Актиномикоз грибы или бактерии

Актиномицеты — это обширная таксономическая группа грамм-положительных микроорганизмов, способных к образованию ветвящихся нитей, напоминающих грибной мицелий. В современной микробиологии актиномицеты имеют название актинобактерии (Actinobacteria). Этот таксон включает 130 родов бактерий, объединенных на основании высокого содержания ГЦ-пар (более 55%) и сходства последовательностей гена 16-s-рРНК.

Раньше актиномицеты ошибочно считались низшими грибами, затем бактериями с элементами грибной морфологии, а теперь в эту группу включены даже микроорганизмы, вообще не образующие мицелиальных гифов. Это связано с применением к бактериологической систематике филогенетического подхода.

Общая характеристика

Актинобактерии очень разнообразны как в физиологическом, так и в морфологическом отношении. В этой группе встречаются следующие формы бактерий:

• Кокки.
• Палочки.
• Ветвящиеся нити.
• Развитый мицелий.

Все актиномицеты грамм-положительны и не образуют эндоспор. Однако наличие экзоспор является их очень распространенным признаком. Большинство представителей этой группы являются аэробами, но встречаются также облигатные и факультативные анаэробы.

Актинобактерии заселяют различные места обитания и используют для жизнедеятельности практически все варианты энергетического и конструктивного метаболизма. В этой таксономической группе присутствуют представители всех типов питания бактерий, кроме фототрофного.

Фенотипически актинобактерии делятся на 2 группы:

• Низшие актиномицеты — не образуют спор. В эту группу входят одиночные бактерии мицелиального и немицелиального строения.
• Высшие актиномицеты — образуют экзоспоры и включают только мицелиальные формы (как одноклеточные, так и многоклеточные).

Средой обитания для большинства актинобактерий служит почва, а также пресноводные и морские илы. Есть представители, живущие в экстремальных условиях с большим содержанием солей или высокими температурами (галофилы, термофилы).

Средой обитания некоторых актиномицетов является организм животных и человека. Такие представители могут быть патогенны для людей и потому являются предметом изучения медицинской микробиологии. Актиномицеты способны вызывать следующие заболевания:

• Эндокардит.
• Фарингит.
• Пародонтоз.
• Легочный нокардиоз.
• Актиномицетоз.
• Туберкулез.
• Проказа.

Среди актиномицетов встречаются и патогены растений, например, род Streptomyces, вызывающий паршу картофеля. Некоторые представители являются бактериями-симбионтами.

В экологической микробиологии актиномицеты рассматриваются, как важнейшие участники круговорота веществ. Большая часть этой функции выполняется актиномицетами, обитающими в почве.

Особенности строения мицелиальных форм

Мицелий актиномицетов формируют гифы. Это тонкие ветвящиеся нити, которые удлиняются в результате апикального (верхушечного) роста. Гифы содержат большое количество нуклеоидов.

В процессе роста и ветвления гиф не происходит клеточного деления, однако могут возникать перегородки. В зависимости от этого мицелий делится на 2 вида:

• Несептированный (не имеет перегородок).
• Септированный — содержит перегородки, которые обычно расположены в поперечном направлении.

Мицелий может быть как стабильным, так и периодически фрагментироваться на палочки или коки, как у рода Nocardia. Ветвление тонких нитей (гиф) у разных групп актиномицетов выражено в разной степени. Актиномицеты способны образовывать как субстратный, так и воздушный мицелий.

Отличительные свойства актиномицетов

Кроме способности образовывать мицелий актиномицетов характеризуют следующие особенности:

• Липофильная клеточная стенка, позволяющая хорошо переносить высушивание.
• Возможность роста в воздушной среде.

Актиномицеты — бактерии с очень высокой продуцирующей способностью. Они способны производить огромное количество биологически активных соединений, включая антибиотики. По этой причине микробиология актиномицетов занимает особое место в биотехнологии. Большинство натуральных антибиотиков были выделены именно из этой группы микроорганизмов.

Способность к формированию тонких нитей не является уникальным признаком актиномицетов, поскольку некоторые представители других групп микроорганизмов обладают таким же строением. Например, род Hifomicrobium, относящийся к филуму протеобактерий.

Разнообразие типов питания

Среди актиномицетов встречаются следующие типы питания бактерий:

• Хемоорганотрофы.
• Хемолитотрофы.
• Автотрофы.
• Гетеротрофы по углеводу или азоту (либо их совокупности).

Среди хемогетеротрофов встречается как аэробный тип метаболизма, так и анаэробный. Источниками энергии могут служить разнообразные соединения, включая полимеры.

Существует вариант фенотипической классификации, в котором разделение актинобактерий на группы основано именно на типах питания. Среди низших актиномицетов выделяют:

• Хемолитоавтотрофы, окисляющие серу при помощи кислорода.
• Хемоорганогетеротрофы, характеризующиеся облигатно аэробным дыханием, образующие простеки и размножающиеся почкованием.
• Облигатно аэробные хемоорганогетеротрофы — одиночные кокки или палочки.
• Хемоорганогетеротрофы с облигатным броженем.
• Хемоорганогетеротрофы с дыхательным или бродильным типом метаболизма.
• Коринеформные бактерии — для них характерно аэробное дыхание, а также анаэробное фумаратное дыхание и брожение.
• Микобактерии — аэробные хемоорганогетеротрофы.

Среди высших актиномицетов выделяют практические те же группы, что и в классической фенотипической классификации.

Жизненный цикл

Размножение мицелиальных актиномицетов может происходить тремя способами:

• Фрагментацией гиф.
• Дифференциацией спор.
• Почкованием.

Споры представляют собой цисты с утолщенной клеточной стенкой, окруженные гидрофобным чехлом. Они могут быть как подвижными, так и неподвижными.

Филогенетическая классификация актинобактерий

На основании анализа сходства гена 16-s-рРНК 130 родов филума актинобактерий объединены в один класс — Actinobacteria, в котором выделяют 5 подклассов, 6 порядков и 10 подпорядков.

Первые четыре подкласса сильно дивергировали и содержат всего лишь по одному роду. Пятый подкласс, который называется Actinobacteridae, делится на два порядка:

• Actinomycetales (актиномицеты).
• Bifidobacteriales (бифидобактерии).

Порядок бифидобактерий включает одноименное семейство с 3 родами, а порядок актиномицетов разбивается на 10 подпорядков:

1. Actinomycinae.
2. Micrococcineae.
3. Corinebacterine.
4. Micromonosporineae.
5. Propionibacterineae.
6. Pseudonocardineae.
7. Streptomycineae.
8. Streptosporangineae.
9. Francineae.
10. Glycomycineae.

Многие из этих групп соответствуют фенотипической классификации актинобактерий. Последняя подразделяет актиномицеты на основании совокупности морфологических, культуральных, физиологических и биохимических признаков. Фенотипические группы актиномицетов описаны во втором томе определителя бактерий Берджи (2001 г).

Нокардиоподобные актиномицеты

Сюда отнесены актинобактерии, мицелий которых периодически фрагментируется на палочки или кокки. Грамположительные аэробы, не образуют настоящих спор. Способны формировать конидии. Процент ГЦ пар в этой группе варьирует от 63 до 79. Типичный представителем является род Nocardia.

Актиномицеты с многоклеточными спорангиями

У таких микроорганизмов деление гифов осуществляется в обоих направлениях (продольном и поперечном), что приводит к образованию многоклеточных спорангиев. Два рода характеризуются отсутствием нитевидного мицелия.

Все представители — хемоорганотрофы и мезофилы. Характерными местами обитания являются почва, вода и кожа млекопитающих.

Актинопланеты

Актинопланеты приспособлены к жизни в водной среде. Для них характерно наличие подвижной стадии в жизненном цикле. Мицелий формируют септированный (в основном субстратный, реже — воздушный). Наличие спорангиев характерно для всех представителей, кроме рода Micromonospora.

Средой обитания для актинопланетов служат пресная вода, почва и мертвые органические останки.

Стрептомицеты

Характеризуются стабильным и хорошо развитым воздушным мицелием, который не подвергается фрагментации. Типовой род Streptomyces включает примерно 500 видов.

Мадуромицеты

Данная группа характеризуется формированием развитого субстратного мицелия, однако споры формируются только на воздушных гифах. Споры образуют короткие цепочки или находятся в спорангиях.

Термомоноспоры

Представителей этой группы актиномицетов отличает способность к росту при температуре от 40 до 48 градусов. Для них характерен воздушный мицелий с подвижными либо неподвижными спорами. Типичным представителем является род Thermomonospora.

(лучистые грибки)

Сегодня науке известно 36-ть классов грибов, объединённых в 4-е отдела - высших, несовершенных, низших и грибоподобных. К тринадцатому классу грибов относят актиномицеты (лат. Actinomycetes) - лучистые грибки (ветвящиеся бактериии) из отдела Firmicutes, составляющие класс прокариотических грибоподобных организмов, имеющих много общего в строении и жизнедеятельности с бактериями или плесневыми грибами. Они широко распространены в природе и отличаются разнообразием форм и продуцируемых из них биологически-активных веществ (БАВов).
Все актиномицеты соотносятся к порядку актиномицетовых (лат. Actinomycetales), в который входят бактерии.

Первым, кто опознал актиномицеты - микробы, занимающие промежуточное положение в живой природе между двумя мирами: бактерий и грибов, был немецкий ученый, ботаник и бактериолог, профессор университета в Бреслау, Кон Фердинанд (1828 - 1898 гг.). А также много внимания актиномицетам в своих научных исследованиях уделял и советский микробиолог, бактериолог и почвовед Николай Александрович Красильников (1896 - 1973 гг.).
Однако новая эра в изучении лучистых грибков началась после открытия антибиотика стрептомицина, который спас много человеческих жизней. Так, американский микробиолог и биохимик Зельман Абрахам Ваксман (1888 - 1973 гг.), который занимался изучением роли почвенных бактерий в плодородии почв, выделил лучистый грибок - стрептомицет . В тоже время другими учёными было замечено, что туберкулёзные палочки, при попадании в землю, погибают и это явление не смогло не заинтересовать Зельмана Ваксмана, который, вместе со своими учениками, в течение 3-х лет изучил до 10-и тысяч почвенных бактерий и после долгих и напряжённых исследований им всё-таки удалось выделить из стрептомицета вещество, способное уничтожить колонии возбудителей туберкулеза. А через 10-ть лет после начала исследований (в 1949-ом году) стрептомицин стал поступать уже во все аптеки и больницы, что и подарило миллионам больных большую надежду на выздоровление.

Актиномицеты, по структуре и свойствам, относятся сразу к двум отделам: высших и низших грибов. У высших форм, в отличие от низших, хорошо развит мицелий и их размножение происходит клетками. Все лучистые грибки хорошо связывают анилиновые красители, их клетки устойчивы к действию щелочей и фенолу, бензолу и хлороформу, а также не разрушаются протеолитическими ферментами - трипсином или пепсином. Споры этих микроорганизмов имеют очень разнообразную форму: шаровидную и цилиндрическую, грушевидную или палочковидную. Разные виды актиномицетов различаются способностью расти на питательных средах и вырабатывать определённые химические вещества (антибиотики, пигменты, токсины и ферменты). По характеру спороношения и строению вегетативных органов лучистые грибки делятся на 2-а порядка:

" порядок актинопланальные (лат. Aclinoplanales), иначе - подвижные;
" порядок актиномицетальные (лат. Actinomycetales) или - неподвижные.

А по морфологическим и химических критериям актиномицеты разделены уже на 8-мь групп родов:

- актиномицеты (лат. Actinomyces);
- стрептомицеты (лат. Streptomyces);
- мадуромицеты (лат. Maduromyces);
- термоактиномицеты (лат. Thermoactinomyces);
- термомоноспоры (лат. Thermomonospora);
- актинопланы (лат. Actinoplana);
- нокардиоформные актиномицеты;
- актиномицеты с многогнёздными спорангиями.

Актиномицеты широко распространены в природе и легко культивируются в лабораторных условиях. Все они не привередливы к количеству и качеству питательных веществ и поселяются даже на скалистых обрывах, на которых почти нет органических веществ. Для усвоения различных белковых веществ животного и растительного происхождения такие микроорганизмы используют целый комплекс ферментов, которые, вместе с азотом минеральных солей, и помогают подобным грибкам питаться азотом органических соединений. А углерод актиномицеты получают из спиртов и полисахаридов, крахмала и сахарозы. Некоторые из них приспособились к "углеводородному" питанию, за счёт керосина и бензина, асфальта и битума, каучука и поливинила. Для нормального роста и развития лучистых грибков также необходимы калий, магний, марганец, цинк, железо, кобальт. Однако их избыток может привести к гибели этих микроорганизмов.
Часто в поисках питательных веществ, актиномицеты нападают на растения. И особенно опасны для зелёных насаждений паразиты из рода актиномицес (лат. Actinomyces), эти виды фитопатогены и нападают на клубни картофеля и корнеплоды свеклы, вызывая у них "обыкновенную паршу", когда на растительных тканях образуются язвочки, которые чрезвычайно быстро развиваются на песчаных почвах в засушливые годы.
Не смотря на то, что патогенные виды актиномицетов наносят немало вреда именно земледельцам южных районов, вызывая опасные заболевания растений (актиномикозы), большинство из них, являясь сапротрофами-редуцентами, становятся незаменимыми продуцентами многих известных антибиотиков. Некоторые актиномицеты (особенно из рода микромоноспора (лат. Micromonospora) обнаруживаются в водоёмах, либо их донных отложениях, но до сих пор не понятно, являются ли они постоянными их обитателями или они занесены туда из почвы. Сама почва является тем природным субстратом, откуда и выделяется подавляющее большинство всех актиномицетов, наибольшая часть биомассы которых - это споры, создающие их колонии. Заметная активация актиномицетной микрофлоры происходит при внесении в почву крахмала, хитина и нефтепродуктов.
Актиномицеты родов: стрептомицет (лат. Streptomyces), стрептоспорангиум (лат. Streptosporangium), микромоноспора (лат. Micromonospora) и актиномадура (лат. Actinomadura) - это постоянные обитатели в кишечнике дождевых червей, термитов и других беспозвоночных. Разрушая целлюлозу и другие биополимеры, они являются их паразитами. А представители рода франкия (лат. Frankia) даже способны на внутриклеточные азотфиксирующие симбиозы с покрытосеменными растениями, в результате чего образуются клубеньки у не бобовых (облепихи и ольхи).

Прошло немало лет с тех пор, как был открыт стрептомицин, однако и сейчас эти микроорганизмы служат источником многих необходимых человеку химических веществ: гормонов кортизона и преднизолона, протеолитических ферментов, кератиназы, витамина B12, биотина, пантотеновой и никотиновой кислоты, ауксинов, фитотоксинов, веществ, обладающих антибиотическим воздействием.
Биологически активные соединения, что производят лучистые грибки, используют в животноводстве и медицине, пищевой промышленности и сельском хозяйстве для защиты растений от насекомых-вредителей. Также актиномицеты играют громадную роль в процессах почвообразования и создания плодородия. Они трансформируют и свободно разрушают сложные органические соединения: целлюлозу, гумус, хитин, лигнин и другие, что недоступно многим микроорганизмам.
Наукой было признано, что актиномицеты более устойчивы к высушиванию, чем немицелиальные бактерии, именно благодаря этому они доминируют в пустынных почвах. К сожалению, среди актиномицетов немало патогенных для человека, животных или растений видов. Это такие, которые выделяются, например, из мокроты больного туберкулезом. И есть среди них возбудители лёгочной инфекции, менингита и различных дерматитов.

Как уже отмечалось, одной из отличительных особенностей актиномицетов является их приспособленность к синтезу физиологически активных веществ, таких как: антибиотики, пигменты и пахучие соединения. Именно ими формируется специфический запах почвы или воды, и это такие вещества, как: геосмин, аргосмин, муцидон, два-метил-изоборнеол и другие.
Актиномицеты - микроорганизмы, производящие органические вещества из неорганических, поэтому являются активными продуцентами антибиотиков, синтезируя почти половину всех известных в науке, и широко применяются в производстве органических веществ, стероидов, аминокислот и ферментов.

Разнообразные микроорганизмы, заселяя практически любую природную среду, незримо сопутствуют человеку на протяжении всей его жизни. Обитая в почве, воде, воздухе, на растениях, на стенах жилых и производственных помещений, микроорганизмы постоянно контакт

Они широко распространены в окружающей среде: в почве, воде, в том числе в водопроводной и ключевой, в горячих минеральных источниках, на растениях, на каменистых породах и даже в пустынях. В организме человека актиномицеты сапрофитируют на коже, в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, верхних дыхательных путях, бронхах, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, влагалища, анальных складок и т. д.

Термин актиномицеты (устаревшее название лучистые грибки) распространяется в настоящее время на широкий круг грамположительных аэробных и микроаэрофильных бактерий, обладающих способностью к формированию ветвящегося мицелия с характерным спороношением, атакже палочек неправильной формы и кокковидных элементов, которые образуются в результате фрагментации мицелия.

К актиномицетам относятся бактерии родов Actinomyces, Actinomadura, Bifidobacterium, Nocardia, Micromonospora, Rhodococcus, Streptomyces, Tsukamurella и др.

Переходу актиномицетов из сапрофитического в паразитическое состояние способствуют снижение иммунозащитных сил организма, наличие тяжелых инфекционных или соматических заболеваний (хронической пневмонии, гнойного гидраденита, диабета и т. д.), воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта, респираторного и желудочно-кишечного тракта, оперативные вмешательства, длительное применение внутриматочных контрацептивов, переохлаждение, травмы и др.

В таких случаях развивается актиномикоз — хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, обусловленное формированием характерных синюшно-красных, а затем багровых инфильтратов плотной консистенции с множественными очагами флюктуации и свищами с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях практически любых локализаций. Длительность инкубационного периода может колебаться от 2–3 недель до нескольких лет (от времени инфицирования до развития манифестных форм актиномикоза).

Ведущим в развитии актиномикоза является эндогенный способ, при котором возбудитель проникает в ткани из мест его сапрофитического обитания, чаще всего через пищеварительный тракт и полость рта (кариозные зубы, десневые карманы, крипты миндалин). Наиболее благоприятные условия для внедрения актиномицетов создаются в толстой кишке, вследствие застоя пищевых масс и большей вероятности травматизации стенки. При экзогенном способе возбудители проникают в организм из окружающей среды аэрогенно или при травматических повреждениях кожи и слизистых оболочек.

Распространение актиномицетов из первичного очага поражения происходит контактным путем по подкожной клетчатке и соединительнотканным прослойкам органов и тканей. Возможен также и гематогенный путь при прорыве актиномикотической гранулемы в кровеносный сосуд.

В возникновении и формировании актиномикотического процесса также существенную роль играют сопутствующие аэробные и анаэробные бактерии. Большинство случаев актиномикоза обусловлены полимикробной флорой. Обычно наряду с актиномицетами выделяют Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga spp., Bacteroides spp., представителей семейства Enterobacteriaceae и др. Присоединение гноеродных микроорганизмов обостряет течение актиномикоза, изменяет его клиническую картину, способствует распространению процесса.

Клиническая картина актиномикоза разнообразна, встречается во всех странах в практике врачей различных специальностей (стоматологов, хирургов, дерматологов, гинекологов и др.). Основные локализации — челюстно-лицевая (до 80%), торакальная, абдоминальная, параректальная, мицетома (мадурская стопа). Кроме того, актиномикотические поражения проявляются не только в классическом виде с характерной инфильтрацией тканей, абсцессами и свищами, но и в виде доминирующей патогенной флоры неспецифического воспалительного процесса, осложняющего течение основного заболевания.

Актиномицеты могут играть активную роль в этиологии хронического тонзиллита. Небные миндалины колонизируются актиномицетами при хроническом тонзиллите и в ассоциации с другими бактериями часто провоцируют воспалительные реакции. Вследствие стоматологических процедур может возникнуть актиномикотическая бактеримия полости рта. В 30% случаев от 80% выявленных бактеримий определяется актиномикотическая природа стоматита, этиологическими агентами которого являются сапрофиты ротовой полости — A. viscosus, A. odontolyticus и A. naeslundi. Присоединяясь к местной патогенной флоре, актиномицеты способствуют развитию длительно незаживающего воспалительного процесса при угревой сыпи, трофических язвах, гиперемиях, мацерациях и мокнутиях на коже. Обладая высокой степенью колонизации кишечника, они являются одним из основных агентов дисбактериоза. Обобщая все вышеизложенное, нужно отметить, что бактерии из обширной группы актиномицетов могут фигурировать как участники любых инфекционных и воспалительных проявлений организма человека от дерматита до эндокардита.

Таким образом, актиномикоз, отличающийся многообразием локализаций и клинических проявлений, нужно своевременно диагностировать и возможно эффективно лечить, зная закономерности патогенетического развития, предрасполагающих факторов инфицирования, характеристик возбудителей и методов лечения.

Однако диагностика и лечение заболеваний, связанных с участием актиномицетов, являются предметами единичных специализированных лабораторий и клиник в мире. Трудности в их дифференциальной диагностике служат препятствием широкой известности этих микроорганизмов в клинической практике.

Диагностика актиномикоза

Друзы не образуются при нокардиозе. В тканях Nocardia обнаруживается в виде тонких нитей мицелия 0,5–0,8 мкм и палочковидных форм такой же толщины. Благодаря своей кислотоустойчивости Nocardia хорошо окрашивается по Граму–Вейгерту в синий цвет и по Цилю–Нильсену — в красный: все это позволяет проводить дифференциальную диагностику между актиномикозом и нокардиозом, т. к. это диктуется различием методов лечения при этих болезнях.

Важное значение для верификации актиномикоза любых локализаций имеет микробиологическое исследование, которое включает микроскопию и посев патологического материала на питательные среды. Оптимальная температура для роста 35–37°С.

При микроскопии клинического материала и выросших культур, окрашенных по Граму или метиленовой синькой, актиномицеты выглядят как ветвистые нити длиной 10–50 мкм или представлены полиморфными короткими палочками 0,2–1,0×2–5 мкм, часто с булавовидными концами, одиночные, в парах V- и Y-образной конфигураций и в стопках. Грамположительные, но часто окрашивание не типичное, в виде четок.

Многие аэробные актиномицеты хорошо растут на обычных бактериологических средах — мясо-пептонном, триптиказо-соевом, кровяном и сердечно-мозговом агарах. Для выявления микроаэрофильных видов используют тиогликолевую среду. Культуральные признаки актиномицетов весьма разнообразны. На плотных агаровых средах колонии по размерам напоминают бактериальные — диаметром 0,3–0,5 мм. Поверхность колоний может быть плоской, гладкой, бугристой, складчатой, зернистой или мучнистой. Консистенция тестовидная, крошковатая или кожистая. Многие актиномицеты образуют пигменты, придающие колониям самые различные оттенки: сероватые, синеватые, оранжевые, малиновые, зеленоватые, коричневые, черновато-фиолетовые и др.

Клинические аэробные изоляты, например Nocardia asteroids и Streptomyces somaliensis, на богатой питательной среде дают так называемый атипичный рост — плотные кожистые колонии, обычно не опушенные столь типичным для штаммов воздушным мицелием и без спороношения. Для проявления дифференцировки, образования характерных спор и пигментов требуются специальные среды: с коллоидным хитином, почвенным экстрактом или отварами растительных материалов.

За период 2007 года под нашим наблюдением находилось 25 больных с различными клиническими формами актиномикоза. Среди обследованных пациентов было 12 женщин и 13 мужчин (в возрасте 15–25 лет — 4 человека, 26–35 лет — 4 человека, 36–45 — 2, 46–55 — 5 человек и 56–66 лет — 10 человек).

Под нашим наблюдением находилась больная К., 43 лет с редким случаем первичного актиномикоза кожи мягких тканей паховых областей, свищевая форма.

Больна в течение 1 года, когда появились изменения в паховой области слева вследствие постоянного натирания кожи неудобным нижним бельем. К врачам не обращалась. Ухудшение в декабре 2007 г., когда появились 2 язвы, свищи с гнойным отделяемым. Консультирована дерматологом, который заподозрил неопластический процесс. Обследована онкологом, паразитологом. Диагноз онкологического или паразитарного заболевания установить не удалось. Направлена к микологу с подозрением на глубокий микоз. При осмотре: очаг поражения расположен в левой паховой области размером около 1,7×5 см, функционируют 2 свища со скудным гнойным и сукровичным отделяемым. Больная обследована в микологической лаборатории института им. Е. И. Марциновского ММА им. И. М. Сеченова на актиномикоз и бактериальную инфекцию. В исследуемом патологическом материале при микроскопии препаратов обнаружены актиномицеты, палочки, кокки, лептотрихии. При посеве гнойного отделяемого из свищей на питательные среды получен рост актиномицетов и кокковой флоры.

Диагноз актиномикоза кожи и мягких тканей верифицирован. Больная проходит наблюдение и лечение у миколога.

Больной Н., 24 лет с диагнозом угревая болезнь, актиномикоз (фото 2).

Жалобы на высыпания на коже туловища с детства. Достоверно можно говорить о давности заболевания 10 лет, когда в 14-летнем возрасте был установлен диагноз угревая болезнь. Больной лечился наружными средствами и антибиотиками различных групп с временным эффектом. Общее состояние в настоящее время осложнилось хроническим гастритом. При осмотре: кожа туловища, лица, спины поражены воспалительными элементами (папуло-пустулезная сыпь, открытые и закрытые комедоны), в некоторых местах сливного характера, инфильтрация кожи и мягких тканей. При микроскопическом исследовании себума из элементов угревой сыпи у больного обнаружены кокки и единичные палочки. В посеве из исследуемого материала в условиях микологической лаборатории (фото 3).

Диагноз: угревая болезнь, актиномикоз лица, туловища, спины кожи и мягких тканей вторичного характера, инфильтративная форма в стадии умеренно выраженного обострения. В настоящее время больному проводится лечение микологом в поликлинике института им. Е. И. Марциновского ММА им. И. М. Сеченова.

Лечение

Лечение больных актиномикозом проводится комплексное в различных сочетаниях в зависимости от локализации и клинических проявлений — препаратами йода, антибиотиками, иммунокоррегирующими и общеукрепляющими средствами, актинолизатом, проводят местное лечение мазями, физиотерапевтическими процедурами и хирургическим вмешательством.

Йодистые препараты (до 3 г йодистого калия в день), ранее доминирующие в терапии актиномикоза, в настоящее время могут применяться в комбинации с антибиотиками или рентгенотерапией, как дополнительное средство для размягчения и рассасывания инфильтрата.

При лечении актиномикоза также необходимо учитывать присоединяющуюся патогенную микрофлору, которая может проявлять повышенную резистентность к антибиотикам, что объясняется длительным предшествующим применением различных химиопрепаратов. С целью воздействия на сопутствующую флору используют метронидазол (Метрогил, Трихопол, Эфлоран) и клиндамицин (Далацин, Климицин). Хороший противовоспалительный эффект показывает применение сульфаниламидных препаратов (ко-тримоксазол, сульфадиметоксин, сульфакарбамид). При присоединении микотической инфекции назначают противогрибковые препараты: флуконазол, итраконазол, тербинафин, кетоконазол и др.

Общеукрепляющая терапия стимулирует реактивность организма и повышает эффективность иммунотерапии. Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенными растворами Гемодеза, 5% раствором глюкозы и др. С целью активации регенерации применяется аутогемотерапия — еженедельно, всего на курс 3–4 переливания. Витамины назначают в среднетерапевтических дозах.

Иммунотерапия Актинолизатом способствует накоплению специфических иммунных тел и улучшает результаты лечения, позволяя снизить объем антибактериальных средств и избежать нежелательных побочных воздействий. Актинолизат вводят внутримышечно 2 раза в неделю по 3 мл, на курс 25 инъекций, курсы повторяют 2–3 раза с интервалом в 1 месяц.

В качестве местной терапии показано мазевое лечение с антибактериальными препаратами указанных групп, промывание свищей растворами антисептиков, препаратами фуранового типа, введение 1%, 2%, 5% спиртового раствора йода, которые способствуют очищению актиномикозных очагов и ликвидации воспалительных явлений.

Физиотерапевтические процедуры. В стадии формирования очага проводят электрофорез кальция хлорида и Димедрола. После вскрытия очагов при остаточных инфильтратах назначают электрофорез йода, Лидазы, флюкторизацию. Ультразвук применяется непосредственно на область очага поражения по общепринятой схеме в течение 12–25 дней (в зависимости от состояния больного и очага поражения) с интервалами в 3–4 месяца.

Хирургическое лечение проводится на фоне консервативной терапии и заключается в радикальном иссечении очагов поражения в пределах видимо здоровых тканей. При невозможности проведения радикальной операции (например, при шейно-челюстно-лицевом актиномикозе) показано вскрытие и дренирование очагов абсцесса.