Жолобова е с ювенильный ревматоидный идиопатический артрит

Обычно, артрит, проявляющийся болями, припухлостью, нарушением подвижности суставов – удел взрослых людей. Однако бывает, что на боль в коленных, локтевых суставах, в кистях рук или в стопах жалуется ребенок, тогда это тревожный сигнал: возможно, у ребенка развивается ревматоидный артрит, серьезное системное заболевание.

Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит – что это за болезнь?

Ювенильный ревматоидный артрит (или Ювенильный идиопатический артрит- название, которое было принято международной лигой против ревматических заболеваний) - это отдельное заболевание, которое отличается от ревматоидного артрита взрослых как клиническими, так и лабораторными особенностями.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) это системное мультифакторное заболевание: причина его до сих пор неизвестна, однако часто провоцирующим фактором является инфекция, которая, по- видимому, вызывает нарушение иммунной системы организма. Определенную роль играет наследственная предрасположенность: известно, что в тех семьях, где имеются случаи ревматических заболеваний, у детей чаще развивается ювенильный идиопатический артрит.

Но поражение суставов – не единственное клиническое проявление ювенильного ревматоидного артрита. Заболевание очень многогранное, с разными проявлениями. Иногда поражаются глаза, вплоть до полной слепоты. При системной форме, когда в процесс вовлекаются внутренние органы, у ребенка развиваются такие симптомы, как сыпь, длительная лихорадка, а суставы при этом могут быть поражены слабо.

Как у ребенка можно заподозрить ревматоидный артрит?

Болезнь может появиться после респираторной инфекции, травмы, вследствие пережитого тяжелого стресса, изредка – после неправильно проведенной вакцинации. В ряде случаев провоцирующих факторов выявить не удается.

Если ребенок жалуется на боль в суставах (или только в одном суставе), и эта боль не проходит в течение 1-2 недель, - это повод обратиться к врачу-ревматологу.

Как диагностируется ревматоидный артрит?

К счастью, достижением последних лет стала быстрая диагностика системных заболеваний. Еще десять лет тому назад ребенок вынужден был обойти много врачей, и диагноз устанавливался уже тогда, когда состояние пациента становится достаточно тяжелым.

Сейчас, чтобы установить диагноз, требуется консультация специалиста - ревматолога и ряд исследований. Как правило требуется от месяца до полутора, чтобы установить ювенильный ревматоидный артрит, в таком случае диагноз считается поставленным своевременно.

При суставной форме ревматоидный артрит устанавливается по клинической картине: если в течение 2-3 недель у ребенка сохраняется боль, отечность, ограничение подвижности в суставах, скорее всего, у него ювенильный ревматоидный артрит.

При системной форме у ребенка наблюдаются симптомы, которые свойственны целому ряду заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Поэтому, как правило, диагноз устанавливается методом исключения, с использованием лабораторных и инструментальных методов в условиях стационара.

Иногда у ребенка развивается кратковременный артрит, чаще после перенесенной вирусной инфекции (послевирусный артрит)– как осложнение после перенесенной инфекции. В этом случае, заболевание несет меньшую угрозу здоровью ребенка и проходит значительно быстрее: за несколько дней, за неделю. С послевирусным артритом, как правило, может справиться ваш участковый педиатр.

Еще одно частое заболевание, сопровождающееся воспалением суставов - это реактивный артрит, который развивается на фоне перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции (иерсиниоз, дизентерия, сальмонеллез, хламидиоз.) Для выявления реактивного артрита требуется исследование на маркеры этих инфекций. Лечение с использованием антибиотиков позволит прервать это заболевание.

Иногда, из-за неясности симптомов, участковые педиатры при жалобе на суставы направляют ребенка к ортопеду, хирургу, физиотерапевту. К несчастью, подобная тактика только отнимает у пациента драгоценное время, и назначаемая терапия может только ухудшить его состояние. Важно, чтобы ребенка также как можно скорее посмотрел врач-ревматолог.

Когда ревматоидный артрит лечится в стационаре?

Ребенку показано лечиться в стационаре в одном из трех случаев:

1. У него подозрение на ювенильный ревматоидный артрит, требуется установить диагноз и подобрать терапию;

2. С целью контроля эффективности и безопасности терапии 1 раз в 6-12 месяцев;

3. Для проведения внутривенного лечения высокотехнологичными генно-инженерными биологическими препаратами.

При ревматоидном артрите целесообразна госпитализация, так как необходимо:

Исключить другие опасные заболевания. Иногда при системной форме ревматоидный артрит схож по симптомам с такими тяжелыми заболеваниями, как лейкоз, туберкулез. Наша задача – исключить эти тяжелые заболевания. Для этого проводится полноценное обследование.

Уточнить диагноз. Для этого ребенку придется сдать ряд анализов: кровь на маркеры активности заболевания, ревмапробы, с-реактивный белок, антинуклеарный фактор.

Оценить степень поражений. При суставной форме, в стационаре ребенку быстро сделают УЗИ, рентгенологическое исследование, при необходимости МРТ суставов, в зависимости от формы заболевания.

Обеспечить постоянное наблюдение за состоянием ребенка. Иногда при ревматоидном артрите состояние ребенка очень тяжелое, возникает угроза для его жизни. В такой ситуации необходимо, чтобы 24 часа в сутки рядом с ребенком находился врач, который следит за всеми изменениями его состояния.

Как долго будет проходить лечение?

Как правило, это заболевание требует длительного лечения. Мы используем, как и во всем мире, многоступенчатый метод: начинаем с простой и щадящей терапии, если она не помогает – переходим на следующую ступень, и так до тех пор, пока лечение не даст должного результата.

ЮРА- заболевание аутоиммунное. То есть, иммунная система организма перестает отличать некоторые собственные ткани организма от чужеродных, и начинает против них иммунную агрессию. Задача лечения – подавить эту агрессию.

На первом этапе - используются нестероидные противовоспалительные препараты, хорошо известные не только специалистам ревматологам - ибупрофен, диклофенак , мелоксикам и другие. Эта терапия, как правило проводится на этапе диагностического поиска и при обострении болевого синдрома. Ее назначение – уменьшение боли и других проявлений воспаления. Важно помнить что эти препараты не останавливают развитие заболевания и не предотвращают разрушение суставов, поэтому при ее неэффективности в течение 2-3 месяцев назначаются базисные препараты.

На третьем этапе; при неэффективности метотрексата назначается генно- инженерная биологическая терапия - это препараты, блокирующие главные провоспалительные вещества, лежащие в основе развития заболевания. Терапия очень дорогостоящая и требующая постоянного контроля.

Несколько лет назад практически все аутоиммунные заболевания лечили при помощи гормональной терапии. Сейчас гормоны для лечения ЮРА используют намного реже и способами, позволяющими избежать влияния на развитие организма: при внутривенном и внутрисуставном введении, гормоны выводятся из организма в течение нескольких часов. Длительно и в виде перорально приема гормоны назначаются в исключительных случаях, при угрозе жизни.

Лечение от ревматоидного артрита – дорогостоящее?

Для пациента – нет. У большинства пациентов все лечение проводится в рамках полиса ОМС, пациенты получают все необходимые препараты. В случае тяжелых вариантов заболевания пациенты получают терапию высоких технологий - генно-инженерные препараты, которыми государство также обеспечивает бесплатно.

Можно ли полностью вылечиться от ревматоидного артрита?

Ювенильный ревматоидный артрит – это хроническое заболевание. Однако современная терапия позволяет достичь ремиссии, когда, получая препараты жизнь ребенка не будет ничем ограничена, примерно в трети случаев , при раннем начале современного лечения –есть шанс достигнуть даже безлекарственной ремиссии (то есть, ребенок будет жить полноценной жизнью, не принимая постоянно какие-либо препараты).

Обычно, если в течение двух лет после наступления ремиссии симптомы болезни не возвращается, мы постепенно отменяем поддерживающую терапию. В настоящий момент до 95% детей, у которых диагностирован ревматоидный артрит, избегают инвалидизации (еще 12-15 лет назад не становились инвалидами всего 40% детей).

При благоприятном исходе, после достижения ремиссии заболевания дети смогут танцевать, заниматься спортом и вести полноценный образ жизни. При этом не исключено, что во взрослом состоянии ревматоидный артрит снова даст о себе знать, изменить форму и проявление – поэтому стоит быть внимательными к своему здоровью.

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Литература
• Cited By

В статье обсуждается возможность использования генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) в режиме монотерапии. Показано, что комбинация различных ГИБП с метотрексатом (МТ) позволяет получить хороший результат у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), торпидных к стандартной противоревматической терапии. У 80–90% больных эффективность такой терапии соответствует критериям ACRpedi50, у трети больных удается достигнуть неактивной стадии заболевания. При использовании ГИБП снижается частота использования нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов. Отмена МТ на первом году лечения ГИБП возможна только у 15% больных, достоверно чаще при использовании тоцилизумаба.

Елена Спартаковна Жолобова

Кафедра детских болезней

101000, Москва, Большая Пироговская ул., 19, стр. 1

Кафедра детских болезней

101000, Москва, Большая Пироговская ул., 19, стр. 1

Кафедра детских болезней

101000, Москва, Большая Пироговская ул., 19, стр. 1

Кафедра детских болезней

101000, Москва, Большая Пироговская ул., 19, стр. 1

Кафедра детских болезней

101000, Москва, Большая Пироговская ул., 19, стр. 1

Кафедра детских болезней

101000, Москва, Большая Пироговская ул., 19, стр. 1

Кафедра детских болезней

101000, Москва, Большая Пироговская ул., 19, стр. 1

1. Алексеева ЕИ, Литвицкий ПФ. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. В кн.: Баранов АА, редактор. Руководство для врачей, преподавателей, научных сотрудников. Москва: ВЕДИ; 2007. 385 с.

2. Жолобова ЕС, Шахбазян ИЕ, Улыбина ОВ и др. Ювенильный ревматоидный артрит. В кн.: Геппе НА, Подчерняева НС, Лыскина ГА, редакторы. Руководство по детской ревматологии. Москва: ГЭОТАРМедиа; 2011. С. 162-245.

3. Beukelman T1, Patkar NM, Saag KG, et al. American College of Rheumatology. Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):465-82. doi: 10.1002/acr.20460.

4. Родионовская СР, Никишина ИП. Метотрексат в терапии ювенильных хронических артритов. Научно-практическая ревматология. 2003;41(2):65-71.

5. Hoekstra M, Haagsma C, Neef C, et al. Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2004 Apr;31(4):645-8.

6. Silverman E, Spiegel L, Hawkins D, et al. Long-term open-label preliminary study of the safety and efficacy of leflunomide in patients with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):554-62.

7. Alsufyani K, Ortiz-Alvarez O, Cabral DA, et al. The role of subcutaneous administration of methotrexate in children with juvenile idiopathic arthritis who have failed oral methotrexate. J Rheumatol. 2004 Jan; 31(1):179-82.

8. Базарова ТМ, Алексеева ЕИ, Васильева СИ и др. Безопасность применения ингибиторов факторов некроза опухоли альфа во взрослой и детской ревматологической практике. Вопросы современной педиатрии. 2010;9(1):2-15.

9. Никишина ИП. Растворимые рецепторы к фактору некроза опухоли (этанерцепт) в терапии ювенильного артрита. Русский медицинский журнал. 2009;17(3):2-7.

10. Otten M, Prince F, Twilt M, et al. Delayed clinical response in patients with juvenile idiopathic arthritis treated with etanercept. J Rheumatol. 2010 Mar;37(3):665-7. doi: 10.3899/jrheum.090550. Epub 2010 Jan 15.

11. Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, et al. Safety and efficacy of up to eight years of continuous Etanercept therapy in patients with Juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2008 May;58(5):1496-504. doi: 10.1002/art.23427.

12. Алексеева ЕИ, Митенко ЕВ, Валиева СИ и др. Эффективность и безопасность терапии адалимумабом у детей с ювенильным идиопатическим артритом и увеитом. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(1):90-7.

13. Yokota S, Imagawa T, Mori M, et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebocontrolled, withdrawal phase III trial. Lancet. 2008 Mar 22;371(9617):998-1006. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60454-7.

14. Niehues T, Lankisch P. Recommendations for the use of methotrexate in juvenile idiopathic arthritis. Paediatr Drugs. 2006;8(6):347-56.

15. Севостьянов ВК, Жолобова ЕС, Мелик-Гусейнов ДВ. Структура ювенильного идиопатического артрита по данным регистра детей с ревматическими заболеваниями в Москве. Русский медицинский журнал. 2017;(1):6-10.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

В России, по данным на 2007 год, ювенильным артритом болеют 45,8 на 100 000 детей. Увы, тенденции к снижению заболеваемости не наблюдается, скорее наоборот. Но пока об этом трудно говорить, поскольку для этого необходим регистр пациентов, а он в стадии создания.

Слово – главному внештатному детскому специалисту-ревматологу Департамента здравоохранения г. Москвы, профессору кафедры детских болезней Первого МГМУ им И. М. Сеченова,
руководителю Московского городского ревматологического центра на базе МГДБ № 1 Елене Жолобовой.

Ранний дебют

Елена Жолобова: Дебют заболевания в основном приходится на возраст 4–6 лет, но может произойти очень рано – уже в 5–6 месяцев.

– Чем опасно это заболевание?

– Болезнь поражает в первую очередь суставы, но могут страдать и другие органы. Наиболее серьёзным и частым является поражение глаз с развитием ревматоидного увеита. Чаще всего оно возникает у девочек раннего возраста, у которых повреждены единичные суставы. Последствиями увеита может быть ухудшение зрения вплоть до полной слепоты. Ужас в том, что поражение глаз может протекать бессимптомно. До конца прошлого века 60% детей с ювенильным ревматоидным артритом становились инвалидами. Сегодня благодаря своевременной диагностике и раннему лечению в большинстве случаев это удаётся предотвратить.

– Что в большей степени влияет на развитие болезни?

– До конца причины этого, как и любого другого аутоиммунного заболевания, не ясны. Первичной профилактики тоже нет. Считается, что это мультифакторное заболевание. То есть важны как наследственность, так и факторы среды. Известно, что если у ребёнка есть родственники 1‑й линии родства (родители, братья-сёстры), страдающие этим заболеванием, то риск заболеть у него достоверно выше, чем в популяции.

Средовые факторы являются провоцирующими. Замечено, что ювенильный артрит часто развивается после инфекций, стрессов, травм, редко – после неправильно проведённой прививки (на фоне какого-то нездоровья). Поэтому очень важно беречь детей от инфекций, следить за благоприятным психологическим климатом в семье и внимательно подходить к вакцинации. Но, к сожалению, нередко болезнь возникает на фоне полного здоровья.

Чем быстрее – тем лучше

– Какие симптомы могут указывать на ювенильный артрит?

– Чаще всего в дебюте заболевания поражаются суставы (или один сустав). Они опухают, отекают, в месте воспаления над суставом повышается температура, возникают покраснение, боль. Нарушаются движения – например, ребёнок отказывается опираться на больную ногу, начинает хромать. Эти изменения могут увидеть и терапевт, и родители.

– Что должны делать родители, обнаружив у ребёнка симптомы болезни?

– Самое важное для благоприятного прогноза лечения – чтобы ребёнок не позднее чем через 3 месяца от начала заболевания попал к врачу-ревматологу. Именно раннее и правильное лечение позволяет перевести болезнь в состояние длительной ремиссии на годы, а то и на десятилетия. Но часто родители идут по неправильному пути. Обращаются не к ревматологу, а исключительно к хирургам, ортопедам. Или того хуже – занимаются самолечением, что очень опасно. Ведь, например, разогревающие процедуры при дебюте ювенильного артрита могут только ухудшить состояние. Также как и накладывание лангет на больную конечность – после этого может образоваться контрактура (неподвижность в суставе).

– Какие исследования нужны? Может, кровь на ревматоидный фактор?

– Нужен в первую очередь осмотр ревматолога. Каких-то чётких критериев диагностики ювенильного артрита не существует. Основанием для диагноза является присутствие у ребёнка не старше 16 лет явлений артрита, не прекращающихся в течение 6 недель. Дело в том, что иногда бывают вирусные, поствакцинальные реактивные артриты, которые могут продолжаться короткое время и проходить сами собой или благодаря лечению нестероидными противовоспалительными препаратами. Если артрит сохраняется дольше 2–5 недель, нужно обязательно обращаться к ревматологу. А вот анализ крови на ревматоидный фактор показателен только у взрослых. У детей – лишь в 1–2% случаев.

Не допустить инвалидности!

– Как обстоит дело с детскими ревматологами?

– В Москве есть окружные ревматологи, работающие на два округа. Есть детский ревматологический центр на базе Морозовской больницы. И ещё три крупных федеральных центра: детское ревматологическое отделение Первого МГМУ, Научный центр здоровья детей, детское отделение Института ревматологии. Туда можно попасть по направлению или придя лично. Окружные ревматологи и Морозовская принимают бесплатно, федеральные центры работают на коммерческой основе. Ревматологи есть и в других городах. Если стандартное лечение помогает, то ехать в столицу нет смысла. В федеральные центры стоит обращаться, только если необходимо дообследование и индивидуальный подбор терапии.

– Как лечится ювенильный артрит?

– Стандартным методом является назначение метотрексата, предпочтительно в виде инъекций (подкожных или внутримышечных). Уколы делаются один раз в неделю. Часто родители, изучив инструкции к препарату, пугаются побочных эффектов. И поэтому даже порой отказываются от лечения. Делать этого не стоит. Во‑первых, любой уважающий себя производитель обязательно указывает все, даже очень редкие, возможные побочные эффекты. А во‑вторых, при некоторых заболеваниях применяются гораздо более высокие дозы препаратов, чем в ревматологии, тем более детской. Как и любой препарат, метотрексат может вызывать побочные эффекты, но они встречаются крайне редко, и в сотрудничестве с врачом их можно избежать или уменьшить их выраженность.
При неэффективности метотрексата и у нас, и во всём мире сегодня применяются генно-инженерные биологические препараты. Они очень дорогие (в среднем от 30 до 70 тысяч рублей). Но их эффективность достигает 90%. Это лечение полностью оплачивает государство. Дети, получающие такие препараты, ничем не отличаются от здоровых сверстников – учатся, занимаются спортом, танцами, впоследствии создают семьи. Раннее лечение приводит к тому, что 60% пациентов входят в стойкую ремиссию. А через два года такой ремиссии можно пробовать сокращать, а потом и вовсе отменять лечение. У 30–40% пациентов есть все шансы войти в стойкую безлекарственную ремиссию.

Комплекс хронических заболеваний суставов, которые начинаются до 16 лет, а также явный артрит (поражающий один или несколько суставов), продолжающийся свыше 6 недель. Артрит суставов характеризуется опуханием, накоплением жидкости в суставе. Сустав при этом горячий на ощупь, а двигательная активность болезненна или ограничена. Может наблюдаться повышенная чувствительность.

Точная этиология неизвестна. Однако, прямые и косвенные доказательства указывают на роль неправильных иммунных реакций, что говорит о том, что ЮИА является аутоиммунной проблемой.

Конкорданстность между однояйцевыми близнецами составляет от 25% до 40%, что указывает на то, что распространенность заболевания должна быть выше в 250-400 раз по сравнению с распространенностью, которая фиксируется в общинах, а также говорит о том, что генетические факторы могут играть важную роль. Распространенность ЮИА среди братьев и сестер в 15-30 раз выше, чем общая распространенность заболевания среди населения. В дополнение к этому, обследования пар братьев и сестер, где оба страдают артритом, выявили совпадение времени начала и варианта заболевания, что также говорит в пользу генетической предрасположенности. Заболеваемость ЮИА не зависит от того, в каком порядке родились дети. Полиморфизм в генах, кодирующих лейкоцитарный антиген человека, связывают с разными вариантами ЮИА (в особенности, с олигоартикулярным и полиартикулярным). Отклонения в генах, кодирующих PTPN22, TNFA, MIF также имеют связь с ЮИА.

Факторы окружающей среды, которые могут влиять на появление ЮИА включают инфекцию у людей, имеющих генетическую уязвимость (на сегодня специфический инфекционный агент не обнаружен), применение антибиотиков в детстве, а также курение во время беременности (одно из исследований отмечает повышенный риск воспалительного полиартрита у детей курящих женщин, однако, этот результат не подтвержден другими исследованиями). Высказываются предположения, что грудное вскармливание может играть роль в профилактике развития ЮИА. Однако эта позиция не была подтверждена в двух последовательных исследованиях.

Хроническое воспаление синовиальной оболочки (проявляющееся в накоплении синовиальной жидкости и утолщении синовиальной мембраны) характерно для всех вариантов ЮИА.

Синовиальная ткань содержит множественные воспалительные клетки, среди которых нейтрофилы, клетки плазмы, дендроциты, а также большое количество активированных Т-клеток. Считается, что привлечение провоспалительных клеток в синовиальную оболочку регулируется хемокинами, которые избирательно привлекают Th1 Т-клетки. Процесс характеризуется выработкой провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL)-2, интерферон-гамма, а также фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа).

Несколько исследований продемонстрировали, что цитокины Th1 преобладают в синовиальной ткани и синовиальной жидкости детей с ЮИА. Провоспалительные цитокины, включая IL-1 бета, IL-6, ФНО-альфа, IL-2R, IL-8, и sCD154 значительно повышены в сыворотке крови больных детей. Эти наблюдения поддерживают использование биологических агентов, направленных против ФНО-альфа, IL-1 и IL-6 при лечении ЮИА. IL-17 является потенциальным стимулятором запуска цитокинового каскада и также цитокинового RANKL. Повышенный уровень RANKL (лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа B) определяется в синовиальной жидкости детей с ЮИА; его связывают с атрофией костной ткани и разрушением хрящей.

Между самим HLA и ЮИА также существует связь. Несколько полиморфизмов в системе HLA также последовательно демонстрировали связь с ЮИА. В генах I класса системы HLA, HLA A2 демонстрирует связь с ЮИА, в особенности когда речь идет о болезни с ранним началом. Аллель B27 HLA связана с энтезит-ассоциированным ЮИА. Олигоартикулярный ЮИА связан с аллелями HLA DRB1*01, DRB1*08, DRB1*11, DRB1*13, DPB1*02, and DQB1*04. Аллели HLA DRB1*04 и DRB1*07 являются защитой от олигоартикуляряного ЮИА. Полиартикулярный ЮИА с отрицательным ревматоидным фактором (РФ) связан с аллелями DRB1*08 и DPB1*03. Полиартикулярный ЮИА с положительным РФ, который фенотипически сходен с ревматоидным артритом взрослых, связан с аллелями DRB1*04, DQA1*03, DQB1*03. Между полиморфизмом генов HLA и псориатическим артритом или ювенильным идиопатическим артритом с системным началом (сЮИА) подтвержденная связь слабее.

Различается семь основных вариантов, некоторые из них имеют сходные клинические и патологические черты с другими хроническими аутоиммунными нарушениями:

Системный артрит Олигоартрит Полиартрит (ревматоидный фактор [РФ]-отрицательный) Полиартрит (РФ позитивный) Псориатический артрит Энтезит-ассоциированный артрит Недифференцированный артрит

Олигоартикулярный артрит Полиартикулярный артрит Системный артрит.

Системный артрит Полиартикулярный артрит Ювенильный ревматоидный артрит Олигоартикулярный артрит Ювенильный анкилозирующий спондилит Ювенильный псориатический артрит

Диагноз преимущественно основывается на клинических проявлениях. При подозрении на ЮИА важно направить пациента к детскому ревматологу для того, чтобы минимизировать потерю времени и избежать ненужных обследований.

При диагностике важно учитывать пол и возраст, а также то, что симптомы могут различаться в зависимости от подтипа. Сбор анамнеза должен включать следующую информацию: какие суставы поражены; проявляются ли симптомы (боль, отек) симметрично или асимметрично; есть ли разница в проявлении симптомов зависимо от времени суток; наблюдалась ли лихорадка; есть ли изменения на коже (сыпь, синяки); наблюдались ли язвы во рту; болел ли в семье кто-либо ЮИА, псориазом или аутоиммунным заболеванием. Также важно исключить сопутствующую инфекцию, травмы (случайные или неслучайные), потерю веса и ночную потливость.

При первичном осмотре врач может выявить пирексию, а при общем осмотре — макулезную сыпь, псориатические бляшки, геморрагическую сыпь или синяки. Также может наблюдаться деформация ногтей и/или дактилит. При осмотре пораженных конечностей можно обнаружить симметричные или асимметричные отеки и/или чувствительность в суставах, ребенок может хромать.

После установления клинического диагноза лабораторные анализы помогут установить подтип заболевания. Анализы помогают контролировать состояние и лечение, а также определять прогноз. ОАК будет в норме при большинстве типов, за исключением ювенильного идиопатического артрита с системным началом (сЮИА). Также часто определяется СОЭ и/или Среактивный белок (СРБ), которые могут повышаться в разной степени зависимо от подтипа ЮИА. Антинуклеарные антитела (АНА) определяются в 30–60% случаев. Положительные АНА – фактор риска увеита; этот анализ рутинно назначают при диагностике. Ревматоидный фактор будет положительным у 2–7% детей с ЮИА (это обычно дети более старшего возраста с ЮИА).

У пациентов с синдромом активации макрофагов (острое осложнение отдельных хронических ревматических детских болезней, потенциально подвергающее риску жизнь пациента) может наблюдаться отклонения в СОЭ, ФПП, уровне ферритина, триглицеридов, маркерах диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также уровня рецепторов интерлейкина-2. Пациентам подросткового возраста, у которых затронут только один сустав, может быть назначен анализ на наличие в организме хламидий.

Радиографические методы диагностики могут помочь при постановке диагноза, но не являются специфическими, и результаты (особенно это касается рентгена) могут быть в норме на ранних стадиях болезни. МРТ и ультразвуковое обследование могут дать информацию о состоянии суставов, которые сложно осмотреть (включая бедренные, височно-нижнечелюстные, мелкие суставы стопы и пр.).

Ультразвуковое обследование суставов более чувствительно при оценивании синовита по сравнению с физикальным осмотром. Однако для того, чтобы оценить надежность и точность оценивания синовита в динамике, требуются дальнейшие исследования. Субклинический синовит можно определить при помощи ультразвукового обследования, результат может быть полезен при диагностике и в ходе лечения.

МРТ исключительно ценно для оценивания активности заболевания у пациентов с хроническим заболеванием; метод также можно использовать, чтобы оценить реакцию организма на лечение. МРТ также полезно для исключения других диагнозов, таких как пигментный виллезо-нодулярный синовит или выпоты в полость сустава, которые тяжело определить при физикальном осмотре и на плоском рентгеновском снимке (напр., в случае бедер). МРТ следует выполнять с гадолиниевым контрастом, который поможет более отчетливо увидеть синовиальную оболочку.

Наличие факторов риска
Факторы риска ЮИА – женский пол, возраст до 6 лет, полиморфизмы генов системы HLA, а также наличие аутоиммунных расстройств в семейном анамнезе.
Продолжительность свыше 6 недель
При артрите суставов, который продолжается дольше 6 недель, необходимо обязательно обратиться к врачу.
Боль в суставах
Пораженные суставы могут болеть, особенно при движении или пальпации.
Отеки суставов
Чаще всего при олигоартикулярном ЮИА могут быть затронуты коленные суставы. При осмотре пораженных суставов врач может отметить отек. Часто также обнаруживается накопление синовиальной жидкости и утолщение сустава.
Лихорадка
Высокие скачки температуры часто наблюдаются при ювенильном идиопатическом артрите с системным началом (сЮИА), однако не характерны для других вариантов артрита. Если температура в течение дня повышается один или 2 раза, чередуясь с нормальной, и состояние продолжается каждый день в течение минимум 2 недель — это является поводом заподозрить сЮИА.

За последние 10 лет возможности терапии значительно улучшились, а новые препараты позволяют добиться значительных улучшений течения и исхода заболевания. Главные цели лечения – достижение клинической ремиссии, включая контроль симптомов, улучшение физических функций, избегание или минимизация травм суставов, минимизация побочного действия препаратов, а также поддержание устойчивого психического здоровья. Специфическое лечение обычно назначают в начале заболевания и зависит от подтипа артрита.

Пациентами с явным ЮИА или подозрениями на заболевание должны заниматься специалисты из многопрофильной педиатрической команды, специализирующейся на лечении ревматологических проблем. Физиотерапия и реабилитационная терапия являются хорошим дополнением к медикаментозному лечению. Отсутствие физической активности приводит к потере мышечного тонуса и трудоспособности, уменьшению костной массы, а также потенциально увеличивает риск смерти в старшем возрасте.

Пациентам полезно плавать и ездить на велосипеде. Важно, чтобы пациенты имели возможность жить максимально нормальной жизнью. Есть доказательства, что регулярные занятия спортом могут положительно влиять на пациентов; также пациентам со сниженной минеральной плотностью костной ткани показаны виды активности, предусматривающие весовую нагрузку. Однако, наличие долгосрочного положительного эффекта от упражнений неочевидно. При боли и скованности помогает влажное тепло. Специальные вставки в обувь уменьшают боль, и улучшают качество жизни у детей с ЮИА.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не изменяют течение заболевания, но могут помочь контролировать боль и скованность, пока рассматривают другие варианты лечения. Есть ряд НПВП, которые можно применять для лечения детей (например, толметин, напроксен, мелоксикам, а также ибупрофен). Однако широко применяют и другие препараты (например, набуметон, диклофенак). Нет НПВП, который работал бы лучше, чем другие, и для каждого пациента наиболее эффективный препарат необходимо подбирать методом проб и ошибок. Профильная литература, изучающая проблему у взрослых, отмечает побочные воздействия на сердечно-сосудистую систему, однако, у детей подобных проблем не отмечалось.

Кортикостероиды полезны в качестве дополнительного препарата Во время активной фазы, особенно при полиартикулярном ЮИА терапия, основывающаяся на приеме небольших дозировок кортикостероидов, позволяет выиграть время для медикаментов второй линии. Пероральные кортикостероиды также могут назначаться при системном и энтезит-ассоциированном варианте. Пациентам с ювенильным идиопатическим артритом с системным началом (сЮИА) может время от времени требоваться внутривенное введение кортикостероидов для того, чтобы побороть системное воспаление или более серьезное осложнение, такое как синдром активации макрофагов или перикардит.

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут назначаться отдельно или же как часть общей терапии. При введении лекарства в некоторые суставы может быть необходим радиографический контроль. Процедура может проводиться с применением энтонокса или под общей анестезией. Побочные эффекты при внутрисуставных инъекциях низки. Эффект может длиться свыше 6 месяцев.

Цитостатики часто применяют тогда, когда лечение традиционными препаратами не дало результата. Чаще всего первый препарат – это метотрексат, его назначают перорально или подкожно. Его зачастую назначают в течение первых нескольких месяцев при полиартикулярном ЮИА. В одном из исследований было отмечено улучшение у 72% пациентов (на основании педиатрических критериев 30% улучшения Американской коллегии ревматологов). Доказательства говорят о том, что метотрексат эффективен при длительном ЮИА.

В то же время, метотрексат может вызвать ремиссию заболевания у 15% пациентов. В одном из исследований было обнаружено, что применение метотрексата приводило к гораздо более значительному улучшению, чем пероральный ауранофин, пеницилламин и гидроксихлорохин.

Для того, чтобы снизить побочные эффекты метотрексата, назначается фолиевая кислота. До начала лечения метотрексатом необходимо сдать общий анализ крови, кровь на креатинин, печеночные пробы, а также анализ на гепатит. Также необходим рентген грудной клетки. Во время лечения метотрексатом важно избегать употребления алкоголя, а также использовать противозачаточные средства для предотвращения беременности. Анализ крови необходимо делать с 3-месячным интервалом (касается общего анализа крови и печеночных проб). Повышенный уровень АСТ/АЛТ в крови более чем в 3 раза от верхнего допустимого значения является основанием для приостановки лечения метотрексатом; лечение можно будет продолжить после нормализации уровня печеночных ферментов. Лечение метотрексатом можно прекратить, если врач решит, что болезнь находится в состоянии ремиссии.

Существуют надежные доказательства, что лефлуномид (синтетический ингибитор пиримидина) является безопасным и эффективным средством при детском ревматоидном артрите. Некоторые исследования подтвердили безопасность и эффективность лефлуномида как цитостатика второй линии у педиатрических пациентов с непереносимостью метотрексата или пациентов, для которых препарат неэффективен. Большинство пациентов, чувствительных к лефлуномиду, сохраняли эту реакцию во время 2-годичного открытого дополнительного исследования. Энтезит-ассоциированный ЮИА обычно лечат при помощи сульфасалазина, однако недавно ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО) показали большую эффективность для лечения этой категории больных. Для облегчения тошноты, связанной с цитостатиками, можно назначить противорвотные препараты.

Для блокирования воспалительных цитокинов используют различные варианты лечения, включая ФНО-альфа, инетрлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6).Они весьма эффективны и произвели революцию в лечении. По-прежнему изучают неблагоприятные последствия этих методов лечения, включая риск инфицирования, ответ на вакцинацию, возможные неврологические неблагоприятные эффекты и риск малигнизации. Исследования, оценивающие этанерцепт и aдалимумаб, показали увеличение количества инфекций, но нет четких доказательств увеличения общего риска злокачественных новообразований.

Ингибиторы ФНО-альфа (этанерцепт, aдалимумаб и инфликсимаб) используют при персистирующем заболевании. Различные препараты проявляют разную эффективность у разных пациентов. С осторожностью назначают пациентам с рецидивными инфекциями, заболеваниями, увеличивающими риск инфекций, диагностированными демиелинизирующими заболеваниями или гематологическими заболеваниями в связи с тем, что эти медикаменты имеют свойство ослаблять иммунитет. Для носителей туберкулеза, гепатита В, а также вируса ветряной оспы существует риск реактивации заболевания. В связи с этим перед началом лечения рекомендуются кожные пробы на туберкулез, анализ на вирусный гепатит, а также титры к ветряной оспе. Также во время лечения стоит избегать живых вакцин. Все чаще ингибиторы ФНО-альфа применяются в качестве первой линии лечения (в дополнение к НПВП) в клинических ситуациях с выраженным сакроилеитом.

Этанерцепт является растворимым антагонистом ФНО-альфа рецепторов, который назначают пациентам с устойчивостью или непереносимостью метотрексата. Он разрешен к применению у детей 2 лет и старше при полиартикулярном заболевании. Он также эффективен в отношении энтезит-ассоциированного артрита при ЮИА. Данные о безопасности и эффективности ограничены, однако в исследовании была показана долгосрочная безопасность и эффективность этанерцепта у пациентов с ЮИА. Была показана долгосрочная переносимость aдалимумаба при ЮИА. Метотрексат может использоваться как дополнительный препарат при некоторых ФНО-альфа ингибиторах при остром резистентном заболевании, и в некоторых случаях показал большую эффективность, чем этанерцепт. От его применения стоит воздержаться, если у пациента наблюдается увеит.

Адалимумаб – это рекомбинантный гуманизированный ингибитор ФНО-альфа, который применяют при полиартикулярном заболевании у детей в возрасте от 2 лет. Свыше 70% детей, которых лечили одновременно адалимумабом и метотрексатом, испытали улучшение на 70% как минимум по 3 ключевым показателям, определенным Американской коллегией ревматологии. Он также эффективен в отношении энтезит-ассоциированного артрита при ЮИА. Была показана долгосрочная переносимость aдалимумаба при ЮИА.

Инфликсимаб – это моноклональный химерный ингибитор ФНО-альфа. Моноклональные антитела имеют сходства с белками мышей, поэтому для минимизации реакций, связанных с введением препарата, желательно предварительно назначить дифенгидрамин, парацетамол и кортикостероиды. Метотрексат можно использовать в качестве дополнения к ингибиторам ФНО-альфа для улучшения их эффективности. Если у пациента наблюдается сопутствующее воспалительное заболевание кишечника, метотрексат поможет избежать развития антихимерных антител. Инфликсимаб в этой ситуации не показан.

Прекращение терапии ингибитором ФНО-альфа может привести к обострению заболевания. Во многоцентровом проспективном двухфазном исследовании 137 больных, получающих ингибиторы ФНО альфа, у 106 пациентов сохранялась клиническая ремиссия более 6 месяцев. Больше чем у трети из них возник рецидив заболевания в течение 8 месяцев после отмены терапии (на фоне применения фонового поддерживающего лечения). Статистический анализ выявил больных с низким риском рецидива в течение 8 месяцев (P Список источников