Движение за выживание при сепсисе

Скрининг пациентов для выявления сепсиса и повышения эффективности лечения. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе. Профилактика тромбоза глубоких вен. Седация, аналгезия и нервно-мышечная блокада при сепсисе. Признаки органной дисфункции у больного.

Рубрика	Медицина
Вид	краткое изложение
Язык	русский
Дата добавления	16.11.2017
Размер файла	59,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

сепсис инфузионный тромбоз дисфункция

Международное Руководство по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (пересмотр 2012 года), выпущенное неформальным движением за выживание при сепсисе. Краткое изложение (Pocket Guide)

American Association of Critical-Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society

Asia Pacifi c Association of Critical Care Medicine Australian and New Zealand Intensive Care Society Brazilian Society of Critical Care Canadian Critical Care Society Chinese Society of Critical Care Medicine

Chinese Society of Critical Care Medicine-China Medical Association Emirates Intensive Care Society European Respiratory Society

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

European Society of Intensive Care Medicine

European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care

Infectious Diseases Society of America

Indian Society of Critical Care Medicine

International Pan Arabian Critical Care Medicine Society

Japanese Association for Acute Medicine

Japanese Society of Intensive Care Medicine

Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators

Society for Academic Emergency Medicine

Society of Critical Care Medicine

Society of Hospital Medicine

Surgical Infection Society

World Federation of Critical Care Nurses

World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine Participation and endorsement:

The German Sepsis Society Latin American Sepsis Institute

Данное издание представляет собой краткое изложение (Pocket Guide) Международного Руководства по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (пересмотр 2012 года), выпущенного неформальным движением за выживание при сепсисе и опубликованного одновременно в журналах: Intensive Care Med [2013; 39 (2): 165-228] & Crit Care Med [2013; 41 (2): 580-637] коллективом экспертов: Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.

Непосредственные причины смерти пациентов с сепсисом - септический шок (СШ) и полиорганные нарушения (ПОН) (J. C. Marshall и др., 1995-2015). Даже в эру продвинутых технологий органной поддержки, летальность при тяжелом сепсисе (ТС) и СШ составляет около 45-50 % (C. Engel и др., 2007; J. Cohen, 2009) c широким колебанием в разных подгруппах в зависимости от исходной патологии и физического статуса: от 30-40 до 75-80 %

Пациенты, которые выжили после перенесенного сепсиса ("patients who survive their episode of sepsis”), продолжают оставаться более восприимчивыми к различным заболеваниям и относятся к группе повышенного риска смерти в ближайшее пятилетие после перенесенного сепсиса (K. E. Hodgin, M. Moss, 2008; O. Moerer, M. Quintel, 2009).

К сожалению, официальные статистические данные по уровню заболеваемости и летальности при сепсисе в Украине все еще не доступны. Нет национального Реестра пациентов, перенесших сепсис ("patients who survive their episode of sepsis>). В последние годы в Украине прошли многочисленные научно-практические конференции, международные и национальные конгрессы врачей различных специальностей (анестезиологов, хирургов, терапевтов и др.), на которых предельно остро обсуждались проблемы сепсиса и катастрофически нарастающей резистентности возбудителей сепсиса к противомикробным препаратам. Несмотря на категоричные, тревожные резолюции этих мероприятий, в нашей стране по-прежнему отсутствует междисциплинарный общенациональный Консенсус по сепсису, который необходимо в срочном порядке обсудить и принять для того, чтобы в масштабах всей Украины регламентировать вопросы: классификации (терминологии), клинико-диагностической концепции, интенсивной терапии, патоморфологической диагностики, а также микробиологического мониторинга и мероприятий по контролю уровня анти- биотикорезистентности госпитальных возбудителей сепсиса. Совершенно понятно почему и практические врачи, и даже научные работники как в своих публикациях, так и в своих выступлениях на научно-практических конференциях до сих пор, используют термины: "септическое состояние>, "инфекционно-токсический шок> Совершенно очевидно, что официальных статистических данных по сепсису в Украине нет потому, что статистическая служба страны не может учесть то, чему нет четкого определения. Ведь в рубриках используемой в настоящее время для отчетов статистической службой устаревшей модификации Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го издания (МКБ-Х,1992) есть только два упоминания шифра-рубрики "сепсис> - "послеродовой сепсис> и "бактериальный сепсис новорожденных> Зато есть восемь видов септицемии - бактериальной, герпетической и кандидозной. Термины "септицемия> и "пиемия> - это дефиниции из классификации сепсиса Уильяма Ослера (William Osler) 1892 (!) года.

Абсолютно очевидно, что не имея статистической информации по заболеваемости сепсисом и уровню летальности при сепсисе в Украине, невозможно оценить требующиеся объемы бюджетного финансирования профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, в том числе объемы закупок современных противомикробных препаратов и других жизненно важных медикаментов, инфузионных сред, медицинской аппаратуры, без которых эффективное лечение этой фатальной патологии просто невозможно. К 2050 году резистентность к противомикробным препаратам будет обходиться цивилизованному миру до 100 триллионов $, а число летальных случаев достигнет 10 млн в год (Jim O'Neill, 2014).

Все вышеуказанное побудило нас выпустить Pocket Guide (карманный справочник) - русскоязычную версию краткого изложения Международного Руководства по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (пересмотр 2012 года), выпущенного неформальным движением за выживание при сепсисе, составленного консенсусным комитетом из 68 авторитетных экспертов по проблеме сепсиса - широко известных во всем мире специалистов, представляющих 30 международных организаций, под эгидой международного движения за выживание при сепсисе (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012). Справедливости ради следует отметить, что, несмотря на отсутствие в Украине официально принятого общенационального междисциплинарного консенсуса по сепсису, большинство специалистов, реально занимающихся в Украине проблемой сепсиса, уже давно и осознанно используют в своей практической деятельности терминологию и разделяют основные положения идеологии ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком, изложенные в упомянутых международных руководствах.

Мы взяли на себя смелость предложить коллегам и некоторый справочный материал, формализованные шкалы, которые мы разместили в приложении к SSC Pocket Guide.

Надеемся, что настоящая публикация будет востребованной практическими врачами и станет еще одним шагом вперед к систематизации наших представлений о сепсисе с позиций доказательной медицины.

Сила рекомендации и качество доказательств были оценены с использованием критериев GRADE GRADE (аббревиатура от: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - Градация рекомендаций по оценке, разработке и определению качества) , которые представлены в скобках после каждой директивы:

Алексей Николаевич Нестеренко, профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры анесте зиологии и интенсивной терапии Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького Министерства здравоохранения Украины

Первичная реанимация и инфекционный процесс

Первичная реанимация (инфузионная терапия)

Протоколированная количественная реанимация инфузионная терапия (ред.) пациентов с сепсисиндуцированной гипоперфузией тканей (которая определена в этом документе как гипотония, сохраняющаяся после первоначальной инфузионной нагрузки или при концентрации лактата крови >4 ммоль/л) (уровень 1С).

Цели, которые нужно достичь в течение первых 6 часов реанимации:

а) уровень центрального венозного давления (ЦВД) 8-12 мм рт. ст.;

б) уровень среднего артериального давления (САД) > 65 мм рт. ст.;

в) темп диуреза > 0,5 мл/кг/час;

г) сатурация (насыщение кислородом) венозной крови, взятой из центральной вены (верхней полой вены) - Scv02 - 70 % или смешанной венозной крови - Sv02 - 65 %.

° У пациентов с повышенным уровнем лактата цель реанимации - нормализовать уровень лактата (степень 2 С).

Скрининг пациентов для выявления сепсиса и повышение эффективности лечения

Обычный скрининг потенциально инфицированных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, на наличие тяжелого сепсиса с целью раннего его выявления и раннего начала лечебных мероприятий (уровень 1C).

Для улучшения исходов у пациентов с тяжелым сепсисом необходимо повышение эффективности действий персонала лечебных учреждений (UG).

Микробиологические исследования в идеале, если это возможно, до начала противомикробной терапии, при условии, если взятие материала для посева не сопровождается значительной задержкой (более 45 минут) начала введения противомикробных препаратов (уровень 1C). Необходимо взять как минимум 2 набора для посева крови (во флакон для аэробов и во флакон для анаеробов) до начала противомикробной терапии; причем забор крови, по крайней мере для одного посева, производят чрескожным доступом, а взятие материала для второго посева производят через порт сосудистого катетера, если только катетер был установлен недавно ( 50 000/мм3 [50*109/л]) (уровень 2 D).

° Предлагается не использовать внутривенные иммуноглобулины у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком (уровень 2 B).

° Предлагается не использовать внутривенный селен при лечении пациентов с тяжелым сепсисом (уровень 2 С).

Искусственная вентиляция при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), возникшем на фоне сепсиса

Придерживаться целевых значений дыхательного объема, равных 6 мл/кг массы тела, у пациентов с ОРДС, возникшем на фоне сепсиса (уровень 1 A, вместо 12 мл/кг).

Измерять плато давления у пациентов с ОРДС и придерживаться целевого начального верхнего предела для давления плато 180 мг/дл (>10 ммоль/л). Применение данного протоколированного метода должно быть направлено на установление верхнего предела содержания глюкозы в крови 7,15 (уровень 2 B).

Профилактика тромбоза глубоких вен

Ежедневно проводить фармакопрофилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов с тяжелым сепсисом (уровень 1 В). Сопровождать такую фармакопрофилактику ежедневным подкожным введением низкомолекулярного гепарина (НМГ) (уровень 1В вместо НФГ два раза в день, уровень 2 C вместо НФГ три раза в день). Если клиренс креатинина 38°С или 90/мин

ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 12 Г/л или 10 %

Сепсис - синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания

Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов

Синдром полиорганной дисфункции

Дисфункция по двум и более системам органов

Рефрактерный септический шок

Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Инфекция документированная или подозреваемая (. ) при наличии признаков:

Общие клинические признаки:

Лихорадка (температура тела >38,3 °С)

Гипотермия (температура тела 90 уд ./мин или превышающее на 2 и более стандартных отклонений (SD) от нормы Тахипноэ и нарушение сознания

Достоверные отеки или положительный водный баланс (>20 мл/кг более 24 ч)

Гипергликемия >120 мг/дл, или 7,7 ммоль/л в отсутствие диабета

Лейкоцитоз >12 Г/л или Лейкопения 10 % молодых форм. С-реактивный белок плазмы на 2 SD выше нормы. Прокальцитонин на 2 SD выше нормы

Артериальная гипотензия (АДсист. 70 % (но SvO2>70 % является нормой у детей: (75-80 %) - поэтому этот признак не должен использоваться как признак сепсиса у детей и новорожденных)

СИ>3,5 л/(мин'м2) - но СИ 3,5-5,5 л/(мин'м2) является нормой у детей и также не может быть использован у них как признак сепсиса

Признаки органной дисфункции:

Артериальная гипоксемия (PaO2/ FiO2 0,5 мг/дл. АЧТВ >60 с. Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Тромбоцитопения ( 4 мг/дл, или 70 мкмоль/л)

Признаки тканевой перфузии:

Гиперлактатемия >1 ммоль/л. Повышение времени наполнения капиллярного русла кожи (симптом бледного пятна) - в норме после надавливания на кожу бледное пятно исчезает в течение 1-2 с!

Таблица П-3. Система APACHE II.

А. Экстренная оценка физиологических функций

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Читайте также: