Интенсивная терапия при сепсисе презентация

• Скачать презентацию (1.21 Мб) 13 загрузок 4.0 оценка

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Рецензии

Аннотация к презентации

Содержание

Лечение сепсиса Толепбаева А Токен А

I. Организационно-режимные мероприятия (госпитализация больного в стационар, обеспечение тщательного ухода за больным (санация полости рта, поддержание гигиены, профилактика пролежней), обеспечение полноценного питания пациенту . II. Этиотропная терапия (антибактериальная). Принципы: антибиотики назначается эмпирически (препараты широкого спектра действия) до прихода результатов антибиотикограммы выделенного возбудителя; далее назначаются к терапии препараты узкой направленности с учетом очага поражения и симптомов болезни. III. Патогенетическая терапия - направлена на детоксикацию организма, коррекцию нарушений гемостаза.

Хирургическая обработка первичного очага

Этап иссечения некротизированных тканей

Закрытие раны при помощи вторичных швов

Санация очага инфекции Антибиотикотерапия (в/в 7-10 дней) Иммунокоррекция (полиглобулин, пентаглобин, интраглобулин, ронлейкин, антистафилококковая плазма) Восстановление тканевой перфузии (декстраны, плазмозаменители, гепарин, допамин) Глюкокортикоиды (60 -120мг) Антиоксиданты (витамин С, токоферол) Детоксикационная терапия (УФОК, ГБО, лазеротерапия, плазмоферез, энтеросорбция) Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал, гордокс) Контаминационная терапия (дифлюкан, амфотерицин В)

Санация первичного очага — удаление гнойный материал или дренирование местного очага инфекции (постоянный в/в или мочевой катетер, в брюшную полость, малый таз, паранефральное пространство). Санация первичного очага

Антибиотики для лечения сепсиса

Антибиотикотерапия сепсиса Эмпирическая терапия (после забора крови на стерильность): Цефалоспорины (цефазолин, роцефин, цефепим) ЦС III+Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин) Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) Карбапенемы (имипенем, меропенем) Ванкомицин ЦС+метронидазол Этиотропная терапия (при установлении возбудителя в соответствии с антибиограммой)

Повышение иммунологической активности макроорганизма — это применение специфических и неспецифических иммунопрепаратов, иммунокорректоров (с большой осторожностью) — антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, человеческий гамма-глобулин, пентаглобин, антиэндотоксиновая плазма.

Стабилизация гемодинамики достигается болюсным введением кристаллоидных растворов (раствор Рингера, лактасол, ацесоль) в дозе 7-10 мл/кг в течение 20-30 минут, после чего начинается инфузия коллоидных растворов декстранов (полиглюкин), желатина (гелофузин), гидроксиэтилированного крахмала (ипфузол). Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно составлять 2:1 В инфузионную терапию сепсиса и септического шока необходимо включать энергетический полиионный раствор, который обладает способностью увеличивать артериальное давление, сердечный индекс и ударный объем, снижать ЦВД. Энергетический полиионный раствор состоит из 400 мл 25% раствора глюкозы, 25 мл 7,5% раствора хлорида калия, 6 мл 10% раствора хлорида кальция, 3 мл 25% раствора сульфата магния и 25 Ед инсулина. Оценка эффективности инфузионной терапии может проводиться не только на основании уровня артериального и центрального венозного давления, но и по давлению заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Если на фоне проведения массивной инфузионной терапии отсутствует улучшение состояния больного, отмечается сохранение или нарастание активности симпатической нервной системы (бледные и холодные кожные покровы, низкие пульсовое давление и сердечный индекс, высокое ОПСС), уменьшение темпа диуреза, а также рост ЦВД (14 см Н2О и более), то в такой ситуации показано применение вазодилятаторов, в качестве которых используются дроперидол, нитроглицерин или нитропруссид. Дроперидол вводится внутривенно по 1-4 мг/кг. Инфузия нитроглицерина осуществляется в начальной дозе 5-10 мг/мин с увеличением при необходимости до максимальной дозы - 200 мг/мин. Нитропруссид используется в дозе 1-4 мкг/кг мин. Противопоказаниями к введению вазодилятаторов являются некоррегироваииаягиповолемия и ЦВД ниже 10 см Н2О.

Гемосорбция. продолжительность эффективной работы колонки объемом 200 мл составляет 20-30 минут при скорости перфузии 100 мл/мин. За один сеанс гемосорбции необходима, как минимум, трехкратная замена колонок. Общий объем сорбированной крови должен составлять 4-6 л. У больных с сепсисом в течение 12-24 часов после сеанса гемосорбции отмечается улучшение реологических свойств крови, а при наличии синдрома мультиорганной дисфункции - снижается уровень креатинина. Плазмоферез. Плазмоферез показан для коррекции гемокоагуляционных нарушений. Экстракция плазмы с большим количеством биологически активных веществ и одновременным замещением ее донорской плазмой является патогенетически обоснованным средством борьбы с синдромом ДВС у этой категории больных. Гемодиализ. Применение гемодиализа показано пациентам с сепсисом, приведшим к развитию ОПН. Скорость кровотока через контур аппарата составляет 200-300 мл/мин, что обусловливает достаточно высокие требования к состоянию сердечно-сосудистой системы и делает невозможным использование метода при септическом шоке. Гемофильтрация. Гемофильтрация является методом в осложненным синдромом мультиорганной дисфункции. Процедура заключается в постоянном, многосуточном проведении гемофильтрации и имеет целью регуляцию процессов воспаления, постоянное выведение токсических метаболитов, коррекцию объемов водных секторов организма.

В начале XXI столетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека.

Сепсис — общее инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью при измененной реактивности организма, когда местный инфекционно-воспалительный очаг служит источником повторной гематогенной генерализации возбудителя.

ТерминологияБактериемия – наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента.Синдром системной воспалительной реакции – системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:температура выше 38 или ниже 36;тахикардия более 90 ударов в минуту;частота дыхания более 20 в минуту;число лейкоцитов выше 12 или ниже 4.

Сепсис – системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции).Сепсис-синдром – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др. Септический шок – сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии.Cиндром полиорганной дисфункции – нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельно, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).

Сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами системной воспалительной реакции, на фоне явного местного инфекционного процесса.

Теории сепсисаБактериологическая теория (И.В. Давыдовский, 1928). Все изменения, наступающие в организме являются результатом развития гнойного очага.Токсическая теория (В.С. Савельев и соавт., 1976). Сторонники этой теории придают большое значение не самому микроорганизму, а продуктам его жизнедеятельности – экзо- и эндотоксинам.Аллергическая теория (I.G. Royx, 1983). Основывается на данных, согласно которым бактериальные токсины вызывают в организме больного реакции аллергического характера.Нейротрофическая теория. Построена на основании работ И.П. Павлова о роли нервной системы в регуляции нейрососудистых реакций организма.Цитокиновая теория (W.Ertel, 1991) Занимает в настоящее время главенствующее положение. Она была выдвинута на основании экспериментальных и клинических исследований. Инфекционный агент сам по себе либо посредством эндотоксина индуцирует поступление в кровь значительного количества цитокинов.

Классификация сепсиса Первичный (криптогенный). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.

По локализации первичного очага:ХирургическийГинекологическийУрологическийОтогенныйОдонтогенный

По виду возбудителя:

По источнику:раневойпослеоперационныйвоспалительныйсепсис при внутренних болезняхПо времени развития:Ранний (до 10-14 дней с момента повреждения)Поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).

Формы клинического течения сепсиса. Определенную ценность сохраняет выделение разных форм клинического течения сепсиса. Так, различают молниеносный, острый, сепсис в фазу реконвалесценции после острого сепсиса, подострый (затяжной) сепсис, рецидивирующий и хронический сепсис. Ориентация на клинические формы сепсиса полезна при выборе оптимальной тактики ведения больных. Молниеносный сепсис имеет наиболее тяжелое течение и крайне неблагоприятный прогноз. Клинически процесс протекает бурно, рано развивается септический шок, предопределяющий неблагоприятный исход в течение 2-3 суток после начала заболевания. При остром сепсисе генерализация патологического процесса становится необратимой на протяжении первых 3-7 дней. Подострый (затяжной) сепсис по клиническому течению занимает промежуточное положение между острым и хроническим сепсисом. Он может длиться до 3 и более месяцев. Определяющим признаком во многом клинически спорной формы – хронического сепсиса (хрониосепсис), помимо общей продолжительности заболевания, является субфебрильная температура, которая сохраняется в течение длительного времени.

Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 3-х критериев: инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса; ССВО (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию); признаков органно-системной дисфункции (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага).

ЛечениеУчитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Лечебные мероприятия состоят из общего лечения (антибактериальная, иммунотерапия, поддержание системы гомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции. Лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с использованием современного мониторинга

Особенности местного лечения:вскрытие гнойного очага, адекватное дренирование гнойника,местное антисептическое воздействие,иммобилизация.

Общее лечение Общее лечение больного с воспалительным процессом должно начинаться с момента поступления его в стационар. Вначале проводится предоперационная подготовка, после операции - послеоперационное лечение, причем интенсивность и объем его тем больше, чем выраженное интоксикация.Общие методы лечения хирургической инфекции можно разделить на четыре вида: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия,иммунокоррекция,компенсация функции органов и систем.

Антибиотикотерапия (АБТ) Несмотря на появление новых, фундаментальных представлений о сущности органных и системных повреждений при сепсисе, антибиотики продолжают играть важнейшую роль в лечении. Выбор схемы АБТ "первого дня" (до получения результатов бактериологического обследования) осуществляется в зависимости от локализации очага инфекции на основании известных вариантов доминирования микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам, тяжести состояния и иммунного статуса больного, фармакокинетики препарата, возможных побочных эффектов и его стоимости

Общие положения АБТ при сепсисе: 1. Для эмпирической АБТ выбирают антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов, обладающих активностью в отношении потенциально возможных в данной клинической ситуации возбудителей.2. Внутривенный путь введения антимикробных средств является обязательным у пациентов с сепсисом. 3. Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов.4. После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой

Клинико-лабораторные критерии эффективности антимикробной терапии у хирургических больных включают: • снижение температуры тела; • уменьшение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига; • регресс других симптомов системной воспалительной реакции; • улучшение показателей газового состава крови, возможность отказа от ИВЛ; • регресс абдоминальной симптоматики; • элиминацию возбудителей из очага инфекции.

Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антимикробной терапии и возможности её отмены: • стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее двух суток; • стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции; • положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания); • эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция); • нормализация лейкоцитарной формулы.

Респираторная поддержка Адекватная и своевременная респираторная поддержка - один из стержневых моментов лечения сепсиса. В последние годы, наряду с известными аргументами в ее пользу (поддержание кислородного транспорта, уменьшение работы дыхания), был получен еще один: в условиях гипоксии резко увеличивается скорость реакции септического каскада. Восстановление органной и тканевой перфузии Восстановлению адекватной тканевой и органной перфузии может способствовать применение низкомолекулярных декстранов, плазмозаменителей на основе крахмала, гепарина 10-20 тыс. ед./сут. в/в, допамина 0,5-3 мкг/кг/мин, добутамина 2,5-5 мкг/кг/мин и др.

Нутритивная поддержка Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения. Оптимальная величина суточного калоража - 40-50 ккал/кг. Акцент необходимо сделать на энтеральном питании специальными смесями (Изокал, Нутрилан, Нутризон и др.). Данные смеси сбалансированы по основным питательным компонентам, высококалорийны, содержат добавки микроэлементов и витаминов. На энтеральный путь должно приходиться до 80% вводимого калоража.

Коррекция иммунных нарушений При тяжелом течении сепсиса наблюдается развитие вторичного иммунодефицита. Его появление наиболее типично для хирургической инфекции. Обширные гнойные раны с высоким уровнем бактериальной инвазии приводят к интенсивному потреблению факторов клеточного и гуморального иммунитета. Основной принцип иммунокоррекции при сепсисе - восполнение недостающего звена иммунной защиты. В острый период патологического процесса показана пассивная (заместительная) терапия иммуноглобуллинами, предназначенными для внутривенного введения: интраглобин (IgG) 2-5 мл/кг в течение 2-3 дней; пентаглобин (IgG и IgM) по 5 мл/кг/сут. трижды.

Экстракорпоральная детоксикация После выполнения радикальной санации очагов инфекции, устранения гиповолемии, восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, обеспечения оптимальной АБТ, калорической поддержки, иммунокоррекции и при отсутствии грубых расстройств в системе гемостаза в лечении сепсиса с ПОН могут быть использованы методы экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация и плазмаферез. Ингибиторы свободных радикалов Их назначение показано в силу активации при сепсисе процессов свободно-радикального окисления и развития дисбаланса в системе перекисного окисления липидов, усиливающего структурные органные повреждения. В наибольшей степени увеличение скорости свободно-радикального окисления наблюдается при сепсисе, сочетающемся с респираторным дистресс-синдромом. Для повышения антиокислительного потенциала возможно применение витамина С, токоферола.

Заключение Таким образом, основными направлениями интенсивной терапии тяжелого сепсиса и СШ являются: 1. Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%. 2. Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. 3. Кортикостероиды: "малые дозы" – 240–300 мг в сутки. 4. Активированный протеин С: 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточности двух систем органов и более. 5. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом “Пентаглобин”. 6. Профилактика тромбоза глубоких вен. 7. Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы. 8. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности вследствие тяжелого сепсиса. 9. Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания 25–30 ккал на 1 кг массы тела в сутки; белок 1,3–2,0 г/кг/сут; глюкоза: 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды: 15–20% небелковых калорий.

Презентация на тему: " СЕПСИС. Определение, этиопатогенез, диагностика, интенсивная терапия. СЕПСИС. Определение, этиопатогенез, диагностика, интенсивная терапия. Соловей Н.В.," — Транскрипт:

1 СЕПСИС. Определение, этиопатогенез, диагностика, интенсивная терапия. СЕПСИС. Определение, этиопатогенез, диагностика, интенсивная терапия. Соловей Н.В., студент 4 курса лечебного фак-та

2 Актуальность проблемы. В начале 21 столетия отмечается неуклонный рост заболеваемости сепсисом и высокая летальность от септического шока. Летальность от септического шока в: 1909 г. – 41% 1985 г. – 40%

3 Эпидемиология В США ежегодно диагностируется случаев тяжелого сепсиса (2.000 случаев ежедневно) Частота сепсиса случаев на населения 17,4% пациентов, прошедших интенсивную терапию, заболевают сепсисом В 63,2% случаев сепсис – осложнение госпитальных инфекций 58% тяжелого сепсиса сопровождается септическим шоком

5 Определение сепсиса. Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция макроорганизма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой)

6 Особенности этиологии сепсиса. Сепсис вызывается абсолютно всеми видами микроорганизмов. Сепсис вызывается абсолютно всеми видами микроорганизмов. Увеличилась доля сепсиса, вызываемого условными патогенами Увеличилась доля сепсиса, вызываемого условными патогенами Выросла частота АБ-резистентных штаммов Выросла частота АБ-резистентных штаммов Определенный возбудитель склонен к определенной локализации в организме Определенный возбудитель склонен к определенной локализации в организме

7 Ключевые этапы патогенеза сепсиса. 1-ый этап: локальная продукция цитокинов клетками – эффекторами 2-ой этап: выброс малого количества цитокинов в системный кровоток 3-й этап: генерализация воспалительной реакции

8 Классификация сепсиса (Американский колледж пульмонологов, Общество специалистов критической медицины, 1992) Септический шок Тяжелый сепсис Сепсис Синдром системной воспалительной реакции (SIRS)

20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин " title="Критерии синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Характерно 2 или более из признаков: температура тела 38 С или 36 С температура тела 38 С или 36 С ЧСС 90/мин ЧСС 90/мин ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин " > 9 Критерии синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Характерно 2 или более из признаков: температура тела 38 С или 36 С температура тела 38 С или 36 С ЧСС 90/мин ЧСС 90/мин ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) лейкоциты крови > 12*10 9 /мл или 10% лейкоциты крови > 12*10 9 /мл или 10% 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин "> 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) лейкоциты крови > 12*10 9 /мл или 10% лейкоциты крови > 12*10 9 /мл или 10%"> 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин " title="Критерии синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Характерно 2 или более из признаков: температура тела 38 С или 36 С температура тела 38 С или 36 С ЧСС 90/мин ЧСС 90/мин ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин ">

10 Критерии сепсиса. два или более признаков SIRS два или более признаков SIRS очаг инфекции очаг инфекции Критерии тяжелого сепсиса. признаки сепсиса признаки сепсиса синдром полиорганной дисфункции по двум и более системам органов синдром полиорганной дисфункции по двум и более системам органов гипотензия гипотензия нарушения тканевой перфузии нарушения тканевой перфузии

11 Критерии септического шока. признаки тканевой и органной гипоперфузии признаки тканевой и органной гипоперфузии артериальная гипотензии, не устраняющаяся адекватной инфузионной терапией и требующая назначения катехоламинов артериальная гипотензии, не устраняющаяся адекватной инфузионной терапией и требующая назначения катехоламинов Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение вазопрессоров, сохраняется артериальная гипотензия – септический шок рефрактерный.

12 NB! Отсутствие бактериемии не исключает диагноза сепсиса при наличии вышеперечисленных критериев. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии не превышает 45%

13 Диагностика сепсиса. Постановка диагноза сепсиса должна также включать: оценку критериев органно-системной дисфункции и общей тяжести состояния больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II. оценку критериев органно-системной дисфункции и общей тяжести состояния больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II. микробиологическое исследование крови (забор крови как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом мин) микробиологическое исследование крови (забор крови как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом мин)

14 Принципиальные положения интенсивной терапии (ИТ) при сепсисе. Необходимость в полноценной ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ очага инфекции и адекватной АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ. Необходимость в полноценной ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ очага инфекции и адекватной АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ. Основная цель ИТ: оптимизация транспорта О 2 Основная цель ИТ: оптимизация транспорта О 2 ИТ также должна обеспечить: ИТ также должна обеспечить: питательную поддержку питательную поддержку иммунозаместительную терапию иммунозаместительную терапию коррекцию нарушений гемостаза коррекцию нарушений гемостаза профилактику стресс-язв профилактику стресс-язв

15 Хирургическая санация очага инфекции: а) дренирование гнойных очагов б) удаление очагов инфицированного некроза (некрэктомия) в) удаление внутренних источников контаминации (колонизированных искусственных клапанов сердца, катетеров, трубчатых дренажей и т.д.) г) устранение перфорации полого органа путем его ушивания или резекции

16 Эмпирическая антимикробная терапия сепсиса: а) внебольничный источник заражения: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) фторхинолоны последних поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин) фторхинолоны последних поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин) метронидазол метронидазол б) нозокомиальный источник заражения: карбапенемы (имипенем, меропенем) или цефалоспорин IV поколения (цефепим) карбапенемы (имипенем, меропенем) или цефалоспорин IV поколения (цефепим) системные антимикотики (амфотерицин В, флуконазол) системные антимикотики (амфотерицин В, флуконазол)

17 Гемодинамическая поддержка Включает: 1. Инфузионную терапию: а) введение коллоидов и/или кристаллоидов б) введение криоплазмы, донорской эритроцитарной масс 2. Применение инотропных средств и вазопрессоров (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин) 3. Мониторинг гемодинамики

18 Инфузионная терапия. Цель: 1. Восстановление тканевой перфузии 2. Нормализация клеточного метаболизма 3. Коррекция расстройств гемостаза 4. Снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов Необходимо достигнуть в течение первых 6 ч реанимации: ЦВД 8-12 мм рт.ст. ЦВД 8-12 мм рт.ст. АДср > 65 мм рт.ст. АДср > 65 мм рт.ст. Диурез 0,5 мл/кг/ч Диурез 0,5 мл/кг/ч Гематокрит > 30% Гематокрит > 30% Сатурация крови в верхней полой вене 70% Сатурация крови в верхней полой вене 70% 65 мм рт.ст. АДср > 65 мм рт.ст. Диурез 0,5 мл/кг/ч Диурез 0,5 мл/кг/ч Гематокрит > 30% Гематокрит > 30% Сатурация крови в верхней полой вене 70% Сатурация крови в верхней полой вене 70%">

19 Инфузионная терапия. 1. Объем оптимальной преднагрузки (= объем инфузионной терапии) подбирается индивидуально. Рекомендована: инфузия мл кристаллоидов или мл коллоидов в течение 30 минут оценка результатов ( АД и диуреза) и переносимости повторение инфузии в индивидуальном объеме 2. Объем инфузионной терапии: а) не должен приводить к отеку легких (контроль по ДЗЛК и КОД плазмы) б) должен сопровождаться увеличением сердечного выброса 3. И коллоиды, и кристаллоиды применяются практически с одинаковым результатом и не влияют на летальность

21 Сравнение кристаллоидов и коллоидов: Кристаллоиды: 1. Дешевле коллоидов 2. Не влияют на коагуляционные свойства крови 3. Не провоцируют анафилактоидных реакций Кристаллоиды: 1. Для достижения одинаковой преднагрузки их нужно в 2-4 раза больше, чем коллоидов 1. Увеличивают риск отека тканей 2. Малая длительность гемодинамического эффекта

22 Инфузионная терапия 1. При выраженном дефиците ОЦК показаны плазмозаменители: декстраны, желатиноль, ГЭК, но не альбумин NB! Применение альбумина при сепсисе увеличивает летальность (rebound syndrome) 2. При наличии коагулопатии потребления показано переливание криоплазмы. 3. При снижении концентрации Hb ниже г/л показано переливание донорской эритроцитарной массы.

23 Инотропные средства 1. Если инфузионная терапия не восстановила адекватное давление крови и перфузию органов вазопрессоры 2. Норадреналин и дофамин - препараты выбора для поправки гипотензии при септическом шоке. 3. При низком сердечном выбросе применяется добутамин.

10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута" title="Сравнение инотропов Допамин: действие определяется дозой 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута" > 24 Сравнение инотропов Допамин: действие определяется дозой 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добутамин: СВ за счет 1 -Ар, наилучшие инотропные свойства: мкг/кг/мин в/в 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута"> 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добутамин: СВ за счет 1 -Ар, наилучшие инотропные свойства: 15-20 мкг/кг/мин в/в"> 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута" title="Сравнение инотропов Допамин: действие определяется дозой 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута">

25 Мониторинг гемодинамики Для мониторинга гемодинамики рекомендовано применение ПЛАВАЮЩЕГО КАТЕТЕРА (типа Сван-Ганц). Установка катетера:

26 Регистрируемые показатели кровообращения: непосредственно регистрируется: непосредственно регистрируется: центральное венозное давление центральное венозное давление давление заклинивания в легочных капиллярах давление заклинивания в легочных капиллярах сердечный выброс сердечный выброс насыщение кислородом смешанной венозной крови насыщение кислородом смешанной венозной крови расчетные показатели: расчетные показатели: сердечный индекс, ударный индекс, индекс ударной работы левого и правого желудочка, доставка и потребление кислорода, коэффициент утилизации кислорода и т.д.

27 Острая дыхательная недостаточность Неспецифическое поражение паренхимы легких при сепсисе приводит к острому повреждению легких (ОПЛ) или острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС): острое начало острое начало прогрессирующая артериальная гипоксемия прогрессирующая артериальная гипоксемия двусторонняя инфильтрация легочных полей на рентгенограмме грудной клетки двусторонняя инфильтрация легочных полей на рентгенограмме грудной клетки Снижение респираторного индекса РИ = PaO 2 /FiO 2

28 Респираторная поддержка Абсолютные показания к ИВЛ: респираторный индекс 90% Сатурация кислорода венозной крови >90% Даже без проведения интенсивной респираторной поддержки необходим постоянный контроль за дыханием пациента. 90% Сатурация кислорода венозной крови >90% Даже без проведения интенсивной респираторной поддержки необходим постоянный контроль за дыханием пациента.">

29 Концепция безопасной ИВЛ Пиковое давление в дыхательных путях см вод. ст. Пиковое давление в дыхательных путях см вод. ст. Инспираторная фракция О 2 (FiO 2 ) 60 мм рт.ст. РаО 2 > 60 мм рт.ст. РvО мм рт.ст. РvО мм рт.ст. SaO 2 > 93% SaO 2 > 93% SvO 2 > 55% SvO 2 > 55% 60 мм рт.ст. РаО 2 > 60 мм рт.ст. РvО 2 35-45 мм рт.ст. РvО 2 35-45 мм рт.ст. SaO 2 > 93% SaO 2 > 93% SvO 2 > 55% SvO 2 > 55%">

31 Рекомендуемые параметры питательной поддержки: Энергетическая ценность в сут: 25 – 35 ккал/кг – острая фаза и 35 – 50 ккал/кг – фаза стабильного гиперметаболизма Энергетическая ценность в сут: 25 – 35 ккал/кг – острая фаза и 35 – 50 ккал/кг – фаза стабильного гиперметаболизма Глюкоза - 16 ммоль/сут) + Mg (>200 мг/сут) Электролиты: Na, K, Ca соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P (> 16 ммоль/сут) + Mg (>200 мг/сут) 16 ммоль/сут) + Mg (>200 мг/сут) Электролиты: Na, K, Ca соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P (> 16 ммоль/сут) + Mg (>200 мг/сут)">

32 Варианты питательной поддержки: пероральный прием энтеральных диет пероральный прием энтеральных диет энтеральное зондовое питание энтеральное зондовое питание парентеральное питание парентеральное питание парентеральное + энтеральное зондовое питание парентеральное + энтеральное зондовое питание Противопоказания к нутритивной поддержке: Рефрактерный шок Рефрактерный шок Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия Некорригированная гиповолемия Некорригированная гиповолемия Декомпенсированный метаболический ацидоз Декомпенсированный метаболический ацидоз

33 Гормонотерапия 1. Использование ГКС в высоких дозах нецелесообразно в связи с отсутствием летальности и риска госпитальных инфекций 2. Гидрокортизон мг/сут 5-7 дней ускоряет стабилизацию гемодинамики и позволяет быстрее отменить подержку вазопрессорами NB! Применение ГКС при отсутствии СШ и/или признаков адреналовой недостаточности НЕОБОСНОВАННО

34 Гидрокортизон Основные цели использования ГКС: торможение активности ядерного фактора NF-kB ( снижение активности NO-синтетазы, уменьшение выработки провосполительных цитокинов и вазодилататоров) торможение активности ядерного фактора NF-kB ( снижение активности NO-синтетазы, уменьшение выработки провосполительных цитокинов и вазодилататоров) пермиссивное действие на катехоламины пермиссивное действие на катехоламины

25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс" title="Зигрис (активированный протеин С, дротрекогин-альфа) Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II >25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс" > 35 Зигрис (активированный протеин С, дротрекогин-альфа) Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II >25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое действие противовоспалительное действие противовоспалительное действие Введение Зигриса 24 мкг/кг/час в течении первых 96 часов снижает риск летального исхода на 19,4% (кат. А) 25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс"> 25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое действие противовоспалительное действие противовоспалительное действие Введение Зигриса 24 мкг/кг/час в течении первых 96 часов снижает риск летального исхода на 19,4% (кат. А)"> 25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс" title="Зигрис (активированный протеин С, дротрекогин-альфа) Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II >25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс">

36 Иммунозаместительная терапия Наиболее часто используется Пентаглобин (IgG+IgM) в дозе 3-5 мл/кг/сут 3 дня. Основные эффекты Пентаглобина: ограничение избыточного действия провосполительных цитокинов ограничение избыточного действия провосполительных цитокинов увеличение клиренса эндотоксинов увеличение клиренса эндотоксинов устранение анергии устранение анергии усиление эффектов -лактамов усиление эффектов -лактамов Внутривенное введение Ig G и Ig M – единственный реально доказанный метод иммунокоррекции при сепсисе, повышающий выживаемость

37 Профилактика тромбоза глубоких вен Нефракционированные гепарины (гепарин): по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки п/к 7-10 дней Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин): 2850 МЕ 1 раз в сутки п/к 7-10 дней

38 Профилактика стресс-язв ЖКТ Частота стресс-язв при сепсисе 52,8% Летальность у больных с кровотечением из стресс- язв ЖКТ 64-87% Применение ЛС для профилактики стресс-язв снижает их возникновение в 2 и более раза Цель профилактики: рН желудочного сока до 6,0 Методы профилактики: 1. Блокатор Н2-рецепторов Фамотидин (Квамател) в/в 50 мг 3-4 раза в сутки 2. Блокатор протонной помпы Омепразол в/в 20 мг 2 раза в сутки 3. Сукралфат внутрь 20 мг 2 раза в сутки 4. Энтеральное питание

39 Экстракорпоральная детоксикация Показание: ОПН при сепсисе. ОПН при сепсисе. Чаще используют: гемодиализ, гемофильтрацию, плазмаферез.

40 Основные направления ИТ сепсиса: Гемодинамическая поддержка Гемодинамическая поддержка Респираторная поддержка Респираторная поддержка Кортикостероиды: малые дозы мг в сутки Кортикостероиды: малые дозы мг в сутки Активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение 4 суток по показаниям Активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение 4 суток по показаниям Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом Пентаглобин Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом Пентаглобин Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта Заместительная почечная терапия при ОПН Заместительная почечная терапия при ОПН Нутритивная поддержка Нутритивная поддержка