Парентеральное питание при сепсисе

Известно, что у больных сепсисом наблюдается повышенное потребление энергии, высокий катаболизм и быстрое снижение массы тела. Недостаточное питание приводит к увеличению летальности и продолжительности стационарного лечения. Имеются убедительные данные о том, что сниженное питание влияет не только на исход сепсиса, но и на исход заболевания при развитии критических состояний.

Энтеральное питание является предпочтительным методом коррекции катаболизма у пациентов в критическом состоянии, в том числе больных сепсисом. Если невозможно энтеральное питание в течение продолжительного времени или при наличии противопоказаний (ишемия кишечника, кишечная непроходимость), необходимо проводить парентеральное питание, поэтому к настоящему времени превалирующей точкой зрения является следующая: метод введения питательных веществ определяется физиологическим состоянием пациента, при этом питание должно быть адекватным по энергетическим потребностям и сбалансированным по необходимым компонентам.

Тем не менее тактическая проблема — на каком этапе лечения или в каком состоянии отдавать предпочтение энтеральному или парентеральному питанию — остается предметом дискуссии. Это связано с тем, что положительные стороны имеются как у одного, так и у другого метода. Нормальная проницаемость, повышенное всасывание продуктов питания, снижение вероятности развития инфекционных осложнений и стимуляция репаративных процессов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта являются важными аргументами в пользу применения энтерального питания больных сепсисом в критическом состоянии. Показано, что у хирургических больных именно парентеральное питание способствует сохранению целости слизистой оболочки кишечника при сепсисе.

Существуют преимущества энтерального питания по сравнению с парентеральным по снижению частоты образования стрессовых язв, стабилизации функции кишечника и стоимости. Кроме того, длительная катетеризация сосудов таит в себе опасность осложнений. Эти данные подтверждены результатом метанализа, в котором показано, что преимущества энтерального питания заключаются в снижении количества осложнений и летальности.

Сравнительно недавно доказаны преимущества проведения энтерального питания смесями, содержащими аргинин, нуклеотиды и рыбий жир по сравнению со стандартными смесями. В некоторых из этих исследований в группах пациентов, получавших обогащенное указанными добавками питание, не выявлено снижения летальности, но отмечено укорочение продолжительности лечения и снижение частоты инфекционных осложнений.

В группе больных сепсисом с респираторным дистресс-синдромом при применении обогащенного питания также получено снижение летальности.

В настоящее время разработаны рекомендации по питанию больных сепсисом, которые были поддержаны согласительной конференцией Американского торакального общества и Общества по парентеральному и энтеральному питанию. Согласно этим рекомендациям, суточный рацион должен соответствовать следующим нормативам:
• потребление 25—30 ккал/кг;
• потребление белков 1,3—2 г/кг;
• глюкоза должна покрывать 30—70 % всего объема небелковых калорий, уровень сахара в крови не должен превышать 225 мг (12 ммоль/л);
• липиды должны покрывать 15—30 % от всего объема небелковых калорий, потребление полиненасыщенных жирных кислот должно быть ограничено, при этом необходимо избегать дефицита незаменимых жирных кислот (7 % от всех калорий суточного рациона — обычно 1 г/кг).

Тем не менее нет каких-либо рекомендаций по добавлению в питательные смеси каких-то определенных триглицеридов, аминокислот и микроэлементов. В основном это связано с отсутствием данных рандомизированных клинических исследований, в которых бы были определены оптимальные параметры необходимого объема калорий, жиров и углеводов для больных сепсисом, поэтому экспертами рекомендуется у больных сепсисом придерживаться обычных рекомендаций по питанию пациентов в критических состояниях.

Возбудители сепсиса – грибки и бактерии (например, стрептококки, стафилококки, сальмонеллы). Болезнь возникает из-за неспособности организма локализовать первичный очаг заражения. Это происходит в связи с наличием атипичного состояния иммунитета.

Также в группу риска попадают люди с низким иммунитетом, люди, потерявшие много крови по тем или иным причинам, а также люди, перенесшие серьезные операции или страдающие от недостатка питания.

Кроме того, инфекция может попасть в кровь при медицинских манипуляциях, операциях, во время абортов и родов в несоответствующих условиях.

• Потеря аппетита;
• Слабость и тахикардия;
• Озноб и лихорадка;
• Отдышка;
• Тошнота и рвота;
• Бледность кожи;
• Геморрагическая сыпь.

1. 1 Хирургический сепсис – возникает после хирургических заболеваний (флегмоны, карбункулы);
2. 2 Терапевтический сепсис – возникает при внутренних болезнях или воспалительных процессах внутренних органов как осложнение (при пневмонии, ангине, холецистите).

• Острая;
• Подострая;
• Хроническая.

Полезные продукты при сепсисе

Питание при сепсисе должно быть сбалансированным и легкоусвояемым, а также достаточно витаминизированным. Именно оно наряду с правильным уходом за больным определяет исход лечения. Люди, страдающие сепсисом, должны получать не менее 2500 кКал в сутки (при сепсисе в послеродовом периоде – не менее 3000 кКал). При этом в рационе питания должны присутствовать полноценные белки и углеводы, а также сахар.

Кроме того, после каждого приема пищи необходимо полоскать ротовую полость.

• Обеспечить организм достаточным количеством белков можно употребляя в пищу сыры, творог, мясо птиц и животных, большинство видов рыбы, орехи, фасоль, горох, куриные яйца, макароны, а также манную, гречневую, овсяную и пшенную крупы.
• Употребление в пищу овощей (свекла, брюссельская капуста, брокколи, морковь, картофель, сладкий перец, репчатый лук, сельдерей и листья салата), фруктов (яблоки, абрикосы, бананы, ежевика, черника, дыня, виноград, арбуз, цитрусовые, клубника, малина, слива, ананас), бобовых (фасоль, бобы, горох), орехов и семечек (миндаль, кешью, кокос, орехи макадамия, арахис, грецкие орехи, фисташки, семечки подсолнечника, кунжута, тыквенные семечки), а также злаков (рис, гречка, овсянка, макароны из твердых сортов пшеницы, мюсли, отруби) обогащает организм сложными углеводами, которые не только дольше перетравливаются, но и обеспечивают организм энергией и полезными веществами.
• В умеренных количествах можно употреблять хлеб и мучные изделия из белой муки, так как они богаты простыми углеводами и сахаром.
• При сепсисе нужно есть кедровые орехи, печень, куриные яйца, плавленый сыр, творог, мясо гуся, грибы (шампиньоны, лисички, опята), некоторые виды рыбы (например, скумбрию), шиповник, шпинат, так как данные продукты богаты витамином В2. Он не только легко усваивается организмом, но и оказывает прямое влияние на рост и обновление тканей, а также на печень. Именно этот орган страдает в первую очередь при лечении сепсиса из-за применения антибиотиков. Более того, важно помнить, что при лихорадке, организм испытывает дефицит этого витамина.
• Огромное значение при лечении сепсиса имеет достаточное потребление витамина С, так как он является антиоксидантом, выводит токсины и яды, защищает организм от инфекций.
• Больные сепсисом также должны получать достаточное количество жидкости в день (2-3 литра). Это могут быть соки, минеральные воды, зеленый чай. Кстати, последние исследования китайских ученых показали, что вещества, содержащиеся в зеленом чае, помогают бороться с сепсисом, однако эксперименты в этой области все еще ведутся. Некоторые врачи советуют больным употреблять красное вино при сепсисе, так как оно богато полезными веществами и микроэлементами, такими как цинк, хром, натрий, магний, калий, железо, кальций и др. Также оно оказывает благоприятное воздействие на кровь, увеличивая количество эритроцитов, повышая уровень гемоглобина и выводя радионуклиды. Помимо этого, красное вино является антиоксидантом. Однако даже при таком изобилии полезных свойств, злоупотреблять им все же не стоит. Вполне достаточно будет 100-150 мл этого напитка в сутки.
• Также людям, страдающим сепсисом, необходимо употреблять печень, морскую капусту, брынзу, батат, брокколи, плавленый сыр, калину, мясо угря, шпинат, морковь, абрикосы, тыкву, желтки яиц, рыбий жир, молоко и сливки, так как они являются источниками витамина А. Он не только повышает иммунитет, но и защищает организм от инфекций. Так же он улучшает активность лейкоцитов крови и является антиоксидантом.
• Кроме того, в печени, а также миндале, диком рисе, гречке, ячневой крупе, фасоли, орехах, рисовых отрубях, дыне, арбузе и кунжуте содержится пангамовая кислота, или витамин В15. Он положительно влияет на печень, обладает противовоспалительными и антитоксическими свойствами, а также снижает уровень холестерина в крови.
• Также при сепсисе важно употреблять белую кожуру цитрусовых, голубику, малину, шиповник, ежевику, черную смородину, черешню, абрикосы, виноград, капусту, томаты, петрушку, укроп и стручковый перец, так как они содержат витамин Р. Он является антиоксидантом, повышает устойчивость организма к инфекциям и, самое главное, способствует всасыванию витамина С.

Людям, страдающим сепсисом, очень важно вовремя обратиться к врачу и начать лечение, чтобы не только очистить кровь, но и нейтрализовать очаг заражения. Народная медицина предлагает свои способы лечения данного заболевания, основанные именно на очищении крови.

Читайте также наш специальную статью питание для крови.

1. 1 Тибетские монахи утверждают, что 100 г не прожаренной печени теленка в день отлично очищает кровь.
2. 2 Также при сепсисе помогает смесь из 100 мл сока крапивы и 100 мл сока из кислых яблок, выпитая за 30 минут до завтрака. Курс лечения составляет 20 дней.
3. 3 Можно взять цветки ромашки, бессмертника, зверобоя, березовые почки и листья земляники в равных количествах и смешать. Затем 2 ст.л. полученной смеси залить 400 мл кипятка и оставить на всю ночь в термосе. Готовый настой выпивать трижды в день до еды по полтора стакана.
4. 4 Фрукты и овощи красного цвета (свекла, виноград, краснокочанная капуста, вишня) отлично очищают кровь.
5. 5 Не менее отлично выполняет эту функцию и клюквенный сок. Его можно пить в любых количествах на протяжении 3 недель. При этом первые 2 недели важно выпивать его трижды в день, а в последнюю неделю – 1 р. в день.
6. 6 Также можно размять листья крапивы и приложить их к очагу заражения крови. Ее сок хорошо обеззараживает.
7. 7 При сепсисе можно использовать и корни одуванчика, собранные ранней весной или поздней осенью, высушенные и растолченные до порошкообразного состояния в стеклянной или фарфоровой посуде. Из них на протяжении 7 дней необходимо готовить свежий настой (1 ст.л. порошка залить 400 мл кипятка и настаивать 2 часа под крышкой). После недели приема сделать 10-дневный перерыв.

Сепсис относится к категории патологических состояний, протекающих с выраженными явлениями гиперметаболизма — гиперкатаболизма, являющимися следствием генерализованной воспалительной реакции организма инфекционного происхождения. Это сопровождается аутоканнибализмом и быстро развивающейся трофической недостаточностью. В этой связи нутриционная поддержка (энтеральное и парентеральное питание) является приоритетным (обязательным) методом интенсивной терапии сепсиса, позволяющим минимизировать последствия гиперметаболического гиперкатаболизма и активно противостоять быстро нарастающему истощению больных, что повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий, способствуя снижению их летальности. Выбор метода нутриционной поддержки зависит от исходного трофологического статуса больных, сохранности глотательной функции и функционального состояния желудочно-кишечного тракта.

1. Основная реализация активной нутриционной поддержки должна осуществляться пероральным путем (сипингом) до тех пор, пока это возможно.

2. При невозможности оптимизации питания больного естественным путем (снижении объема алиментации менее 70 % действительного расхода энергии) и сохранности пищеварительной функции показано назначение зондового питания.

При этом предпочтение следует отдавать более физиологичному назогастральному доступу введения питательных смесей. Показанием для перехода на назоинтестинальный вариант введения питательных смесей является стойкий на протяжении 48–72 часов гастростаз (сброс по желудочному зонду более 50 % вводимого объема питательных смесей) при условии сохранности функциональной деятельности кишечника. При этом должны продолжаться мероприятия, направленные на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка (декомпрессия, лаваж холодным глюкозо-электролитным раствором, введение прокинетиков и т. д.). Для реализации программы интестинального питания и одновременного восстановления функции желудка целесообразно использовать 2-канальные силиконовые зонды (ЗКС-21) — проксимальное отверстие располагается в антральном отделе желудка, а дистальные интестинально в области связки Трейтца. При отсутствии указанных 2-канальных зондов следует использовать два раздельных зонда — назогастральный и назоинтестинальный.

3. При изначально тяжелом состоянии пациентов и наличии высокого риска развития или уже развившейся острой кишечной недостаточности необходимо в максимально ранние сроки осуществлять комплекс мероприятий по энтеральной поддержке (энтеральной терапии).

Энтеральная поддержка направлена на сохранение (восстановление) структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ и включает:

4. Включение раннего минимального энтерального питания в комплекс интенсивной терапии имеющейся острой кишечной недостаточности способствует активации моторной активности кишечника, восстановлению гомеостазирующей функции тонкой кишки (включению в межуточный обмен), повышению регенераторного потенциала эпителиоцитов и барьерной функции слизистой оболочки кишечника, что предупреждает транслокацию микрофлоры и ее токсинов из кишечника в кровь, снижает эндотоксикоз и риск энтерогенно обусловленного реинфицирования (кишечник — недренированный источник эндогенного инфицирования).

10. Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу субстратного обеспечения больных при невозможности оптимизации последнего. Полное парентеральное питание следует назначать только при невозможности проведения зондового питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеральную терапию с целью восстановления полифункциональной деятельности ЖКТ и полного перехода к энтеральному доступу алиментации больных.

13. Объем алиментации больных предопределяется конкретной клинической ситуацией и определяется не столько расчетными данными, сколько метаболическим ответом организма на субстратное обеспечение больных. В этой связи обязательность должного мониторинга (особенно у нестабильных пациентов) основных параметров, характеризующих состояние белкового (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин), углеводного (глюкоза, лактат) и липидного (триглицериды) обмена, а также содержания основных электролитов (К, Na, Са, Р).

14. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных с сепсисом: стабильные пациенты — энергия 30–40 ккал/кг/сут, белок 1,5–2 г/кг/сут; нестабильные больные (тяжелый сепсис) — энергия 20–30 ккал/кг/ сут, белок — 1,2–1,5 г/кг/сут; витамины + минеральные вещества (150 % от суточной потребности).

Примечания:

• Во всех случаях предпочтение следует отдавать естественному питанию в сочетании с дополнительным пероральным приемом высокобиологически ценных хорошо сбалансированных питательных смесей.
• Показаниями для назначения искусственного питания (зондового или парентерального) пострадавшим являются все случаи, при которых пациенты по различным причинам не могут, не хотят или не должны получать пероральное питание, а также не могут достаточно питаться естественным путем.
• При необходимости длительной алиментации пострадавших через назогастральный или назоинтестинальный доступ следует использовать силиконовые или полиуретановые зонды.
• При необходимости длительного зондового питания (более 4 недель) показано наложение стомы.
• Парентеральное питание должно назначаться только при полной невозможности использования энтерального доступа или невозможности достаточной алиментации пациентов другими доступными методами (сипингом, зондом).

// ПД

Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Целью данного фрагмента комплексного исследования являлась оценка проведения инфузионной терапии и парентерального питания у новорожденных детей при двух вариантах неонатального сепсиса и пневмонии.

Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие пневмонией, родились в срок, а дети с сепсисом по сроку гестации представляли гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 – доношенный, а 22 – со сроком гестации 32-36 недель), а 84 – с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 – родившихся в срок, а 29 – на сроке гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса. Все дети находились на отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1 г. Санкт-Петербурга в крайне тяжелом состоянии.

Все дети получали инфузионную терапию. При проведении инфузионной терапии руководствовались следующими принципами (Э.К.Цыбулькин, 1998):

Объем жидкости является основным фактором, определяющим функциональную адекватность инфузионной терапии.

Необходимость постепенности (поэтапности) увеличения нагрузки и введения в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек или ее восстановления при патологических состояниях.

Необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором при проведении инфузионной терапии был 10% раствор глюкозы. При выборе концентрации раствора глюкозы обязательно учитывалась осмолярность плазмы крови больного, так как изотоническим является только 5% раствор (осмолярность=300,6± 1,6). У части детей мы проконтролировали осмолярность вводимых препаратов. Результаты работы показали, что осмолярность применяемых растворов нередко колебалась от 330 до 780 мосмоль/л, то есть большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии, являются гиперосмолярными, что согласуется с точкой зрения Шабалова Н.П. (1995). Эти исследования еще раз убедили нас, что осмолярность, как плазмы крови детей, находящихся в критическом состоянии, так и осмолярность растворов, применяемых при проведении инфузионной терапии у больных, требует постоянного лабораторного контроля и коррекции при необходимости.

У детей с гипогликемиями применяли только 12,5-15% раствор глюкозы с максимальной скоростью 10 мл/кг/час.

При гипергликемиях ограничивали темп введения глюкозы до 0,3 г/кг/час, а при стойких гипергликемиях (³ 12 ммоль/л) вводили инсулин (0,1 ЕД/кг в час).

При проведении инфузионной терапии, а у части детей и парентерального питания, проводили строгий учет количества введенной жидкости и диуреза. При расчете потребностей новорожденных в жидкости исходили из следующих представлений о необходимых количествах жидкости (см. таблицу 1)

Необходимо учесть, что приведенные количества жидкости являются достаточно условными, потому что отражают физиологическую потребность, предполагая, что у детей нормальный эффективный ОЦК, АД, ЦВД, проницаемость сосудистой стенки, осмолярность и т.д. У детей с сепсисом, имеющих нарушение всех вышеперечисленных показателей, чаще всего потребности в жидкости определяются состоянием гемодинамики у конкретного больного. Иногда, по нашим наблюдениям, для стабилизации гемодинамики требуются гораздо большие объемы жидкости (200-300 мл/кг/сутки), по крайней мере, на короткий промежуток времени (1-2 суток).

Таблица 1. Потребности в жидкости при проведении инфузионной терапии у детей, обследованных групп ( ³ 32 недель гестации).

Коррекцию по кальцию начинали проводить с первых суток жизни, из расчета физиологической потребности у доношенных - 100 мг/кг/сут 10% раствором кальция хлорида. При лечении гиперкальцемии применяли мочегонные (фуросимид 2-3 мг/кг каждые 6 часов в течение 2-3 дней).

Коррекцию по магнию проводили со времени поступления ребенка на наше отделение, из расчета 0,2 мл/кг 25% раствором магния сульфата.

Коррекцию по натрию начинали с конца вторых суток жизни, исходя из физиологической потребности (3-4 ммоль/кг) 10% раствором натрия хлорида.

Коррекцию по калию проводили с конца третьих, начала четвертых суток жизни, исходя из физиологической потребности 2 ммоль/кг, 7,5% раствором калия хлорида. При гиперкалиемии, ограничивали поступление калия, а также добавляли в базовый раствор глюкозы инсулин для увеличения поступления калия в клетки и связывания его с синтезирующимся гликогеном. Одновременно назначали 10% раствор кальция глюконата для ликвидации токсического влияния калия на миокард.

Длительность инфузионной терапии у доношенных (см.таблицу 2) составляла от 8 до 34,3 дней при гипоэргическом варианте, в среднем 22,1 суток и от 6 до 21,2 суток при гиперэргическом варианте, в среднем 15,5 суток.

Таблица 2. Длительность инфузионной терапии у детей, перенесших инфекционно- септический процесс в неонатальном периоде.

При проведении, как энтерального, так и парентерального питания у детей стремились достичь калорийной потребности (130-140 ккал/кг/сутки), а у детей с синдромом короткой кишки и бронхолегочной дисплазией, исходили из потребности 160-170 ккал/кг/сутки.

Энтеральное питание стремились ввести максимально рано, начиная со 2-3 суток жизни. Абсолютными противопоказаниями для назначения энтерального питания, и, соответственно, показаниями для проведения полного парентерального питания были:

- хирургическая патология желудочно-кишечного тракта,

-подозрение на ЯНЭК,

- проведение высокочастотной вентиляции или назначении для синхронизации с аппаратом ИВЛ миорелаксантов,

- непериносимость пищи (остаток желудочного содержимого перед следующим кормлением, превышающим 20% объема предыдущего кормления, постоянные рвоты и срыгивания, растяжение живота, присутствие в стуле крови или моно- и дисахаридов).

Относительным показанием для проведения парентерального питания была невозможность с начала – середины второй недели жизни энтеральным путем обеспечить калорийные потребности более 80-90 ккал/кг/сутки.

Аминокислоты, при проведении парентерального питания, начинали вводить, начиная с 4-10 суток жизни, достигая 2,5-3,0 г/кг белка в течение 6-12 дней под контролем КОС и уровня белка в плазме крови. Если у ребенка отмечалось усиление метаболического ацидоза, особенно при нахождении на ИВЛ, при введении аминокислот, то их отменяли.

Жировые эмульсии начинали вводить с конца второй – начала третьей недели жизни у детей без выраженной дыхательной недостаточности, начиная с 0,5 г/кг и доводя до 3,0 г/кг. Абсолютными противопоказаниями для применения внутривенных липидов являлись:

1 -"критический" уровень непрямого билирубина (липиды конкурируют с билирубином за альбуминовые связи);

Относительными противопоказаниями для применения внутривенных липидов являлись:

-печеночная недостаточность, болезни почек, декомпенсированная легочная недостаточность (особенно легочная гипертензия), тяжелые тромбоцитопения и нарушения гемокоагуляции.

Все дети, находившиеся на полном парентеральном питании, обязательно получали препараты витамина К (викасол) 1мг/кг каждые 5-7 дней. Также им в терапию добавляли другие витамины (А, Е, В1, В2, В6, В12 и др.) и микроэлементы (цинк, медь, марганец, хром и др.) в виде стандартных наборов растворимых педиатрических поливитаминов и микроэлементов.

При проведении инфузионной терапии и парентерального питания для уменьшения возможности тромбирования катетеров в глюкозо-солевые растворы добавляли гепарин из расчета 0,1 ЕД на 1,0 мл, вводимой жидкости, если скорость инфузии была больше 2 мл/час и 0,5 ЕД на 1,0 мл раствора, если скорость инфузии была меньше 2 мл/час. В жировые эмульсии добавляли 1 ЕД гепарина на 1,0 мл раствора. Все инфузии, кроме переливания эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы, осуществляли во внутривенные линии, проводя их под рентгеноконтролем в центральную вену.

При сепсисе и интактном кишечнике также необходимо приложить максимум усилий для налаживания рационального питания обычным путем. При сепсисе, входными воротами которого явился желудочно-кишечный тракт, показано полное ПП. Его программа зависит от необходимой длительности лечения, возможностей и состояния метаболических процессов, т. е. определяется во многом индивидуально. Изменения метаболизма при сепсисе многогранны. В немалой степени это зависит от фазы инфекционного процесса, скорости его развития. Наиболее тяжелой формой течения сепсиса является септический шок.

Основным отличием его патогенеза от механизмов развития других видов шока является непосредственное действие бактериальных токсинов на клетки, ткани, органы п системы органов. Значительно страдает микроциркуляторный участок системы кровообращения, на уровне которого развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Последний резко нарушает перфузию органов и тканей. На первом этапе развития септического шока метаболические изменения соответствуют обычным постстрессовым: отмечается гипергликемия, усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез, распад мышечного белка, возрастает уровень НЭЖК в сыворотке.

В дальнейшем эти изменения могут регрессировать или извращаться. Нередко, особенно на фоне гиподинамии сердечно-сосудистой системы, развиваются гипогликемия, недостаток выработки энергии при значительной потребности в ней организма. При подостром развитии сепсиса эти изменения происходят медленнее и менее выражены. Одним из условий эффективности ПП питания при сепсисе является, как мы уже указывали применительно к другим видам патологии, обеспечение удовлетворительного транспорта кислорода и субстратов к клеткам и конечных метаболитов. При септическом шоке основной задачей комплексной и в том числе инфузионной терапии является обеспечение такого уровня транспорта, чтобы основные показатели жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, мочеотделения) не достигли критических пределов.

В этот период вопрос о полноценном питании, в том числе и о ПП, как правило, не возникает. При менее остром развитии сепсиса у детей необходимость проведения полного или частичного ПП питания становится частой.

Прогрессирование инфекционного процесса приводит к повышению энергетических затрат организмом ребенка и соответственно его потребностей в обеспечении энергетическими субстратами. Количественные данные по этому вопросу крайне скудны, но можно считать (на основании исследований у взрослых), что энергетические затраты и потребности при сепсисе у детей выше таковых для основного обмена при нормальном состоянии на 20—40%, а индивидуальные отклонения могут быть очень велики.

При выборе субстратов для энергетического обеспечения детей при ПП следует обратить внимание на то, что толерантность к глюкозе при сепсисе снижается. Наши наблюдения показали, что за 24—48 ч до развития клинических проявлений сепсиса у новорожденных резко возрастает концентрация глюкозы в сыворотке крови при неизмененном режиме ПП (общих суточных дозах, скоростях введения и концентрациях вводимых растворов) и глюкоза в больших количествах появляется в моче, иногда вызывая полиурию. Исследования, выполненные у взрослых больных, показали, что наряду с описанными явлениями увеличивается утилизация жира и, вероятно, его метаболитов, что выражается снижением дыхательного коэффициента до 0,7, увеличением концентраций НЭЖК, триглицеридов в сыворотке и малыми изменениями концентраций кетоновых тел и глицерола [Wilmore D. W., 1982].

Наряду с этим было отмечено, что показатели элиминации жировой эмульсии из сосудистого русла у септических больных значительно увеличиваются [Robin A. et al., 1980] по сравнению с нормой или даже с показателями у больных, перенесших травму. На необходимость применения жировых эмульсий при ПП у взрослых больных сепсисом указывают A. Griinert (1983), J. Eckart, G. Wolfram (1983). Результаты собственных наблюдений хорошей толерантности к выводимым жировым эмульсиям у детей различного возраста и то, что практически у детей всех возрастов потребность и интенсивность жирового обмена относительно единицы массы выше, чем у взрослых, можно заключить, что применение препаратов жира в ПП детей с гнойно-воспалительными заболеваниями и сепсисом имеет определенные преимущества перед применением одних препаратов углеводного типа. Это преимущество проявляется в тех случаях, когда по тем или иным причинам необходимо существенно изменить дозы вводимой глюкозы, в то же время оставляя неизмененным энергетическое обеспечение детей.

При значительных уменьшениях толерантности организма ребенка к глюкозе необходимо вводить инсулин. В нашей клинике применяют дозы инсулина от 1 ЕД на 2 г сухой глюкозы до 1 ЕД на 6—8 г в зависимости от толерантности организма ребенка к этому субстрату.

Как мы уже отмечали, при экстремальных состояниях у детей в качестве пластического субстрата желательно применять РКА с полным набором (до 15—18) аминокислот и высокой (до 10%) концентрацией.