Акушерский сепсис и перитонит

Воспаление брюшины – перитонит - является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости. В отечественной и зарубежной литературе проблема перитонита освещена широко и разносторонне. Вместе с тем, можно обратить внимание на то, что у практических врачей порой возникают затруднения в диагностике этого осложнения, приводящие к несвоевременности хирургического лечения.

Сложность диагностики акушерского перитонита обусловлена рядом факторов:

1. особенностями нейроэндокринной перестройки, характером гуморального и клеточного иммунитета беременных и родильниц;

2. наличием осложненного течения беременности и родов;

3. оперативным родоразрешением (частота кесарева сечения в последние годы возросла с 3% до 11%);

4. сопутствующими заболеваниями;

5. наличием ассоциаций бактерий, как аэробных, так и не спорообразующих анаэробных.

Учащение случаев акушерского перитонита связано с общим нарастанием во всем мире числа гнойно-воспалительных заболеваний.

Развитие перитонита в послеродовом периоде чаще всего обусловлено:

· эндомиометритом, метротромбофлебитом, параметритом с последующей генерализацией инфекции, а также инфицированным расхождением швов на матке после операции кесарева сечения;

· заболеваниями придатков матки (перфорацией пиосальпинкса, разрывом капсулы кистомы яичника или перекрутом ее ножки);

· более редко встречающимися экстрагенитальными заболеваниями (острым аппендицитом, повреждениям стенки кишки или мочевого пузыря, эндогенной инфекцией).

Чаще всего используют классификацию перитонита К.С. Симоняна (1971), в которой отражена динамика процесса: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.

Токсическая фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы - значительно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз.

При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС, общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушивают. Имеется угнетение активности ферментов.

Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант: операция была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу первых суток или в начале вторых. Отмечают повышение температуры тела (38-39°С), выраженную тахикардию (120-140 уд./мин.), вздутие живота. Реактивная фаза выражена недостаточно. Быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточность.

2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6°С, умеренная тахикардия (90-100 уд./мин.), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Наиболее характерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом не прост.

3-й вариант - развитие перитонита при несостаятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже - с технической погрешностью наложения швов. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышц, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарастают признаки перитонита. Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

Лечение перитонита. Поставив диагноз, необходимо приступать к оперативному лечению в сочетании с комплексной терапией, направленной на восстановление функций жизненно важных органов и всех систем организма.

Предоперационную подготовку проводят в течение 2-2,5 часов, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, водноэлектролитных нарушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства.

Под общим обезболиванием (интубация, ИВЛ) проводят операцию. Разрез брюшной стенки делают продольным, что важно для последующей санации брюшной полости и дренирования. Экссудат сразу берут для посева и определения чувствительности к антибиотикам. Производят экстирпацию матки с маточными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яичников производят удаление придатков матки.

Брюшной диализ в токсической и терминальной фазах можно произвести проточным или фракционным способом. Больная находится в палате интенсивной терапии. Положение ее в постели с приподнятым грудным отделом, ноги несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Интенсивная терапия складывается из многих компонентов. Ее проводят под контролем диуреза и биохимических исследований крови (электролиты, белки, белковые фракции, мочевина, креатинин, сахар, билирубин, КОС и др.).

Коррекцию водно-электролитных нарушений осуществляют введением препаратов калия, кальция, Рингера-Локка. Из белковых препаратов вводят раствор альбумина, протеин, плазму, белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Суммарно вливают до 3 л жидкости в сутки на фоне диуретиков.

Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики различного спектра и механизма действия. Широко используют для введения в брюшную полость канамицин по 1 г 2 раза в сутки. Для внутривенного и последующего внутримышечного применения отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия.

На фоне антибактериальной терапии применяют гормональные препараты. Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование, перидуральную блокаду, внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки, способствующего эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку.

Таким образом, только комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу.

СЕПСИС

Генерализация инфекции, или сепсис, в акушерской практике в 90% случаев связана с инфекционным очагом в матке и развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета. К развитию сепсиса предрасполагает осложненное течение беременности (ОПГ-гестоз, железодефицитная анемия, вирусные инфекции и др.), длительное течение родового акта с безводным промежутком, превышающим 24 часа, травмы мягких родовых путей, оперативное родоразрешение, кровотечение и другие осложнения родов, которые способствуют снижению неспецифических защитных сил организма и создают условия для генерализации инфекции.

Сепсис протекает в двух формах: септецемии и септикопиемии, которые встречаются приблизительно с равной частотой. Септицемия возникает у ослабленных родильниц через 3-4 дня после родов и протекает бурно. В качестве возбудителей выступает грамотрицательная флора, кишечная палочка, протей, реже синегнойная палочка, нередко в сочетании с не спорообразующей анаэробной флорой. Септикопиемия протекает волнообразно: периоды ухудшения состояния, связанные с метастазированием инфекции и образованием новых очагов, сменяются относительным улучшением. Развитие септикопиемии обусловлено наличием грамположительной флоры, чаще всего золотистого стафилококка.

Диагностика. Диагноз ставят с учетом следующих признаков: наличие очага инфекции, высокая лихорадка с ознобом, обнаружение возбудителя в крови. Хотя последний признак выявляют только у 30% больных, при отсутствии его диагноз сепсиса не должен отрицаться. При сепсисе наблюдают нарушения функции ЦНС, проявляющиеся в эйфории, угнетенности, нарушении сна. Одышка, цианоз также могут быть проявлением генерализованной инфекции. Бледность, серость или желтушность кожных покровов свидетельствуют о наличии сепсиса. Тахикардия, лабильность пульса, склонность к гипотензии также могут быть проявлением сепсиса. Увеличиваются печень и селезенка. Важную информацию дает обычный клинический анализ крови: снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов; высокий лейкоцитоз и лимфоцитопения, отсутствие эозинофилов, появление токсической зернистости в нейирофилах. Нарушенный гомеостаз проявляется гипо- и диспротеинемией, гипогликемией, гиповолемией, гипонатриемией, гиперосмолярностью.

Лечение. Больных с сепсисом лечат с учетом двух направлений: ликвидация очага инфекции и комплексная терапия, включающая антибактериальный, детоксикационный, иммунокоррегирующий, десенсибилизирующий, общеукрепляющий компоненты. Лечение сепсиса – дело трудоемкое и дорогостоящее, но иных путей для спасения больной нет. При необходимости прибегают к гемо- и лимфосорбции. Если очагом инфекции является матка, то через 3 дня безуспешной медикаментозной терапии производят ее экстирпацию с удалением маточных труб.

Контрольные вопросы:

1. Чем обусловлено возрастание частоты гнойно-септических заболеваний?

2. Что называют септическим шоком? Какие факторы, кроме наличия инфекции, необходимы для возникновения шока?

3. Что способствует развитию септического шока, когда очагом инфекции является послеродовая матка?

4. Первичные расстройства при септическом шоке.

5. Фазы септического шока и их клинические проявления.

6. Наиболее тяжелые осложнения септического шока.

7. Меры, необходимые для наиболее ранней диагностики септического шока.

8. Принципы неотложной помощи при шоке.

9. Чем обусловлена повышенная заболеваемость маститами.

10. Наиболее распространенная классификация маститов.

11. Основные местные и общие проявления мастита.

12. Дополнительные методы диагностики маститов.

13. Основные принципы терапии маститов.

14. Профилактика маститов.

15. Чем обусловлено развитие перитонитов в послеродовом периоде?

16. Каковы особенности акушерского перитонита?

17. Фазы перитонита.

18. Причины развития перитонита после кесарева сечения?

19. Каковы основные принципы лечения перитонита?

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 — 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 — 45%.

Что такое перитонит?

Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости (от осложнений кесарева сечения — хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции, проникшие гематогенным или лимфогенным путем — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Факторы риска развития сепсиса и перитонита близки по клинике и тактике ведения:

Острые инфекционные заболевания при беременности

Хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.

Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.

Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.

Длительный безводный период (более 12 часов), то есть — несвоевременное кесарево сечение.

Частые влагалищные исследования (более 4).

Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.

По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.

По стадиям: реактивный (образование экссудата), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).

По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:

1. Инфицирование брюшины происходит во время операции (хориоамнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).

2. Парез кишечника (через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов: если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

3. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов, что приводит к ацидозу, к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасыванием.

Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов, что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, а это ведет к парезу кишечника. Развивается паралитическая непроходимость кишечника.

Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортикостероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии также может возникнуть.

Инфекция проникает через рану из матки (наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет, или — слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.

Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастает общая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется стойкая паралитческая непроходимость. Плюс — симптомы перитонита.

На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней, и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.

Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции, так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик — уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин, у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

УЗИ (проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва).

Динамическое наблюдение за больной (почасовое наблюдение).

ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия).

Развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо- и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов высокая СОЭ (55-70 мм/ч).

Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функции почек — снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом, то надо сопоставлять и умело интерпретировать результаты.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также, страдает поджелудочная железа.

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения (с удалением матки, так как это — первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноза перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичники, как правило, оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки производится чаще, чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб и ревизией органов брюшной полости.

Терапия антибиотиками: цефалоспорины и антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.

Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также, назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости — 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.

Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также, используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизмы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия. Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.

Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.

Стимуляция иммунитета: применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.

Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем — полноценное энтеральное питание: высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

Сепсис после родов и кесарева сечения

Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).

Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потами, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника. Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок — общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах-мишенях (легкие, почки, сердце, и др.). До 90% больных погибает.

Септикопиемия: сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это, как бы, вторая фаза процесса. Таким образом, септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях, почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.

Перитонитом называется острое воспаление брюшины (париетального листка, отграничивающего полость живота от брюшных стенок), которое сопровождается расстройством работы жизненно важных органов, что заканчивается полиорганной недостаточностью.

Акушерский перитонит возникает после родов (самостоятельных или оперативных) и считается наиболее тяжелым осложнением послеродового периода.

Клинически патология проявляется интенсивной болью в животе разлитого характера, напряжением мышц брюшного пресса, нарушением работы кишечника (метеоризм, задержка стула) и нарастающим интоксикационным синдромом. Диагноз выставляется на основании общего и гинекологического осмотра, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Лечение, как правило, оперативное, сочетающееся с массивной антибиотикотерапией.

Распространенность

В современном акушерстве перитонит у родильниц наблюдается относительно редко (в 0,05 – 0,3% случаев). Частота возникновения данного осложнения послеродового периода обусловлена контингентом будущих мам и уровнем оказания медицинской помощи в стационаре (профессионализм врачей, наличие лекарств, оснащенность родильного дома). Наиболее часто патология развивается после абдоминального родоразрешения (98%), у 1 – 2% родильниц причиной акушерского перитонита выступает гнойный аднексит и септикопиемия.

В 55% ситуаций акушерский перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, в 30% — заражение брюшины содержимым матки при производстве кесарева сечения на фоне хориоамнионита, а в 15 — 20% патология спровоцирована парезом кишечника (расстройство его барьерной функции).

Причины акушерского перитонита

Во многих случаях развития патологии источником инфекции выступает матка. Акушерский перитонит является мультифакторной инфекцией и в его развитии могут участвовать энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), грамположительные кокки (золотистый стафилококк, энтерококки), анаэробы (бактероиды, пептококии).

Самые тяжелые формы болезни обусловлены ассоциациями анаэробов и аэробов.

Однако патофизиологические реакции, развивающиеся в организме при послеродовом перитоните, обусловлены не только болезнетворностью, количеством и типом микробов, попавших на брюшину. Существенное значение имеет состояние иммунитета (при гестации наблюдается иммунодефицит) женщины, внешние факторы (длительность врачебных манипуляций, родов, кесарева сечения, объема кровопотери), наличие анемии, тяжелого гестоза, стресса (недостаточное обезболивание в родах). Вероятность развития послеродового перитонита возрастает при продолжительном безводном промежутке (12 часов и больше), влагалищной инфекции, хронических болезнях репродуктивной сферы (цервицит, аднексит, сальпингит), хориоамнионите, длительном парезе кишечника. Гораздо реже к воспалению брюшины приводят перфорация пиосальпинкса или тубоовариального образования, разрыв овариальной кисты либо перекрут ее ножки, экстрагенитальная патология (острый аппендицит, повреждение кишечной/мочевой стенки).

Частое развитие перитонита после кесарева сечения обусловлено рядом причин:

Механизм развития

Основным моментом в формировании акушерского перитонита является интоксикация, которую вызывают токсины бактерий, тканевые протеазы, биологически активные вещества (серотонин, гистамин). Немаловажную роль играют гиповолемия, обусловленная дефицитом жидкости в кровяном русле, накоплением и секвестрацией крови в брюшной и грудной полостях и паралич пищеварительного тракта. Отдельное место в формировании патологии занимает парез кишечника. Ввиду его перерастяжения жидкостью/газами расстраиваются двигательная, всасывательная и секреторная функции кишечника, нарушается обмен, развивается обезвоживание. По мере нарастания пареза в просвете тонкого кишечника скапливается и секвестрируется значительное количество жидкости, в которой содержится много белка и электролитов, в частности калия. Это приводит к повышению внутрикишечного давления, перерастяжению кишечной стенки, расстройству в ней кровотока, ишемии, что усугубляет парез. Описанные нарушения формируют проходимость кишечной стенки для бактерий и их токсинов.

Из-за высокого стояния диафрагмы нарушается подвижность и вентиляция легких, расстраивается сердечная деятельность. Боли в передней стенки живота после операции нарушают кашлевой рефлекс, что усугубляет респираторные нарушения. Высокая температура тела и рвота поддерживают гиповолемию за счет потери жидкости организмом, что обуславливает развитие эндотоксического шока, сопровождающегося изменением микроциркуляции, возрастанием активности ферментов, внутрисосудистым свертыванием крови (развитие ДВС-синдрома).

На фоне высокой лихорадки активизируется метаболизм, что усиливает эндогенную интоксикацию продуктами распада кишечного содержимого, микробными токсинами, ферментами и прочими продуктами распада белков. В свою очередь, эндогенная интоксикация увеличивает потребность тканевых клеток в кислороде, затрудняет работу сердца, усиливает обезвоживание.

Классификация

Акушерский перитонит может быть:

• первичным, обусловленным инфицированием брюшины маточным содержимым (хориоамнионит) или кишечными микробами (послеоперационный парез кишечника);
• вторичным, развившемся на фоне несостоятельности швов на матке, воспаления органа или травмирования соседних (мочевой пузырь, кишка).

В зависимости от выпота перитонит систематизируют как серозный, фибринозный и гнойный. Распространение инфекции по брюшине может быть диффузное, разлитое, отграниченное. По клинической картине: патология с классическими проявлениями, со стертой клиникой, с затяжным течением и развитием обострений.

Симптомы акушерского перитонита

В течении акушерского перитонита выделяют 3 фазы:

• Первая. Носит название начальной (реактивной) фазы. Продолжается первые 24 часа. Характеризуется образованием выпота в брюшной полости и нарастанием местных проявлений. Возникает боль в животе, появляются напряжение мышц брюшного пресса, рвота с диареей, сухость во рту с жаждой. Температура до 39 градусов, присоединяется парез кишечника. Больная возбуждена, сердцебиение и дыхание учащаются, кровяное давление повышается.
• Вторая. Называется токсической, начинается через 24 часа и продолжается до 72 часов с момента начала заболевания. Характеризуется преобладанием общих реакций, что обусловлено нарастанием интоксикации. Появляются слабость, заторможенность, уменьшаются боли в животе и напряжение абдоминальных мышц, присоединяются головокружение, метеоризм вследствие резкого угнетения кишечной перистальтики. Нарушается микроциркуляция во внутренних органах (печень, почки), формируется полиорганная недостаточность.
• Третья. Терминальная фаза развивается спустя 72 часа от начала заболевания. Проявляется декомпенсацией полиорганных нарушений, что ведет к развитию гиповолемического и септического шока. Кишечная перистальтика полностью отсутствует, выраженное вздутие живота, разлитая боль без четкой локализации по всей брюшной стенке. Больная жалуется на сильную слабость и головокружение, заторможена. Температура снижается до 36 и менее градусов.

Лечение, проводимое в первую фазу перитонита, оказывается эффективным и ведет к выздоровлению. Прогноз при развитии токсической фазы сомнительный, при переходе в терминальную фазу – неблагоприятный.

Диагностика

Поскольку акушерский перитонит чаще протекает со стертой симптоматикой, диагностика патологии представляет определенные трудности и должна включать кроме физикального осмотра дополнительные методы обследования:

Значительное снижение лейкоцитов (лейкопения) считается прогностически неблагоприятным признаком и отмечается в токсическую или терминальную стадию болезни.

• Посев биологических жидкостей. Выявляются патогенные микроорганизмы при посеве брюшного экссудата (полученного путем пункции через задний влагалищный свод), маточных выделений, крови. Определяется их чувствительность к антибиотикам.
• Биохимия крови. Определяются гипопротеинемия с диспротеинемией, дефицит калия, белковые и липидные нарушения, признаки метаболического ацидоза/алкалоза, повышение азотистых веществ.
• Кровь на свертываемость. Выявляются гиперкоагуляция (начальная стадия ДВС-синдрома).
• Клинический анализ мочи. Значительная лейкоцитурия, протеинурия, большое количество гиалиновых цилиндров.
• УЗ-сканирование брюшной полости. В дугласовом пространстве, в кишечных петлях свободная жидкость и газ, отсутствие кишечной перистальтики, неравномерность шва на матке по толщине и структуре.
• Рентген живота. Признаки пареза кишечника – чаши Клойбера.

При необходимости выполняется КТ брюшной полости, в сложных случаях – диагностическая лапароскопия.

Лечение акушерского перитонита

В лечении акушерского перитонита помимо гинеколога принимаю участие анестезиолог-реаниматолог, хирург, при необходимости терапевт. Лечебные мероприятия заключаются в устранении основного источника инфекции (матки) и в восстановлении работы жизненно важных органов и систем. Предоперационная подготовка продолжается около 2 – 3 часов, в течение которой выполняется декомпрессия желудка путем введения назогастрального зонда, проводится массивная инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии с метаболическим ацидозом, проводится детоксикация организма, антибиотикотерапия (внутривенное введение).

Оперативное вмешательство включает экстирпацию матки с яйцеводами. При наличии гнойных процессов в яичниках выполняется их удаление.

Этапы операции:

• удаление перитонеального экссудата;
• разделение спаечных сращений между внутренними органами живота и малого таза;
• осмотр органов (исключение межкишечных абсцессов, гнойных затеков и прочее);
• экстирпация матки с яйцеводами или придатками;
• промывание полости живота антисептическими растворами (диоксидин, хлоргексидин);
• установка трансвагинальных и трансабдоминальных дренажей;
• ушивание передней стенки живота.

Лечебные мероприятия в постоперационном периоде (пациентку переводят в палату интенсивной терапии):

• массивная инфузионная терапия (восстановление ОЦК, детоксикация, нормализация реологии крови);
• гемотрансфузии (свежая кровь, эритроцитарная масса) для устранения анемии с гипоксией, стимуляции иммунитета;
• введение антикоагулянтов (гепарин) и антиагрегантов для предотвращения развития ДВС-синдрома и тромбозов;
• введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, АТФ, кокарбоксилазы с целью нормализации гемодинамики;
• антибиотикотерапия (с учетом чувствительности к ним бактерий) – внутривенное введение 2 – 3 препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины с аминогликозидами, фторхинолонами) с одновременным введением препаратов, эффективных против анаэробной флоры (метрогил);
• введение иммунокорректоров (иммуноглобулины, интерферон);
• борьба с парезом кишечника (введение препаратов калия, стимуляция перистальтики прозерином и гипертонической клизмой).

Прогноз и профилактика

Летальности при распространенной форме акушерского перитонита и несвоевременного лечения (в токсическую фазу) достигает 30%. Прогноз при адекватной терапии патологии в реактивную фазу благоприятный. Профилактические мероприятия включают обоснованные показания для инвазивных манипуляций в гестационном периоде, правильную акушерскую тактику при ведении родов, производство кесарева сечения по строгим показаниям, с соблюдением правил асептики/антисептики и технически грамотно.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

1,442 просмотров всего, 6 просмотров сегодня