Группой повышенного риска заболеваемости коклюшем являются

Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей коклюшной инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики коклюша. Представлены вероятные факторы риска и клинико-лабораторные предикторы осложненного пневмон

The article is devoted to the study of actual epidemiological and clinical features of pertussis, analysis of the effectiveness of laboratory diagnosis of pertussis. Possible risk factors, clinical and laboratory predictors of pertussis complicated by pneumonia were presented.

Коклюш наиболее опасен для детей грудного возраста, данная возрастная группа по-прежнему остается угрожаемой по развитию тяжелых и осложненных форм болезни, возможности развития летального исхода [6]. Осложненное течение коклюша наблюдается в 30% случаев [7], одним из самых частых осложнений коклюшной инфекции является пневмония, которая, по некоторым данным, составляет до 67% от всех осложненных форм [8]. Пневмония является важнейшей, отдельно взятой причиной смерти детей во всем мире. Поиск возможных факторов риска развития осложненного течения коклюшной инфекции является актуальной задачей. Решение этой задачи позволит прогнозировать развитие осложнения и разработать эффективную тактику лечения и профилактики пневмонии.

Вопрос эффективной лабораторной диагностики коклюша сохраняет свою актуальность. Учитывая малоспецифичность клинических проявлений и трудность диагностики коклюшной инфекции на ранних этапах, необходимо внедрение в повседневную практику высокочувствительных методов лабораторной диагностики. На территории России в настоящее время используются методы, регламентированные в нормативных документах: основные — бактериологический и серологический, рекомендованный — полимеразная цепная реакция (ПЦР) слюны [9]. Следует отметить, что в РФ для диагностики коклюша применяется в основном бактериологический метод [4], обладающий меньшей чувствительностью в сравнении с методом ПЦР [10].

Учитывая вышеизложенное, создаются предпосылки для проведения более детального анализа основных эпидемиологических данных с подробным исследованием возможного источника инфекции и структуры контактных лиц в различных возрастных группах, возможности и эффективности диагностики коклюша на догоспитальном этапе и в условиях стационара с использованием различных методов диагностики, а также выявления вероятных факторов риска для эффективного прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.

Проведен ретроспективный анализ 423 историй болезни детей, госпитализированных в ГБУЗ НСО ДГКБ № 3 в 2011–2017 гг., у которых верифицирован коклюш. Возрастная структура детей приведена в табл. 1. Диагностика осуществлялась при помощи современных клинико-лабораторных методов, основными из которых являлись: выделение Bordetella pertussis при бактериологическом посеве материала со слизистой ротоглотки и/или обнаружение ДНК Bordetella pertussis методом ПЦР слюны. В случае отсутствия положительного посева и/или ПЦР на ДНК Bordetella pertussis диагноз верифицировался клинически, с учетом наличия типичных проявлений в виде реприз и приступообразного кашля, картины периферической крови в виде лейкоцитоза с лимфоцитозом, а также данных эпидемиологического анамнеза, а именно контакта с больным коклюшем. Производилась оценка основных эпидемиологических данных, в частности, установление вероятных источников заражения коклюшем для различных возрастных групп, количественной и возрастной структуры контактных лиц у больных детей разных возрастов, а также комплекс диагностических мероприятий, проводимых среди контактных лиц. Анализировалось число вакцинированных и невакцинированных детей в структуре заболевших. Сравнение эффективности диагностики коклюшной инфекции бактериологическим методом и методом ПЦР проводилось на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

Для исследования вероятных клинико-лабораторных предикторов развития пневмонии на фоне коклюша истории болезни подразделялись на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести инфекционного процесса, срокам госпитализации в стационар: 1) основная группа — дети с осложненным пневмонией течением коклюша; 2) группа сравнения — дети с неосложненным течением коклюша. Данные представлены в табл. 2. В обследованных группах сравнивались: основные клинические проявления коклюша (кашель и репризы), динамика изменений показателей периферической крови до и после развития пневмонии и в сопоставимых для группы контроля исследовательских точках.

Данные статистически обработаны при помощи лицензионной версии Statistica 12.0. Критический уровень значимости р = 0,05. Описательная статистика — средняя и стандартная ошибка средней (данные представлены в виде M ± m) для количественных переменных, для качественных переменных — определение долей. Сравнение групп по количественным признакам — U-критерий Манна–Уитни, для качественных — критерий χ 2 .

В результате проведенного исследования определены некоторые эпидемиологические особенности коклюшной инфекции на современном этапе. Наибольшее число детей, заболевших коклюшем, было в возрасте до 1 года (59,6% случаев), что является типичным для данной нозологической формы. Кроме этого, по нашим данным, начиная с 2014 г. возросло число госпитализированных больных дошкольного и школьного возраста. Рост заболеваемости у детей дошкольного и школьного возрастов является общероссийской тенденцией [11]. В основе этого процесса лежит снижение иммунной защиты против коклюша, длительность которой после перенесенной инфекции составляет в среднем 4–20 лет, после вакцинации цельноклеточной коклюшной вакциной — 4–14 лет, после вакцинации бесклеточной вакциной — 3–10 лет [12]. Таким образом, рост заболеваемости среди детей школьного возраста обусловлен сроками иммунной защиты после вакцинации или ранее перенесенной коклюшной инфекции, что подразумевает разработку и проведение программ ревакцинации в возрасте 6–7 лет для успешного снижения заболеваемости коклюшем в данном возрасте.

Несмотря на ограниченные сроки поствакцинального иммунитета, вакцинация является эффективным методом профилактики коклюшной инфекции. Из 423 госпитализированных детей лишь 51 ребенок (12%) имел полную вакцинацию против коклюшной инфекции, в свою очередь 72 пациента (17%) имели неполную вакцинацию, а 300 человек (71%) не были вакцинированы. Таким образом, по нашим данным, заболеваемость у непривитых и детей с дефектами вакцинации была в 7 раз выше, чем у вакцинированных, во всех случаях коклюша у привитых наблюдалась легкая форма болезни.

Чаще коклюш регистрировался у детей грудного возраста — 252 (59,6% от всех случаев коклюша), из них 89 человек (36% и 21% соответственно) заболели в возрасте до 3 месяцев жизни. Учитывая особенности плановой вакцинации, а именно регламентированные сроки начала иммунизации против коклюша в 3 месяца [13], данная возрастная группа является группой наибольшего риска для заболевания коклюшем, так как не имеет иммунной защиты против инфекции. Возможным способом снижения заболеваемости в данной возрастной группе является вакцинация беременных женщин ацеллюлярными коклюшными вакцинами с уменьшенным содержанием дифтерийного компонента. Подобные схемы вакцинации утверждены в некоторых странах мира (Великобритания, Израиль, США) [14–16] и демонстрируют высокую эффективность в снижении заболеваемости коклюшем у детей первых трех месяцев жизни [17].

Анализ эффективности диагностики коклюшной инфекции на догоспитальном этапе и в условиях стационара показал значительно более высокую эффективность ПЦР-диагностики в сравнении с бактериологическим методом на догоспитальном и стационарном этапах (р = 0,0001 и р = 0,00001 соответственно, рис. 2.) Подтверждаемость диагноза методом ПЦР на догоспитальном этапе составила 78% (68 человек из 87 обследуемых), в условиях стационара 84% (217 из 258 соответственно), в свою очередь подтверждаемость диагноза методом бактериологического посева составила 3,5% на догоспитальном этапе (7 человек из 197) и 1,4% в условиях стационара (6 человек из 423).

Пневмония на фоне коклюша у 42 (62,9%) пациентов была внебольничной, у 21 (37,1%) — госпитальной. Распределение детей с осложненным пневмонией течением коклюша по возрасту представлено в табл. 3. Наибольшее число заболевших пневмонией на фоне коклюша (73,3% случаев) отмечалось в возрасте детей от 1 месяца до 2 лет, в связи с чем именно эта возрастная группа была выделена для анализа вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции. Установлено, что у детей, у которых на фоне коклюша развивалась пневмония, в 96% случаев отсутствовала вакцинация против коклюша, в 81% случаев наблюдался отягощенный коморбидный фон (у 53,4% больных выявлена патология со стороны центральной нервной системы, у 17,3% — врожденные пороки сердца, у 9,2% — инфекция мочевой системы), 72% детей находилось на искусственном вскармливании. Учитывая высокую частоту встречаемости данных факторов в группе осложненного течения коклюша, они были выбраны в качестве вероятных факторов риска развития пневмонии на фоне коклюша. Проанализирована встречаемость данных факторов в общей когорте больных коклюшем и процент развития пневмонии при их сочетании. Наличие одного фактора (любого, за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 11,3% случаев (34 из 300 человек), сочетание двух факторов (за исключением отсутствия вакцинации) приводило к развитию пневмонии в 58,9% случаев (40 из 68 человек, р = 0,001 в сравнении с одним фактором риска), а сочетание двух факторов риска и отсутствия вакцинации приводило к развитию пневмонии в 100% случаев (20 из 20 человек, р = 0,02 в сравнении с двумя факторами риска). Таким образом, сочетание двух и более факторов риска приводит к высокой частоте развития пневмонии на фоне коклюшной инфекции, что может быть использовано в клинической практике для прогнозирования осложненного пневмонией течения коклюша.

Клинические и лабораторные показатели исследовались у пациентов с госпитальной пневмонией, так как на момент развития пневмонии дети были госпитализированы в стационар и имелась возможность для их объективной оценки. Анализ клинических данных показал, что у пациентов за несколько дней до развития физикальных и рентгенологических признаков пневмонии возрастало количество приступов кашля: 24,1 ± 5,6 раза в сутки у детей с осложнением и 11,2 ± 4,9 раза в сутки у детей группы сравнения (р = 0,001) (рис. 3). Изменение количества реприз имело схожую динамику, однако достоверного отличия получено не было.

Анализ результатов исследования периферической крови показал, что в группе осложненного течения коклюша перед развитием инфильтративных изменений в легких наблюдался более высокий уровень содержания лейкоцитов (осложненное пневмонией течение коклюша: WBC = 19,7 ± 2,3 × 109 кл/л; группа сравнения: WBC = 14,2 ± 1,6 × 109 кл/л) (р = 0,03); смещение баланса гранулоцитов в сторону увеличения (осложненное пневмонией течение коклюша: Gra = 41,2 ± 4,1%; группа сравнения: Gra = 18,7 ± 4,4%; р = 0,003). Данные представлены в табл. 4.

Результаты анализа вероятных источников заражения коклюшной инфекцией для различных возрастных групп представлены в табл. 5.

Ведущую роль в инфицировании детей до года играл семейный очаг, инфицирование составило 59,1% случаев, что достоверно выше, чем в других возрастных группах. Источником инфекции для грудных детей, заболевших коклюшем внутри семьи, выступали как взрослые (78 случаев; 52,3%), так и старшие дети (71 случай; 47,7%), причем чаще школьного возраста (60 случаев; 40,2%). Исторически наиболее частым источником инфекции для детей первого года жизни являлась мать. На современном этапе наиболее частыми источниками инфекции принято считать старших братьев и сестер [18]. В нашем случае можно говорить о практически одинаковой роли в инфицировании коклюшем детей грудного возраста как матери, так и других, окружающих ребенка, родственников.

В возрастных группах 1–3 года и 4–7 лет инфицирование чаще осуществлялось от детей, находящихся в организованных коллективах (р

А. В. Васюнин* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
Г. С. Карпович*
Л. М. Панасенко*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Михайленко**
А. П. Помогаева***, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО НГМУ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск
*** ФГБОУ ВО СибГМУ, Томск

Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе/ А. В. Васюнин, Е. И. Краснова, Г. С. Карпович, Л. М. Панасенко, М. А. Михайленко, А. П. Помогаева
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 14-19
Теги: дети, инфекция, кашель, факторы риска

Ежегодно в Ленинградской области регистрируется более 70 случаев коклюша, за истекший период 2019 года зарегистрировано 72 случая, показатель заболеваемости превысил среднемноголетний уровень в 2 раз.

Заболеваемость зарегистрирована в 11 районах Ленинградской области: Всеволожский, Выборгский, Гатчинский, Кировский, Ломоносовский, Тихвинский, Тосненский. Во всех этих районах показатель заболеваемости превысил среднеобластной. 94,7% всех заболевших коклюшем – дети до 17 лет включительно. Однако, организованных детских коллективах регистрировались единичные случаи заболевании.

Группой риска по заболеваемости коклюшной инфекцией являются дети первого года жизни (37 % от всех заболевших), их заболеваемость в 5,7 раза превышает уровень среди всех детей. В социальной структуре заболеваемости группами повышенного риска заражения и заболеваемости коклюшем являются неорганизованные дети 1-2 лет и школьники 7-14лет. Важно отметить, что именно дети школьного возраста являются одним из основных источников инфекции для не привитых детей первых месяцев жизни, у которых коклюш протекает особенно тяжело.

Такое неблагополучие обусловлено в значительной степени непониманием населения значимости вакцинопрофилактики (за 9 месяцев 2019 года 282 детей раннего возраста были привиты без коклюшного компонента), хотя вакцинация является наиболее приоритетным направлением в профилактике коклюша и позволяет добиться стойкого снижения заболеваемости до единичных случаев.

Профилактика коклюша.

Для детей следует придерживаться графика прививок для АКДС (дифтерия, столбняк, коклюш).

Вакцинация проводится в плановом порядке, в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2014г № 125н.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок вакцинация проводится с 3 месяцев жизни трехкратно с интервалом в 1.5 месяца. Ревакцинация через 1.5 года.

Что такое коклюш?

Источником заражения может быть только человек (больной типичными или атипичными формами коклюша или здоровые бактерионосители).

Путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Обильное выделение возбудителя происходит при чихании и кашле.

Инкубационный период при коклюше длится от двух дней до двух, максимум трех недель. Особенно опасны больные с 1 по 25 день заболевания.

Люди обладают очень высокой восприимчивостью к коклюшу.

Как проявляется коклюш.

После того как прошел инкубационный период у больного появляется насморк, чихание, общее недомогание, отсутствие аппетита, легкий кашель, который не уменьшается от противокашлевых средств. Этот период называется катаральный и длится он как обычная простуда 1-2 недели. Постепенно к 3 неделе кашель усиливается, особенно в ночное время. Так начинается новый период лающего кашля. После глубокого свистящего вдоха следует серия коротких кашлевых толчков, напоминающих лай собаки.

Во время приступа кашля лицо больного краснеет или синеет, возможны носовые кровотечения или кровоизлияния в глаза. Кашель заканчивается выделением вязкой мокроты, иногда рвотой. В сутки таких приступов может быть 10-15. Этот период длится от недели до месяца, иногда дольше.

Осложнения коклюша.

Осложнения коклюша наиболее часто наблюдаются у детей младше 1 года, с повышенным риском тяжелого течения у недоношенных младенцев.

Очень часто детям требуется госпитализация.

Чаще всего коклюш вызывает осложнения, связанные с развитием вторичной бактериальной инфекции.

• Бактериальная пневмония - наиболее частое осложнение коклюша (является наиболее распространенной причиной смерти от коклюша)

• Бронхит, плеврит, эмфизема, коллапс легкого

• У детей раннего возраста коклюш может способствовать развитию бронхоэктатической болезни

• Синусит, отит, разрыв барабанных перепонок

• Кровотечение из носа

• Грыжи, разрыв мышц брюшной стенки

• Заболевания головного мозга

• Отставание в развитии

Коклюш у взрослых проходит довольно тяжело и может стать причиной серьезных осложнений, таких как судороги и энецфалопатия. У пациентов в возрасте старше 30 лет в 5-9 % случаев возникает пневмония. У женщин старше 50 лет в 34% случаев выявляется недержание мочи, связанное с коклюшем. Кроме того регистрируются такие осложнения, как переломы ребер, паховая грыжа, удушье, грыжа поясничного диска, обмороки.

Симптомы коклюша у взрослых:

• Общее недомогание и снижение аппетита

• Незначительное увеличение температуры тела, которое сопровождается насморком и небольшим кашлем, симптомы начинают быстро усиливаться

• Симптомы у взрослых напоминают симптомы бронхита, поэтому заболевание сразу выявить не очень просто.

• У некоторых болезнь проходит незаметно, что ведет к массовому инфицированию контактных лиц.

3.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией

Дата введения 2007-04-01

1. РАЗРАБОТАНЫ: ФГУН Центральным НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Н.А.Семина, Т.С.Селезнева, А.И.Заргарьянц); Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф.Лазикова, Г.Г.Чистякова, А.А.Мельникова); Федеральным государственным учреждением здравоохранения "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Е.А.Котова, А.А.Ясинский, Г.С.Коршунова, М.П.Сорокина) с учетом замечаний и предложений Территориальных управлений Роспотребнадзора по Рязанской, Тверской, Пермской, Нижегородской, Калининградской областям.

2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол N 4 от 26 декабря 2006 г.).

3. УТВЕРЖДЕНЫ Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 12 февраля 2007 г.

4. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1. Область применения

1.1. Методические указания предназначены для специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и могут быть использованы в работе специалистами органов управления здравоохранением, медицинскими работниками лечебно-профилактических организаций независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

1.2. Основные направления деятельности, изложенные в методических указаниях, направлены на предупреждение заболеваемости коклюшной инфекцией среди населения.

Общие положения

Коклюш - острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи, характеризующаяся длительным своеобразным спазматическим кашлем с явлениями интоксикации и поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Возбудителем коклюша является Bordetella pertussis. Коклюшный микроб имеет несколько серотипов (1.2.3, 1.0.3, 1.2.0, 1.0.0), отличающихся своей вирулентностью.

Источником инфекции является больной коклюшем. Бактерионосительство при коклюше кратковременное (2-3 дня) и существенного эпидемиологического значения не имеет. В настоящее время имеются данные, что в очагах инфекции среди детей с иммунодефицитами, привитых и переболевших коклюшем, могут выявляться бактерионосители в 1,5% случаев. Передача заразного начала осуществляется через воздух с мельчайшими капельками слизи при разговоре, крике, плаче, чихании, кашле. Наиболее интенсивная передача инфекции происходит в катаральном и спазматическом периодах кашля.

Основным сдерживающим фактором заболеваемости коклюшем является массовая плановая вакцинопрофилактика АКДС-вакциной с 1959 г., которая привела к резкому снижению заболеваемости, смертности, летальности. Плановая иммунизация при охвате прививками (более 95%) снизила заболеваемость к 1965 г. в 4,5 раза (показатель на 100 тыс. населения - 86,0). В последующее десятилетие заболеваемость коклюшем последовательно снижалась, и к 1976 г. ее уровень составил 12,9 на 100000 населения. С 1979 г. наблюдается стабилизация показателей заболеваемости с незначительными колебаниями в годы периодических подъемов, их интенсивность стала ниже только в 90-е годы. Однако в 2006 г. по сравнению с 2005 г. отмечается рост заболеваемости в 1,8 раза. Сохраняется заболеваемость городского и сельского населения как среди непривитых, так и привитых детей организованного и неорганизованного детства.

Коклюш наиболее опасен для детей младшего возраста, в том числе новорожденных и недоношенных, и нередко приводит у них к тяжелым нарушениям со стороны дыхательной и нервной систем. Регистрируется высокая заболеваемость у детей до года (2004 г. - 110,0 на 100000 детей этой возрастной группы).

Эпидемиологической особенностью коклюша в последние годы является рост заболеваемости среди школьников, которым диагноз ставится лишь при эпидемиологическом и лабораторном обследовании и которые в большинстве случаев служат источниками инфекции для детей младшего возраста. Так, в 2003 г. самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы у детей в возрасте 3-6 лет - 232,2, а в 2003-2004 гг. у детей в возрасте 7-14 лет - 294,7-141,9 на 100000 детей соответственно. Отсутствие стойкого иммунитета к коклюшу в сочетании с высоким индексом восприимчивости (70-90%) способствуют заболеванию не только детей, но и взрослых.

Другой особенностью эпидемического процесса коклюша является возникновение периодических подъемов заболеваемости на фоне высокого охвата прививками детей раннего возраста. Это объясняется недостаточной напряженностью и длительностью поствакцинального иммунитета, создаваемого прививками АКДС-вакциной (2-3 года), и способствует накоплению значительного числа не иммунных лиц к семилетнему возрасту.

После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет. В то же время поствакцинальный иммунитет не предохраняет от заболевания. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм инфекции, которые диагностируются в основном серологически, ретроспективно. За годы специфической профилактики их количество увеличилось до 95% случаев. Треть заболевших пациентов не обращается к врачу, т.к. нет существенного нарушения самочувствия. Лишь тщательное наблюдение за динамикой болезни, эпидемиологический анамнез и бактериологическое исследование позволяют диагностировать коклюш при легком и стертом его течении.

В последние годы имеет место рост и увеличение вирулентности и токсичности штаммов серовара 1.2.3, который на ряде территорий выделяется в равных соотношениях с сероваром 1.0.3, а на отдельных - даже превышает его. Более того, токсичные штаммы стали выделяться от больных в 11,1% случаев. Удельный вес штаммов 1.0.3 увеличился с 55,6 до 80%.

Изменение вирулентности возбудителя способствует формированию очагов с 3 и более случаями. Параллельно увеличивается число тяжелых и среднетяжелых форм коклюша не только среди непривитых детей, но также и у привитых, утративших поствакцинальный иммунитет.

Трудности диагностики на ранних стадиях заболевания обусловлены сходством симптомов и синдромов с осложненными формами ОРЗ и другими вирусными инфекциями, случаи которых постоянно учащаются. При постановке диагноза врачами редко учитывался факт контакта детей с больными коклюшем и длительно кашляющими людьми. Не проводится обследование контактных с больными в детских образовательных учреждениях, школах.

Отсутствие бактериальной диагностики длительно кашляющих (более 3-7 дней) приводит к низкому проценту высеваемости возбудителя у детей на поздних сроках обследования, а также после продолжительного лечения антибактериальными препаратами. Бактериологическое подтверждение диагноза коклюша по отдельным регионам России составляет всего от 10 до 36%.

Широко распространены коклюш и паракоклюшная инфекция, которая регистрируется только при бактериологической диагностике. Сходство клинических симптомов затрудняет порой дифференциальную диагностику, выявление и учет.

Таким образом, коклюш в нашей стране требует пристального внимания как со стороны эпидемиологов, так и клиницистов.

2. Описание метода

Формула метода

Усовершенствование системы эпидемиологического надзора за коклюшем заключается в разработке наиболее рациональной системы организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в изменившихся условиях течения эпидемического процесса.

Эпидемиологический надзор проводится органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Характеристика метода:

- мониторинг заболеваемости (текущий и ретроспективный анализ);

- наблюдение за уровнем иммунизации (охват профилактическими прививками);

- слежение за состоянием противококлюшного иммунитета (выборочное серологическое обследование отдельных групп населения);

- слежение за циркуляцией возбудителя коклюша и его свойствами;

- оценка эффективности проводимых мероприятий;

- принятие управленческих решений;

- прогнозирование.

Целью эпидемиологического надзора за коклюшем является оценка эпидемиологической ситуации и разработка мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования очагов инфекции, смертности и летальности.

3. Мониторинг заболеваемости

Для персонального учета больных коклюшем или подозрении на него составляется экстренное извещение по форме N 058/у и представляется в ФГУЗ центр гигиены и эпидемиологии Территориального Управления Роспотребнадзора, обеспечивающего деятельность. Для учета полноты регистрации заболевших и сроков подачи информации сведения об экстренных извещениях дополнительно вносятся в "Журнал учета инфекционных заболеваний" - форма N 060/у как в учреждениях здравоохранения, так и в учреждениях Роспотребнадзора.

Эпидемиологический анализ заболеваемости является составной частью эпидемиологического надзора за коклюшем и включает оценку заболеваемости по возрастам, клиническим формам инфекции, бактериологическому подтверждению диагноза, сезонности, очаговости. Большое значение имеют такие его параметры, как сроки обращения за медицинской помощью от начала заболевания, сроки госпитализации от сроков обращения, первичный диагноз. При обследовании детей и взрослых в очагах инфекции по эпидемическим показаниям и с профилактической целью необходимо выявлять не только заболевших, но и бактерионосителей коклюша.

Анализ заболеваемости коклюшем проводится на основании данных, представленных в табл.1 (прилож.1). Данные, представленные в табл.2 (прилож.1), характеризуют помесячную заболеваемость и сезонность коклюша.

Возрастная заболеваемость коклюшем в условиях длительной массовой вакцинопрофилактики является одним из важных разделов надзора. Высокая заболеваемость в каких-либо возрастных группах свидетельствует о недостаточной их защищенности (табл.3 прилож.1).

Среди взрослых группой повышенного риска заражения являются прежде всего медработники, работники транспорта, сферы обслуживания и студенты ВУЗов.

Анализ заболеваемости коклюшем по группам населения проводится среди детей дошкольного возраста, посещающих и не посещающих детские дошкольные учреждения, учащихся общеобразовательных учреждений, средних специальных учебных заведений (учреждений профессионального образования), студентов вузов и взрослых (табл.4 прилож.1).

Анализ клинических форм коклюша необходим для объективной оценки тяжести течения коклюша у заболевших, а также для прогнозирования возможного ухудшения эпидемиологической ситуации (табл.5 прилож.1).

О качестве бактериологической диагностики коклюшной инфекции по срокам взятия материала для исследования свидетельствуют материалы (табл.6 прилож.1).

Данные о частоте заноса инфекции и интенсивности ее распространения представлены в табл.7 (прилож.1). Анализ очаговости проводится с учетом числа случаев заболевания коклюшем и выделением крупных очагов с числом более 3. Это позволит выявить территории, где инфекция распространяется наиболее интенсивно. Общее число заболеваний во всех очагах показывает суммарную заболеваемость, которая принимается за 100% и затем подсчитывается число очагов с 1, 2, 3 и более числом случаев. Процент очагов с 1-3 случаями характеризует качество проводимых противоэпидемических мероприятий.

Критерием защищенности коллектива от коклюша и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий является локализация очагов инфекции без последующего ее распространения.

В условиях массовой плановой иммунизации против коклюша необходимым условием является проведение анализа заболеваемости привитых и не привитых детей (табл.8 прилож.1).

4. Наблюдение за уровнем иммунизации

Уровень охвата прививками против коклюша детей декретированных возрастов оценивают по данным официальной статистики: истории развития (ф.112/у) и карты профилактических прививок (ф.063/у).

Анализ состояния коллективного иммунитета осуществляется по следующим показателям: охват прививками детей до 3 лет, своевременность проведения вакцинации и ревакцинации, обоснованность медицинских противопоказаний.

Своевременное начало прививок АКДС-вакциной (с трех месяцев) должно быть не менее, чем у 75% детей. Следует считать удовлетворительным своевременный охват законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной) и ревакцинацией, если их получили 95% детей в возрасте 12 и 24 месяцев жизни соответственно. Общий процент охвата троекратной вакцинацией и ревакцинацией детей с года до трех лет включительно должен быть не менее 97-98%.

По данным табл.9 (прилож.1) оценивается охват прививками и иммунная прослойка к коклюшу среди детей по каждому возрасту до 4 лет.

Возникающие реакции на прививку АКДС-вакциной - местные, общие, необычные и поствакцинальные осложнения представлены в табл.10 (прилож.1).

5. Слежение за состоянием противококлюшного иммунитета среди населения

Серологический мониторинг является важной составной частью эпидемиологического надзора. Его основными задачами являются: определение групп повышенного риска, полнота выявления больных при существующей системе надзора и изучение альтернативных подходов к оценке иммунизации.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и программой Всероссийского центра по слежению за состоянием коллективного иммунитета среди населения против инфекций, управляемым средствами специфической профилактики (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) на каждой административной территории органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, организуют выборочный серологический контроль за состоянием коллективного иммунитета различных возрастных групп населения с целью:

- подтвердить коклюш или паракоклюш у привитых и не привитых детей и взрослых; в отсутствии бактериологического подтверждения диагноза - по наличию динамики титров антител;

- обследовать длительно кашляющего ребенка или взрослого в случае его контакта с больным коклюшем или паракоклюшем;

- для дифференциальной диагностики коклюша и паракоклюша;

- для оценки уровня противококлюшного иммунитета у привитых АКДС вакциной в очагах инфекции в зависимости от сроков после прививки.

Сыворотки крови исследуют в реакции агглютинации, при этом уровень антител при титре 1:160 считается условно-защитным, а 1:320 и выше - защитным.

6. Слежение за циркуляцией возбудителя коклюша

Для оценки эпидемиологической ситуации постоянно осуществляется слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди различных возрастных групп населения с изучением его биологических свойств (определение серовара, биохимических свойств и т.д.).

С этой целью бактериологические исследования материала от лиц, подозрительных на коклюш, проводят в лабораториях учреждений здравоохранения, а также в лабораториях ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора. При транспортировании биологического материала в лабораторию необходимо оберегать его от воздействия прямых солнечных лучей и низкой температуры (промерзание).

Очень важно правильно оформлять направление на исследование, в котором надо указать наименование учреждения, направившего материал для исследования; фамилию, имя, возраст, адрес обследуемого, повод к обследованию; дату заболевания; метод, дату и время взятия биологического материала и подпись ответственного лица.

В связи с длительным ростом возбудителя коклюша бактериологическое исследование продолжается 5-7 дней. Высеваемость микробов рода Bordetella зависит от своевременного и правильного взятия материала, кратности обследования, качества питательных сред, сроков и условий доставки материала в лабораторию.

Противококлюшный иммунитет, создаваемый АКДС-вакциной, не является абсолютным препятствием к инфицированию возбудителем коклюша. Привитые дети болеют, но в основном легкой или стертой формой инфекции. Однако у 1-2% детей в возрасте 10 лет и старше, привитых против коклюша, имеет место кратковременное бактерионосительство (2-3 дня). У детей младшего возраста случаи бактерионосительства встречаются исключительно редко. В коллективах, свободных от заболеваний, бактерионосители не обнаруживаются.

Для наблюдения за распространением возбудителя коклюша среди населения бактериологическое обследование проводят:

- с диагностической целью (двухкратно):

- детям, кашляющим в течение 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем;

- детям с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания по клиническим данным;

- взрослым с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающим в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах, в т.ч. закрытого типа.

- по эпидемическим показаниям (всем лицам, общавшимся с больным коклюшем):

- детям, посещающим детские образовательные учреждения, находящимся в детских больницах, санаториях, а также дети до 14 лет, общавшиеся с больным коклюшем в домашних условиях;

- взрослым, работающим в указанных выше детских учреждениях, при общении с больным коклюшем в домашних условиях.

Анализ серологической характеристики циркулирующих штаммов проводится в соответствии с табл.11 (прилож.1).

7. Оценка эпидемиологической ситуации и эффективности мероприятий

При условии успешной реализации Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2002-2006 гг.", подпрограммы "Вакцинопрофилактика" и достижении уровня коллективного иммунитета против коклюша не менее 95% в декретированных возрастах заболеваемость коклюшем должна носить спорадический характер и регистрироваться преимущественно в виде легких форм.

8. Прогнозирование

По результатам эпиднадзора проводится оценка эпидемиологической ситуации на территориях. В случае признания ее неблагополучной должен быть разработан дополнительный план мероприятий.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

- преобладающее число тяжелых и среднетяжелых форм коклюша и наличие крупных очагов инфекции с повторными случаями заболеваний;

- увеличение циркуляции возбудителя коклюша и рост его высеваемости по сравнению с предыдущим годом;

- низкий уровень охвата прививками (менее 95%) детей декретированных возрастов;

- регистрация тяжелых форм коклюша (более 5%) у привитых детей.

9. Эффективность эпидемиологического надзора

Проведение эффективного эпидемиологического надзора за коклюшной инфекцией в каждом субъекте Российской Федерации позволит своевременно оценивать и прогнозировать эпидемиологическую ситуацию в целях разработки рекомендаций по повышению эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий для стабилизации показателей заболеваемости, предупреждения тяжелых форм инфекции и летальных исходов.

Приложение 1

Многолетний анализ заболеваемости коклюшем (на 100000 населения)