Бактериемии в отделениях реанимации чаще вызываются

Известно, что отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются чрезвычайно высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ), которые являются одной из самых актуальных проблем в современной медицине.

Основными причинами высокой заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации являются следующие:

• Высокая восприимчивость пациентов. Пациентами отделений реанимации являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого делает невозможным жизнь пациента без применения искусственной вентиляции легких, парентерального питания и пр. Применение антибиотиков широкого спектра, которое в большинстве случаев начинается сразу после поступления больного в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
• Высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами. Пациенты здесь нуждаются в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений, что определяет интенсивность контактов.
• Высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур. Для лечения и диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения госпитальных инфекций. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахеобронхиального дерева предопределяют возможность колонизации дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С массивной инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий. С частой и длительной катетеризацией мочевого пузыря связано возникновение мочевой инфекции.

В нашем отделении предусмотрена возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медицинской сестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон, возможность проведения тщательной уборки и дезинфекции.

В отделениях интенсивной терапии и реанимации используется компактное, удобное в обращении и отвечающее повышенным требованиям гигиены, современное оборудование. Мебель изготовлена из материалов, легко поддающихся дезинфекции. Для стен и пола используются легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных материалов.

Отделения реанимации, при необходимости, может быть разделено на 2 сектора — для больных с уже имеющейся инфекцией и для “чистых” больных.

Предусмотрена возможность проведения изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с манифестной формой ВБИ, а также пациентов — носителей эпидемически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ в отделениях реанимации, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентам в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента (условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на кожных покровах и слизистых и в пищеварительном тракте) или микроорганизмами, колонизирующими пациента. Чем тяжелее состояние больного, тем больше микроорганизмов поселяется на кожных покровах и слизистых. В связи с этим тщательный уход за тяжелыми больными реанимационных отделений имеет чрезвычайно важное значение.

Уход за кожей. Наружные покровы служат средой обитания множества микроорганизмов, которые в обычных условиях из-за мощных барьерных функций кожи редко вызывают патологию. Опасность постоянных обитателей кожи проявляется при нарушении целостности кожных покровов, а также при трофических изменениях кожи, наблюдающихся у тяжелых больных. В связи с этим, каждому тяжелому больному ежедневно проводится обтирание тела теплой водой, в которую добавляют спирт, уксус. Под больного подкладывают клеенку или специальную гигиеническую подкладную. Больным с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией обтирание производят после каждого загрязнения кожи. Несвоевременная смена постельного белья приводит к образованию пролежней, их инфицированию и таким образом способствует присоединению еще более серьезных госпитальных инфекций, утяжеляющих состояние больных; для профилактики возникновения опрелостей тело обрабатывается 3% камфарным спиртом или 3% уксусной кислотой.

Уход за полостью рта, промывание глаз. Эти меры являются средством профилактики стоматитов, гнойных конъюнктивитов, паротитов. Глаза промываются теплым раствором фурациллина; в порядке профилактики используют раствор альбуцида.

Для лечения пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии требуется массивная инфузионная терапия, при которой незаменимы внутрисосудистые катетеры. Они используются для внутривенного введения жидкостей, лекарственных средств, производных крови, парентеральных питательных растворов, а также для наблюдения за состоянием гемодинамики у больных в критическом состоянии. Однако, использование внутрисосудистых катетеров часто осложняется развитием местных или системных инфекций, включая септические тромбофлебиты, эндокардиты, инфекции крови, метастатические инфекции, развивающиеся в результате переноса инфекции гематогенным путем от места установки катетера к другим участкам тела и местные воспалительные изменения (нагноения в месте катетера). Инфекции, связанные с катетеризацией, в особенности, инфекции кровотока, повышают заболеваемость и смертность на 10-20%, удлиняют сроки госпитализации (в среднем на 7 дней) и увеличивают затраты на лечение.
При инфекциях, связанных с катетеризацией, наиболее частыми возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки, в основном, Staphylococcus epidermidis, St. aureus, грибы рода Candida, а также грамотрицательные микроорганизмы, такие как Enterobacter, Acinetobakter, Serratia marcescens.

Факторы риска развития сепсиса, связанного с катетерами, могут быть обусловлены следующими обстоятельствами:

1. Материал, из которого изготовлен катетер: предпочтительным материалом является полиуретан.
2. Размер катетера: центральные катетеры с тремя отверстиями несут больший риск, по сравнению с одинарными.
3. Использование сосудов нижних конечностей опаснее из-за повышенного риска инфекции.
4. Техника введения катетеров: постановка катетеров должна проводиться в асептических условиях. Нарушение техники асептики при постановке катетера — неадекватная обработка рук, использование нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи больного в месте катетеризации и др. — приводит к возникновению гнойных осложнений.
5. Длительность нахождения катетера в месте введения: чем дольше катетер находится в сосуде, тем вероятнее развитие инфузионных флебитов и других осложнений.
6. Состав вводимых жидкостей.
7. Частота смены перевязочного материала.
8. Опыт персонала, устанавливавшего катетер.
9. Подготовка кожи.
10. Индивидуальные особенности больного.

Факторы заражения внутрисосудистых устройств:

• руки медицинского персонала,
• микрофлора кожи больного,
• инфицирование поршня,
• обсеменение при введении катетера,
• обсеменение жидкостей.

Основным средством профилактики осложнений, связанных с катетеризацией, является ограничение использования внутрисосудистых катетеров: установку катетера следует назначать только в случае необходимости.

Показаниями для катетеризации центральных вен являются:

• отсутствие выраженных периферических вен;
• необходимость массивной инфузионной терапии;
• измерение центрально-венозного давления;
• проведение гемодиализа, гемосорбции, плазмофереза;
• внутрисердечное введение электродов.

Правила работы с подключичными катетерами.

• Соблюдение асептики при постановке катетера. Барьерные меры предосторожности (стерильный халат, перчатки, индивидуальный стерильный набор для подключичного катетера);
• Адекватная обработка кожи в месте установки катетера, использование кожных антисептиков (раствор АХД-2000, 70% спирт, иодонат);
• Ограничение манипуляций с катетером;
• Ежедневная смена лейкопластырной наклейки по специальному образцу;
• Ежедневная обработка кожи вокруг катетера 70% раствором спирта, водными или спиртовыми растворами хлоргексидина. Перед началом работы с катетером и по ее окончании производится промывание его просвета физиологическим раствором с гепарином; в катетере не должно быть крови. Раствор — гепариновый замок лучше вводить через прокол резиновой заглушки тонкой иглой. Катетер не должен перегибаться и скручиваться. Смена катетера производится 1 раз в 10 дней при отсутствии инфекции крови;
• При появлении признаков воспаления или инфекции крови катетер должен быть удален. При удалении катетера место пункции прижать шариком со спиртом и удерживать 10 минут, затем накладывается асептическая повязка. При замене катетера — смена места катетеризации.
• Обязательное микробиологическое исследование отделяемого из места воспаления;
• При отсутствии центральных венозных катетеров вливание растворов в периферические вены не должно производиться более 12 часов в связи с возможным развитием флебитов.

Особое внимание уделяется инфузионным растворам, при этом стерильные растворы должны быть фабричного изготовления или изготовлены в аптеке с соблюдением правил асептики. Для вскрытия флаконов с жидкостями необходимо использовать стерильный инструментарий. Флаконы с растворами используются строго индивидуально на каждое вливание, расфасовка растворов в аптеках больниц должна соответствовать количеству переливаемого раствора. Срок стерильности растворов, завальцованных в больничных аптеках, не более 30 дней.

1. Больные в отделении интенсивной терапии подвергаются повышенному риску воздействия нозокомиальных (больничных) инфекций. Возникающий у них иммунный дефицит может быть следствием как самого заболевания, так и проводимых лечебных мероприятий. Кроме того, многочисленные инвазивные процедуры, выполняемые для мониторного наблюдения и лечения, нарушают нормальные механизмы защиты и делают возможным попадание микроорганизмов в недоступные для них в нормальных условиях участки организма. Возбудители нозокомиальных инфекций нередко обладают полирезистентностью к антибиотикам; при этом и бессимптомные носители, и заболевшие пациенты могут быть источником резистентных бактерий. Инфекционный процесс может развиться вследствие введения инородных тел на длительный срок, а также иммобилизации больного.

2. Высокий процент инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии может быть отнесен на счет действия нескольких факторов, в том числе тесного размещения больных, недостаточного пространства для оборудования, наличия большого количества персонала, а также открытых палат, что обеспечивает наилучшее наблюдение за больными, но в то же время увеличивает возможность взаимной контаминации. Процедуры, выполняемые якобы в стерильных условиях, нередко не обеспечивают защиты от инфицирования, так как проводятся в рамках неотложной помощи.

3. Часто встречается инфекция, связанная с инвазивными методами. Устройства для в/в инфузии и мониторного контроля иногда приводят к возникновению гнойного тромбофлебита или бактериемии; об этом следует помнить при обследовании больных с сепсисом или лихорадкой неустановленной этиологии. Вероятность инфекции возрастает, если катетеры остаются в периферических сосудах более чем на 48—72 ч. Золотистый стафилококк является возбудителем в 30% случаев, а грамотрицательные бактерии—примерно в 50% случаев инфекций, связанных с установкой канюли в сосуде. Любой катетер должен быть выведен, как только надобность в нем отпадает. Инфекционные процессы в мочевыводящих путях, встречающиеся чаще всего после катетеризации, составляют более 40% нозокомиальных инфекций; при этом частота инфекционных осложнений зависит от длительности катетеризации, а также наличия или отсутствия герметичности в системе. Развивающиеся вследствие катетеризации инфекционные процессы могут быть вызваны самыми различными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Candida sp.). Многие из этих возбудителей входят в состав собственной кишечной флоры, но могут быть получены и в результате перекрестной контаминации от других больных или персонала.

4. Хирургическая рана считается инфицированной при наличии гноя, поступающего по дренажу, независимо от отрицательных результатов бактериологического исследования. Послеоперационные инфекционные осложнения занимают второе место по частоте среди нозокомиальных инфекций. Для прогнозирования вероятности развития инфекционных процессов в ране Американская корпорация хирургов выработала следующую классификацию, основываясь на которой раны делят на чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные. При мономикробном инфицировании чаще всего выделяют золотистый стафилококк; из хирургических ран со смешанной инфекцией часто выделяют грамотрицательные бактерии.

5. Третьей по частоте и первой по вероятности летального исхода среди нозокомиальных инфекций является пневмония. Инфицирование происходит в результате аспирации возбудителей из ротоглотки, либо гематогенным путем из очагов. Диагноз определяется по совокупности клинических признаков (лихорадка, кашель, гнойная мокрота) и данных рентгенологического исследования (легочный инфильтрат). Возбудителями являются аэробные грамотрицательные бактерии (68%), аэробные грамположительные кокки (24%), а также грибки (5%). Грамотрицательные бактерии часто образуют колонии в дыхательных путях госпитализированных больных, что является предрасполагающим к возникновению пневмонии фактором.

Общая информация

Бактериемия — это присутствие бактерий в циркулирующем кровотоке (крови).

• Бактериемия может возникнуть в результате обычной деятельности (например, тщательной чистки зубов), медицинских или стоматологических процедур или инфекций (таких как пневмония или инфекция мочевыводящих путей).
• Наличие искусственного сердечного клапана или наличие отклонений в работе сердечного клапана повышает риск развития бактериемии или возникновения проблем.
• Бактериемия обычно не вызывает симптомов, но иногда бактерии накапливаются в определенных тканях или органах, вызывая серьезные инфекции.
• Перед проведением некоторых стоматологических и медицинских процедур пациентам с высоким риском осложнений назначаются антибиотики.

Как правило, бактериемия, особенно если она возникает во время обычной деятельности, не вызывает инфекций, поскольку бактерии обычно присутствуют только в небольших количествах и быстро выводятся из кровотока иммунной системой. Но если бактерии присутствуют в крови достаточно долго и их достаточно много, особенно у людей с ослабленной иммунной системой, бактериемия может привести к другим инфекциям и иногда вызывать серьезную реакцию всего тела, называемую сепсисом.

Бактерии, которые не удаляются иммунной системой, могут накапливаться в различных местах по всему телу, вызывая следующие инфекции:

• Ткани, покрывающие мозг (менингит).
• Мембрана, которая окружает сердце (перикардит).
• Клетки, выстилающие сердечные клапаны и сердце (эндокардит).
• Кости (остеомиелит).
• Суставы (инфекционный артрит).

При бактериемии бактерии склонны откладываться и накапливаться в определенных структурах организма, например, в аномальных сердечных клапанах. Бактерии особенно склонны накапливаться в любых искусственных материалах в организме, таких как внутривенные катетеры и искусственные (протезные) суставы и клапаны сердца. Эти скопления (колонии) бактерий могут оставаться прикрепленными к участкам материалов и высвобождать бактерии в кровоток непрерывно или периодически.

Причины бактериемии

Бактериемия может возникнуть во время:

• определенных общих процедур;
• медицинских или стоматологических процедур;
• бактериальных инфекций;
• рекреационной инъекции препаратами.

Некоторые обычные процедуры иногда вызывают бактериемию у здоровых людей. Например, энергичная чистка зубов может вызвать бактериемию, потому что бактерии, которые живут в деснах вокруг зубов, попадают в кровоток. Бактерии также могут попадать в кровоток из кишечника во время пищеварения. Бактериемия, возникающая во время обычной деятельности, редко приводит к инфекциям.

Медицинские или стоматологические процедуры могут привести к бактериемии. Во время стоматологических процедур (таких как чистка зубов стоматологом-гигиенистом) бактерии, живущие в деснах, могут сместиться и попасть в кровоток. Бактериемия также может возникать при установке катетеров или трубок мочевого пузыря в пищеварительном или мочевом тракте. Бактерии могут присутствовать в области, в которую был вставлен катетер или трубка (например, мочевой пузырь или кишечник). Поэтому, хотя используются стерильные методы, эти процедуры могут ввести бактерии в кровоток. Хирургическое лечение инфицированных ран, абсцессов (скоплений гноя) и пролежней может привести к попаданию бактерий из зараженного участка в кровоток, что вызовет бактериемию.

При некоторых бактериальных инфекциях, таких как пневмония и кожные абсцессы, бактерии могут периодически попадать в кровоток, вызывая бактериемию. Многие распространенные в детстве бактериальные инфекции могут увеличивать наличие бактерий в крови.

Инъекционное введение рекреационных лекарств может вызвать бактериемию, поскольку используемые иглы обычно загрязнены бактериями и люди часто не очищают свою кожу должным образом.

Патофизиология

Все бактериальные инфекции зависят от иммунной системы хозяина, которая зависит от ее генетической сигнатуры, а также от врожденных и приобретенных недостатков. Клеточные врожденные и адаптивные иммунные ответы ответственны за первоначальное очищение от микробов, в то время как печень и селезенка фильтруют активные бактерии уже в циркулирующей крови.

В своей основной форме бактерии начинают колонизировать место своего первичного местоположения. В этот момент бактерии могут становиться преходящими и клинически незначимыми или могут избегать иммунного ответа хозяина, увеличиваться в количестве и становиться локальной инфекцией, которая в конечном итоге может мигрировать в другие части тела. Если бактерии жизнеспособны и попадают в циркулирующий кровоток, инфекция все еще может спонтанно исчезать или прогрессировать до сепсиса.

Первым барьером для бактериальной инвазии является поверхность кожи и слизистой оболочки. Условия, которые мешают этим естественным защитным барьерам, обычно являются медицинские процедуры, которые проходят через кожу и анатомическое просветление. Кроме того, события могут ускорить срыв защитного барьера, например из-за травмы, ожогов, язв и естественных элементов старения.

Симптомы бактериемии

Как правило, бактериемия, возникающая в результате общих процедур, таких как стоматологические процедуры, носит временный характер и не вызывает никаких симптомов. Бактериемия, возникающая в результате других клинических состояний, может вызвать повышение температуры.

Если у людей с бактериемией есть лихорадка, учащенное сердцебиение, озноб, низкое кровяное давление, желудочно-кишечные симптомы (такие как боль в животе, тошнота, рвота и диарея), учащенное дыхание и/или спутанность сознания, — это может свидетельствовать о сепсисе или септическом шоке.

Бактериемия и сепсис часто используются взаимозаменяемо: однако это разные термины. Бактериемия — это термин, обозначающий присутствие бактерий в крови человека. В некоторых ситуациях бактериемия не вызывает каких-либо симптомов и не обязательно представляет серьезную опасность для больных. Например, вероятно, что бактерии локально попадают в кровоток каждый раз, когда мы чистим зубы.

Сепсис — это клиническое заболевание, в которое также входят присутствие бактерий в крови, поэтому его часто путают с бактериемией. Тем не менее, сепсис также имеет клинический компонент и включает воспаление организма с рядом других серьезных симптомов, таких как лихорадка, спутанность сознания и учащенное дыхание.

Диагностика

Если подозревают бактериемию, сепсис или септический шок, врачи обычно собирают образец крови, чтобы сделать анализ в лаборатории. При необходимости врачи могут взять бактерии из других образцов (например, мочи или мокроты).

Лечение​ бактериемии

Наличие бактерий в крови почти всегда требует лечения антибиотиками. Это связано с тем, что существует высокий уровень смертности от прогрессирования процесса до сепсиса, в случае задержки приема антибиотиков.

Лечение бактериемии следует начинать с эмпирической антибиотической терапии. Любому пациенту с признаками или симптомами бактериемии или положительным посевом крови следует начинать с внутривенного введения антибиотиков. Выбор антибиотика определяется наиболее вероятным источником инфекции и характерными организмами, которые обычно вызывают эту инфекцию.

Другие важные соображения включают прошлый опыт использования антибиотиков пациентом, тяжесть симптомов и любые аллергические реакции на антибиотики. Антибактериальная терапия должна быть сужена, предпочтительно до одного препарата, после возвращения образцов крови с выделенной конкретной бактерией.

Не существует оптимальной продолжительности лечения. В большинстве случаев лечение антибиотиками следует продолжать в течение 7-14 дней и всегда следует вводить парентерально. Пероральные препараты рекомендуются, когда пациенты находятся в состоянии лихорадки не менее 48 часов и в остальном клинически стабильны.

Профилактика

Люди с высоким риском осложнений, вызванных бактериемией (например, с сердечным клапаном или искусственным суставом, определенными нарушениями сердечного клапана), часто получают антибиотики перед процедурами, которые могут вызвать бактериемию. Они назначаются при:

• стоматологических процедурах;
• хирургическом лечение инфицированных ран;
• установки катетера в мочевой пузырь.

Антибиотики помогают предотвратить бактериемию и, следовательно, инфекции и развитие сепсиса.

Прогноз и осложнения

Пациенты с бактериемией, которых лечат антибиотиками и за которыми наблюдают, имеют хорошие результаты. Но редко бактериемия может вызывать эндокардит, остеомиелит, пневмонию, целлюлит (инфекция), менингит, сепсис и полиорганную дисфункцию с последующей смертью.

За последние четыре десятилетия доступность лучших антибиотиков и вакцинация привели к снижению уровня смертности среди людей всех возрастов. До эры вакцинации уровень смертности от бактериемии составлял более 20%. Сегодня наибольшую озабоченность вызывает развитие устойчивости к антибиотикам, которая в настоящее время распространена в отношении большинства организмов.

• ЖАНРЫ 360
• АВТОРЫ 259 283
• КНИГИ 596 199
• СЕРИИ 22 331
• ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 558 259

Представленный курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии включает 12 разделов посвященных самым актуальным вопросам этой специальности. Лекции написаны с учетом наиболее современных разработок и публикаций последних лет. При освещении особенностей лечения респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, шока использованы собственные исследования авторов, которые подтверждены патентами и публикациями в широкой печати. Изложенный материал носит обзорный характер и позволяет студентам ознакомиться с состоянием освещаемой проблемы на сегодняшний день во всем цивилизованном мире. Данное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов, врачей-стажеров и клинических ординаторов.

Владимир Владимирович Спас

Патогенез внезапной остановки кровообращения

Клиника и диагностика внезапной остановки кровообращения

Лечение (общие вопросы)

Стадия 1. Элементарное поддержание жизни

Этап В. Искусственное дыхание

Этап С. Поддержание кровообращения

Стадия 2. Восстановление спонтанного кровообращения

Стадия 3. Длительное поддержание жизни

Техника ведения 1-го этапа

Медикаменты, используемые при реанимации

Доступ для введения медикаментов и жидкостей

Как производится ЭКГ-диагностика вида остановки кровообращения

Дефибрилляция, суть метода, показания, техника. Что такое кардиоверсия.

Основы лечения на 3-м этапе исходы реанимации

Торакотомия, прямой массаж сердца. Пункция полости перикарда при тампонаде

Жизнь после смерти

Острая дыхательная недостаточность

Классификация дыхательной недостаточности

Механика дыхания при ДН

Физиологические механизмы нарушения легочного кровотока

Физиологические механизмы нарушения альвеолокапиллярной диффузии

Клиническая физиология гипоксии, респираторного ацидоза и алкалоза

Клинико-физиологические эффекты гипоксии

Гипоксия и системы организма

Оценка газового состава крови и альвеолярного воздуха

Лечение: стратегия и тактика

Основные лечебные мероприятия (тактика)

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Нормализация дренирования мокроты

Методы искусственного удаления мокроты

Экспираторные методы без применения инструментов

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Респираторный дистресс-синдром взрослых

Этиология и патогенез РДСВ

Респираторные методы интенсивной терапии РДСВ

Нереспираторные методы интенсивной терапии РДСВ

Тромбоэмболия легочной артерии

Общая организация сосудов

Реологические свойства крови.

Расстройства реологических свойств крови.

Патофизиологические эффекты гиповолемии

Основные функциональные критерии макроциркуляции

Факторы, определяющие полноценность макроциркуляции

Гиповолемический шок (геморрагический, ожоговый, травматический)

Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический)

Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок

Клинические особенности изменения гемодинамики при ОИМ

Дополнительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия

Шкала комы Глазго

Постанотоксическое и постгликемическое повреждение и кома

Смерть мозга и апаллический синдром.

Декомпенсированный кетоацидоз и кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом

Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома при сахарном диабете

Гиперосмолярная гипергликемическая кома

Лактатацидоз и гиперлактацидемическая кома

Тяжелая черепно-мозговая травма

Острая почечная недостаточность

Острая печеночная недостаточность

Интенсивная терапия сепсиса

Экстракорпоральные методы гемокоррекции

Экстракорпоральная поддержка печени

Магнитная обработка крови

Гемоперфузия через ксеноорганы

Методы квантовой фотомодификации крови

Владимир Владимирович Спас

Реаниматология и интенсивная терапия

Реаниматология – область клинической медицины, изучающая методы борьбы со смертью, переходные состояния от жизни к смерти (терминальные состояния), предупреждение смертельных исходов при тяжелых заболеваниях и травме, предупреждение осложнений при оживлении.

Терминальные состояния – острые критические расстройства жизнедеятельности организма с катастрофическим угнетением сердечной деятельности, дыхания, газообмена и метаболизма.

Классификация терминальных состояний

1. преагония – больной заторможен, не ориентируется в окружающем пространстве, бессвязная речь; частый пульс, который определяется только на сонных и бедренных артериях; АД систолическое ниже 70 мм рт. ст.; бледность кожных покровов с акроцианозом; дыхание частое, поверхностное. Несмотря на угнетение функций жизнедеятельности, основным видом обмена веществ является окислительный аэробный путь, хотя постепенно развиваются признаки гипоксии. Период преагонии может быть чрезвычайно коротким при внезапной кардиальной смерти и может продолжаться довольно длительное время, когда организм имеет возможность включить защитные компенсаторные механизмы.

Инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Эпидемиология

Самые распространенные нозокомиальные инфекции инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии), инфекции мочевых путей и гематогенные инфекции/ бактериемии.

Факторы риска нозокомиальных инфекций:

• Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии > 48 часов
• Искусственная вентиляция легких
• Травмы/повреждения кожного барьера (раны, язвы, пролежни, катетеры)
• ЦБК—длительность нахождения > 72 часов
• Длительность нахождения мочевого катетера > 72часов
• Профилактика язв (например, ингибиторы протонового насоса)
• Эндогенные факторы: пожилой возраст, коморбидность (например, сахарный диабет)

Путями передачи инфекции могут быть:

• Контактный:
  
  • прямой: от одного человека к другому (медработник → пациент)
  • косвенный: например, пациент 1 → медработник (например, через руку) → пациент 2 или пациент 1 → предмет → пациент 2
• Воздушно-капельный: через кашель, чихание или при разговоре
• Аэрогенный: передается через воздух в помещении.

Лихорадка в отделении реанимации и интенсивной терапии

При подъеме измеренной ректально температуры тела > 38,3 °С говорят о лихорадке. Она возникает как реакция на подъем номинальной температуры тела, вызванный различными пирогенами. Лихорадку следует отличать от гипертермии, которая представляет собой выработку избыточного тепла в сочетании с повышенной температурой тела или нарушение теплоотдачи при нормальных показателях температуры.

Лихорадка это симптом, а не болезнь!

Причины повышения температуры тела:

• Инфекции (катетерная инфекция, раневая инфекция и т.д.);
• Неинфекционные факторы, в частности
  
  • синдром отмены алкоголя
  • наркотики (экстази, кокаин)
  • послеоперационный/посттравматический статус
  • панкреатит
  • ишемия, кровотечение, травма, отек, операция (→ нейрогенная лихорадка)
  • инфаркт миокарда
  • лекарственная лихорадка: аллопуринол, антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, эритромицин, имипенем, макролиды, миноциклин, пенициллин, рифампицин, сульфонамиды, ванкомицин), антигистаминные препараты, азатиоприн, барбитураты, карбамазепин, циметидин, фолиевая кислота, гидралазин, ибупрофен, метилдопа, фенитоин, триамтерен, атропин, нифедипин, гидрохлоротиазид, такролимус, микофенолата мофетил, гидроксимочевина, салицилаты, циклоспорин, противотуберкулезные препараты (изониазид, мебендазол, стрептомицин), нейролептики/злокачественный нейролептический синдром (например, клозапин, рисперидон,оланзапин, кветиапин)
  • бескаменный холецистит
  • симптом отдачи после предшествовавшей гипотермии
  • состояние после трансфузии
  • тиреотоксический криз
  • тромбоз глубоких вен
  • опухоли
  • тепловой удар
  • злокачественная гипертермия

Симптомы и признаки

При лихорадке, как правило, выделяют три клинические стадии:

• 1-я стадия: озноб вазоконстрикция и усиленная мышечная активность для повышения температура тела
• 2-я стадия: повышение температуры теплая, покрасневшая и сухая кожа, после повышения температуры наступает баланс между выработкой тепла и теплоотдачей
• 3-я стадия: испарина — расширение сосудов и усиление потоотделения для охлаждения (понижения фактической величины), когда температура снова смещается в диапазон нормы

Внимание: у пожилых пациентов в 20-30% случаев адаптационные механизмы выражены слабее или отсутствуют, и инфекции протекают афебрильно! У пациентов с почечной недостаточностью на диализе и без диализа, с сердечной недостаточностью и поздней стадией печеночной недостаточности инфекции могут присутствовать без повышения температуры. У таких пациентов следует обращать знимание на другие признаки, например, тахикардию,тахипноэ, артериальную гипотонию или спутанное сознание.

Диагностика

• Измерение температуры: температура внутри тела и температура, измеряемая в прямой кишке, могут отличаться до 1 °С. Измерение в ухе сравнительно хорошо отражает температуру и быстро адаптируется к ее изменениям. Температуры в мочевом пузыре реагируют на изменения с некоторой латентностью. В принципе для измерения температуры подходит любая область, но в динамике измерения должны всегда проводиться в одной и той же области.
• Анамнез: перенесенные и сопутствующие заболевания, препараты, путешествия
• Клиническое обследование: легкие, живот, кожа, ротоглотка, анальная область и гениталии
• Лабораторная диагностика: картина крови, С-реактивный белок, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин, АЛТ(СРТ), фибриноген, D-димер; культуры крови, статус/ культуры мочи, при поносе исследование стула на клостридии, сальмонеллы и т.д., по показаниям диагностика ликвора
• Визуализация: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, при неясных результатах КТ органов грудной клетки/брюшной полости; при подозрении на синусит низкодозированная КТ лицевого черепа; при подозрении на инфекцию ЦНС—прежде всего в случае внутричерепных устройств КТ или МРТ черепа с контрастированием
• Заменить и мочевые и сосудистые катетеры (и при необходимости дренажи) и взять с них посевы

• Анамнез/клиническая картина
• Лабораторные данные (картина крови, С-реактивный белок, фибриноген, по показаниям прокальцитонин при подозрении на сепсис)
• Идентификация возбудителя:
  • посевом на культуру крови:
  • взятие материала по возможности до начала терапии (или во время перерыва в терапии)
  • асептические мероприятия (дезинфекция рук, дезинфекция кожи на участке пункции)
  • объем крови ок. 20 мл на посев (10 мл на флакон)
  • материал берется на разных периферических участках (минимум 2-3), внимание: высокий риск контаминации, если кровь берется через ЦВК или артериальный катетер
  • флакон подписывается (имя, дата, время)
  • сопроводительное направление с указанием имени, даты, места взятия или венопункции, основного заболевания, лечения (предварительного) антибиотиками
  • немедленная транспортировка, или промежуточное хранение в инкубаторе либо при комнатной температуре
  • методом ПЦР: ввиду отсутствия однозначного мнения в современных исследованиях, метод еще пока не утвердился в рутинной клинической практике, недостаток: невозможно проверить резистентность
• По показаниям статус и культура ликвора
• Мазки из ран, статус/культура мочи, трахеальный секрет/бронхиальный лаваж, исследовать катетер/дренажи
• Рентгенография органов грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости
• Поиск очага согласно картине (клинических) жалоб (например, при болях в спине и подозрении на спинальный абсцесс/ спондилодисцит → МРТ позвоночника)
• По показаниям сцинтиграфия при неясном очаге

• При нейтропении → пробная терапия антибиотиками широкого спектра/комбинированная терапия, по показаниям также антимикотики
• Нейтропения отсутствует → искать абсцесс, эндокардит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, оппортунистические инфекции
• Нозокомиальная лихорадка → искать или помнить об инфекциях, ассоциированных с катетерами, инфекциях мочевых путей, пневмонии, тромбозе глубоких вен/эмболии легких
• Послеоперационная лихорадка → искать или помнить о раневой инфекции, нозокомиальных пневмониях и инфекциях мочевых путей, тромбозе глубоких вен/ эмболии легких
• Исключить эксикоз и лекарственную лихорадку

Лечение

• Лечение провоцирующей причины!
• Препараты (Внимание: перечисленные препараты действуют только при лихорадке, поскольку снижают номинальную температуру. На пациентов с гипертермией эти препараты не действуют.):
  • Аспирин: 2-4 г/сутки
  • Парацетамол: максимально 4 г/сутки (внимание: гепатотоксичность)
  • метамизол: максимально 5 г/сутки (внимание: при быстром внутривенном введении падает артериальное давление, анафилактические реакции)
  • диклофенак: до 150-200 мг/сутки
  • ибупрофен: до 1800 мг/сутки
• Замещение жидкости:
  • Расчет количества жидкости, необходимой для компенсации потерь: 300-500 мл/м2 площади поверхности тела/сутки/°С повышения температуры
  • практически ок. 1000 мл дополнительно на 1 °С повышения температуры в сутки (осторожно при сердечной недостаточности)
• Метаболический контроль:
  • При лихорадке возможны нарушения в обмене глюкозы
  • Вследствие потери жидкости может нарушиться баланс электролитов
  • Поскольку лихорадка означает физический стресс, повышается потребность в энергии и кислороде
• Физические мероприятия:
  • Снять ненужную одежду и постельное белье
  • Компресс на икры; важно: ноги с компрессом нужно оставить раскрытыми, поскольку теплу также надо дать возможность испаряться
• Прохладные обтирания (но не спиртом ввиду быстрой резорбции)
  • Лед в паховую и подмышечную области (внимание: повышен риск пролежней)
  • Холодные инфузии внутривенно, холодные жидкости через желудочный зонд
  • Воздушное охлаждение поверхности тела (например, CoolTouch)
  • Эндоваскулярное охлаждение (например, Coolguard)

Охлаждающие мероприятия должны проводиться только тогда, когда фактическое значение температуры не ниже номинального уровня повышенной температуры (клинически: потоотделение у пациента), поскольку применение холода в фазе теплообразования может привести к сужению сосудов и ознобу, что будет являться дополнительной нагрузкой.

Внимание: поверхностное и эндоваскулярное охлаждение применяется только у седированного пациента, поскольку может активироваться симпатическая нервная система и, как следствие, возникнуть неприятный озноб.

• Удаление катетеров и имплантатов
• Открытие раны, некрэктомия, фасциотомия, вскрытие/дренаж абсцесса
• Лечение перитонита и т.д.
• Бронхоальвеолярный лаваж

• Антибиотик не является антипиретиком!
• Показание для антибиотикотерапии имеется только при четком подтверждении наличия инфекции не каждое повышение С-реактивного белка требует антибиотикотерапии
• Антибиотики следует применять строго целенаправленно (повышение моторики кишечника)
• Терапию начинают рано
• Оценивают спектр возбудителей (вне-больничная и нозокомиальная инфекция)
• Учитывают тканевую проницаемость
• Назначают достаточно высокую дозу
• При необходимости проводят комбинированную терапию
• Целенаправленно применяют резервные антибиотики
• Всегда стремятся к целенаправленной терапии путем выделения возбудителя
• Антибиотикограмма не является основанием для решения о терапии, а лишь показывает резистентность
• Учитывают местную ситуацию резистентности
• Терапию повторно оценивают каждые 48-72 часа:
  • Дает ли терапия эффект?
  • Имеется ли резистентность?
  • Имеются ли признаки токсичности (антибиотиков)? При необходимости начинают деэскалационную терапию.
• Длительность терапии должна составлять 7-20 дней (в зависимости от клинической ситуации)
• Чем дольше применяются антибиотики, тем выше опасность селекции резистентных микробов, нежелательных лекарственных побочных действий и токсичности
• При отсутствии эффекта следует искать:
  • проблемные микроорганизмы → провести посевы на культуры крови, получить антибиограмму, при необходимости откорректировать антибиоз
  • инфекцию резистентными штаммами MRSA → комбинированная терапия
  • грибковую инфекцию → антимикотик

Выбор действующего вещества антибиотика один из важнейших и в то же время наиболее тяжелых этапов в достижении положительного течения заболевания. Успех антибиотикотерапии зависит от различных факторов, таких как, например, ситуация с резистентностью или пенетрация в ткани, эти факторы будут рассматриваться далее.

Если антибиотик не препятствует размножению возбудителей в месте инфекции, то причиной может быть как недостаточная концентрация антибиотика, так и пониженная чувствительность возбудителя. В ходе микробиологического тестирования возбудитель оценивается как резистентный, если превышаются определенные соответствующим образом минимальные ингибирующие концентрации (МИК).

К факторам риска развития резистентности к антибиотикам относятся:

Чтобы добиться достаточного антибактериального действия, необходимо, в зависимости от фармакодинамического профиля антибиотика, корректировать его дозировку и интервалы дозирования (эффекты, зависящие от концентрации и времени приема).

Неэффективность антибиотиков проявляется в следующих случаях:

• Преждевременная смерть
• Стойкая лихорадка или гипертермия, тахипноэ, кашель и мокрота, гнойный секрет, диспноэ, артериальная гипотония, нарушения сознания
• Дисфункция органов: дыхательная недостаточность (например, S_pO₂ 5 дней
• Терапия антибиотиками в течение последних трех месяцев
• Предыдущее нахождение в стационаре в течение последних трех месяцев
• Иммуносупрессия
• Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей в учреждении (больнице, доме престарелых и инвалидов)
• Пребывание в доме престарелых
• Амбулаторная инфузионная терапия
• Хронический диализ
• Периодическое амбулаторное лечение хронических ран
• Члены семьи с мультирезистентными возбудителями
• Пребывание за границей (отпуск, медицинский туризм).

• MRSA → ванкомицин, иногда в комбинации с рифампицином или фосфомицином, или котримазолом, альтернативно также в зависимости от показаний линезолид, тигециклин или даптомицин; кроме того, многие MRSA-изоляты чувствительны к доксициклину;
• Pseudomonas aeruginosa → при необходимости определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) и прием повышенных доз меропенема или цефтазидима;
• Возбудители, продуцирующие бета-лактамазу расширенного спектра → карбапенем, фторхинолон, тигециклин;
• Устойчивые к ванкомицину энтерококки → линезолид, даптомицин, тигециклин, квинопристин/дальфопристин;
• Clostridium difficile → метронидазол, ванкомицин, иногда тигециклин.

При выборе антибиотиков следует принимать во внимание общие данные о резистентности и, прежде всего, местную ситуацию с резистентностью в конкретном отделении.

К возможностям профилактики резистентности относится, кроме применения антибиотика по строгим показаниям (например, исключение терапии бессимптомной микробной колонизации), проведение короткой высокодозированной и целенаправленной антибиотикотерапии. Целенаправленное лечение проводится согласно антибиограмме.

Другие важные мероприятия включают такие пути противодействия дальнейшей передаче инфекции, как изолирование контактов и обширные гигиенические мероприятия (защитная одежда, перчатки, дезинфекция рук, предметы ухода используются строго для одного пациента и оставляются в его палате, бутылки дезинфицируют и т.д.). При поступлении в стационар все пациенты из групп риска подлежат профилактическому скринингу (мазки берутся с различных участков тела).

Насколько целесообразна регулярная смена антибиотиков в отделении (цикличность), пока окончательно не выяснено.

Внимание: было показано, что даже после прекращения поносов, вызванных токсином, который продуцируют микроорганизмы Clostridium difficile, более чем у 50% пациентов возбудитель еще находится на коже в течение последующих 1 -4 недель.

Еще одним важным фактором успешной антибиотикотерапии особенно также при инфекциях ЦНС является тканевая проницаемость антибиотика.