Анаэробная флегмона правого бедра с исходом в сепсис

Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.

Анаэробная флегмона является осложнением открытых повреждений, сопровождающихся обширным размозжением тканей, особенно мышц, костей, кровеносных сосудов, т.е. по­вреждений, когда нарушается кровоснабжение тканей и тем самым создаются благоприятные условия для развития ана­эробной инфекции. Особенно часто это осложнение наблюда­ется при огнестрельных ранениях.

Наиболее часто возбудителем являются спорообразую-щие анаэробы: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticus и Cl. septicus. Возбудителями могут быть и неспорообразующие анаэробы. Все эти микробы выделяют токсины, способные вызвать некроз соединительной ткани, мышц, тромбоз сосудов с поражением жизненно важных органов - миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование и отек тка­ней.

Инкубационный период - от нескольких часов до 2 - 3 недель, а чаще 3-4 дня. Наиболее ранним симптомом явля­ются распирающие боли в ране, а затем появляются выражен­ные явления интоксикации - тахикардия, эйфория, снижение диуреза.

С учетом преимущественного поражения тканей выделя­ют клостридиальный миозит - поражение мышц, клостриди-альный целлюлит - поражение жировой клетчатки и смешан­ную форму, когда поражаются все ткани. При всех формах наблюдаются характерные изменения со стороны раны - тка­ни покрываются грязно-серым налетом, отделяемое приобре­тает сукровичный характер, уменьшается его количество. При хирургической обработке раны в ней обнаруживают газ, мыш­цы набухшие, легко распадаются при манипуляциях.

Кожа вокруг раны и на большом протяжении блестящая, напряжена, на ней белые пятна. А у некоторых больных появ­ляется багрово-синюшная окраска кожных покровов и гемор­рагические пузыри. При пальпации выявляют крепитацию за счет большого скопления газа в тканях. Газ распространяется широко за пределы раны.

Вследствие токсемии больные возбуждены, эйфоричны, затем наступает заторможенность и спутанное сознание.

Для бактериологического подтверждения диагноза дела­ют мазок отделяемого раны на стекле, окрашивают метилено-вым синим и под микроскопом обнаруживают голубые палоч­ки среди мышечных волокон, нефагоцитированные лейкоци­тами, и большое количество спор.

Лечение. Проводят обширные разрезы, при угрожающем состоянии - ампутацию конечности. Назначается антибакте­риальная терапия. Специфическая терапия поливалентной противогангренозной сывороткой - 150 000 ЕД внутривенно медленно в 400 мл раствора Рингера. Комплексное лечение включает дезинтоксикацию, иммунокоррекцию и гипербароокситерапию.

Основу профилактики составляет радикальная хирурги­ческая обработка ран - широкое рассечение и дренирование, по показаниям - профилактическое введение противогангре­нозной сыворотки.

Сепсис - генерализованная гнойная инфекция, которая является проявлением декомпенсации иммунной защиты, проявляющаяся токсемией, иногда бактериемией и дисфункцией деятельности основных систем организма.

Сепсис является наиболее тяжелым осложнением острой гнойной инфекции. Чаще всего он возникает при обширных гнойно-некротических процессах, особенно при несвоевре­менном и недостаточно радикальном их дренировании.

Возбудителями сепсиса является стафилококк, кишечная палочка, а чаще всего инфекция смешанная, в том числе ана­эробная.

Различают две формы сепсиса: септицемия, основу кото­рой составляет интоксикация продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, и септикопиемия, когда наряду с интоксикацией у больного появляются новые очаги гнойной инфекции - одиночные или даже множественные.

По тяжести клинических проявлений различают молние­носный сепсис, острый, подострый и хронический.

Лечение включает прежде всего радикальную эффектив­ную санацию источника сепсиса. При этом необходимо уточ­нить возбудителя инфекции и его чувствительность к антибак­териальным средствам. Назначается антибактериальная тера­пия препаратами широкого спектра действия.

Детоксикация осуществляется многокомпонентными со­левыми растворами, гемодезом, полидезом; по показаниям плазмаферез. Энергетические затраты компенсируются парен­теральным и энтеральным питанием.

Иммунокоррекция осуществляется гипериммунной плаз­мой, антистафилококковым гамма-глобулином, спленосорбци-ей, ультрафиолетовым или лазерным облучением крови. Лишь энергичное комплексное лечение позволяет снизить леталь­ность от сепсиса.

|	следующая лекция ==>
Панариций и флегмоны кисти	|	ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей

Проф. Е.И. Брехов,
член-корр. РАМН А.М. Светухин,
кандидаты мед.наук И.С. Багинская и А.В. Хохлов,
доктор мед.наук А.Б. Земляной, А.А. Воробьев

Anaerobic non-clostridial phlegmon
E.I. Brekhov, A.M. SvetukhIn , I.S. Baginskaya, A.V. Khokhlov, A.B. Zemlyanoy, A.A. Vorobyev

Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей. Это в свою очередь предопределяет развитие выраженных системных воспалительных реакций, сепсиса и как следствие полиорганной недостаточ- ности, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания. Анаэробные гнойно-воспалительные поражения мягких тканей конечностей часто приводят к глубокой инвалидизации. Летальность при развитии раневой анаэробной инфекции остfется на предельно высоком уровне и составляет 14—80% [1]. В настоящее время большое значение придается неклостридиальным формам анаэробных микроорганизмов, которые в 88—95% наблюдений участвуют в развитии острого инфекционного процесса. Чаще анаэробную неклостридиальную инфекцию вызывают облигатные анаэробы, развивающиеся и оказывающие свое патогенное действие в условиях аноксии или при низких концентрациях кислорода. Однако следует помнить о существовании большой группы факультативных анаэробов, в том числе бактерий семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia, Proteus и др.), которые в условиях внутритканевой гипоксии переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма и способны вызвать развитие гнойно-воспалительного процесса, клинически и патоморфологически идентичного развивающемуся при наличии типичных анаэробов. В большинстве наблюдений (92—98%) при развитии данных инфекционных раневых процессов анаэробы выявляются в ассоциации с аэробными микроорганизмами (Streptococcus, Staphylococus и др.) [1], проявляющими выраженную патогенность и усугубляющими тяжесть течения заболевания. Одну из наиболее полных на сегодняшний день классификацию анаэробных инфекций в хирургии дают А.П. Колесов и соавт. [2, 3].

В настоящей работе представлено клиническое наблюдение развития спонтанной внебольничной эндогенной смешанной анаэробной флегмоны забрюшинного пространства и мягких тканей правого бедра, которая вызвана факультативно- анаэробной грамотрицательной ферментирующей палочкой рода Klebsiella, ассоциированной с аэробной бактериальной патогенной микрофлорой, и протекает с выраженной общей воспали- тельной интоксикацией и развитием сепсиса.

Больной Ц., 26 лет, на фоне соматического благополучия отметил острое начало заболевания с появления болей в нижних отделах живота, сопровождающихся тошнотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38,6°С. Проводил самостоя- тельное лечение — принимал нестероидные противовоспалительные средства. На 3-и сутки от начала заболевания в связи с неэффективностью самолечения и ухудшением общего состояния был госпитализирован в хирургическое отделение одной из городских клинических больниц Москвы, где заподозрен перитонит. В экстренном порядке больного оперировали — выполнена диагностическая срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости острых хирургических заболеваний не выявлено. Отмечались выбухание и отечность париетальной брюшины в проекции правого бокового отдела забрюшинного пространства. Интраоперационно клиническую ситуацию расценили как забрюшинную (анаэробную?) флегмону. Лапаротомная рана была послойно ушита наглухо. Произведена правосторонняя люмботомия: вскрыто забрюшинное пространство, выполнено рыхлое тампонирование и дренирование забрюшинной клетчатки. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная и антибактериальная терапия, однако состояние больного ухудшалось. На 2-е сутки послеоперационного периода отмече- но нарастание отека правой нижней конечности на уровне бедра, сопровождающееся болевыми ощущениями при отсутствии других местных признаков воспаления. В связи с этим по медиальной поверхности в средней трети правого бедра разрезом длиной до 20 см было произведено вскрытие и дренирование флегмоны правого бедра. Несмотря на предпринятые меры, состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, в связи с чем для дальнейшего лечения он был переведен в отделение гнойной хирургии клинической больницы №1.

В отделение гнойной хирургии больной поступил в тяжелом состоянии на 6-е сутки от начала заболевания. Отмечались спутанное сознание, выраженная бледность кожных покровов, учащенное до 30 в минуту жесткое дыхание, тахикардия до 120 ударов в минуту при нормальном артериальном давлении, сухой язык. Живот увеличен в объеме, симметричен, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряженный и болезненный во всех отделах. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон без дизурических расстройств. На передней брюшной стенке: послеоперационная рана со швами — срединная лапаротомия; справа — открытая послеоперационная люмботомическая рана, через которую было выведено два полихлорвиниловых дренажа. При осмотре отмечались выраженный отек, гиперемия и местная гипертермия правой боковой и подвздошно-паховой областей, области правого бедра. Размер правой нижней конечности был увеличен в объеме до 5,0 см на уровне бедра и до 1,0 см на уровне верхней трети голени относительно левой, неизмененной нижней конечности.

В день поступления в экстренном порядке под эндотрахе- альным наркозом была выполнена хирургическая обработка обширной анаэробной флегмоны правой боковой поверхности пе- редней брюшной стенки и правого бедра. При ревизии послеоперационных ран правой боковой поверхности передней брюшной стенки (правосторонняя люмботомия) и медиальной поверхности правого бедра обращало внимание наличие на коже краевых областей багрово-цианотичных сливных пятен без четкой диф- ференциации границ с тенденцией формирования влажных некротических изменений. Дно послеоперационной люмботомической раны было представлено нижним краем правой доли печени и участком восходящего отдела толстой кишки, покрытых фи- бринозными наложениями. Мягкие ткани переднебоковой стенки брюшной полости были пропитаны мутным серозным экссудатом с резким гнилостным запахом. Подкожная жировая клетчатка и фасциальные образования в области послеоперационной раны правого бедра имели тусклый грязно-серый вид с признака- ми сосудистого тромбоза, были пропитаны мутным серозно- гнойным экссудатом желтого цвета, который в незначительном количестве поступал в рану и также имел резкий гнилостный запах (рис. 1).

В ходе хирургической обработки и некрэктомии с последующей санацией и тампонированием послеоперационных ран было выполнено расширение послеоперационного люмботомического доступа вниз и медиально параллельно правой паховой складки (доступ Пирогова) с последующим медиальным смещением париетальной брюшины. При ревизии забрюшинной тазовой клет- чатки было отмечено поступление мутного серозно-гнойного экссудата с резким гнилостным запахом, распространяющегося забрюшинно по правому боковому каналу. Послеоперационная рана медиальной поверхности правого бедра также расширена на всю длину до уровня коленного сустава. Отмечено поступление обильного мутного серозно-гнойного отделяемого со сходными вышеуказанными признаками. Выраженные явления целлюлита, фасцита, миозита, обширного отека приводящих мыщц бедра и множество тромбированных мелких венозных сосудов, отмеченные при ревизии, расценивались как патогномоничные клини- ческие интраоперационные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции. Дополнительно в области правого бедра было выполнено два лампасных контрапертурных разреза по передне- латеральной и задней поверхности.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого выявило рост факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella.

Таким образом, тяжесть состояния пациента обусловливалась наличием обширной анаэробной неклостридиальной флегмоны, развитием выраженных явлений интоксикации на фоне системной воспалительной реакции (стойкая гипертермия на уровне 38,5—39,5 °С; ЧСС до 120—140 в минуту; лейкоцитоз потребления с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до появления миело- и промиелоцитов, резко выраженная токсо- генная зернистость нейтрофилов). При нарастании дыхательной недостаточности больной был интубирован и переведен на респираторную поддержку (ИВЛ).

Дальнейшее лечение осуществлялось в условиях отделения реанимации, где при сохраняющихся метаболических, циркуляторных и дыхательных нарушениях с целью проведения длительной ИВЛ и адекватной санации трахеобронхиального дерева была выполнена трахеостомия.

При повторной хирургической обработке послеоперационных ран в области правого бедра на фоне сохраняющихся явлений фасцита, миозита и обширного отека выполнялись иссечения некротически измененных участков приводящих мышц бедра и фасциальных образований. В результате срочных патомор- фологических исследований были дифференцированы очаги некрозов мышечных волокон с очаговыми скоплениями нейтрофильных лейкоцитов вокруг последних и диффузной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами по эпи- и перимизию.

Однако, несмотря на проводимое лечение, при выполнении последующих этапных хирургических обработок вновь выявлены и подтверждены срочными гистологическими исследованиями признаки дистрофии, некробиоза и некроза мышечных волокон поверхностных мышц передней области бедра (m. sartorius, m. rectus femoris, m. adductor longus), в связи с чем последние были иссечены.

При проведении этапных некрэктомий в области послеоперационной раны боковой и подвздошно-паховой области справа выполнялось дренирование и тампонирование забрюшинного пространства, тазовой клетчатки и брюшной полости. Ведение послеоперационной раны правой боковой и подвздошно-паховой области осложнялось неоднократными эпизодами эвентрации петли тонкой кишки через дефект в париетальной брюшине, который в дальнейшем по мере купирования воспаления и очищения раны, был закрыт путем наложения поздних вторичных швов (рис. 2).

При сохраняющемся тяжелом состоянии больного, обусловленном сепсисом, в связи с прогрессированием гнойно- некротического фасцита и миозита с межмышечным пропитыванием, распространяющимся до надкостницы бедренной кости, и вовлечением в процесс паравазальной клетчатки вдоль a. et v. femoris, а также появлением осумкованных гнойных очагов в межмышечных пространствах правого бедра консилиумом обсуждался вопрос о возможной радикальной операции — экзартикуляции правого бедра. Однако последняя признана нецелесообразной и опасной в связи с распространением гнойно- некротического процесса на правую подвздошно-поясничную мышцу. Приоритетной была выбрана активная хирургическая тактика с выполнением этапных некрэктомий и санаций гнойно- некротических очагов, на фоне массивной антибактериальной и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с применением экстракорпоральной детоксикации методом продленной гемофильтрации.

Для оценки состояния мягких тканей и анатомических образований правого бедра и правой подвздошно-паховой области, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, выполнялись динамическое ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография, которые позволяли выявить как признаки вос- палительных и постоперационных изменений, так и наличие межмиофибриллярных и межфасциальных затеков в заинтересованной области.

Выбранная тактика лечения позволила постепенно остановить прогрессирование распространенного гнойно-некроти- ческого процесса, купировать воспаление и достичь очищения обширных раневых поверхностей. В связи с этим на 40-е сутки стационарного лечения было начато этапное закрытие послеопе- рационных ран правого бедра и правой подвздошно-паховой области с применением дистанционных амортизирующих швов. На 47-е сутки была произведена аутодермопластика обширного (площадью до 350,0 см2) раневого дефекта передневнутренней поверхности правого бедра свободным перфорированным кожным лоскутом (рис. 3 и 4).

В ходе этапных хирургических мероприятий постоянно проводилось бактериологическое исследование раневого отделяемого, которое выявило ассоциацию факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella с аэробными неферментирующими грамотрицательными палочками рода Pseudomonas (P. aeruginosa), а также с грамположительными кокками рода Staphylococcus (S. aureus), проявляющими выраженную полирезистентность к большинству групп антибактериальных препаратов. Данная ассоциация патогенных бактерий, на наш взгляд, усугубляла тяжесть и упорство течения патологи- ческого раневого процесса.

Тяжелое состояние пациента и неблагоприяный прогноз исхода заболевания во многом обусловливались развитием сепсиса, метаболических, иммунных, циркуляторных нарушений, проявлений электролитного дисбаланса, гипо- и диспротеинемии, дыхательной и почечной субкомпенсированной недостаточности, а также наличием распространенного гнойно-некротического процесса и длительно сохраняющихся обширных раневых дефектов мягких тканей.

Для достижения стабилизации общего состояния больного, разрешения смешанной факультативной анаэробной инфекции, купирования распространенного и продолжительного гнойно-некротического процесса на фоне комплексной терапии с применением 7 сеансов экстракорпоральной детоксика- ции и длительной респираторной поддержкой в течение 29 сут потребовалось проведение 26 этапных хирургических обработок и некрэктомий, выполненных под общим обезболиванием в те- чение 47 дней, 19 л свежезамороженной плазмы, 2 л 20% раствора плазбумина и 2 л эритроцитной массы для плазмозамещающей и компонентной гемотрансфузии. Активное комплексное лечение и уход в течение 68 дней (из них 47 дней в условиях реа- нимационного отделения) позволили благодаря упорству и вере врачей и среднего медицинского персонала больницы достичь выздоровления больного и перевода его в реабилитационный центр.

Таким образом, лечение больных с тяжелыми формами анаэробной неклостридиальной инфекции требует индивидуально- го, этиологически и патогенетически обоснованного подхода с использованием активной хирургической тактики. При этом требуется постоянный бактериологический контроль раневого от- деляемого для своевременного выявления микробных ассоциаций, усугубляющих тяжесть и упорство течения патологического раневого процесса, и адекватной коррекции проводимой анти- бактериальной терапии.

Выполнение срочных гистологических исследований в интраоперационном периоде, а также своевременное проведение динамического ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволили достоверно оценить жизнеспособность тканей, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, и определить распространение поражения по межфасциальным и меж- фибриллярным пространствам заинтересованной области.

Необходимо эффективное взаимодействие и взаимопонимание врачей и медицинского персонала в осуществлении как лечебных мероприятий, так и ухода за данной категорией больных.

Лечение больных с анаэробной инфекцией мягких тканей (в том числе вызванной факультативными анаэробами) должно осуществляться в специализированных отделениях больниц и стационаров, врачи которых имеют достаточный опыт, а также располагают необходимыми диагностическими и материально- техническими возможностями, позволяющими беспрепятственно, в нужные сроки и в полном объеме проводить лечебно- диагностические мероприятия.

1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. Атлас. М: Бином 2004;133.
2. Избранный курс лекции по гнойной хирургии. Под ред. В.Д. Фе- дорова, А.М. Светухина. М: Миклош 2007;204—217.
3. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфек- ции в хирургии. Л: Медицина 1989.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Рана и раневая инфекция. М: Ме- дицина 1990;397.
5. Lickhaupt H., Ahrens A. Anaerobic infectionen im Kopf. Halsberech. HNO 1993;4:41.
6. Paul Hartmann A.G. Методическое руководство по лечению ран. М: Пауль Хартманн 2000;106.

Флегмона — гнойный процесс в жировых тканях на любом участке тела. В области бедра нагноение локализуется не на поверхности, а в глубинных слоях — между мускулатурой. Заболевание может быть как первичным, так и следствием воспаления в тазобедренном суставе, брюшной стенке или предвздошной области. В редких случаях инфекция попадает через ступни и двигается вверх к тазобедренному треугольнику. Затягивать с обращением к врачу не рекомендуется, так как количество болезнетворных микроорганизм увеличивается в геометрической прогрессии. Отсутствие лечения чревато интоксикацией организма и сепсисом крови.

Причины флегмоны бедра и факторы риска

Гной образуется в результате попадания и размножения в мягких тканях бедра микробов. Возбудителями чаще всего выступают стрептококки, стафилококки, клостридии, синегнойные палочки и др. Пути заражения:

• открытая рана;
• операционное вмешательство;
• травма;
• инъекция.

Также бактерии могут попасть в организм при переливании крови, лимфы и контактным путем. Чтобы этого не произошло, следует регулярно использовать очищающие средства при купании и защищать кожу от попадания химических веществ: керосина, бензина, скипидара и т. д.

С момента заражения до образования флегмоны проходит от 20 до 60 суток.

Детский организм менее устойчив, и вызвать заболевание может гемофильная инфекция, контакт со слюной кошки или собаки, травмы полученные от домашних животных: моллюсков, птицы, свиней.

Высока вероятность развития флегмоны у детей и взрослых при ослабленном иммунитете. Хроническая усталость, ВИЧ или СПИД, истощенность, недосыпы снижают защитные функции организма, и он не способен самостоятельно сопротивляться инфекциям.

Формы заболевания

Классифицируют несколько форм флегмоны:

1. Серозная — начальная форма воспаления, может протекать бессимптомно. Внутри образуется мутная жидкость — экссудат. Вызывает повышение уровня лейкоцитов в крови.
2. Гнойная — вторая стадия, при которой лейкоцитарные ферменты и патогенные бактерии начинают разрушать ткани. Начинается некротизация и рядом с воспалением образуются язвы, свищи. Гнойный секрет приобретает жёлто-зеленый цвет и неприятный запах. В запущенных случаях инфекция переходит на близлежащие мышечные и костные ткани.
   
3. Гнилостная — пораженный участок приобретает зеленый или коричневый цвет. По консистенции он напоминает студень и издает зловонный запах. Большое количество микробов вызывает общую интоксикацию организма.
4. Анаэробная — прогрессирующий гнойно-некротический процесс, захватывающий большие участки тела. Заболевание распространяется на межмышечную клетчатку, верхние и внутренние слои эпидермиса. Цвет тканей — чёрный, серо-чёрный. Если надавить на флегмону, она издает хруст из-за скопившихся под кожей газов.
5. Некротическая — на поверхности кожи появляются отмершие участки, заметно отграниченные от здоровых. Со временем они отслаиваются, и на их месте образуются раны, из которых сочится кровь.

Дополнительно флегмоны делят по степени воспаления на глубокие или поверхностные, острые или хронические, прогрессирующие или отграниченные.

Чтобы правильно охарактеризовать заболевание, руководствуются клинической картиной и данными диагностических исследований.

Симптомы и признаки

Симптоматика флегмоны делится на два типа: поверхностная и глубокая (острая). В первом случае ткани поражаются только до мышечного слоя. Признаки заболевания:

• отечность;
• припухлость;
• уплотнение на коже бедра;
• ноющая боль;
• покраснение;
• температура 38-40 градусов.

Так как рядом расположены лимфатические узлы, они тоже могут воспалиться и болеть. Одновременно ухудшается общее состояние организма. Появляется озноб, жажда, сухость во рту.

При острой флегмоне бедра температура повышается до 40-42 градусов. Воспаленная область увеличивается в размерах, вызывает боль при касании. От жара страдают дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная системы. Также заболевание негативно сказывается на расположенных рядом внутренних органах, суставах и мышцах.

Диагностика

Флегмона мягких тканей бедра диагностируется при физическом осмотре. Если нагноение находится во внутренних слоях дермы, назначают следующие виды исследований:

• УЗИ;
• рентген;
• компьютерную томографию;
• магнитно-резонансную томографию.

При отсутствии результатов проводят пункцию — прокол ткани. Наличие гноя говорит о воспалении.

Лечение флегмоны бедра

Первый этап лечения флегмоны — госпитализация. Для удаления гноя из мягких тканей требуются стерильные условия и постоянное медицинское наблюдение. Некоторое время понадобится на реабилитацию после хирургического вмешательства.

Консервативное лечение флегмоны направлено на восстановление защитных сил организма. Схема борьбы с токсинами и бактериями:

• постельный режим;
  
• сбалансированное и полноценное питание;
• обильное питье;
• введение обезболивающих;
• антибиотикотерапия;
• применение витаминов, БАДов, иммуномодуляторов.

Медицинские препараты подбираются с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Часто консервативный метод сочетают с хирургическим. Комплексное воздействие приводит к быстрой ликвидации очага воспаления.

Хирургический метод лечения — самый простой и эффективный в борьбе с флегмоной. Показаниями служат высокая температура, сформировавшийся инфильтрат и отсутствие флюктуации. Во время процедуры проводится вскрытие и дренирование гнойного очага. Особенности операции:

1. Проводится под общим наркозом.
2. На пораженном участке делается широкий надрез.
3. Для хорошего оттока гноя рассекают как поверхностные, так и на глубокие ткани.
4. Полость обязательно промывают и дренируют трубками.
5. Для быстрого заживления на рану накладывают заживляющую повязку с антибиотиками, гипертоническим раствором или водорастворимой мазью.

Результат от хирургического вмешательства заметен сразу. Воспаление проходит, уменьшается напряжение тканей и улучшается тканевой обмен.

Способ лечения с помощью УВЧ-терапии подходит только для ранних этапов развития флегмоны. Регулярное тепловое воздействие на воспаленную область бедра оказывает антиспастическое и обеззараживающее действие. Одновременно назначается применение тепловых компрессов, грелок, согревающих мазей.

Возможные осложнения и профилактика

Близость лимфатической и кровеносной системы к тазобедренной области делает их наиболее уязвимыми. Осложнения, которые могут развиться на фоне флегмоны:

• тромбофлебит;
• лимфангит;
• лимфаденит;
• рожистое воспаление;
• сепсис.

К редким и опасным последствиям относят гнойный артериит, гнойный артрит, остеомиелит, гнойный плеврит.

Главная профилактическая мера против флегмоны — обеззараживание поврежденных участков. Любая открытая рана или ссадина может стать очагом инфекции. Чтобы этого не произошло, следует следить за её чистотой, своевременно менять повязки и использовать антисептики до полного заживления.

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов. Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.