадин, кровоизлияний, гематом, вдавлений, выпячиваний. Локализацию, глубину, размеры, зияние раны,.Цвет отделяемого из нее. Наличие признаков очаговой симптоматики.

Различают следующие состояния сознания: ясное, сонливости, сопора, комы.

Состояние сонливости. В спокойной обстановке больной засыпает, пробуждается при обращении к нему, правильно отвечает на простые вопросы, выполняет обращенные к нему просьбы, но не ориентируется во времени, ситуации, пространстве, не может писать, читать.

При состоянии сопора у больного отсутствует реакция на обращенную к нему речь, но сохранена на болевые раздражители.

В коматозном состоянии (коме) больные не реагируют на обычные внешние и внутренние раздражители. При этом сохранены только жизненно важные рефлексы – глоточный, роговичный. В большинстве своем у них развивается острая легочно-сердечная недостаточность. Возможны брадикардия, задержка мочи.

Различают ретроградную и антеградную амнезию (потерю памяти).

Ретроградная амнезия проявляется исчезновением из памяти событий, имевших место до травмы или незадолго до нее. Возникает при сотрясении головного мозга.

Антеградная амнезия - потеря памяти с момента травмы до полного восстановления сознания. Встречается при ушибах мозга.

При переломе черепа в области передней черепной ямки обнаруживается кровоизлияние в виде очков вокруг глаз, задней – в подкожной клетчатке в области сосцевидного отростка, средней – кровотечение из ушей.

Об очаговом органическом поражении головного мозга следует думать по наличию глазных симптомов, снижению или отсутствию роговичного, глоточного рефлексов; параличам, парезам; нарушению речи; ассиметрии мимической мускулатуры; повышению мышечного тонуса – ригидности мышц затылка; координаторным пробам (пальценосовой и др.)

К глазным симптомам относятся: нарушение смыкания век, горизонтальный, вертикальный нистагм (непроизвольное движение глазных яблок в горизонтальном или вертикальном направлении), замедление, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет, одностороннее (анизокория) или двустороннее расширение зрачков (мидриаз).

Ассиметрия мимической мускулатуры проявляется опущением угла рта, сглаживанием носогубной складки, отклонением языка в противоположную сторону, невозможность сморщить кожу лба.

При ригидности мышц затылка больной не может самостоятельно коснуться подбородком груди.

Наличие брадикардии свидетельствует о раздражении твердых мозговых оболочек.

Оказание помощи. Вынести с места катастрофы. Придать удобное физиологическое положение. Расстегнуть воротник, расслабить пояс. Обеспечить физический и эмоциональный покой. При нарушении дыхания осмотреть полость рта. В случае необходимости, обеспечить проходимость дыхательных путей. При западении языка приколоть его булавкой к подбородку. Остановить кровотечение. Обработать рану. Наложить давящую асептичекую повязку. Выяснить обстоятельства травмы. Обратить внимание на пульс, цвет кожных покровов. Транспортировать лежа на носилках, положив по обеим сторонам головы валики и повернув голову набок. При кровотечении – поднять изголовье, при слабом пульсе – опустить его.