Жаропонижающие средства при лихорадках

Рассмотрены вопросы выбора антипиретика при лихорадке у детей различного генеза, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Проведено сравнение препаратов ибупрофена и парацетамола. Показано, что по эффективности ибупрофен имеет преимущества п

Are examined questions of the selection of antipyretic with the fever in the children of different genesis, depending on age and associated diseases. Is carried out the comparison of the preparations of ibuprofen and paracetamol. It is shown that on the effectiveness of ibuprofen it has advantages over paracetamol and other antipyretics.

Лихорадка — одна из основных причин обращения за медицинской помощью в педиатрии, обусловливающая до 30% всех посещений врача детьми в целом и до 2/3 посещений детьми в возрасте до трех лет [1, 2].

В зависимости от этиологического фактора принято выделять две основных группы лихорадки: инфекционную и неинфекционную (при асептическом иммунном воспалении, повреждении тканей и нарушении функции вегетативной и центральной нервной системы (ЦНС)) [3].

В России лихорадка у детей наиболее часто встречается при инфекционных заболеваниях, особенно острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Большинство детей с ОРВИ лечатся на дому, нередко родители прибегают к самолечению с использованием безрецептурных анальгетиков [4].

Между тем умеренная лихорадка является важной защитно-приспособительной реакцией организма, способствующей гибели возбудителей инфекционных заболеваний, выработке антител, активизации фагоцитоза и иммунитета. Применение жаропонижающих средств иногда нежелательно в связи с тем, что они могут маскировать клинические проявления тяжелых инфекций, задерживать установление правильного диагноза, что повышает риск развития осложнений и летальных исходов [5]. В случае, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих лекарственных средств может маскировать недостаточную эффективность антибиотика [3].

С другой стороны, повышение температуры тела до очень высоких значений (> 40 °C) может способствовать развитию отека мозга и нарушению функций жизненно важных органов [6]. Подъем температуры выше 38 °C опасен для детей первых двух месяцев жизни из-за несовершенства процессов терморегуляции, для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, входящих в группу риска по развитию фебрильных судорог, а также при наличии тяжелых заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, течение которых может ухудшиться при лихорадке [7].

У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог [8]. Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес [6].

Целью назначения жаропонижающих препаратов детям является не только профилактика вышеуказанных осложнений и обезвоживания, но и снижение дискомфорта, связанного с лихорадкой [9, 10]. Причем некоторые эксперты считают устранение дискомфорта основной целью лечения лихорадки в педиатрии [11].

Вопрос о применении антипиретика при лихорадке у ребенка должен решаться индивидуально. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях входят дети:

• в возрасте до 2 месяцев c температурой выше 38 °C;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с наследственными метаболическими заболеваниями [12].

Российские педиатры рекомендуют назначать жаропонижающие препараты детям первых 3 мес жизни при температуре > 38 °C, детям старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре > 39 °C и/или при мышечной ломоте, головной боли [13].

Кроме того, антипиретики рекомендуются всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре > 38–38,5 °C, а также с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре > 38,5 °C.

Жаропонижающая терапия должна проводиться на фоне этиологического лечения основного заболевания, а у детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит) на фоне применения антигистаминных препаратов [4].

При выборе жаропонижающего средства всегда необходимо взвешивать его соотношение польза/риск при данной патологии, оцененное на основании результатов адекватных рандомизированных контролируемых исследований. Необходимо отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным в педиатрии препаратам, которых на сегодняшний день крайне мало — 75% находящихся на фармацевтическом рынке лекарственных средств (ЛС) никогда не изучались в адекватных клинических исследованиях у детей [14, 15]. Важным фактором при выборе ЛС детям также является наличие у препарата педиатрических лекарственных форм и их органолептические свойства (вкус, запах), а также удобство дозирования и применения, что позволяет повысить приверженность фармакотерапии и предотвратить медицинские ошибки.

Среди препаратов с анальгезирующим и жаропонижающим действием наиболее хорошо изученными в педиатрии являются ибупрофен и парацетамол. Эти препараты рекомендует Всемирная Организация Здравоохранения, они являются единственными представителями своей группы, разрешенными для безрецептурного применения при лихорадке и боли у детей в большинстве экономически развитых стран, включая Российскую Федерацию. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях [3]. Использование других неопиодных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в педиатрии ограничено как в связи с недостатком данных об эффективности у этой категории пациентов, так и в связи с риском развития серьезных побочных эффектов. Некоторые НПВС разрешены только для рецептурного отпуска для лечения артритов у детей и подростков.

Следует отметить, что между парацетамолом и ибупрофеном имеются существенные различия, которые необходимо учитывать при выборе антипиретиков (табл.). Ибупрофен в отличие от парацетамола обладает не только жаропонижающими и анальгезирующими, но и противовоспалительными свойствами, поэтому его применение более предпочтительно у детей с лихорадкой, сопровождающейся воспалительными процессами, например, при ангине, отите, артритах и т. д. [16].

Таблица. Режимы применения парацетамола и ибупрофена для лечения лихорадки у детей [8]

Лекарственное средство	Режим применения
Парацетамол	По 15 мг/кг не более 4 раза в сутки с интервалом не менее 4 ч
Ибупрофен (Нурофен для детей)	По 5–10 мг/кг 3–4 раза в сутки

Доказательства эффективности ибупрофена при лихорадке у детей

Эффективность и безопасность ибупрофена у детей с лихорадкой изучалась более чем в 120 клинических исследованиях, в большинстве из которых препаратом сравнения был парацетамол [17].

Результаты этих исследований свидетельствуют, что как при однократном применении, так и при приеме повторных доз ибупрофен, по крайней мере, не уступает по эффективности парацетамолу или превосходит его.

Например, в открытом рандомизированном исследовании с тремя параллельными группами, участниками которого были дети в возрасте 6–24 месяцев, ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг превосходил по эффективности парацетамол и ацетилсалициловую кислоту (оба препарата в дозе 10 мг/кг) [18].

Более выраженный жаропонижающий эффект ибупрофена в дозах 7,5 и 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом в дозе 10 мг/кг был продемонстрирован в ряде других клинических исследований у детей [19–23]. Кроме того, в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании с участием 127 детей 2–11 лет было показано, что ибупрофен лучше снижает высокую температуру тела (> 39,2 °C), чем парацетамол [24].

Более высокая эффективность ибупрофена в качестве антипиретика у детей при применении в дозе 5–10 мг/кг по сравнению с парацетамолом в дозах 10–12,5 мг/кг была подтверждена результатами метаанализа, включавшего 17 слепых рандомизированных клинических исследований [17]. Превосходство ибупрофена отмечено во все изученные интервалы времени (через 2, 4 и 6 ч после приема) и оказалось наиболее выраженным в период между 4 и 6 ч после начала лечения, когда эффект ибупрофена оказался выше эффекта препарата сравнения более чем на 30 пунктов. При исключении из анализа исследований, в которых ибупрофен применяли в дозе 5 мг/кг, его преимущество перед парацетамолом возрастало еще больше (эффект оказался примерно в 2 раза сильнее, чем у парацетамола). Частота побочных эффектов, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, была одинаковой.

Заключение о превосходстве ибупрофена над парацетамолом по антипиретической и анальгезирующей эффективности у взрослых и детей было сделано и в последнем из опубликованных метаанализов, включавшем данные 85 сравнительных клинических исследований этих препаратов, в том числе 35 исследований по сравнению жаропонижающей активности [26].

Анализ опубликованных данных позволяет рекомендовать ибупрофен в качестве препарата выбора для лечения лихорадки у детей, так как он вызывает более выраженное снижение температуры тела, чем парацетамол, не повышая риска развития нежелательных явлений [27].

Еще в одном исследовании проводилось целенаправленное изучение удовлетворенности родителей при применении их детям (n = 490) в качестве жаропонижающих средств суппозиториев ибупрофена в дозе 5–10 мг/кг/доза [29]. Средняя оценка степени удовлетворенности родителей по 5-балльной шкале составила 4,5 ± 0,47; 92,2% родителей заявили, что будут использовать этот препарат в будущем.

Сравнительных исследований ибупрофена с другими антипиретиками меньше, так как применение последних (например, ацетилсалициловой кислоты и метамизола натрия) у детей ограничено в связи с проблемами безопасности. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что ибупрофен также превосходит их по эффективности. Как указывалось выше, ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг превосходил по эффективности ацетилсалициловую кислоту в дозе 10 мг/кг [18].

В сравнительном исследовании с участием 80 детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет однократная доза ибупрофена 10 мг/кг оказывала более выраженный жаропонижающий эффект, чем однократная доза Дипирона 1 (метамизола натрия) 15 мг/кг [30]. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела. В других сравнительных клинических исследованиях ибупрофен не уступал по эффективности препаратам метамизола натрия для внутримышечного введения, что позволило авторам рекомендовать отдавать предпочтение в педиатрии ибупрофену как препарату для перорального введения, применение которого не связано с болью и другими нежелательными последствиями инъекций [31, 32].

Преимуществом ибупрофена перед другими антипиретиками является быстрое (в течение 15 минут) развитие жаропонижающего эффекта [32, 33] и его большая длительность (8 ч) [25].

Ибупрофен продемонстрировал себя эффективным средством для лечения (в дозе 7,5 мг/кг) и профилактики (в дозе 20 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема) поствакцинальных реакций, включая лихорадку [34]. Профилактический эффект препарата в отношении поствакцинальных реакций был особенно выражен у детей в возрасте 3 месяцев [34].

Несмотря на то, что устранение дискомфорта, сопутствующего лихорадке, рассматривается в качестве основных целей назначения антипиретиков, целенаправленные исследования по этому вопросу практически отсутствуют. Как указывалось выше, в одном рандомизированном исследовании было показано более благоприятное влияние ибупрофена на данный показатель по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой [18].

В небольшом отечественном исследовании с участием 30 детей от 3 мес до 2 лет с лихорадкой на фоне ОРВИ применение свечей Нурофена для детей (60 мг) приводило к более быстрому улучшению самочувствия, нормализации сна и аппетита, чем применение свечей парацетамола (80 мг) [35].

Это может объясняться как более широким спектром фармакологического действия ибупрофена, так и его более благоприятным влиянием на температурную кривую (скорость наступления эффекта, продолжительность действия). Возможно, что причиной может являться и вариабельная биодоступность парацетамола при ректальном пути введения [36].

Таким образом, данные доказательной медицины свидетельствуют, что по эффективности в качестве жаропонижающего средства у детей с лихорадкой ибупрофен имеет преимущества перед парацетамолом и другими антипиретиками. Многие эксперты считают, что ибупрофен должен рассматриваться в качестве препарата выбора при лихорадке у детей и взрослых [10, 25–28, 37, 38].

Отношение экспертов к комбинированной терапии ибупрофеном и парацетамолом противоречивое. В недавно проведенном двойном слепом клиническом исследовании PITCH, сравнивавшем эффективность комбинации парацетамола (15 мг/кг) и ибупрофена (10 мг/кг) с монотерапией этими препаратами при лихорадке у детей в возрасте 6 мес — 6 лет с температурой 37,8–41,0 °C и более, комбинация препаратов позволяла нормализовать температуру тела на 23 мин быстрее, чем один парацетамол, но не быстрее, чем ибупрофен [38].

В систематическом обзоре, проанализировавшем данные 7 рандомизированных клинических исследований, не удалось показать ни существенной пользы, ни вреда комбинированной терапии [25]. В этой связи авторы обзора считают нецелесообразным применение комбинированной терапии. Большинство других экспертов также рекомендуют избегать комбинированного лечения в связи с проблемами безопасности, в том числе обусловленными потенциальной передозировкой препаратов [10, 11, 38–41]. В случае комбинированного или попеременного применения парацетамола и ибупрофена для предотвращения передозировки рекомендуется записывать время введения каждой дозы препаратов [38]. На основании полученных результатов авторы рекомендовали начинать лечение детей младшего возраста с монотерапии ибупрофеном как препарата выбора.

Литература

1 В РФ данный препарат не зарегистрирован.

Е. А. Ушкалова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва

В.М. Шайтор
ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования” Росздрава, Санкт-Петербург

Применение Ибуклина (парацетамол + ибупрофен) целесообразно у детей при лихорадочном синдроме, в качестве симптоматической терапии при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей, тонзиллитах, остром отите, миалгиях, травматическом воспалении мягких тканей и опорно-двигательного аппарата. В России разрешено использование Ибуклина для детей в виде диспергируемых таблеток (ибупрофен – 100 мг, парацетамол – 125 мг). Суточная доза зависит от возраста и массы тела ребенка, длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней и 5 дней – при обезболивании. Ключевые слова: дети, лихорадка, инфекции верхних дыхательных путей, Ибуклин, парацетамол, ибупрофен

Application of Ibuclin (paracetamol + ibuprofen) is reasonable in children with febrile syndrome, as well as symptomatic treatment of acute infectious and inflammatory diseases of upper respiratory tract, tonsillitis, acute otitis, myalgia, traumatic inflammation of soft tissue and musculoskeletal system. In Russia, the use of Ibuclin for children in the dispersible form of tablets (Ibuprofen – 100 mg, paracetamol – 125 mg) is permitted. The daily dose depends on age and body weight; duration of treatment assignment as antipyretic should not exceed 3 days, and in pain management – 5 days. Key words: children, fever, upper respiratory tract infection, Ibuklin, paracetamol, ibuprofen

Большое разнообразие заболеваний детского возраста объединяет достаточно распространенный и наиболее часто встречающийся клинический синдром, связанный с повышением температуры тела ребенка. Вызывая обеспокоенность родителей состоянием ребенка, лихорадочный синдром является основной причиной обращений за неотложной медицинской помощью. По некоторым данным, лихорадка обусловливает более 40 % вызовов педиатрических бригад Скорой медицинской помощи (СМП), или 7 % всех вызовов СМП [1]. Как известно, 8 из 10 обращений к участковому педиатру обусловлены повышением температуры тела ребенка [2]. Однако в связи с тяжестью состояния и объективной трудностью определения истинной причины основного заболевания часто начало оказания помощи больному обычно проводится с выделением ведущих синдромов, угрожающих жизни ребенка, с использованием поэтапной, симптоматической терапии.

Являясь неспецифически защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, лихорадка представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение, который характеризуется терморегуляторным повышением температуры внутренней среды организма. Со времен Авиценны лихорадкой называли все болезни, сопровождавшиеся жаром. В настоящее время в научном понимании лихорадка не самостоятельное заболевание, а синдром ряда болезней, но термин “лихорадка” исторически сохранился в некоторых нозологических определениях, например ку-лихорадка, москитная лихорадка [2, 4]. Лихорадка играет важную роль в защите от инфекций, вызываемых различными возбудителями. Грипп и ОРВИ занимают первое место в мире по частоте, составляют 95 % всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн заболевших гриппом и другими ОРВИ, при этом ведущим клиническим синдромом является именно лихорадка [1, 3]. Причиной лекарственной лихорадки могут быть антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, салицилаты, антигистаминные препараты, барбитураты и др. Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением интегрального теплового центра гипоталамуса при остром нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме и опухоли мозга [2].

Существует неоднозначное отношение врачей к срокам начала купирования лихорадки. В этом вопросе необходима гибкая врачебная тактика: в частности, недопустим как необоснованный отказ от введения антипиретиков, так и подавление лихорадки вначале любого заболевания.

Чтобы понять процессы, происходящие в организме лихорадящего ребенка, выбрать правильное тактическое решение и определить объем помощи на догоспитальном этапе, необходимо знать клиническую патофизиологию лихорадочного процесса.

Подробно основные механизмы терморегуляции у человека в норме и при патологии описана в монографии М.И. Лоурина “Лихорадка у детей” [5].

С точки зрения патофизиологии повышение температуры можно вызывать физическими (нарушение теплоотдачи при тепловом ударе и т. д.) или химическими причинами (нарушение химического регулирования теплообразования в гипоталамусе, на который воздействуют циркулирующие в крови токсины или чужеродные белки) [6]. Результаты исследований последних десятилетий показали, что основным звеном в терморегуляции организма является центр терморегуляции, расположенный в преоптической передней части гипоталамуса.

Информация от периферических и центральных терморецепторов интегрируется в гипоталамусе, обрабатывается с участием гипоталамических нейромодуляторов – вазопрессина, α-меланотропина, тиролиберина и поступает в кору головного мозга [2, 4, 5]. Термочувствительный центр в гипоталамусе фиксирует изменение температуры внутренних органов даже на 0,01 °С

Непосредственной причиной развития лихорадки являются т. н. пирогенные вещества, которые подразделяются на экзогенные и эндогенные. К экзогенным пирогенам относятся инфекционные возбудители и их токсины, продукты распада белков (при некрозах, инфарктах, гематомах, ожогах), иммунные комплексы и др. Экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса опосредованно – через эндогенный пироген.

Известно, что воспалительная реакция сопровождается изменениями в периферической крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз, при этом в процесс вовлекаются комбинации клеток, медиаторов, цитокинов, гормонов, иммунных комплексов. В развитии воспалительной реакции в первую очередь вырабатываются неспецифические факторы защиты: С-реактивный белок (СРБ), сывороточный белок амилоида (САА), фибриноген, комплемент, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИФН). До 1980-х гг. ИЛ-1 называли эндогенным пирогеном, или лейкоцитарным эндогенным медиатором, который индуцирует синтез СРБ и САА, нейтрофилию и лихорадку [7–9]. При наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) эндогенные пирогены (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО) достигают преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействуют с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ); высвобождается арахидоновая кислота, значительное количество которой метаболизируется в простагландины группы Е (ПГЕ), представляющие собой С20-жирные кислоты, содержащие циклопентановое кольцо; повышается внутриклеточный уровень циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению соотношений Na/Ca и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза на более высокой точке, повышается теплопродукция, снижается теплоотдача.

По современным представлениям, именно ПГЕ являются нейромедиа-торами, которые повышают температуру в термоустановочном центре. Их взаимодействие определяет увеличение или уменьшение выработки эндогенных пирогенов. Количество пирогенов и быстрота их накопления детерминируют абсолютную величину температуры тела и скорость достижения максимальной температуры, что, соответственно, определяет клинику лихорадки [2, 10, 11].

Безусловно главным принципом терапии является этиологическое лечение основного заболевания, а жаропонижающая терапия носит симптоматический характер. С середины XX в. с этой целью наиболее широко использовались амидопирин, салицилаты, анальгин (метамизол) и др. Но постепенно накапливались данные о побочных воздействиях этих антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из списка лекарственных препаратов, разрешенных к применению; было выявлено, что анальгин может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза. Показано, что прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея, характеризующимся токсической энцефалопатией, жировой дегенерацией печени и головного мозга, повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, а у новорожденных может способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии [12, 13]. Это привело к резкому ограничению использования указанных препаратов во многих странах мира. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применения ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства детьми до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000). Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.1999 назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста [14, 15].

Последние десятилетия отмечены появлением антипиретиков нового поколения, разработанных с учетом новейших исследовательских технологий.

Так, например, появилась группа жаропонижающих препаратов, тормозящих синтез ПГ из арахидоновой кислоты, – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизм действия НПВП стал известен благодаря работам Дж. Вейна (1971).

В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза ПГ за счет снижения активности ЦОГ. Установлено, что существует два изофермента ЦОГ: ЦОГ-1 нацеливает процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций (образование ПГ, оказывающих цитопротективное действие) и ЦОГ-2, которая образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. В начале воспаления усиливается метаболизм арахидоновой кислоты и синтез ПГ, лейкотриенов, происходит высвобождение свободных радикалов, NO и т. д. Действие анальгетиков-антипиретиков приводит к блокаде ЦОГ в ЦНС (центральное действие), обеспечивает жаропонижающий и анальгезирующий эффекты, а снижение содержания ПГ в месте воспаления (периферическое действие) – противовоспалительный и обезболивающий эффекты [10, 14, 15].

Почти все известные “классические” антипиретики относятся к группе НПВП. Исключение составляет парацетамол.

В настоящее время только парацетамол (ацетоминофен) и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности применения, официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [14, 16, 17]. Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен.

Парацетамол обладает центральным жаропонижающим и анальгезирующим действием, т. к. блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС, поэтому не обладает периферическим действием.

Ибупрофен обладает двойным действием – центральным и периферическим. Этот препарат, оказывающий выраженное жаропонижающее, анальгезирующее и противовоспалительное действие, блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), чем и обусловлен его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в т. ч. и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Противовоспалительное действие ибупрофена позволяет эффективно применять его при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [18, 19].

Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованная разовая доза парацетамола – 10–15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг для детей признана безопасной, но при ее увеличении может проявляться гепатотоксическое действие препарата. Разовая доза ибупрофена – 5–10 мг/кг, суточная доза не должна превышать 25–30 мг/кг, минимальная токсическая доза при острой передозировке составляет приблизительно 100 мг/кг. При передозировке ибупрофена не развиваются необратимые изменения внутренних органов (в т. ч. и печени) [20]. Противовоспалительное и болеутоляющее действия ибупрофена проявляются уже при дозе 5 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки.

Отмечено, что по сравнению с парацетамолом ибупрофен оказывает более выраженный и/или длительный эффект на лихорадку. Действие парацетамола начинается через 30–60 минут и продолжается 4 часа. Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но длится дольше [10, 21, 22, 24].

В нашей стране последние 10–15 лет парацетамол и ибупрофен активно применяются детьми и взрослыми при лихорадке различной этиологии, но до сих пор продолжаются дискуссии о преимуществах и недостатках именно этих двух препаратов. Большинство публикаций по этому вопросу носят конкурентный и коммерческий характер, хотя оба препарата имеют достаточно высокий уровень безопасности и достаточный уровень клинической эффективности [25–27].

Несмотря на то что при назначении антипиретика традиционно рекомендовалось избегать использования комбинированных препаратов, содержащих более одного жаропонижающего средства, в 1990-х гг. появились результаты первых исследований, посвященных возможности совместного и одномоментного использования парацетамола и ибупрофена за счет их взаимодополняющих фармакокинетических эффектов. Попытки найти в доступной медицинской литературе обоснованные отрицательные результаты о невозможности эффективного совместного (одномоментного) использования парацетамола и ибупрофена не увенчались успехом. Однако гипотетически, разумеется, возможен риск потенциального взаимодействия любых препаратов при совместном назначении, но это совсем не обязательно должно касаться тендема парацетамола и ибупрофена. Надо отметить, что в настоящее время при лечении детей с лихорадкой родители (самостоятельно) и практикующие врачи часто назначают парацетамол и ибупрофен последовательно либо в комбинации.

В Российской Федерации зарегистрирован препарат, содержащий парацетамол и ибупрофен – Ибуклин [29].

В нескольких исследованиях показана достоверно большая эффективность такого сочетания антипиретиков в сравнении с монотерапией каждым препаратом в отдельности [30–32]. Отмечено также, что комбинированное применение ибупрофена и парацетамола экономически более выгодно, чем монотерапия каждым препаратом в отдельности [33]. Результаты проведенного исследования клинической эффективности препарата Ибуклин, проведенные сотрудниками кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (2005), выявили, что применение Ибуклина позволяет в большей степени, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном, уменьшать температурную реакцию и улучшать общее состояние пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями, при этом побочных явлений при использовании Ибуклина практически не отмечено.

В настоящее время Ибуклин присутствует на фармацевтическом рынке Российской Федерации. В педиатрической практике используется Ибуклин для детей в виде диспергируемых таблеткок. Одна диспергируемая таблетка Ибуклина для детей содержит активные вещества: ибупрофен – 100 мг, парацетамол – 125 мг. Препарат Ибуклин принимают внутрь, предварительно растворив ее в 5 мл воды (в упаковке имеется удобная мерная ложечка). Суточная доза препарата зависит от возраста и массы тела ребенка: 3–6 лет (при массе тела 13–20 кг) – 3 таблетки в сутки; 6–12 лет (при массе тела 20–40 кг) – до 6 таблеток в сутки. При этом длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней и 5 дней – при обезболивании.

Ибуклин оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и анальгезирующее действие. Фармакологический эффект препарата обусловлен подавлением возбудимости центра терморегуляции в гипоталамусе – в основном за счет действия парацетамола, неселективным ингибированием циклооксигеназы 1 и 2 и подавлением синтеза ПГ (ибупрофена, парацетамола), стимуляцией образования эндогенного ИФН (ибупрофен). Эффективность комбинации ибупрофена и парацетамола выше, чем ее отдельных компонентов.

Ибуклин (100 мг парацетамола + 125 мг ибупрофена) в виде диспергируемых таблеток для детей (3–12 лет) применяется при лихорадочном и болевом синдромах различной этиологии, в качестве симптоматической терапии при тонзиллитах, острых инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей (фарингитах, трахеитах, ларингитах).

У детей с 12 лет и взрослых применяют Ибуклин (400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола). Режим дозирования – по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 2 таблетки, суточная – 6 таблеток. Минимальный интервал между приемами препарата – 4 часа. Длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней, и 5 дней – при обезболивании.

Препараты Ибуклин (400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола) и Ибуклин для детей (100 мг ибупрофена и 125 мг парацетамола) – рецептурные препараты.

Уровень изучения фармакокинетического действия, степень обоснованности полученных данных клинических исследований и эффективность применения Ибуклина подтверждают целесообразность использования данного препарата для детей и взрослых, но при этом необходимо руководствоваться полной регламентацией изготовителя препарата. В настоящее время изучение Ибуклина продолжается; несомненно, это должно коснуться диапазона нозологических форм для его применения и методик использования.

Возможность проведения клинических испытаний лекарственных средств с использованием новых технологий, поиск и разработка более экономичной и эффективной антипиретической терапии обязательно приведут к появлению новых фармакологических препаратов. Если несколько лет назад в нашей стране основным антипиретиком для оказания помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе являлся метамизол натрия (анальгин), то в настоящее время наряду с парацетамолом, ибупрофеном в оснащении бригад Скорой и неотложной медицинской помощи появился парацетамол для парентерального введения (Перфалган), который в ряде случаев в условиях венозного доступа при проведении инфузионной терапии определенно показан при лихорадке [2, 34]. Но в большинстве случаев обращений за медицинской помощью инъекция не всегда оправданна. Она, как правило, причиняет боль ребенку, при этом вызывая негативное отношение его родителей. Парентеральное введение лекарственных препаратов всегда подразумевает участие медицинского работника, а следовательно, повышает затраты на лечение. Поэтому разработка различных антипиретиков для перорального введения в детском возрасте безусловно останется наиболее приоритетной.

Информация об авторе:
Шайтор Валентина Мироновна – доктор медицинских наук, профессор
кафедры неотложной медицины СПбМАПО.