Желтая лихорадка клинические рекомендации

Основные факты

Признаки и симптомы

Инкубационный период вируса в организме человека составляет 3-6 дней. Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно. При появлении симптомов наиболее распространенными являются повышенная температура, мышечная боль с сильной болью в спине, головная боль, потеря аппетита и тошнота или рвота. В большинстве случаев симптомы исчезают в течение 3-4 дней.

Диагностика

Желтая лихорадка с трудом поддается диагностике, особенно на ранних этапах. Тяжелые формы болезни можно принять за тяжелую форму малярии, лептоспироз, вирусный гепатит (особенно скоротечный), другие геморрагические лихорадки, заражение другими флавивирусами (например, геморрагическая лихорадка денге) и отравление.

В некоторых случаях анализ крови (ОТ-ПЦР) позволяет обнаружить вирус на ранних этапах болезни. На поздних этапах болезни необходимо тестирование на наличие антител (иммуноферментный анализ и реакция нейтрализации бляшкообразования).

Группы риска

Сорок семь стран — в Африке (34) и Центральной и Южной Америки (13) — либо эндемичны, либо имеют в своем составе регионы, эндемичные по желтой лихорадке. По результатам моделирования на основе данных, полученных из источников в странах Африки, бремя желтой лихорадки в 2013 году составило 84 000-170 000 случаев тяжелой формы заболевания и 29 000-60 000 случаев смерти.

Периодически лица, совершающие поездки в страны, эндемичные по желтой лихорадке, могут завезти заболевание в страны, где оно отсутствует. В целях предотвращения завозных инфекций многие страны при выдаче виз требуют представить справку о вакцинации против желтой лихорадки, особенно если человек проживает в эндемичных районах или посещал их.

В прошлом (в XVII-XIX веках) желтая лихорадка попадала в Северную Америку и Европу, что провоцировало крупные вспышки болезни, наносило вред экономике стран, подрывало их развитие и, в некоторых случаях, приводило к гибели большого числа людей.

Передача инфекции

Вирус желтой лихорадки является арбовирусом рода flavivirus, а основными переносчиками являются комары видов Aedes и Haemogogus. Среда обитания этих видов комаров может быть разной: некоторые размножаются либо вблизи жилищ (домашние), либо в джунглях (дикие), либо в обеих средах обитания (полудомашние). Существует три типа циклов передачи инфекции.

• Лесная желтая лихорадка: во влажных тропических лесах обезьяны, которые являются основным резервуаром инфекции, заражаются в результате укуса диких комаров видов Aedes и Haemogogus и передают вирус другим обезьянам. Периодически инфицированные комары кусают людей, работающих или находящихся в лесах, после чего у людей развивается желтая лихорадка.
• Промежуточная желтая лихорадка: в данном случае полудомашние комары (те, что размножаются как в дикой природе, так и вблизи жилищ) инфицируют как обезьян, так и людей. Более частые контакты между людьми и инфицированными комарами приводят к более частым случаям передачи инфекции, и вспышки заболевания могут происходить одновременно во многих изолированных селениях отдельно взятых районов. Это самый распространенный тип вспышки болезни в Африке.
• Городская желтая лихорадка: крупные эпидемии происходят в тех случаях, когда инфицированные люди заносят вирус в густонаселенные районы с высокой плотностью популяции комаров видов Aedes и Haemogogus и низким или нулевым иммунитетом к этой болезни у большинства населения из-за отсутствия вакцинации или перенесенной ранее желтой лихорадки. В этих условиях инфицированные комары передают вирус от человека человеку.

Лечение

Правильное и своевременное поддерживающее лечение в больницах повышает показатели выживаемости пациентов. На данный момент антивирусного препарата от желтой лихорадки не существует, однако предоставление лечения от дегидратации, печеночной или почечной недостаточности и повышенной температуры позволяет сократить вероятность неблагоприятного исхода. Сопутствующие бактериальные инфекции можно лечить с помощью антибиотиков.

Профилактика

Вакцинация — основной способ профилактики желтой лихорадки.

Вакцина от желтой лихорадки является безопасной и недорогостоящей. При этом одна доза вакцины достаточна для формирования пожизненного иммунитета без необходимости ревакцинации.

Для предотвращения желтой лихорадки и ее распространения применяется ряд стратегий: плановая иммунизация детей грудного возраста; проведение кампаний по массовой вакцинации для расширения охвата в странах, где существует риск вспышек болезни; вакцинация лиц, совершающих поездки в районы, эндемичные по желтой лихорадке.

В районах с высоким риском заболевания, для которых характерен слабый охват прививками, важнейшим условием предотвращения эпидемий является своевременное выявление и подавление вспышек болезни посредством массовой вакцинации населения. При этом, чтобы не допустить дальнейшего распространения заболевания в регионе, где зафиксирована вспышка, важно обеспечить большой охват иммунизацией подверженного риску населения (не менее 80%).

Уровень риска НППИ выше у лиц старше 60 лет, пациентов с тяжелым иммунодефицитом, связанным с симптоматическим ВИЧ/СПИДом или другими факторами, а также лиц с нарушениями вилочковой железы. Вакцинацию людей старше 60 лет следует проводить после тщательной оценки потенциального риска и пользы иммунизации.

Как правило, к числу лиц, не подлежащих вакцинации, относятся:

• дети грудного возраста младше 9 месяцев;
• беременные женщины (кроме случаев вспышки желтой лихорадки и высокого риска инфекции);
• лица с тяжелыми формами аллергии на яичный белок;
• лица с тяжелым иммунодефицитом, связанным с симптоматическим ВИЧ/СПИДом или другими факторами, а также лица с нарушениями вилочковой железы.

В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП) страны имеют право требовать от лиц, совершающих поездки, представить свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки. При наличии медицинских противопоказаний к вакцинации необходимо предоставить соответствующую справку от компетентных органов. ММСП — это юридически обязательный механизм, предназначенный для предотвращения распространения инфекционных заболеваний и других источников угрозы для здоровья населения. Применение к лицам, совершающим поездки, требования по предоставлению свидетельства о вакцинации оставлено на усмотрение каждому государству-участнику и в настоящее время практикуется не всеми странами.

Риск передачи желтой лихорадки в городских районах можно сократить путем ликвидации мест, пригодных для размножения комаров, в том числе — обработкой ларвицидами резервуаров и других объектов со стоячей водой.

Как эпидемиологический надзор, так и контроль над переносчиками заболевания — элементы стратегии по профилактике заболеваний, вызываемых насекомыми-переносчиками, и борьбе с ними, которые используются в том числе для предотвращения передачи заболевания при эпидемиях. В случае желтой лихорадки эпидемиологический надзор за комарами вида Aedes aegypti и прочими видами Aedes помогает получить информацию о наличии риска вспышек в городах.

На основе сведений о распространении комаров этих видов по стране можно выделить зоны, в которых необходимо усилить эпиднадзор за заболеваемостью среди людей и тестирование, а также разработать мероприятия по борьбе с переносчиками заболевания. В настоящее время арсенал безопасных, эффективных и экономичных инсектицидов, которые можно использовать против взрослых особей комаров, ограничен. В основном это связано с устойчивостью данных видов комаров к распространенным инсектицидам, а также с отказом от определенных пестицидов или их отзывом по причинам безопасности или высоких цен на перерегистрацию.

В прошлом кампании по борьбе с комарами позволили ликвидировать Aedes aegypti, переносчика желтой лихорадки, в городских районах в большей части Центральной и Южной Америки. Однако Aedes aegypti вновь заселил городские районы этого региона, что опять создало высокий риск передачи заболевания в городах. Программы по борьбе с комарами, нацеленные на дикие популяции комаров в лесных районах, непригодны для профилактики передачи лесной желтой лихорадки.

Чтобы избежать укусов комаров, рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты, такие как закрытая одежда и репелленты. Использование противомоскитных сеток на кровати имеет ограниченную эффективность, поскольку комары вида Aedes активны в дневное время.

Быстрое выявление желтой лихорадки и оперативное реагирование посредством начала кампаний по экстренной вакцинации — важнейшие средства борьбы со вспышками. Тем не менее отмечается проблема неполного выявления случаев заболевания: по оценкам, реальное число случаев в 10-250 раз превышает сегодняшнюю официальную статистику.

ВОЗ рекомендует каждой стране с риском эпидемии желтой лихорадки располагать по меньшей мере одной национальной лабораторией, в которой могли бы выполняться элементарные анализы крови на желтую лихорадку. Один случай заболевания в непривитой популяции уже рассматривается как вспышка желтой лихорадки. В любом случае все лабораторно подтвержденные случаи должны быть объектом тщательного расследования. Группы по проведению расследований должны выполнить оценку характеристик вспышки и принять как экстренные, так и долгосрочные меры реагирования.

Деятельность ВОЗ

В 2016 г. две связанные вспышки желтой лихорадки в городах Луанда (Ангола) и Киншаса (Демократическая республика Конго) привели к тому, что из Анголы заболевание широко распространилось по всему миру, включая Китай. Этот факт подтверждает, что желтая лихорадка представляет собой серьезную глобальную угрозу, которая требует нового стратегического подхода.

Стратегия по ликвидации эпидемий желтой лихорадки (EYE) была разработана в ответ на растущую угрозу вспышек желтой лихорадки в городах и распространение заболевания по всему миру. Стратегия осуществляется под руководством ВОЗ, ЮНИСЕФ и ГАВИ (Глобального альянса по вакцинам и иммунизации) и охватывает 40 стран. Над ее реализацией работают свыше 50 партнеров.

Глобальная стратегия ЕYЕ призвана решить три стратегические задачи:

1. защита подверженного риску населения
2. предотвращение распространения желтой лихорадки по всему миру
3. быстрая ликвидация вспышек

Для успешного решения этих задач необходимы пять составляющих:

1. доступные вакцины и устойчивый рынок вакцин
2. сильная политическая воля на международном и региональном уровнях, а также на уровне отдельных стран
3. принятие решений на высоком уровне на основе долгосрочного партнерства
4. синергия с другими программами и секторами здравоохранения
5. исследования и разработки для улучшения инструментов и практик.

Стратегия EYE — комплексная, многокомпонентная, объединяющая усилия многих партнеров. В дополнение к рекомендованным мероприятиями по вакцинации стратегия призывает к созданию городских центров устойчивого развития, планированию готовности к вспышкам заболевания в городах и более последовательному применению Международных медико-санитарных правил (2005 г.).

Партнеры стратегии EYE оказывают поддержку странам с высоким и средним риском заболевания желтой лихорадкой в Африке и Северной и Южной Америке за счет усиления их эпидемиологического надзора и лабораторных мощностей для реагирования на вспышки и случаи заболевания жёлтой лихорадкой. Кроме того, партнеры стратегии EYE поддерживают развертывание и устойчивую реализацию программ регулярной иммунизации и кампаний по вакцинации (превентивных, упреждающих и реактивных) в любой точке мира и в любое время при необходимости.

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Last full review/revision July 2018 by Thomas M. Yuill, PhD

Вирус городской желтой лихорадки передается укусом комара Aedes aegypti, зараженного приблизительно 2 недели назад от человека с виремией. При желтой лихорадке джунглей (леса) вирус переносится видом Haemagogus и Sabethes лесными москитами, которые заражаются вирусом от диких приматов. Уровень заражения самый высокий в течение месяцев проливных дождей, повышенной влажности и температуры в Южной Америке и в течение поздних дождливых и ранних сухих сезонов в Африке.

Клинические проявления

Инфекция варьирует от бессимптомной (в 5–50% случаев) до геморрагической лихорадки с показателем летальности до 50%. Инкубация длится 3–6 дней. Начало внезапное, с лихорадкой 39–40 ° C, ознобом, головной болью, головокружениями и миалгиями. Пульс обычно частый вначале, но ко 2-му дню становится замедленным и не соответствует степени лихорадки (симптом Фаже). Лицо горит, глаза поражены. Тошнота, рвота, запор, сильная общая слабость, беспокойство и раздражительность.

После 1–3 дней легкая форма заболевания может пойти на спад. Однако, в случаях умеренной тяжести или тяжелых лихорадка внезапно исчезает спустя 2–5 дней после начала, а рецидив следует после нескольких часов или дней. Лихорадка возобновляется, но пульс остается замедленным. Желтуха, тяжелая альбуминурия и болезненность в эпигастральной области с рвотой с кровью часто наступают одновременно после 5 дней болезни. Может быть олигурия, петехии, кровоизлияния слизистой оболочки, помрачение сознания и апатия.

Болезнь может продлиться > 1 нед. с быстрым восстановлением и отсутствием осложнений. При самой тяжелой форме (называемой злокачественной желтой лихорадкой) могут наблюдаться бред, непроходящая икота, судорожные приступы, кома и полиорганная недостаточность.

В период выздоровления могут наблюдаться бактериальные суперинфекции, особенно пневмония.

Диагностика

Культивирование вирусов, ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР)

Желтая лихорадка может быть заподозрена у пациентов эндемичных областей, если у них внезапно начинается лихорадка с относительной брадикардией и желтуха; легкие формы болезни часто не диагностируются.

Должны быть сделаны клинический анализ крови, анализ мочи, анализы функции печени, анализы коагуляции, вирусная гемокультура и серологические анализы. Лейкопения с относительной нейтропенией характерны, как и тромбоцитопения, пролонгированная свертываемость и повышение протромбированного времени. Уровни билирубина и аминотрансферазы могут быть значительно выше в течение нескольких месяцев. Альбуминурия, которая наблюдается у 90% пациентов, может достигать уровня 20 г/л; это помогает дифференцировать желтую лихорадку от гепатита. При злокачественной желтой лихорадке характерны некупируемые гипогликемия и гиперкалиемия.

Диагноз желтой лихорадки подтверждается культуральными и серологическими анализами, ОТ-ПЦР или выявлением специфического среднезонального некроза гепатоцитов при вскрытии.

Пункционная биопсия печени во время болезни противопоказана из-за возможности кровоизлияния.

Лечение

У примерно 10% пациентов с тяжелой стадией желтой лихорадки диагностирование ее осуществляется уже после смерти.

Лечение желтой лихорадки, главным образом, поддерживающее. Кровотечение можно лечить витамином K. Блокатор H2 или ингибитор протонной помпы и сукральфат могут быть эффективны для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, они могут применяться у всех пациентов, нуждающихся в госпитализации.

Люди с подозрением на эту болезнь или с подтвержденными случаями должны быть изолированы.

Профилактика

Превентивные меры включают

Защита от москитов

Наиболее эффективным способом предотвращения вспышек желтой лихорадки является

Охват вакцинацией ≥ 80% населения в районах, подверженных риску возникновения желтой лихорадки

Целесообразно также сократить количество москитов и комариных укусов использованием диэтилтолуамида, противомоскитной сетки и защищающей одежды. Во время вспышек в джунглях люди должны покинуть эту область до тех пор, пока они не будут иммунизированы. Незамедлительная массовая вакцинация населения против желтой лихорадки используется для контроля вспышки этой болезни посредством иммунизации. Однократная доза вакцины обеспечивает пожизненный иммунитет против жёлтой лихорадки.

Для людей, отправляющихся в эндемичные области, показана активная иммунизация живой аттенуированной вакциной против желтой лихорадки со штаммом 17D (0,5 мл подкожно каждые 10 лет) в период ≥ 10 дней перед поездкой; вакцина эффективна в 95% случаев. Хотя однократная доза вакцины против жёлтой лихорадки обеспечивает пожизненную защиту, в связи с чем ВОЗ и Консультативный комитет ЦКЗ по практике иммунизации больше не рекомендуют повторную иммунизацию каждые 10 лет большинству путешественников, не во всех пунктах въезда в страну может быть известно о приостановке этого требования; таким образом, вероятно, безопаснее пройти повторную иммунизацию, взять соответствующую подтверждающую справку и не подвергать себя риску отказа въезда в страну. В США вакцину вводят только в специализированных Центрах вакцинации против желтой лихорадки системы здравоохранения США (CDC: Yellow Fever Vaccination Centers).

Вакцина против желтой лихорадки противопоказана в следующих случаях:

Главная ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Профилактика инфекционных заболеваний О профилактике жёлтой лихорадки

Жёлтая лихорадка – это вирусное заболевание, передающееся человеку через укус комаров рода Aedes и рода Haemogogus.

Заболевание существует в двух эпидемиологических формах: лихорадка джунглей (передаётся комарами от заражённых обезьян) и лихорадка населённых пунктов (передается комаром от человека к человеку). Последняя вызывает большинство вспышек и эпидемий. Природным резервуаром жёлтой лихорадки являются, главным образом, обезьяны.

Согласно оценке ВОЗ в настоящее время территории 45 стран Африки и 13 стран Южной и Центральной Америки являются эндемичными по жёлтой лихорадке. Ежегодно в мире регистрируется около 200 000 случаев желтой лихорадки, из них 30 000 заканчиваются летальным исходом.

По данным ВОЗ в 2012 году отмечены вспышки жёлтой лихорадки в Демократической Республике Конго, Судане, Синегале, Бразилии, Перу, Боливии.

По оценке экспертов ВОЗ самой серьезной в мире за прошедшие 20 лет является вспышка заболеваний жёлтой лихорадкой в Судане (Дарфур). Только с октября 2012 года в Судане зарегистрировано более 850 больных жёлтой лихорадкой и 171 погибших. Широкое распространение инфекции в указанном регионе предположительно связано с сильными дождями и наводнением, которые способствовали размножению комаров-переносчиков и отсутствием в Дарфуре в национальном календаре прививок вакцинации против жёлтой лихорадки. Распространение инфекции произошло по маршрутам миграций кочевников через Дарфур, главным образом в сельских районах. В настоящее время в стране начата массовая кампания по вакцинации против жёлтой лихорадки.

В Перу (март 2012 года) в провинции Ауакучо зарегистрирован один летальный случай жёлтой лихорадки, а в январе 2013 года в районе Пуно зарегистрировано 39 случаев, их них 3 летальных.

В Боливии, на сопредельной с Бразилией территории, зарегистрированы 2 случая жёлтой лихорадки обезьян, что свидетельствует о циркуляции вируса в популяции. В Бразилии лабораторно подтверждены 2 случая гибели от жёлтой лихорадки (г. Санта – Мария и г. Баросс-Кассал). В связи с этим, на территории Бразилии и Боливии начата массовая иммунизация населения от жёлтой лихорадки.

В связи с регистрацией случая жёлтой лихорадки (октябрь 2012 года) в Демократической Республике Конго начата чрезвычайная кампания массовой вакцинации против жёлтой лихорадки в дистрикте Ewo, регион Cuvette-Ouest

Ежегодно ВОЗ публикует перечень стран, в которых существует наличие риска передачи жёлтой лихорадки. Список стран, требующих наличия международного свидетельства о вакцинации против жёлтой лихорадки для путешественников (приложение №1). Список стран, эндемичных по жёлтой лихорадке, при выезде в которые каждому путешественнику рекомендуется проведение вакцинации против жёлтой лихорадки (приложение №2).

Профилактическая вакцинация против жёлтой лихорадки лиц, направляющихся в эндемичные по данной инфекции страны, является единственным и самым надежным средством предупреждения заболевания.

Иммунитет после введения вакцины против жёлтой лихорадки вырабатывается через 10 дней и продолжается в течение 10 лет. Вакцинации подлежат взрослые и дети с 9-месячного возраста. В соответствии с требованиями Международных медико-санитарных правил (2005г.) лица, подвергшиеся вакцинации, получают Международное свидетельство о вакцинации или профилактике, которое действительно в течение десяти лет, в дальнейшем проводится ревакцинация.

Свидетельства о вакцинации полностью заполняются на английском или французском языках. В дополнение они могут быть заполнены на русском языке. На Свидетельстве обязательно проставляется штамп учреждения, где проведена прививка. Свидетельства о вакцинации являются индивидуальным документом и не выдаются коллективно.

Срок действия свидетельства о вакцинации продлевается до даты, указанной конкретно для проведения следующей вакцинации.

Свидетельства о вакцинации являются действительными только в тех случаях, если применяемая вакцина разрешена ВОЗ.

В случаях имеющихся противопоказаний к проведению вакцинации врач – клиницист должен изложить имеющуюся причину медицинского отвода на английском или французском языках.

Лица, совершающие поездку, у которых имеются свидетельства о вакцинации против жёлтой лихорадки, не считаются подозрительными на заражение, если даже они прибыли из неблагополучного района по жёлтой лихорадке, определенному ВОЗ.

Лица, совершающие поездку, у которых отсутствуют свидетельства о вакцинации против жёлтой лихорадки, въезжающие на территории стран, где присутствуют переносчики жёлтой лихорадки, совершающие поездки из стран, имеющие риски передачи жёлтой лихорадки, могут быть подвергнуты карантину на период инкубационного периода (шесть дней), медицинскому обследованию или иным профилактическим мерам, вплоть до отказа во въезде в страну, в соответствии со статьей 31 Международных медико-санитарных правил (2005 г.).

Предъявлять сведения о проведении вакцинации транзитным пассажирам, находящимся в аэропорту менее 12 часов, не требуется.

Российская Федерация при въезде иностранных граждан не требует обязательного предъявления данного сертификата.

Каждое государство самостоятельно определяет на своей территории центры вакцинации против жёлтой лихорадки.

В Российской Федерации по решению органов исполнительной власти в области охраны здоровья граждан центры вакцинации против жёлтой лихорадки функционируют в 30 субъектах Российской Федерации. Перечень кабинетов иммунопрофилактики (прививочных кабинетов), имеющих разрешение органов исполнительной власти в области охраны здоровья на проведение вакцинации против жёлтой лихорадки в субъектах Российской Федерации (приложение №3).

В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и санитарной охраны территории Российской Федерации Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека предлагает довести указанную информацию до медицинских организаций, осуществляющих иммунопрофилактику против жёлтой лихорадки, а также туристических фирм и туроператоров для организации работы по информированию российских граждан, планирующих поездки в страны с высоким риском заражения жёлтой лихорадкой и настоятельно рекомендовать каждому из них проведение профилактической иммунизации с оформлением Международного свидетельства о вакцинации.

Приложение № 1
к письму Роспотребнадзора
от 22.02.2013 № 01/1970-13-32

Список стран, требующих наличия международного свидетельства о вакцинации против жёлтой лихорадки для всех путешественников.

• Ангола
• Бенин
• Буркина-Фасо
• Бурунди
• Камерун
• Центральноафриканская Республика
• Конго
• Кот – д’Ивуар
• Демократическая Республика Конго
• Французская Гвиана
• Габон
• Гана
• Гвинея-Бисау
• Либерия
• Мали
• Нигер
• Руанда
• Сан-Томе и Принсипи
• Сьерра-Леоне
• Того

Приложение № 2
к письму Роспотребнадзора
от 22.02.2013 № 01/1970-13-32

Список стран, эндемичных по жёлтой лихорадке,
при выезде в которые каждому путешественнику рекомендуется проведение вакцинации против жёлтой лихорадки.

Ангола	Гамбия
Аргентина	Гана
Бенин	Гвинея
Боливия	Гвинея-Бисау
Бразилия	Гуана
Буркина Фасо	Кения
Бурунди	Либерия
Камерун	Мали
Центральная Африканская Республика	Мавритания
Чад	Нигер
Колумбия	Нигерия
Конго	Панама
Парагвай
Кот-д'Ивуар	Перу
Демократическая Республика Конго	Руанда
Эквадор	Сенегал
Экваториальная Гвинея	Съера-Леоне
Эфиопия	Судан Южный Судан
Французская Гвиана	Суринам
Габон	Того
Уганда
Венесуэла

Приложение № 3
к письму Роспотребнадзора
от 22.02. 2013 № 01/1970-13-32

Перечень кабинетов иммунопрофилактики (прививочных кабинетов),
имеющих разрешение органов исполнительной власти в области охраны здоровья на проведение вакцинации
против жёлтой лихорадки в субъектах Российской Федерации на 01.01.2013 года.

№
п/п

Наименование субъекта Российской Федерации

Полное наименование медицинских
организаций, адрес местонахождения, контактные телефоны, факс, эл. адрес, на базе которых осуществляется иммунопрофилактика против жёлтой лихорадки

1

Город Москва

ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1, 195367, Москва,
ул. Волоколамское шоссе, д. 63
факс: (495) 490 14 14, тел: (495) 942 48 39
e-mail: [email protected]

2

Республика Карелия

3

Архангельская область

4

Вологодская область

5

Калининградская область

6

Мурманская область

7

Санкт-Петербург

8

Краснодарский край

9

Волгоградская область

10

Ростовская область

11

Ставропольский край

12

Республика Башкортостан

13

Республика Татарстан

14

Удмуртская Республика

15

Самарская область

16

Ульяновская область

17

Челябинская область

МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ № 1,
454048 г.Челябинск ул.Воровского,16
тел: 8(351) 728-48-11,факс:8(351)728-20-02,
е-mail: [email protected];[email protected]

18

Тюменская область

19

Пермский край

20

Республика Тыва

21

Красноярский край

22

Иркутская область

23

Алтайский край

24

Кемеровская область

25

Новосибирская
область

26

Республика Саха (Якутия)

27

Камчатский край

28

Приморский край

Желтая лихорадка – острая природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся тяжелым течением с преобладанием интоксикационного, желтушного и геморрагического синдрома. Желтая лихорадка входит в число особо опасных инфекций. Желтая лихорадка распространяется трансмиссивным путем, ее переносчиками являются комары. Инкубационный период желтой лихорадки составляет около недели. ее клиника включает тяжелую интоксикацию вплоть до нарушений сознания и сердечной деятельности, геморрагический синдром, гепатоспленомегалию, желтушность склер. Лечение больного желтой лихорадкой проводится исключительно стационарно в отделении для особо опасных инфекций.

Общие сведения

Желтая лихорадка – острая природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся тяжелым течением с преобладанием интоксикационного, желтушного и геморрагического синдрома. Желтая лихорадка входит в число особо опасных инфекций.

Характеристика возбудителя

Вирус желтой лихорадки – РНК-содержащий, относится к роду Flavivirus, устойчив во внешней среде. Хорошо переносит замораживания и высушивание погибает в течение 10 минут при нагревании до 60 °С, а также легко инактивируется ультрафиолетовым излучением и дезинфицирующими растворами. Плохо переносит кислую среду. Резервуаром и источником инфекции являются животные – обезьяны, сумчатые, грызуны и насекомоядные. Человек может стать источником инфекции только при наличии переносчика.

Заболевание распространяется по трансмиссивному механизму, переносчиками вируса являются комары. В странах Америки желтая лихорадка распространяется комарами рода Наетаgogus, в Африке – Aedes (преимущественно вида A. Aegypti). Комары размножаются вблизи человеческих жилищ, в бочках с водой, искусственных застойных водоемах, затопленных подвалах и т. п. Насекомые заразны с 9-12 дня после укуса больного животного или человека при температуре 25 °С и уже через 4 дня при 37 °С. Передача вируса при температуре окружающей среды менее 18 °С не осуществляется.

В случае попадания крови, содержащей возбудителя, на участки поврежденной кожи или слизистой возможна реализация контактного пути заражения (при обработке туш больных животных). Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения формируется длительный иммунитет. Заболевание относится к карантинным (ввиду особой опасности), случаи возникновения эпидемий желтой лихорадки подлежат международной регистрации.

Вспышки заболевания могут отмечаться в любых зонах ареала распространения переносчика, преимущественно возникают в тропических странах. Распространение лихорадки из очага эпидемии осуществляется при переездах больных и перемещении комаров при перевозке грузов. Эпидемии желтой лихорадки развиваются при наличии трех необходимых условий: носители вируса, переносчики и благоприятные погодные условия.

Патогенез желтой лихорадки

Вирус проникает в кровь во время кровососания из пищеварительной системы переносчика и в течение инкубационного периода репродуцируется и накапливается в лимфатических узлах. Первые дни заболевания вирус распространяется по организму с током крови, оседая в тканях различных органов (печень и селезенка, почки, костный мозг, сердечная мышца и головной мозг) и поражая их сосудистую систему и вызывая воспаление. В результате нарушения трофики и прямого токсического действия вируса происходит некротическая деструкция паренхимы, повышение проницаемости сосудистой стенки способствует геморрагии.

Симптомы желтой лихорадки

Инкубационный период желтой лихорадки составляет неделю (иногда 10 дней). Заболевание протекает со сменой последовательных фаз: гиперемии, кратковременной ремиссии, венозного стаза и реконвалесценции. Фаза гиперемии начинается с резкого подъема температуры, нарастающей интоксикации (головная боль, ломота в теле, тошнота и рвота центрального генеза). С прогрессированием интоксикационного синдрома могут отмечаться расстройства центральной нервной деятельности: бред, галлюцинации, нарушения сознания. Лицо больного, шея и плечевой пояс одутловаты, гиперемированы, имеют место многочисленные инъекции склер, слизистые оболочки рта, язык, конъюнктива ярко красные. Пациенты жалуются на светобоязнь и слезотечение.

Отмечаются токсические нарушения сердечной деятельности: тахикардия, сменяющаяся брадикардией, гипотензия. Снижается количество суточной мочи (олигурия), отмечают умеренное увеличение размеров селезенки и печени. В последующем возникают первые признаки развивающегося геморрагического синдрома (кровоизлияния, кровоточивость), склеры приобретают желтушный оттенок.

Фаза гиперемии продолжается около 3-4 дней, после чего наступает кратковременная ремиссия (продолжительностью от нескольких часов до пары дней). Температура нормализуется, улучшается общее самочувствие и объективное состояние больных. При абортивных формах желтой лихорадки в последующем наступает выздоровление, но чаще всего после кратковременной ремиссии температура тела поднимается снова. В целом, лихорадочный период обычно составляет 8-10 дней от начала заболевания. При тяжелом течении после кратковременной ремиссии наступает фаза венозного стаза, проявляющаяся выраженной бледностью и цианотичностью кожных покровов, быстро развивающейся желтухой, распространены петехии, экхиматозы, пурпура. Имеет место гепатоспленомегалия.

Состояние больных значительно ухудшается, выражена геморрагическая симптоматика, больные отмечают рвоту с кровью, мелену (дегтеобразный кал – признак интенсивного кишечного кровотечения), кровотечения из носа, могут отмечаться внутренние кровоизлияния. Обычно прогрессирует олигурия (вплоть до анурии), в моче также отмечают кровянистые примеси. В половине случаев заболевание прогрессирует с развитием тяжелых летальных осложнений. При благоприятном течении наступает продолжительный период реконвалесценции, клиническая симптоматика постепенно регрессирует. Возможно сохранение разнообразных функциональных нарушений при значительной деструкции тканей. После перенесения заболевания сохраняется пожизненный иммунитет, повторных эпизодов не отмечается.

Тяжело протекающая желтая лихорадка может осложниться инфекционно-токсическим шоком, почечной и печеночной недостаточностью. Эти осложнения требуют мероприятий интенсивной терапии, во многих случаях приводят к летальному исходу на 7-9 день заболевания. Кроме того, возможно развитие энцефалита.

Диагностика желтой лихорадки

В первые дни общий анализ крови показывает лейкопению со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, пониженная концентрация нейтрофилов, тромбоцитов. В последующем развивается лейкоцитоз. Тромбоцитопения прогрессирует. Растет гематокрит, повышается содержание азота и калия в крови. Общий анализ мочи отмечает повышение белка, отмечаются эритроциты и клетки цилиндрического эпителия.

Биохимический анализ крови показывает повышение количества билирубина, активности печеночных ферментов (преимущественно АСТ). Выделение возбудителя производят в условиях специализированных лабораторий с учетом особой опасности инфекции. Диагностику производят с помощью биопробы на лабораторных животных. Серологическая диагностика производится следующими методиками: РНГА, РСК. ИФА. РНИФ и РТНГ.

Лечение желтой лихорадки

Желтую лихорадку лечат стационарно в инфекционном отделении, специализированном для лечения особо опасных инфекций. Этиотропной терапии данного заболевания в настоящее время не разработано, лечение направлено на поддержание иммунных функций, патогенетические механизмы и облегчение симптомов. Больным показан постельный режим, полужидкая легкоусвояемая пища, богатая калориями, витаминотерапия (витамины С, Р, К). В первые дни можно производит переливание плазмы реконвалесцентных доноров (лечебный эффект незначительный).

В период лихорадки больным переливают кровь в количестве 125-150 мл каждые 2 дня, назначают препараты на основе экстракта печени крупного рогатого скота, железо внутримышечно с целью компенсации потерь крови. В комплексной терапии могут назначаться противовоспалительные (при необходимости – кортикостероидные), антигистаминные средства, гемостатики, сердечно-сосудистые препараты. При необходимости осуществляются реанематологические мероприятия.

Прогноз и профилактика желтой лихорадки

Прогноза при желтой лихорадке в случае легкого или абортивного течения благоприятный, при развитии тяжелой клиники – усугубляется. Осложнения инфекции в половине случаев приводят к смерти.

Профилактика заболевания предусматривает контроль за миграцией населения и перевозками грузов с целью исключения возможности завоза желтой лихорадки из эпидемического очага. Кроме того, проводится уничтожение переносчиков желтой лихорадки в населенных пунктах. Индивидуальная профилактика подразумевает использование средств защиты от укусов насекомых. Специфическая профилактика (вакцинация) заключается в ведении живой ослабленной вакцины. Иммунопрофилактика показана лицам любого возраста, планирующим путешествие в эндемичные регионы за 7 -10 дней перед отбытием.