Почечная недостаточность при лептоспирозе

У больных лептоспирозом ОПН развивается чаще при тяжелой интерогеморрагической форме. ОПН проявляется в разгаре заболевания с 7-10 дня болезни, но может наблюдаться и в более ранние сроки, уже с 4-го дня от начала болезни. Отеков и артериальной гипертензии обычно не бывает. В мочевом осадке преобладают эритроциты, зернистые цилиндры. У больных лептоспирозом ОПН может сочетаться с печеночной недостаточностью.

Важную роль в диагностике лептоспироза играет эпиданамнез. Следует учитывать профессию больного (сельскохозяйственный рабочий, охотник, ветеринар,дератизатор), а также контакт с дикими и домашними животными. Следует обратить внимание на то, купался ли пациент в открытых водоёмах, поскольку обсеменение воды лептоспирами в отдельных регионах чрезвычайно велико.

Диагноз лептоспироза устанавливают на основании характерных клинических симптомов: острое начало, гипертермия, миалгия, гиперемия лица, сочетанное поражение печени и почек, геморрагический синдром, островоспалительные изменения в крови.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Лабораторное подтверждение диагноза получают при бактериоскопическом, бактериологическом, биологическом и серологическом исследованиях. В первые дни болезни лептоспиры обнаруживают в крови с помощью темнопольной микроскопии, позднее в осадке мочи или СМЖ.

При посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворотку крови, удаётся получить более достоверные результаты, хотя этот метод требует времени, поскольку, как уже было сказано, лептоспиры растут довольно медленно.

Первичные посевы крови, мочи, тканей органов, подозрительных на содержание лептоспир, рекомендуют выдерживать первые 5–6 дней при температуре 37 °С, а затем при 28–30 °С.

Биологический метод заключается в заражении животных: мышей, хомяков и морских свинок, однако в последнее время у этого метода появилось много противников, считающих его негуманным.

Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микроагглютинации, рекомендованная ВОЗ. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и выше. Используют также РАЛ лептоспир в голландской модификации. Антитела появляются поздно, не ранее 8–10-го дня болезни, поэтому целесообразно исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом в 7–10 сут.

Неотложная помощь сходна со схемой лечения при ОПН ГЛПС.

ОПН при малярии. Неотложная помощь.

При малярии ОПН чаще развивается как следствие гемоглобинурийной лихорадки - массивного внутрисосудистого гемолиза после приема различных лекарственных препаратов больными с дефицитом Г-6ФДГ. Внезапно (независимо от приступов малярии) с ознобом в течение нескольких часов температура тела повышается до 39-40°С. Появляются боли в пояснице, эпигастральной области, тошнота, рвота. Признаками массивного гемолиза являются желтуха и изменение цвета мочи, которая становится темно- коричневой. После отстаивания в ней видны 2 слоя: верхний - прозрачный, красноватого цвета и нижний - темно-коричневый густой осадок. Приступ острого гемолиза может сочетаться с шоком. С развитием ОПН наступает олигоурия с выделением небольшого количсества дегтеобразной мочи, а затем анурия. Развивается уремическая кома. Смерть больного может наступить на 3- 4 день ОПН. Характерна тяжелая анемия.

Диагностика.

n Эпиданамнез и клин. картина.

А) Пребывание в очагах малярии (в том числе в Азербайджане, Таджикистане);

Б) Нахождение в международных аэропортах вблизи них;

В) Переливание крови;

Г) Типичная клиника ( озноб, анемия, увеличение селезенки, желтушность).

2. Лабораторные методы исследования:

А) Исследование толстой капли на малярию:

n Просмотр 100 полей зрения, 10,2 мкл крови

n Порог обнаружения: 5 паразитов в 1 мкл.

Б) Исследование мазка крови;

В) Серологические реакции (РПГА);

Неотложная помощь – см. в вопросе 71.

ОПН при ОКИ, диагностика. Неотложная помощь.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) в типичном случае проявляется остро развившейся диареей (гемоколит наблюдается у 75% больных), на фоне которой остро возникает состояние, сопровождающееся:

· микроангиопатической (неиммунной) гемолитической анемией (тест Кумбса отрицательный);

· острой почечной недостаточностью (ОПН).

Основные клинические признаки (ОКИ + ГУС):

· острое начало, симптомы гастроэнтерита или тяжело протекающий колит, часто гемоколит (75% случаев);

· резкая бледность кожного покрова;

· кожный геморрагический синдром (петехии или пурпура);

· дизурия в виде олиго- либо анурии как основное проявление ОПН. При этом восстановление почечной функции возникает у большинства детей (70% случаев), а у 30% больных наступает либо смерть в результате развития синдрома полиорганной недостаточности, либо формирование ХПН.

Дополнительные симптомы ОКИ + ГУС:

· желтуха, темный цвет мочи (гемоглобинурия);

· признаки застоя в системе кровообращения (отек легких, кардио-, гепатомегалия, расширение вен, тахикардия).

Лечение больных с ГУС проводится исключительно симптоматическое, поддерживающее, поскольку патогенетической терапии с доказанной эффективностью в настоящее время не существует.

Ниже представлены рекомендации по ведению пациентов с ГУС, опубликованные Европейской педиатрической исследовательской группой [3] и в Консенсусе исследовательской группы по печеночно-почечной трансплантации при ГУС.

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 593 ;

В обширной группе лептоспирозов (около 200 сероваров лептоспир-возбудителей), протекающих в безжелтушной и желтушной формах, особое место принадлежит наиболее изученному иктерогеморрагическому лептоспирозу - болезни Васильева-Вейля. Поражение почек при ней прослеживается в течение всего заболевания, но наиболее яркие изменения в почках наблюдаются во второй декаде болезни.

При проведенном впервые в мире клинико-анатомическом исследовании 4 трупов больных, погибших от тяжелой желтухи в клинике СП. Боткина, К.П. Васильев отмечал постоянство острого гнездного интерстициального нефрита с наличием кровоизлияний в извитые канальцы и клубочки.

Наблюдается ферментурия, в моче обнаруживают АЛТ, ACT, альдолазу в количествах, превышающих средний их уровень в крови В повышенных количествах с мочой выделяются эстрогены (они не связываются в печени с глюкуроновой кислотой). Выделение с мочой 17-кетостероидов снижено. При корковонадпочечниковой недостаточности отмечается наклонность к гиперкалиемии (М. Вайкулеску).

С появлением возможности серологической идентификации разных типов вирусного гепатита стало известно, что наиболее тяжелое поражение почек наблюдается при вирусном гепатите типа Е. Особенно тяжелое поражение почек наблюдается у беременных женщин, появляется гематурия. В период родов у больных гепатитом Е летальность увеличивается до 17-20%. Морфологически в почках при тяжелом ВГ отмечают различные типы клубочковых поражений, дегенеративные изменения канальцев и инфильтраты в интерстиции.

Тяжелый гепаторенальный синдром наблюдается у больных желтой лихорадкой. Эндемических очагов данного заболевания в России нет, но потенциальная опасность завоза из стран, неблагополучных по заболеваемости ею, реально существует (Южная и Латинская Америка, Африка). Поражение почек при ней возникает на фоне снижения АД и проявляется олигурией, гематурией и анурией. Течение болезни отличается особой тяжестью и двухфазностью: в начале болезни (4-5 дней) отмечаются лихорадка, озноб, токсикоз; после 1-2 дней апирексии лихорадка возобновляется, развиваются желтуха с выраженными геморрагическими явлениями и острая печеночная недостаточность. Возможны летальные исходы. При разных эпидемических вспышках желтой лихорадки летальность от 10 до 60%.

Поражение почек при ряде распространенных инфекционных болезнях носит вторичный, часто интоксикационный характер. Возможны в виде инфекции мочевыводящих путей, в частности, пиелонефрита. В их основе лежат изменения реактивности организма (например, снижение иммунного статуса) и активация эндогенной микрофлоры. Среди бактериальных инфекций лидирующее место по частоте и глубине поражения почек занимает скарлатина, при которой развивается стрептококковый нефрит с весьма пестрыми морфологическими изменениями.

Эти изменения проявляются увеличением почек и их полнокровием, воспалительными инфильтратами с лимфобластными клетками в интерстициальной кортикальной периклубочковой и клубочковой зонах, дегенеративными изменениями канальцевого эпителия. Возможны микро- и макроабсцессы, апостематозный пиелонефрит. Различают ранние и поздние скарлатинозные нефриты. При ранних нефритах появляется альбуминурия, которая исчезает с нормализацией температуры. В случаях скарлатины с выраженными ангинами на 5-6-й день болезни возникает ранний азотемический нефрит.

Ранние нефриты, как правило, интерстициальные. Возможен острый диффузный гломерулонефрит с преимущественным поражением капилляров клубочков, что ведет к тяжелым нарушениям почечных функций с расстройством обмена воды и солей. Происходит задержка хлора, азотистых шлаков, выражен ацидоз, повышено АД. Мочевой синдром проявляется протеинурией, гематурией, цилиндрурией, прогрессирующей олигурией и анурией. Частота ранних гломерулонефритов достигает 10-20% и даже 32% от числа больных скарлатиной. Поздние скарлатинозные нефриты возникают чаще между 18-м и 22-м днями и даже на 5-й и 6-й неделях. У части больных время развития нефрита установить не удается.

- Вернуться в оглавление раздела "Микробиология."

Что такое лептоспироз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Лептоспироз (болезнь Васильева — Вейля, водная лихорадка, нанукаями) — острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными бактериями рода Leptospira, поражающими печень, почки, мышцы, лёгкие, центральную нервную системы (ЦНС), селезёнку и другие органы.

Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, увеличением печени и селезёнки, распадом мышечной ткани и почечными синдромами. Летальность составляет (даже в случае своевременно начатого лечения) до 40%.

Виды — L. interrogans (около 200 серотипов) и L. biflexa (сапрофит)

Представляют грамм-отрицательную бактерию-спирохету, имеет спиралевидную форму, концы закручены в виде крючков, количество завитков зависит от длины (в среднем 20). Обладают многообразной подвижностью (тип движения — вращательно-поступательный), с которой связана их высокая инвазионная способность (внедрение в организм через клеточные и тканевые барьеры). Способны быстро перемещаться в направлении более вязкой среды.

Углеводы не ферментируют. Имеется эндотоксин, а также некоторые факторы патогенности: гиалуронидаза, фибринолизин, гемолизин и другие.

Содержит антигены: белковый соматический (определяет видовую специфичность) и поверхностный полисахаридный (определяет группы и серовары).

Выращиваются на средах, включающих сыворотку крови. Строгие аэробы, то есть существуют только в условиях кислородной среды. Являются гидрофилами: важное условие для жизни — повышенная влажность окружающей среды. Растут медленно (5-8 дней). При серебрении приобретают коричневый или чёрный цвет, по Романовскому — Гимзе окрашиваются в розовый или красноватый цвет.

Относительно неустойчивы во внешней среде, при кипячении или подсушивании погибают мгновенно, под воздействием дезинфектантов — в течении 10 минут. При низких температурах, например, в замороженном мясе сохраняются до 10 суток, летом в пресноводных водоёмах — до одного месяца, во влажной почве — до 270 суток, в молоке — до одного дня, в почках животных при разделке и охлаждении (0-4°C) — до одного месяца. [2] [3]

Зоонозное заболевание. Очень распространён (убиквитарен).

Источник инфекции — дикие грызуны и насекомоядные животные (инфекция протекает бессимптомно), лисицы, домашние животные (коровы, овцы, козы, собаки, лошади, свиньи, являющиеся антропургическими очагами, у которых инфекция может протекать в различных клинических формах, в том числе носительства), выделяющие лептоспир при мочеиспускании в природную среду. Больной человек теоретически может быть заразен.

Механизм передачи: фекально-оральный (алиментарный, водный, контактно-бытовой) и контактный (разделка мяса, купание, хождение босиком по влажной почве).

Водная лихорадка имеет профессиональный характер, болеют преимущественно дератизаторы (специалисты по уничтожению грызунов), доярки, фермеры, пастухи, лесники, охотники, ветеринары, шахтёры, а также купальщики в лесных и луговых водоёмах.

Характерна летне-осенняя сезонность.

Иммунитет стойкий, типоспецифический. [1] [3]

Симптомы лептоспироза

Инкубационный период — от 4 до 14 дней. Начало острое.

• синдром общей инфекционной интоксикации (с лихорадкой постоянного типа);
• гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки);
• синдром рабдомиолиза (разрушение и гибель клеток скелетной мышечной ткани);
• синдром поражения почек (ведущий синдром заболевания);
• менингеальный синдром (вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек);
• синдром нарушения пигментного обмена (желтуха) — с его появлением состояние ухудшается;
• геморрагический (в том числе с лёгочным кровотечением);
• экзантемы (кожные высыпания);
• поражения дыхательной системы (пневмония);
• поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит).

Начало заболевания характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39-40°C (продолжительность до 10 дней), сопровождающееся потрясающим ознобом, нарастающей головной болью, бессоницей, нарушением аппетита, тошнотой и выраженной жаждой. Появляются боли в мышцах (преимущественно в икроножных), позже присоединяется желтушность кожи и слизистых оболочек, высыпания на коже различного характера.

На 3-6 сутки появляются высыпания на туловище и конечностях (сыпь различного характера – пятнисто-папулёзная, мелкопятнистая, мелкоточечная, петехиальная, эритематозная с тенденцией к слиянию; после разрешения оставляет шелушение).

При развитии желтухи на 3-5 день появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, иктеричность (желтушность) склер, темнеет моча.

Характерным признаком является выраженная болезненность икроножных мышц, особенно при надавливании на них, а также ограничение подвижности больного из-за боли. Периферические лимфоузлы не изменяются. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Возможно развитие ринофарингита и пневмонии.

К 3-4 дню увеличиваются размеры печени и селезёнки, из-за кровоизлияний появляются боли в животе. При фарингоскопии наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда энантема (сыпь на слизистых оболочках), язык сухой, покрыт жёлто-коричневым налётом. Характерна олигоанурия (снижение количества выделяемой мочи), тёмная моча, болезненность при поколачивании по поясничной области.

Для заболевания при отсутствии адекватного лечения характеры рецидивы (через 2-7 дней нормальной температуры тела возобновление клинических проявлений) и обострения (на фоне течения заболевания усиление клинической симптоматики).

После болезни характерна длительная астения (нервно-психическая истощённость), мышечная слабость (резидуальные явления), возможно формирование хронической почечной недостаточности.

Лептоспироз у беременных протекает крайне тяжело: возникает высокий риск выкидыша, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома и смертельного исхода. [1] [2] [4]

Патогенез лептоспироза

Входные ворота — кожа с нарушением её целостности, слизистые оболочки ЛОР-органов, глаз, желудочно-кишечного тракта. В месте внедрения изменений не наблюдается (без первичного аффекта). Лимфогенно возбудитель пробирается в регионарные лимфатические узлы (опять же без воспалительных изменений) и далее гематогенно (через кровь) разносится во все органы и ткани, где наблюдается развитие и накопление лептоспир. Это время соответствует инкубационному периоду (то есть нет никакой симптоматики).

После мнимого благополучия происходит вторичный выброс лептоспир и их токсинов в кровь (при разрушении первичным звеном иммунной системы), что обуславливает начало клинических проявлений заболевания. Яды и продукты жизнедеятельности лептоспир воздействуют на стенку капилляров, что повышает их проницаемость и нарушает функционирование. Глобальный капилляротоксикоз ведёт к возникновению геморрагического синдрома (избыточной кровоточивости). Возникают кровоизлияния в надпочечники, что ведёт к острой надпочечниковой недостаточности.

Появление желтухи обусловлено отёком, деструктивно-некротическими поражениями паренхимы (ткани печени) и распадом эритроцитов посредством гемолизинов. В почках повреждается эпителий почечных канальцев и всех структурных слоёв, что проявляется нарушением образования и экскреции мочи, доходя до стадии острой почечной недостаточности. Иногда происходит проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие бактериального поражения оболочек мозга (формирование менингита). Поражаются скелетные мышцы (рабдомиолизис), особенно икроножные. Через 4-6 недель при благоприятном течении формируется иммунная защита и происходит элиминация (устранение) возбудителя. Хронизация инфекции не характерна. [2] [4]

Классификация и стадии развития лептоспироза

По степени тяжести:

• тяжелый (выраженная желтушное окрашивание кожи, тромбогеморрагический синдром, острая почечная и надпочечниковая недостаточность, менингит, часто так называемый синдром Вайля — лептоспироз с сильной лихорадкой, выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, снижением гемоглобина и синдромом нарушения пигментного обмена);
• средней тяжести;
• лёгкой степени тяжести.

По клинической форме:

• типичная;
• геморрагическая;
• желтушная;
• ренальная (почечная);
• менингеальная;
• смешанная.

Классификация по МКБ-10:

• А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический;
• А27.8 Другие формы лептоспироза;
• А27.9 Лептоспироз неуточнённый.

По наличию осложнений:

• без осложнений;
• с осложнениями (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром и другие). [1][5]

Осложнения лептоспироза

• острая почечная недостаточность (олигоурия, анурия, рост уровня креатинина);
• менингит, менингоэнцефалит, полиневрит;
• миокардит;
• пневмония;
• ирит, увеит, иридоциклит (глазные осложнения);
• отит (воспаление уха);
• у детей может наблюдаться повышение артериального давления, холецистит и панкреатит;
• синдром Кавасаки (развитие миокардита, сопровождающегося водянкой желчного пузыря, экзантемой, покраснением и припухлостью ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи). [1][2]

Диагностика лептоспироза

• клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ, анемия, тромбоцитопения);
• общий анализ мочи (анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
• биохимический анализ крови (билирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции, снижение протромбинового индекса, повышение АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ общ, ЩФ, креатинина, СРБ);
• люмбальная пункция при менингите (цитоз до 500 кл в 1 мкл, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка);

• бактериальный посев на листерии (материал — кровь, моча, ликвор на среды с добавлением 5 мл воды и 0,5 мл сыворотки кролика — среда Терского);

• пассажи на животных;
• серологические иммунологические реакции (РСК, РНГА, РНИФ, РМА, ИФА и другие);
• ПЦР диагностика;
• микроскопия в тёмном поле (материал — кровь, ликвор, моча);

• биопсия икроножных мышц с последующим серебрением биоптата;
• ЭКГ (диффузные поражения). [2][4]

Лечение лептоспироза

Место лечения — инфекционное отделение больницы, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Режим — палатный, постельный.

Диета № 7 или № 2 по Певзнеру (с ограниченим Na+ и контролем жидкости).

В виду выраженной аллергизации, полиорганного характера патологии незамедлительно показано введение стандартных доз глюкокортикоидов и последующая незамедлительная антибиотикотерапия (наиболее эффективна в первые трое суток заболевания). Могут быть применены препараты пенициллина, тетрациклиновая группа, фторхинолоны. Этиотропное лечение вначале должно проводиться под непрерывным контролем медицинского персонала, так как возможно развитие реакции Яриша — Герксгеймера (массивный бактериолизис и, как следствие, инфекционно-токсический шок).

При отсутствии антибиотиков возможно введение специфического гамма-глобулина на фоне десенсибилизации.

Патогенетически обосновано назначение глюкокортикостероидов, переливание плазмы, гепаринотерапия (при развитии ДВС-синдрома), сердечных гликозидов, вазопрессоров, гипербарической оксигенации, мочегонных энтеросорбентов. При ухудшении состояния больной переводится в ОРИТ, проводиться перитонеальный диализ.

Выписка из стационара осуществляется после нормализации температуры тела, клинического состояния и лабораторных показателей. За реконвалесцентами осуществляется динамическое наблюдение в течении шести месяцев с периодическими (раз в два месяца) осмотрами врачом-инфекционистом и лабораторным обследованием. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременно начатой терапии в случаях средней и лёгкой степени тяжести относительно благоприятный, при развитии тяжёлого течения заболевания и осложнений возможен летальный исход.

Меры профилактики и противоэпидемические мероприятия:

• проведение борьбы с грызунами (дератизация);
• вакцинация восприимчивых домашних животных, спец. работников;
• соблюдение рекомендаций по купанию, использование защитной одежды;
• контроль за объектами централизованного водоснабжения;
• санитарно-гигиеническое просвещение населения. [1][4]

Клинико-патогенетические механизмы острой почечной недостаточности Лептоспироз – одно из наиболее распространенных зоонозных заболеваний, регистрируемых во многих странах мира с различными климатическими условиями [14]. В Украине он является наи­более значимой зоонозной инфекцией с широко распространенными природными и антропургическими очагами, которые представляют постоянную опасность для здоровья людей.
В период с 1985 по 1998 г. уровень заболеваемости лептоспирозом возрос с 1,0 до 3,11 на 100 тыс. населения [14]. За последние 5 лет наблюдается стойкая тенденция к росту указанного показателя (темп прироста составил 40,6%). Количество заболевших лептоспирозом увеличилось с 397 в 2003 г. (интенсивный показатель – 0,82 на 100 тыс.) до 729 случаев в 2004 г. (интенсивный показатель – 1,52 на 100 тыс.). В 2007 г. зарегистрировано 674 случая лептоспироза (1,44 на 100 тыс.). Довольно высоким остается показатель смертности от данной патологии: в 2007 г. он составил 0,11 на 100 тыс. (11,6%), в годы повышения уровня заболеваемости в отдельных регионах он достигал 0,6-0,8 на 100 тыс. населения [6].
В Украине в этиологической структуре лептоспироза превалируют лептоспиры 5 серогрупп: Ictero­haemorrhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Canicola, Hebdo­madis [3]. В 2000-2007 гг. наибольший (67,8-75,3%) удельный вес имели лептоспиры серогруппы Icterohaemorrhagiaе, которые вызывают наиболее тяжелые формы заболевания с высокой летальностью.
Заболеваемость лептоспирозом на современном этапе имеет спорадический характер, но в отдельные годы отмечаются групповые заболевания и небольшие вспышки инфекции.
Результаты эпидемиологического наблюдения свидетельствуют о том, что основным источником лептоспироза являются мелкие млекопитающие – свыше 70%, сельскохозяйственные и домашние животные – около 10%. Важная роль в поддержании инфекции в природных и антропургических очагах принадлежит грызунам (серые и черные крысы, полевые мыши и др.). Среди животных периодически возникают эпизоотии, во время которых заболевание может протекать остро и тяжело и приводить к гибели животных. Однако чаще инфекция приобретает хроническую форму, что сопровождается длительным выделением лептоспир во внешнюю среду. В организме животных микробы накапливаются преимущественно в почках (в извитых канальцах) и выделяются с мочой, интенсивно инфицируя окружающую среду.

Длительность лептоспирурии у животных различна и составляет, например у грызунов, от 1 мес до 1 года. Во влажных биотопах возбудители продолжительное время сохраняют жизнеспособность во внешней среде [3]. Лептоспиры являются гидробионтами: они устойчивы к действию низких температур окружающей среды и длительно выживают в воде, что обеспечивает широкое распространение инфицированности среди животных и, следовательно, постоянное поддержание инфекции в природном очаге.

По результатам эпидемического расследования, в 2004-2007 гг. в Украине основными путями передачи остаются: водный – свыше 45% (купание, рыбалка, сельхозработы на увлажненных участках), контактный – около 40%, пищевой – 8% [6].
Рассматривая вопрос этиологии и патогенеза лепто­спироза, необходимо отметить, что возбудители заболевания относятся к роду Leptospira (ранее были описаны как спирохеты), причем известно около 200 патогенных их серотипов и 23 серогруппы, отличающиеся в зависимости от антигенной структуры. В Украине циркулируют лептоспиры 13 серогрупп, основное значение среди которых имеют L. icterohaemorrhagiае, L. grippotyphosa, L. роmoпа, L. canicola, L. hebdomadis, L. taras ovi. Микроорганизмы имеют небольшие размеры, спиралевидную форму, обладают способностью к движению. Небольшие размеры объясняют возможность накопления этих спирохет в просвете извитых канальцев почек, а способность возбудителей к активному движению позволяет преодолевать барьеры кожных покровов и слизистых оболочек при проникновении в организм человека. При разрушении лептоспир выделяется эндотоксин, имеющий существенное значение в патогенезе инфекции. К факторам патогенности также относят способность (и склонность) микроорганизмов к адгезии на эндотелии капилляров и эритроцитах. Кроме того, патогенные лептоспиры в процессе жизнедеятельности выделяют агрессивные субстанции: гиалуронидазу, фибринолизин, гемолизин, лецитиназу, цитопатогенные факторы, термолабильные и термостабильные токсические вещества, которые чаще обозначаются как токсические метаболиты [2, 7-9].

Возбудители лептоспироза внедряются в организм человека через неповрежденные кожные покровы или слизистые оболочки, не вызывая воспаления в месте входных ворот (отсутствует первичный аффект). С током крови лептоспиры заносятся во внутренние органы (наблюдается первичная диссеминация возбудителя). Вслед за адгезией лептоспир к поверхности клеток происходит их размножение и накопление в межуточном пространстве, причем наиболее значительно – в тканях печени и почек. Эта фаза патогенеза соответствует инкубационному периоду заболевания и продолжается обычно 6-14 дней.

Первые клинические проявления лептоспироза соответствуют массовому выходу возбудителя в кровяное русло из очагов размножения (повторная диссеминация). Поскольку на фоне первичной бактериемии уже произошла стимуляция системы иммунитета и сенсибилизация организма продуктами распада и жизнедея­тельности патогена, то реакция на выход возбудителя бывает достаточно бурной. Это объясняет остроту начала заболевания и выраженный с первых дней токсикоз. Гибель лептоспир под воздействием специфических и неспецифических факторов защиты сопровождается поступлением в кровь большого количества факторов агрессии возбудителя. Их воздействие на сосуды приводит к развитию универсального капилляротоксикоза . Диффузное повреждение эндотелия капилляров (повышение их проницаемости и ломкости) – важнейший патогенетический фактор, который является причиной развития универсального геморрагического синдрома и служит дополнительным механизмом повреждения различных органов. В этот период возможно развитие инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома .
Под действием лептоспир, эндотоксина и токсиче­ских продуктов метаболизма возбудителей формируются дегенеративные и некротические изменения в печени, почках, мышцах и д р., вследствие чего в период разгара заболевания создаются условия для развития тяжелых полиорганных поражений [2, 7, 8, 10]. Среди них особое место занимает острая почечная недостаточность (ОПН) как наиболее частое проявление лептоспироза, которое как изолированно, так и в сочетании с другими поражениями обычно определяет летальный исход заболевания [11].
Поражение почек при лептоспирозе признано обязательным проявлением инфекционного процесса. При легких формах заболевания клинические признаки нарушения функции почек могут отсутствовать или быть незначительно выраженными, однако при лабораторном обследовании выявляют их поражение. В отдельных случаях по данным прижизненной пунк­ционной биопсии у больных с легкой формой лепто­спироза без каких-либо признаков нарушения функции органа выявляют морфологические признаки поражения почечной ткани.
При экспериментальном изучении ультраструктуры почек мышей, которым внедрили L. pomona, установлено, что уже на 2-й день инфицирования лептоспира проникает через мембрану капилляра, вызывая на 8-10-й день клеточную инфильтрацию и отек, на 10-й день возбудитель может быть обнаружен в клетках проксимальных отделов тубулярной ткани, и на 14-й день заболевания он захватывает всю ткань почек. Это приводит к развитию тубулоинтерстициального нефрита . Установлено, что экзотоксиноподобные веще­ства, выделяемые лептоспирами, оказывают прямой цитотоксический эффект, а эндотоксиноподобные – играют роль дополнительного фактора повреждения эндотелия почек [15, 16]. При своевременно начатом лечении эти повреждения обратимы, в противном случае лептоспиры, несмотря на воздействие гуморального и клеточного иммунитета, сохраняются в ткани почек в жизнеспособном состоянии.
Подтверждая существенную роль лептоспир, их метаболитов и эндотоксинов в повреждении нефротелия, экспериментальные данные свидетельствуют и о том, что микроциркуляторные нарушения способствуют некробиозу почечного эпителия 12. Поражение почек при лептоспирозе происходит по типу развития ост­рого нефрозонефрита. При этом нарушаются практически все функциональные параметры нефронов: клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, концентрационная и секреторная активность [10].
Немаловажное значение в развитии ОПН при лептоспирозе принадлежит почечной гипоперфузии (преренальная форма почечной недостаточности). Развивающийся инфекционно-токсический шок приводит к расстройству кровообращения, особенно в кортикальном слое почек, вследствие артериальной гипотензии, снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления. Это вызывает значительное ограничение площади фильтрации и уменьшение объема образующейся первичной мочи.
В развитии ОПН при лептоспирозе также обсуждается роль циркулирующих иммунных комплексов и высокой степени сенсибилизации иммуноцитов к почечному антигену, а также значение миоглобина в по­вреждении почечной ткани.
Первые клинические признаки поражения почек можно обнаружить уже в начальной стадии заболевания. На фоне выраженного синдрома интоксикации и внезапного повышения температуры тела до 39-40 °С больные жалуются на мышечные, суставные, голов­ные боли, а также боли в поясничной области.

Главным диагностическим признаком уже в первые дни лептоспироза, который сохраняется и в период разгара заболевания, являются сильные боли в мышцах, особенно икроножных.

Гипергидратация и гиперволемия в олигоануриче­ской стадии ОПН являются основной причиной перегрузки сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития острой сердечной недостаточности, застоя в малом круге кровообращения с отеком легких, реже – отека мозга с выраженной энцефалопатией и клонико-тоническими судорогами и комой [11].

.
Восстановление диуреза начинается с постепенного его увеличения до 200-300 мл/сут в течение 2-4 сут и достижения целевого количества – 1,5-2 л/сут. При этом сохраняются нарушения фильтрационной и реабсорбционной функций нефронов. Поэтому в крови активно продолжают нарастать уровни мочевины и креатинина, достигая своего критического значения, что впослед­ствии становится причиной нарушения гомеостаза и летального исхода. Дальнейшее ежесуточное увеличение количества мочи на 500-700 мл до объема, превышающего 3 л/сут, происходит в стадии полиурии. В течение 2-3 дней показатели креатинина и мочевины продолжают удерживаться на прежнем уровне, а в последующем постепенно снижаются. Следует отметить, что потеря значительного количества жидкости в этот период заболевания при неадекватном восполнении объема циркулирующей крови может приводить к гиповолемии, внутрисосудистой дегидратации. Гипоэлектролитемия в этот период достигает наивысшего уровня и требует постоянной коррекции солевыми растворами [11]. Субъективное состояние больных в период полиурии постепенно улучшается: уменьшаются слабость, диспептические расстройства, вегетативная лабильность.
Стадия нормализации диуреза у большинства больных с тяжелым течением наступает к 4-5-й неделе заболевания. Количество мочи постепенно снижается до 2 л/сут, биохимические показатели крови приближаются к норме, что свидетельствует о структурном и функциональном восстановлении почек.
У всех больных с тяжелой формой лептоспироза при ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличение почек, утолщение паренхимы и повышение ее эхогенности, исчезновение границы между корковым и мозговым слоями [13].
С появлением на 2-й неделе заболевания специфических антител и в связи с нарастанием их титра происходит освобождение от лептоспир печени и других органов, но не почек. Фильтруясь из крови в мочу, они проникают в интерстициальную ткань почек, затем – в проксимальные извитые канальцы, причем из-за такой локализации специфические антитела не могут воздействовать на микроорганизмы. Вследствие этого лептоспиры длительно сохраняются на почечном эпителии и могут обнаруживаться в почечной ткани до 40-го дня заболевания, с чем в определенной степени можно связать развитие рецидивов лептоспироза.
Целенаправленное обследование больных на диспансерном этапе после перенесенного лептоспироза позволило выявить частые признаки поражения почек. Так, у больных в период ранней реконвалесценции нередко наблюдают умеренно выраженную протеинурию, лейкоцитурию, циллиндрурию и микрогематурию. В восстановительном периоде отмечают тубулоинтерстициальный нефрит и присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита.
Наблюдение в течение полутора лет за пациентами, перенесшими лептоспироз, позволило обнаружить у 57,6% обследованных признаки хронической патологии почек с латентной стадией хронической почечной недостаточности без тенденции к переходу в терминальную [12].
Исходя из патогенеза лептоспироза, очевидной становится необходимость как можно более раннего назначения этиологической терапии, что позволяет предотвратить развитие ОПН [15]. В поздних стадиях лептоспироза, когда включаются механизмы органных повреждений, исход заболевания во многом определяется адекват­ностью и эффективностью патогенетиче­ской терапии, которая заключается в коррекции функции сердечно-сосудистой системы, профилактике и лечении геморрагического синдрома, метаболических нарушений, а также дезинтоксикации. При лечении больных лептоспирозом необходимо принимать во внимание закономерное при данной инфекции поражение почек. Следует избегать назначения нефротоксических препаратов, контролировать суточный диурез (с учетом вводимой жидкости), в ранние сроки заболевания проводить его медикаментозную стимуляцию. Многие больные лептоспирозом нуждаются в неотложных мероприятиях в условиях отделений интенсивной терапии.
При лечении лептоспироза успешно используют методы эфферентной терапии (гемосорбция, аппаратная плазмосорбция, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией) [9, 11]. Как правило, трудности в осуществлении методов интенсивной терапии при лептоспирозе обусловлены полиорганными и полисистемными повреждениями, требующими разнонаправленных лечебных мероприятий, например ОПН и выраженный геморрагический синдром, ОПН и гипергидратация и т. д.

Выводы
1. Лептоспироз остается наиболее значимой зоонозной инфекцией в Украине, имеющей тенденцию к периодическому росту заболеваемости. Основная этиологическая роль в развитии заболевания по-прежнему принадлежит лептоспирам серовара Icterohaemorrhagiae, вызывающим наиболее тяжелые поражения организма и высокую летальность.
2. Лептоспироз характеризуется яркой клинической картиной, закономерной сменой периодов заболевания, строго соответствующей фазам патогенеза, что обеспечивает возможность клинической диагностики, оценки тяжести патологического процесса.
3. ОПН при лептоспирозе возникает как вследствие прямого воздействия лептоспир и их токсинов на орган-мишень, так и опосредованно – при развитии инфекционно-токсического шока, геморрагического синдрома, капилляротоксикоза, воздействия иммунных комплексов.
4. ОПН является ведущим звеном патологического процесса при данной инфекции, непосредственно определяющим тяжесть течения и прогноз заболевания, а также экстремальным состоянием организма, сопровождающимся выраженными нарушениями гомеостаза, которые требуют неотложной коррекции.
5. В целях улучшения своевременной диагностики, а также обеспечения ранней госпитализации больных в профильное лечебное учреждение и проведения адекватной терапии необходима настороженность в отношении лептоспироза практических врачей разных специальностей.
Литература
1. Анисимова Ю.Н., Матяш В.И. Клинико-морфологическая характеристика летальных исходов при лептоспирозе // Сучаснi iнфекцiї. – 2000. – № 2. – С. 64-66.
2. Антонова Т.В. Лептоспироз и острая почечная недостаточность // Нефрология. – Т. 9, № 1. – С. 20-28.
3. Бернасовская Е.П., Угрюмов Б.Я., Вовк А.Д. и др. Лептоспирозы. – К.: Здоров’я, 1986. – 152 с.
4. Васильева Н.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелых форм лептоспироза и усовершенствование лечения. – К., 2000. – 26 с.
5. Васильева Н.А. Сучаснi погляди на патогенез ураження нирок при лептоспiрозi // Iнфекцiйнi хвороби. – 2001. – № 2. – С. 62-67.
6. Виноград Н.О., Третьякова Л.В. и др. Эколого-эпидемиологические аспекты лептоспироза в Украине // Практична медицина. – 2005. – Т. 11, № 1. – С. 100-104.
7. Возианова Ж.И. Лептоспироз // Сучаснi iнфекцiї. – 2000. – № 2. – С. 70-84.
8. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3-х т. – К.: Здоров’я, 2001. – Т. 2. – С. 656-690.
9. Лобзин Ю.В., Иванов К.С. Клиника, диагностика и лечение лептоспироза // Военно-мед. журнал. – 1998. – № 2. – С. 15-20.
10. Матяш В.И. Клинико-патогенетические аспекты острой почечной недостаточности при лептоспирозе // Сучаснi iнфекцiї. – 1999. – № 3. – С. 67-70.
11. Матяш В.І. Екстремальнi стани при лептоспiрозi та їх корекція: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. – К., 1999.
12. Мельник Г.В., Дегтярь Л.Д. Особенности поражения почек у реконвалесцентов после перенесенного иктерогеморрагического лептоспироза // Клин. медицина. – 2001. – № 2. – С. 40-43.
13. Пришляк О.Я. Ультрасонографiчна та допплерографiчна характеристика нирок при тяжкому перебiгу лептоспiрозу // Галиць­кий лiкарський вiсник. – 2004. – Т. 11, № 2. – С. 80-81.
14. Сельникова О.П., Росада М.О., Сурмашева О.В., Бернасовская Е.П. и др. Эпидемиологические особенности лептоспирозов в Украине в современный период // Инфекционные болезни. – 2002. – № 4. – С. 11-15.
15. Chih-Yang, Mai-Szu Wu. Leptospirosis renal disease // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2001. – Suppl. 15. – P. 73-77.
16. Poonacha KB, Donahue JM, Giles RC. Leptospirosis in equine fetuses stillborn foals and placentas // Vet Pathol. – 1993. – Vol. 30 (4). – P. 362-369.
при лептоспирозе