Хеликобактер пилори и сахарный диабет

В статье представлен анализ эффективности тройной и оптимизированной последовательной схем антихеликобактерной терапии больных с хроническими гастродуоденальными заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Установлено, что оптимизированная

The paper presents the analysis of effectiveness of the triple and optimized consecutive schemes of anti-Helicobacter pylory (H. pylori) treatment in type 2 diabetic patients with gastro-duodenal disorders. The use of optimized consecutive scheme resulted in H. pylori eradication in 90% of diabetic patients comparing with 85,7% in patients on the triple therapy.

Основным постулатом лечения патологии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori), является принцип эрадикации возбудителя. В соответствии с международным консенсусом Маастрихт V (2015), Киотским консенсусом (2015), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению H. pylori у взрослых (2013), регламентированы стандарты антихеликобактерной терапии [1, 2]. Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линии эрадикации упала [3]. Это связано с рядом проблем, главные из которых: рост резистентности H. pylori к метронидазолу и кларитромицину; побочные действия ингибиторов протонной помпы (ИПП) и антибактериальных препаратов [4].

Одной из новых схем эрадикационной терапии является последовательная схема (5 дней ИПП + амоксициллин, далее 5 дней ИПП + кларитромицин + тинидазол/метронидазол). Эта схема в настоящее время — одна из самых изучаемых схем эрадикации во всем мире, что продиктовано высокими цифрами эффективности такой терапии [5]. В рамках консенсуса Маастрихт V данный протокол эрадикации регламентирован в качестве альтернативы схемы первой линии [2]. Данный консенсус рекомендует также для оптимизации лечения и увеличения эффективности эрадикации пролонгировать лечение схемами первой линии до 14 дней.

Для больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ГДЗ) также стоит актуальным вопрос об эрадикации H. pylori, так как доказана высокая степень инфицирования этих пациентов, от 70% до 90% [4]. Однако исследований, в которых изучались схемы эрадикации H. pylori у больных СД с ГДЗ, в нашей стране и за рубежом — единицы [7, 8]. В частности, в доступной литературе нами не найдены работы по использованию последовательной схемы у данных пациентов.

Актуальной является проблема переносимости больными эрадикационной терапии, ее влияние, положительное или отрицательное, на качество жизни пациентов, на состояние микробиоты кишечника. Это особенно важно с учетом модификации схем эрадикации, увеличения длительности лечения и числа антибактериальных препаратов в этих схемах.

Исходя из изложенного, цель исследования состояла в изучении эффективности и последствий тройной и оптимизированной последовательной схем антихеликобактерной терапии больных СД в сочетании с ГДЗ.

В открытое, сравнительное, контролируемое исследование, по принципу случайной выборки, были включены 118 пациентов, страдающих различными ГДЗ и инфицированные H. pylori, из них у 54 — имел место достоверно установленный СД 2 типа в стадии компенсации. Все пациенты наблюдались у гастроэнтеролога городской поликлиники, ГДЗ были диагностированы согласно имеющимся стандартам обследования с привлечением специальных методов: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), взятие биопсии слизистой желудка и 12-перстной кишки с гистологическим исследованием. Инфицированность H. pylori определяли уреазным тестом (в биоптатах минимум из двух мест — тела и антрума желудка) и методом ИФА с моноклональными антителами для выявления антигенов возбудителя в кале. Причем последний метод был обязателен для контроля за эрадикацией, который осуществляли через 1 месяц после окончания лечения. Перед исходным исследованием больные в течение 2 недель не принимали ИПП и минимум 6 месяцев — антибиотики.

Все пациенты были разделены на четыре группы: в 1-ю группу вошли больные без СД, которые получали стандартную тройную схему эрадикации H. pylori (омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1 г/сут + амоксициллин 2 г/сут) 10 дней. Во 2-ю группу — больные с СД, получавшие также тройную терапию. В 3-ю группу вошли больные без СД и в 4-ю — с СД, которым была назначена оптимизированная последовательная схема эрадикации. Ее формула представлена выше, дозировки препаратов такие же, как в тройной схеме + метронидазол — 1 г/сут. Оптимизация данной схемы состояла в увеличении продолжительности лечения: ИПП + амоксициллин 7 дней, далее ИПП + кларитромицин + метронидазол еще 7 дней. Кроме того, вместо омепразола в данной схеме использовался рабепразол, так как, согласно положению 10 рабочей группы 3 Маастрихта V, этот ИПП признан как наименее подверженный влиянию генотипа CYP2C19 и метаболизирующийся преимущественно в результате неферментативного процесса [2]. 1-я и 3-я группы расценивались как контрольные по отношению к больным СД. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика всех четырех групп.

Как видно из табл. 1, пациенты четырех групп достоверно не различались между собой по таким показателям, как возраст, распределение по полу, по индексу массы тела, стажу заболевания, распределению по частоте ГДЗ, по методам оценки H. pylori. Единственное различие было между группами контроля и группами СД по частоте кардиальной патологии, которая встречалась чаще у больных СД. Но это не могло повлиять на дальнейший ход исследования.

В задачи работы входило определение клинико-эндоскопической и лабораторной эффективности эрадикационных схем. Для оценки клинической эффективности использовали методику оценки гастроэнтерологических жалоб по системе GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанную I. Wiklund [9]. Русскоязычная версия опросника GSRS была создана исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (Санкт-Петербург) [10]. Суть методики состоит из опроса больных по пяти шкалам: DS — диарейный синдром, IS — диспептический, CS — констипационный, AP — абдоминальных болей, RS — рефлюксный. За каждый синдром можно получить максимум от 14 до 28 баллов в зависимости от частоты симптомов. Для общей оценки жалоб баллы разных шкал суммируются.

Для определения эндоскопической эффективности лечения, по его окончании, проводили ЭГДС с оценкой состояния слизистой желудка и 12-перстной кишки. Следует отметить, что больные помимо эрадикационной терапии получали антацидную и антисекреторную терапию (только тем ИПП, который был назначен первоначально) до 1 месяца.

Лабораторной эффективностью эрадикационных схем считались отрицательные результаты ИФА на антигены H. pylori в кале через 1 месяц после окончания лечения.

Результаты исследования обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistic 10, Excel 2014. Абсолютные величины сравнивали с расчетом средних значений, ошибки средних, с использованием критерия Стьюдента. Для относительных величин применяли точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне p 0,05).

Исследование на СИБР в кишечнике показало, что исходно СИБР достоверно чаще встречался во 2-й группе с СД по сравнению с контрольной группой 1. При этом схема тройной терапии привела к уменьшению числа больных с СИБР в обеих группах, но снижение это не было достоверно значимым.

В табл. 3 представлены результаты лечения пациентов с ГДЗ оптимизированной последовательной схемой антихеликобактерной терапии.

Как видно из табл. 3, исходная клиническая картина, по общему среднему баллу GSRS, была достоверно более выражена в группе 4 с СД, по сравнению с контрольной группой 3. У больных СД достоверно чаще наблюдался диспептический, болевой, рефлюксный синдромы, и реже диарейный. На фоне лечения с использованием последовательной схемы в группе 3 достоверно уменьшились проявления диарейного, диспептического, болевого и рефлюксного синдромов. Такие же положительные изменения произошли в группе 4 больных с СД, также с достоверной значимостью.

В ходе лечения эндоскопическая ремиссия была достигнута у 93,3% больных 3-й группы и у 82,1% пациентов 4-й группы. Эффективная эрадикации H. pylori на фоне оптимизированной последовательной схемы имела место у 90% пациентов из 3-й группы и у 85,7% больных 4-й группы.

Исходно СИБР в кишечнике, как и в случае с тройной схемой лечения, достоверно чаще наблюдали в группе 4 с СД по сравнению с группой контроля 3. Но в отличие от результатов лечения тройной терапией, при данной схеме, как в группе 3, так и в группе 4, имело место достоверное снижение числа больных с СИБР по окончании терапии.

Таким образом, результаты нашего исследования позволили сравнить эффективность тройной и оптимизированной последовательной схем антихеликобактерной терапии больных с ГДЗ при наличии СД и без него. Следует отметить, что согласно рекомендациям, посвященным проблеме хеликобактериоза, задача лечения заключается в более 80% эрадикации возбудителя, оптимальным считается от 85% до 90% [1]. Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линии упала и редко превышает необходимый процент [3]. Как показали наши исследования в группе тройной терапии как у больных СД, так и без диабета, процент эрадикации H. pylori не достигал и 70%. Для больных с СД он был ниже (65,3%), чем в контрольной группе (67,6%), хотя и не достоверно. В группе пациентов, получающих оптимизированную последовательную терапию, получен больший эффект эрадикации H. pylori: у пациентов без СД — 90%, а с СД — 85,7%. Различия с тройной схемой лечения были достоверны: для больных без СД — p = 0,035, для больных с СД — р = 0,044.

Обе схемы лечения во всех группах привели к уменьшению клинической картины ГДЗ, но в большей степени это наблюдалось в группах оптимизированной последовательной терапии. Для больных СД Δ GSRS (уменьшение общей суммы баллов) при тройной терапии 25,1 ± 3,2 балла (p

Ю. Л. Федорченко* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мартынюк**

*ФГБОУ ВО ДГМУ МЗ РФ, Хабаровск
** КГБУЗ ГП № 16, Хабаровск

Антихеликобактерная терапия больных с хронической гастродуоденальной патологией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа/ Ю. Л. Федорченко, М. В. Мартынюк

Для цитирования: Лечащий врач № 4/2018; Номера страниц в выпуске: 86-89

Теги: желудочно-кишечный тракт, инфекция, эрадикация

Академический редактор: Томаш Бжозовский

Helicobacter pylori (HP) является распространенной во всем мире инфекцией с известными желудочно-кишечными и неастроинтестинальными осложнениями. Одним из побочных эффектов желудочно-кишечного тракта, создаваемым для этого организма, является его роль в диабете и повышенная резистентность к инсулину. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить связь между HP и резистентностью к инсулину у пациентов с диабетом 2 типа и бездиабетических заболеваний. Это кросс-секционное исследование проводилось с мая по декабрь 2013 года у 211 пациента с диабетом, связанного с диабетической больницей больницы Шахида Бехешти в Куме, и 218 пациентов без диабета. HP оценивали с использованием серологического метода, а резистентность к инсулину рассчитывали с использованием HOMA-IR. Распространенность инфекции H. pylori составляла 55,8% и 44,2% у диабетиков и недиабетиков (Р = 0,001). Исследовательская популяция была разделена на две положительные и отрицательные группы HP. Среди недиабетиков степень резистентности к инсулину составляла 3,01 ± 2,12 и 2,74 ± 2,18 у пациентов с HP + и HP, соответственно (P = 0,704). Противоположно, резистентность к инсулину была значительно выше у пациентов с диабетом HP +, а не серонегативных (4.484 ± 2.781 против 3.160 ± 2.327, P = 0.013). У пациентов с диабетом в дополнение к более высокой распространенности HP это приводит к более высокой степени резистентности к инсулину.

Наиболее распространенной инфекцией в мире, особенно в развивающихся странах, является инфекция Helicobacter pylori (HP), которая является этиологическим фактором развития язвенной болезни, рака желудка и острой полиморфноядерной инфильтрации в слизистой оболочке желудка [1, 2]. Моноядерная инфильтрация характеризуется локальной продукцией и системной диффузией провоспалительных цитокинов, поражающих отдаленные ткани и органические системы [3, 4]. Это системное воспаление вызывает некоторые экстрагастроинтестинальные побочные эффекты НР, включая ишемическую болезнь сердца [1], сидеропеническую анемию [5], идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру [6], неврологические заболевания [7] и гепатобилиарные заболевания [8].

Было показано, что инфекция HP играет определенную роль в некоторых эндокринных расстройствах, таких как аутоиммунные заболевания щитовидной железы, диабет и первичный гиперпаратиреоз и может иметь высокую распространенность среди пациентов с диабетом [9, 10]. Связь между HP и диабетом была впервые исследована в исследовании Саймона и др. [11]. В последнее время мета-анализ [12] показал, что инфекция HP была увеличена до 1,33 у пациентов с диабетом. Кроме того, в некоторых исследованиях было показано увеличение заболеваемости диабетом среди людей с инфекцией HP, так что первый отчет о том, что HP-инфекция увеличил заболеваемость диабетом, был проведен в исследовании Jeon et al. [13] с использованием предполагаемой когорты из 782 латиноамериканских особей> 60 лет.

Этиопатогенез инфекции HP у пациентов с диабетом четко не определен. Тем не менее, эта гипотеза теперь предлагается, что инфекция HP более распространена среди людей с диабетом, но неясно, подвержены ли диабетики большей восприимчивости к этой инфекции или инфекции HP, повышая восприимчивость к диабету. Одной из гипотез о заражении HP как фактора риска развития диабета является повышенная резистентность к инсулину у этих пациентов.

Поскольку резистентность к инсулину может развиваться в присутствии воспаления или в результате изменений в противостоящих регуляторных гормонах, которые влияют на инсулин, HP, таким образом, может способствовать резистентности к инсулину, индуцируя хроническое воспаление и влияя на регуляторы инсулина, регулирующие желудочно-кишечные гормоны [14, 15]. Первые прямые доказательства взаимосвязи между хронической инфекцией HP и резистентностью к инсулину выросли из исследования Aydemir et al. [15], в котором показаны оценки оценки гомеостатической модели — оценки резистентности к инсулину (HOMA-IR) у пациентов с положительным HP (HP +). Напротив, некоторые исследования не показали этой ассоциации [16].

Что касается этих противоречивых результатов и того факта, что доказательная причинно-следственная роль между увеличением HP и увеличением резистентности к инсулину играет важную роль в борьбе с важными и распространенными заболеваниями, такими как диабет и безалкогольная жирная печень, мы стремились оценить связь между HP-инфекцией и резистентностью к инсулину в диабетических пациентов 2-го типа и недиабетических больных.

Это кросс-секционное исследование было проведено с мая по декабрь 2013 года у 211 пациента с диабетом 2-го типа, упомянутого в диабетической клинике больницы Шахида Бехешти в Куме и 218 недиабетических пациентов. В этом исследовании участвовали пациенты с диабетом 2-го типа с диабетом продолжительностью более 5 лет и приема пероральных гипогликемических препаратов в качестве группы пациентов, а контрольная группа была выбрана у обслуживающего персонала с пациентом, обращающимся к клинике эндокринологии. Диагноз диабета основывался на критериях Американской диабетической ассоциации (диагностика глюкозы натощак в плазме ≥126 мг / дл, 2-часовая концентрация глюкозы в плазме ≥200 мг / дл и HbA1c ≥6,5%) [17].

В случае приема инсулина, беременности, курения, истории лечения НР (ингибитор протонного насоса, блокатора Н2 и висмута) или приема антибиотиков за предыдущие 6 месяцев, операции на верхнем желудочно-кишечном тракте, рак желудка и использование нестероидных противовоспалительных препараты, пациенты были исключены из исследования. Затем оценивали присутствие пациентов с HP-инфекцией. После 8-часового голодания в течение ночи образцы крови брали при 4 ° С и сразу же после отбора проб сыворотку центрифугировали при 2000 об / мин в течение 15 минут. Антитело против HP IgG измеряли с помощью набора ELISA, изготовленного Padtan Elm Co, Иран. В случае сывороточного титра выше 30 AU / мл это считалось положительным. Инсулин в сыворотке измеряли с использованием набора ELISA, DiaMetra Co, Италия. Мы подсчитали и сравнили оценку модели гомеостаза резистентности к инсулину (HOMA-IR) в этом исследовании, умножая значение глюкозы натощак (мг / дл) на значение инсулина в сыворотке у каждого человека, а затем разделив его на 405.

Анализ данных выполнялся SPSS версии 16.0 с использованием описательной статистики, среднего значения, стандартного отклонения, процента и частоты. Анализ проводили с помощью t-теста, теста Chi-square и точного теста Фишера.

Все люди подписали информированное согласие до их регистрации в исследовании. Кроме того, исследование планировалось в соответствии с этическими рекомендациями после принятия Хельсинкской декларации и Комитета по этике Университета медицинских наук Кума.

В этом исследовании было изучено 211 диабетическое и 218 недиабетических субъектов. Соотношение женщин и мужчин у пациентов с диабетом и недиабетическими пациентами составляло 135/76 и 109/109 соответственно. У пациентов с диабетом распространенность инфекции HP составляла 55,8%, тогда как у пациентов с диабетом 44,2%. Исследовательская популяция была разделена на две положительные и отрицательные группы HP. Как показано в таблице 1, пациенты с диабетом и недиабетическими субъектами существенно не отличались по признаку пола, возраста, индекса массы тела и уровня физической активности.

Среди недиабетических субъектов показатель HOMA-IR составлял 3,01 ± 2,12 и 2,74 ± 2,18 у HP + и HP-пациентов соответственно. Хотя резистентность к инсулину была выше у людей с HP +, эта разница не была статистически значимой (P = 0,704). Противоположно, резистентность к инсулину была значительно выше у пациентов с диабетом HP +, а не серонегативных (4,48 ± 2,78 против 3,16 ± 2,32, P = 0,013).

Как показано в таблице 2, хотя уровень сахара в крови у пациентов с диабетом HP + был выше, чем у пациентов с HP, разница не была статистически значимой (P = 0,468). Оценка профиля липидов показала, что единственное существенное различие между обеими группами было ниже ЛВП среди пациентов с диабетом HP + (60,7 ± 26,7 против 69,2 ± 29,2, P = 0,037) (таблица 2).

В этом исследовании частота сероположительности HP среди пациентов с диабетом и недиабетической болезнью была у пациентов и недиабетиков, а разница между группами была статистически значимой (P = 0,001) [10]. Другое исследование серопревалентности в Объединенных Арабских Эмиратах показало, что положительный титр антител для HP-инфекции (IgA> 250) у диабетиков составил 63,3% по сравнению с недиабетическими 48,1%; Аналогично, согласно титру антител IgG (IgG> 300), инфекция HP определялась у пациентов с диабетом со скоростью 76,7% по сравнению с частотой заражения 64,8% у пациентов с недиабетическими препаратами [18]. Канделли и его коллеги обнаружили, что распространенность инфекции HP была выше у диабетиков (24%), чем при контроле за подобным возрастом, полом и социально-экономическим статусом после трех лет наблюдения, а частота повторного инфицирования была выше у пациентов с диабетом [19].

В отличие от этих исследований, другие исследователи не сообщили об этой ассоциации 20. Неясно, обладают ли диабетики большей восприимчивостью к этой инфекции, или инфекция HP увеличивает восприимчивость к диабету. Одной из гипотез о заражении HP как фактора риска развития диабета является повышенная резистентность к инсулину у этих пациентов. В некоторых исследованиях люди с диабетом считаются подверженными риску заражения HP, и предполагается, что вегетативная нейропатия и плохой гликемический контроль могут сыграть значительную роль в этой области [10].

В нескольких исследованиях [11-13, 23] сообщалось о связи между инфекцией HP и изменениями моторики желудка, секрецией кислоты и вызванным диабетом нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Кроме того, измененный метаболизм глюкозы может приводить к химическим изменениям в слизистой оболочке желудка из-за изменения метаболизма глюкозы [24], а люди с диабетом чаще подвергаются воздействию патогенов, чем их здоровые коллеги, поскольку они регулярно посещают больничные учреждения [25].

Напротив, некоторые исследователи считают, что инфекция HP является более благоприятным условием развития диабета. Например, обычно считается, что хроническое воспаление, вызванное инфекцией HP, сильно связано с патогенезом диабета, что связано с общей активацией врожденной иммунной системы и хроническим, опосредованным цитокином состоянием низкосортного воспаления , Провоспалительные цитокины влияют на многие ткани, которые вызывают узнаваемые признаки диабета [26].

Воспаление жировой ткани считается ключевым фактором в патогенезе резистентности к инсулину и аутовоспалительным потенциалом β-клеток нарушает секрецию инсулина при диабете. Гастрит, вызванный HP, может влиять на секрецию связанных с желудком гормонов, таких как лептин и грелин, а также гастрин и соматостатин, которые могут влиять на предрасположенность к диабету [27, 28].

Одной из гипотез о заражении HP как фактора риска развития диабета является повышенная резистентность к инсулину у этих пациентов. Одним из первых исследований в этой области было исследование Айдемира и др. В 2005 году на 63 пациентах HP + и 27 HP. Возраст, пол и ИМТ не отличались между обеими группами. Уровень HOMA-IR составлял 1,73 ± 1,1 в группе HP, тогда как в группе HP + он составлял 2,56 ± 1,54. Это исследование касалось ассоциации между HP и резистентностью к инсулину, хотя размер выборки был небольшим [15].

В 2009 году Gunji и его коллеги [29] изучили 1107 недиабетических японских пациентов и обнаружили, что среди пациентов с более высоким показателем резистентности к инсулину (HOMA-IR ≥ 2,5) распространенность HP была выше (39,4 против 28,7%, P = 0,027). Хотя у людей с более высокой резистентностью к инсулину было меньше (99 случаев по сравнению с 1008), недавний систематический обзор для ассоциации между инфекцией HP и количественными показателями резистентности к инсулину показал положительную связь между HP-инфекцией и резистентностью к инсулину, независимо от нескольких факторов (30).

Напротив, существуют противоположные исследования. Например, Гиллум заявил, что нет постоянной связи между инфекцией HP и распространенностью диабета или переменными синдрома резистентности к инсулину у американских мужчин в возрасте 40-74 лет [31]. Кроме того, исследование Маламуга и коллег в 2014 году соответствовало этому исследованию [16].

В нашем исследовании резистентность к инсулину была значительно выше у пациентов с диабетом с HP-инфекцией (4.484 ± 2.781 против 3.160 ± 2.327, P = 0.013). Напротив, хотя у пациентов с НР + недиабетической резистентностью к инсулину было выше, чем у серонегативных лиц (3,01 ± 2,12 против 2,74 ± 2,18), он не был статистически значимым (P = 0,704). Эти данные свидетельствуют о гипотезе того, что инфекция HP не увеличивает риск развития диабета у недиабетической популяции. Но у диабетиков HP более распространена, а диабетики HP + имеют больший показатель HOMA-IR и нуждаются в более высоком уровне инсулина для контроля гликемии.

Это исследование требует дальнейших исследований, направленных на выяснение того, какой штамм HP участвует в резистентности к инсулину, независимо от того, участвует ли воспаление или нет ли воспалительных цитокинов (или генетика для провоспалительных гаплотипов). Также вылечит ли патоген резистентность к инсулину?

Однако необходимы дальнейшие исследования для изучения связи между HP и резистентностью к инсулину, потому что понимание причинно-следственной роли этого организма при резистентности к инсулину важно для контроля важных и распространенных заболеваний, таких как диабет и безалкогольная жирная печень.

Инфекция HP не оказывает существенного увеличения резистентности к инсулину у недиабетических людей, но у пациентов с диабетом; в дополнение к более высокой распространенности HP, он вызывает более высокую степень инсулинорезистентности и требует более высоких уровней инсулина для такого же контроля, как и у пациентов с серопозицией.

Авторы хотели бы поблагодарить всех пациентов, которые принимали участие в этом исследовании. Они также хотели бы поблагодарить г-жу Фатемех Хоссейнзаде (Центр клинических исследований) за перевод и редактирование статьи.

Авторы заявляют, что не существует конфликта интересов в отношении публикации этого документа.

Характеристики пациентов в отношении серопозитивности для HP.

Инсулинорезистентность, гликемический контроль и тип лекарства у пациентов в отношении серопозитивности для HP.

Инфекция Helicobacter pylori (Н.pylori) считается одним из основных факторов, приводящих к развитию хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта [4, 8]. Результаты эпидемиологических исследований в Российской Федерации свидетельствуют о высокой частоте инфицирования хеликобактериозом, в разных регионах обнаруживается у 65-92 % взрослого населения [3, 4]. Больные сахарным диабетом 2 типа (СД2), относятся к группе риска по инфицированию хеликобактериозом [2, 5]. Это связывают с нарушением моторно-эвакуаторной, секреторной функции гастродуоденальной зоны, депрессией иммунитета, частой неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена. Исследования степени инфицирования Н.pylori больных СД2 в отечественной и зарубежной литературе показывают высокую встречаемость данной инфекции у этих пациентов, особенно страдающих хронической гастродуоденальной патологией: от 70 до 90 % [5].

В соответствие с международными и российскими консенсусами регламентированы стандарты антихеликобактерной терапии [3,10]. Однако за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линии эрадикации упала [9]. Для повышения эффективности антихеликобактерной терапии предлагают различные пути модификации классических схем лечения инфекции Н.pylori: удлинение сроков эрадикационной терапии до 14 дней, включение в схемы лечения препаратов висмута и пробиотиков [3,9].

В последние годы особое внимание гастроэнтерологов обращено к синдрому избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике. Частота выявления СИБР при различных заболеваниях: хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, колеблется от 50% до 97% [7]. При СД2 так же часто нарушается состав микробиоты кишечника, дисбиотические изменения определялись, по данным различных авторов, в 30 - 80 % случаев [7]. Существуют единичные работы, где определена частота нежелательных явлений, в том числе со стороны кишечника, при назначении различных схем эрадикационной терапии [1]. Цель нашего исследования состояла в изучении эффективности современных схем антихеликобактерной терапии, а так же влияния их на СИБР у больных с хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ХГДЗ) и СД2.

В открытое, сравнительное, рандоминизированное исследование, по принципу случайно выборки, были включены 106 пациентов, страдающих хроническим неэрозивным и эрозивным гастритом/гастродуоденитом или язвенной болезнью, инфицированных Н.pylori. У всех пациентов имел место СД2, который в момент обследования был в стадии компенсации или субкомпенсации. ХГДЗ были диагностированы согласно имеющимся стандартам обследования с привлечением специальных методов: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), взятия биопсии слизистой желудка и 12-п кишки с гистологическим исследованием. Инфицированность H.pylori определяли уреазным тестом и бактериоскопическим методом (в биоптатах минимум из двух мест – тела и антрума желудка), и методом ИФА с моноклональными антителами для выявления антигенов возбудителя в кале. Причем последний метод был обязателен для контроля за эрадикацией, который осуществляли через 1 месяц после окончания лечения.

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от схемы антихеликобактерной терапии: в 1-ю группу вошли больные, получавшие оптимизированную ТР терапию (ОТР): рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г в сутки, амоксициллин 2 г в сутки, продолжительность лечения – 14 дней. Данная оптимизация мотивирована рекомендациями Маастрихта V и Экспертным советом Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА) [3,10]. Во 2-ю группу вошли больные, которым назначалась усиленная ОТР схема терапии (УОТР). Она представляла собой добавление на весь срок антихеликобактерного лечения к ОТР схеме препарата висмута трикалия дицитрата, 240 мг 2 раза в сутки и пробиотического препарата из бактерий Saccharomyces boulardii – 500 мг 2 раза в сутки. В 3-ю группу вошли пациенты, которым назначалась, квадротерапия без препарата висмута или сочетанная терапия (СТ). По примеру УОТР схемы, мы усилили СТ пробиотиком из бактерий Saccharomyces boulardii, и получили усиленную СТ (УСТ). Рецепт УСТ: рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г в сутки, амоксициллин 2 г в сутки, метронидазол 1500 мг в сутки, Saccharomyces boulardii 500 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения 14 дней.

Все пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы между собой по возрасту, полу, ИМТ, частоте ХГДЗ, среднему стажу этих заболеваний, частоте сопутствующей гастроэнтерологической патологии, стажу и особенностям течения СД2. По всем показателям пациенты 3-х групп наблюдения достоверно не различались. Основным различием между ними было лечение разными схемами антихеликобактерной терапии.

Для оценки клинической эффективности проводимой терапии использовали методику оценки гастроэнтерологических жалоб по системе GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) [6]. Эндоскопическая эффективность определялась исчезновением эндоскопических признаков обострения заболевания по данным ЭГДС через 1 месяц после окончания антихеликобактерного лечения. Лабораторной эффективностью эрадикационных схем считались отрицательные результаты ИФА на антигены Н.pylori в кале через 1 месяц после завершения терапии.

Изучение СИБР в тонком кишечнике осуществляли по результатам водородного дыхательного теста с лактулозой, который проводили исходно и через 1 месяц после окончания антихеликобактерного лечения. Водородный тест признан наиболее информативным для оценки наличия СИБР в кишечнике [8]. Клиническая оценка наличия СИБР у больных осуществлялась с учетом жалоб пациентов, характерных для этого синдрома: абдоминальная боль/дискомфорт (в мезогастрии), метеоризм, урчание, диарея, неустойчивый стул (чередование запоров с послаблением)[7].

На первом этапе исследования проводили сравнение клинических и эндоскопических результатов лечения разными вариантами антихеликобактерной терапии больных ХГДЗ и СД2. Оказалось (см. таблицу 1), что все используемые в работе схемы лечения приводили у большинства больных к эндоскопической ремиссии. Процент эндоскопической ремиссии при назначении ОТР составил 80,6%. Наибольшую положительную эффективность по данному параметру показала УСТ – 97,2 %, что достоверно было выше, чем при ОТР схеме лечения. При использовании УОТР терапии ремиссия в виде заживления язв и эрозий, стихания активности гастрита, была достигнута в 91,2 % случаев.

Клиническая эффективность лечения имела место при назначении любой из 3-х схем терапии. Общий показатель GSRS достоверно уменьшался по отношению к исходному по окончанию лечения во всех группах, но больше всего при лечении УСТ. В этом случае итоговый общий GSRS был достоверно ниже, чем в группах ОТР и УОТР терапии. По отдельным, анализируемым в работе, синдромам GSRS отмечен достоверный положительный эффект по окончании терапии ОТР, УОТР и УСТ схемами лечения.

Результаты лечения различными схемами антихеликобактерной терапии больных ХГДЗ и СД2