Принципы стартовой эмпирической антибактериальной терапии сепсиса
Кафедра внутренних болезней ‹4 ММА им. И.М.Сеченова
Сепсис является одной из наиболее серьезных инфекций в стационаре. Несмотря на появление в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность при сепсисе остается высокой, достигая 80–90% при его наиболее тяжелых формах и септическом шоке. Это связано с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением выделения мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов, а также более тяжелым контингентом больных в стационаре в результате значительного прогресса в лечении ранее фатальных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические методы терапии в гематологии и онкологии, больных СПИДом). Это обусловливает необходимость оптимизация лечения сепсиса, что в первую очередь означает стандартизацию микробиологической диагностики и программ антибактериальной терапии. Мы выделяем следующие факторы успешной антибактериальной терапии сепсиса:
- адекватная микробиологическая диагностика;
- адекватный выбор антибактериального препарата на первом этапе;
- лечение с учетом тяжести сепсиса и локализации первичного очага;
- адекватная патогенетическая и симптоматическая терапия.
Диагностика сепсиса
Микробиологическая диагностика внутрибольничного сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Этиотропная терапия сепсиса по результатам значительно превосходит эмпирическую, когда выбор антибиотика осуществляют при неустановленном возбудителе. Следовательно, адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.
При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается в 80-90% случаев. Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) обычно достаточно для постановки этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa , грибы, для постановки диагноза достаточно одной положительной гемокультуры. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец ( Staphylococcus epidermidis , другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system ) позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6–8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет еще через 24–48 ч получить точную идентификацию возбудителя.
Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила.
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то, по возможности, антибиотики следует отменить как минимум на 24 ч, после чего осуществить забор крови. В тех случаях, когда невозможно отменить антибиотики, кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата.
2. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает выявление возбудителя. В исследованиях было показано, что большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления возбудителей.
3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии.
Не допускается забор крови из катетера! Исключением является подозрение на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае следует провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 1 0 0%.
4. Более оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории. Во-первых, среды лабораторного приготовления недостаточно стандартизованы и частота выделения микроорганизмов из крови при их использовании существенно ниже. Во-вторых, при открывании флакона и внесении образца крови из шприца существует опасность контаминации питательной среды микрофлорой воздуха. Кроме того, в коммерческих флаконах создается отрицательное давление, что обеспечивает поступление строго определенного количества крови без контакта с окружающей средой при использовании переходной системы с иглами на противоположных концах катетера.
5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.
Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяет снизить степень контаминации образцов до 3% и менее (S.Smith-Elekes и соавт. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 221).
Таблица 1. Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
| Локализация первичного очага | Наиболее вероятный возбудитель |
| Легкие | Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa (ИВЛ)* |
| Брюшная полость | Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp. |
| Почки | E.coli и другие грам (-) Enterococcus spp. |
| Ротоглотка | Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Анаэробы |
| После спленэктомии | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae |
| Внутривенный катетер | Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus |
| * - ИВЛ - искусственная вентиляция легких. | |
Таблица 2. Характеристика ПОН при тяжелом сепсисе
| Органы и системы | Диагностические признаки |
| Дыхательная | Частота дыхания > 24 в 1 мин РаО 2 |
| Сердечно-сосудистая | ЧСС > 120 в 1 мин САД |
| Печень | АЛТ > 2N Билирубин > 50 мкмоль/л Желтуха |
| Почки | Диурез |
| Креатинин крови > 200 мкмоль/л | |
| Центральная нервная система | Нарушение сознания - |
| Кровь: | |
| - метаболический ацидоз - ДВС-синдром | pН 20% Геморрагии |
| Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление; АЛТ - аланинаминотрансфераза; N - верхняя граница нормальных значений. | |
Таблица 3. Программы эмпирической терапии сепсиса
| Характеристика сепсиса | Сепсис без ПОН | Тяжелый сепсис с ПОН |
| С неустановленным первичным очагом | ||
| В хирургических отделениях | Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) +/- аминогликозид * Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки + аминогликозид * | Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки |
| В отделении реанимации и интенсивной терапии | Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки | Имипенем 0,5-1 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5-1 г 3 раза в сутки |
| При нейтропении | Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки 1 Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки 1 | Имипенем 1 г 3 раза в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки 1 Меропенем 1 г 3 раза в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки 1 |
| С установленным первичным очагом | ||
| Абдоминальный | Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки + аминогликозид * Цефалоспорин III ** + линкомицин (или метронидазол) Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки + аминогликозид | Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки +/- аминогликозид * Ципрофлоксацин 0,42 х 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки |
| После спленэктомии | Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки | Цефепим 2 г 2 раза в сутки Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки |
| Уросепсис | Фторхинолон +/-аминогликозид * Цефепим | Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки |
| Ангиогенный (катетерный) | Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки Рифампицин 0,3 г 2 раза в сутки | Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин Рифампицин 0,45 г 2 раза в сутки + ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки |
| Примечание. 1 - Ванкомицин присоединяют на втором этапе терапии (через 48-72 ч) при неэффективности стартового режима; при последующей неэффективности на третьем этапе присоединяют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол); * - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин; ** - цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон. | ||
Таблица 4. Этиотропная терапия сепсиса
На протяжении последних десятилетий лечение сепсиса представляет собой одну из наиболее остро стоящих проблем. Ежегодная заболеваемость сепсисом продолжает расти и только в США достигает свыше 700 тыс. случаев. Прежде всего
На протяжении последних десятилетий лечение сепсиса представляет собой одну из наиболее остро стоящих проблем. Ежегодная заболеваемость сепсисом продолжает расти и только в США достигает свыше 700 тыс. случаев. Прежде всего это связывают с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением мультирезистентных госпитальных штаммов, а также с появлением контингента более тяжелых больных, сформировавшегося в результате значительного прогресса в лечении ранее некурабельных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические подходы в гематологии и онкологии, лечении ВИЧ-инфекции). Несмотря на появление большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20% и на сегодня составляет около 40%, достигая 80–90% при синдроме полиорганной дисфункции и септическом шоке.
Классические представления о бактериемии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпретацией современного взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (R. Bone et. al., 1992). Согласно ACCP/SCCM, сепсис определяется как системный ответ организма на инфекцию, характеризующийся четко установленной инфекционной причиной заболевания и двумя или более признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО — это патологическое состояние, обусловленное как инфекционными, так и неинфекционными причинами и характеризующееся наличием двух или более признаков: 1) температура > 38°С или 90/мин; 3) ЧД > 20/мин, РаСО2 12000 или 10%. Тяжелым считается сепсис с органными нарушениями, гипоперфузией и/или гипотензией. Септический шок определяется как вызванная сепсисом артериальная гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузию растворов; может сочетаться с нарушением перфузии, которое проявляется в виде лактат-ацидоза, олигурии, острого нарушения сознания, но не ограничивается только этими признаками.
Многочисленные иммунные нарушения, возникающие как результат воздействия инфекционного агента и проявляющиеся системной воспалительной реакцией, характеризуются активацией системы комплемента, повышенным синтезом цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты и других вазоактивных веществ. При системном воспалении запускаются многоступенчатые каскады иммунных реакций, происходит дисрегуляция свертывающей-противосвертывающей систем, возникает дисфункция сердечно-сосудистой системы, формируются различные варианты метаболических нарушений, в том числе предопределяющие развитие шока [1].
Сложность в определении фармакологических подходов при тяжелом сепсисе и септическом шоке заключается в комплексности данного синдрома, затрудняющей выбор тактики лечения. Необходимость комбинированной терапии диктуется проявлением собственно инфекционной нозологии, приведшей к развитию септического шока, а также формированием многочисленных синдромов, сопутствующих тяжелому сепсису.
Лекарственные средства (ЛС), назначаемые при сепсисе и патогенетически связанных с ним синдромах, могут быть разделены на три группы:
- препараты с высокой степенью доказательности, влияющие на прогноз заболевания;
- препараты, демонстрирующие позитивный симптоматический эффект без влияния на выживаемость;
- экспериментальные средства.
Единственной группой лекарственных средств, достоверно влияющих на прогноз заболевания, являются антибактериальные препараты. Из нефармакологических подходов к этой же категории можно причислить хирургические вмешательства, направленные на борьбу с инфекцией. С практической точки зрения, за исключением использования вышеперечисленных групп препаратов, терапия сепсиса предполагает применение средств, направленных на борьбу с отдельными симптомами и поддержание функции жизненно важных органов и систем (как, например, при септическом шоке адекватная инфузионная терапия и назначение вазопрессоров или искусственная вентиляция легких при дыхательной недостаточности). В свою очередь, к группе экспериментальных могут быть отнесены препараты, эффективность которых при сепсисе требует дальнейшего изучения, например глюкокортикостероиды, а также медикаментозные средства, проходящие клинические испытания, но уже продемонстрировавшие определенную клиническую эффективность (С1-эстеразный ингибитор, активированный протеин С, антитела к фактору некроза опухоли альфа и т. д.).
Эффективность антибактериальных средств, наблюдаемая при неосложненном течении бактериальной инфекции, значительно ограничена при тяжелом течении сепсиса. Поэтому актуальной является задача наиболее раннего и адекватного назначения антимикробных препаратов. Правила эмпирического выбора антибиотиков основываются на локализации первичного очага, определении тяжести состояния, сопутствующих заболеваний, выяснении аллергологического анамнеза.
Выявление первичной локализации процесса с высокой долей вероятности позволяет предположить возможного возбудителя. При этом правильный и своевременный забор биологического материала (кровь, моча, плевральная жидкость, биоптат и т. д.) должен быть непременным атрибутом диагностических мероприятий при сепсисе. Повысить эффективность лечения позволяет назначение антимикробных средств в наиболее ранние сроки с момента верификации бактериального процесса, что представляется возможным только при быстром и полноценном клиническом и лабораторно-инструментальном анализе состояния пациента. Учет фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначенной группы антибиотиков обеспечивает создание необходимой концентрации препарата в первичном очаге инфекции с минимальными нежелательными реакциями, в особенности у пациентов с тяжелым течением заболевания и синдромом полиорганной дисфункции (табл. 1).
Разнонаправленные изменения и разнообразные варианты дисфункций в системе гемостаза при сепсисе затрудняют создание единых алгоритмизированных рекомендаций и требуют максимально полноценной клинико-лабораторной и инструментальной оценки состояния пациента. При прогрессировании патологии наряду с нарушениями в синтезе и потреблении факторов свертывания возникают тромбоцитопения и признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Подозрение на развитие ДВС-синдрома требует неотложного начала терапевтических мероприятий (табл. 2).
Обнадеживающие результаты были получены при исследовании эффективности активированного протеина С (дротрекогин альфа), применяемого для лечения тяжелого сепсиса и септического шока. Синтетический активированный протеин С, так же как и его эндогенный аналог, демонстрирует антитромботический, профибринолитический и противоспалительный эффекты. Исследование PROWESS показало достоверное снижение абсолютного риска летальности на 6,1% за 28-дневный период наблюдения в группе больных с тяжелым сепсисом [2].
Данные, указывающие на способность глюкокортикостероидов (ГКС), с одной стороны, улучшать функцию сердечно-сосудистой системы за счет увеличения синтеза β-адренорецепторов и катехоламинов, с другой — модулировать иммунный ответ, угнетая агрегацию и адгезию лейкоцитов, а также уменьшая активацию системы комплемента, создают теоретические предпосылки к их использованию при сепсисе [3]. Кроме того, любой тяжелый стресс для организма (хирургическое вмешательство, травма, тяжелое инфекционное заболевание) активирует гипоталамо-гипофизарную систему, тем самым увеличивая синтез кортизола. Поэтому в случае даже относительной надпочечниковой недостаточности ГКС рассматриваются как возможный вариант заместительной терапии. Основываясь на результатах клинических исследований, применение ГКС можно рекомендовать при септическом шоке только пациентам с признаками надпочечниковой недостаточности по результатам кортикотропинового теста (концентрация кортизола крови > 9 мг/дл после введения кортикотропина). Положительный эффект от назначения ГКС описан при применении 50 мг гидрокортизона каждые 6 ч в комбинации с флудрокортизоном в дозе 50 мг/сут на протяжении 7 дней [4].
Одним из наиболее перспективных на сегодняшний день направлений в лечении тяжелого сепсиса и септического шока является воздействие на систему комплемента, так как ее чрезмерная активация приводит к тяжелому системному воспалению, повышению проницаемости капилляров и деструкции тканей [5]. Классический способ активации осуществляется через С1 фактор системы комплемента. С1-эстеразный ингибитор является единственным из известных ингибиторов С1s и С1r — компонентов классического способа активации комплемента и инактиватором факторов свертывания XII, XIa и калликреина. Несмотря на то что С1-эстеразный ингибитор является белком острой фазы, у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком наблюдается абсолютная и функциональная недостаточность С1-эстеразного ингибитора при сепсисе, связанная с его повышенным расщеплением и потреблением как в системном кровотоке, так и в очаге воспаления [6]. Назначение высоких доз экзогенного С1-эстеразного ингибитора предполагает торможение как локального, так и системного воспаления, а также стабилизацию гемодинамики в связи уменьшением проницаемости капилляров [7]. Результаты нескольких слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний подтвердили безопасность раннего назначения высоких доз С1-эстеразного ингибитора (до 12 000 ЕД в течение 2 сут), а также выявили положительное влияние препарата на скорость восстановления почечной функции у пациентов с сепсисом или септическим шоком, уменьшение полиорганных проявлений, выражавшихся в снижении индексов тяжести ряда шкал (LOD, SOFA). Кроме того, в ходе обсервационных исследований отмечалась позитивная тенденция, выразившаяся в уменьшении смертности пациентов, получавших С1-эстеразный ингибитор. Таким образом, раннее назначение С1-ингибитора позволяет избежать нежелательных последствий системного воспаления [8] и улучшить прогноз у пациентов с сепсисом или септическим шоком, у которых традиционная терапия оказалась неэффективна [9, 10, 11].
Своевременная коррекция артериальной гипотензии позволяет восстановить тканевую перфузию, поддержать гомеостаз и улучшить прогноз при шоке любого происхождения. Терапия, проводимая с использованием принципов стратегии, получившей название EGRT (early-goal related therapy), продемонстрировала, что эффективная коррекция перфузионных нарушений при тяжелом сепсисе возможна только при раннем применении инвазивного гемодинамического мониторинга (измерение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии, сатурации центральной венозной крови). Среди ключевых мишеней терапии рассматриваются сатурация центральной венозной крови и уровень гематокрита, значение которых уже на ранних стадиях тяжелого сепсиса позволяет выделить лиц с миокардиальной дисфункцией и высоким риском перфузионных нарушений. Необходимость поддерживать показатель центральной венозной сатурации на уровне более 70% требует инотропной терапии добутамином (добутрекс, добутамин cолвей, добутамин лахема 250) и больших объемов инфузии у пациентов в группе риска. Данная тактика способствует ранней отмене вазопрессоров, сокращению сроков искусственной вентиляции легких, оптимизирует пред- и постнагрузку, улучшает сердечную сократимость и достоверно снижает смертность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком [12].
Базисом для проведения традиционной интенсивной фармакотерапии септического шока являются инфузионные растворы, препараты с инотропной и вазопрессорной активностью. По различным рекомендациям, первоначально требуемый режим дозирования кристаллоидов для пациентов с септическим шоком составляет 6–10 л за первые 24 ч, а для коллоидов колеблется от 2–4 л за первые сутки [13]. Прирост сердечного индекса (СИ) при данном темпе инфузии достигает 25–40% [14]. Если ранее осуществлявшаяся инфузия не привела к повышению сократительной функции левого желудочка и СИ по-прежнему составляет менее 2,5 л/мин/м2, целесообразно применение инотропных средств. Препаратом выбора в данной ситуации является добутамин (табл. 3) [15]. При использовании добутамина у пациентов с септическим шоком необходимо учитывать его β2-агонистические свойства, в то время как комбинация с вазопрессорами, в частности с норадреналином, позволяет избежать вазодилатации.
Комплексность патологических реакций значительно усложняет лечение сепсиса. Несомненно, активное изучение патогенеза заболевания будет способствовать формированию новой стратегии в современной фармакотерапии сепсиса.
И. Б. Лазарева, кандидат медицинских наук
А. А. Игонин, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Микробиологическая диагностика сепсиса.
Основана на микробиологическом (бактериологическом) исследование периферической крови и материала из предполагаемого очага инфекции. При выделении типичных патогенов (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы) для постановки диагноза достаточно одного положительного результата; если выделены МБ, являющиеся кожными сапрофитами и способные контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.
Диагноз сепсиса следует считать доказанным, если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм и есть признаки ССВО. Если из крови выделяется микроорганизм, но нет признаков ССВО, бактериемия транзиторная и сепсисом не является.
Основные требования к проведению микробиологического исследования крови:
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения АБ; если больной уже получает АБТ, кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата
2. Стандарт исследования крови на стерильность - забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов); при наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов.
3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера (кроме случаев подозрения на катетер-ассоциированный сепсис).
4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики: кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин, непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом.
NB! Отсутствие бактериемии не исключает сепсис, т.к. даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии не превышает 45%.
Для постановки диагноза сепсиса следует также провести необходимые лабораторно-инструментальные исследования для оценки состояния ряда органов и систем (согласно классификации сепсиса – см. вопрос 223), оценить общую тяжесть состояния больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.
Основные принципы терапии сепсиса:
1. Полноценная хирургическая санация очага инфекции - без устранения очага инфекции проведение интенсивных мероприятий не приводит к значительному улучшению состояния пациента; при обнаружении источника инфекции следует максимально дренировать его, по показаниям произвести некрэктомию, удалить внутренние источники контаминации, устранить перфорации полых органов и др.
2. Рациональная антибиотикотерапия - может быть эмпирической и этиотропной; в случае с неустановленным очагом инфекции следует применять АБ максимально широкого спектра действия.
- АБТ при сепсисе должна назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия); после получения результатов бактериологического исследования режим АБТ может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности (этиотропная терапия)
- на этапе эмпирической АБТ необходимо применять АБ с широким спектром активности, а при необходимости и комбинировать их; выбор конкретной эмпирической АБТ осуществляется на основании:
а) спектра предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага
б) уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга
в) условий возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный
г) тяжести инфекции, оцененной по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II
При внебольничном сепсисе препараты выбора цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол, при нозокомиальном сепсисе препараты выбора карбапенемы (имипенем, меропенем) + ванкомицин или линезолид + ванкомицин.
- при выделении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма необходимо проводить этиотропную АБТ (метициллинчувствительный стафилококк – оксациллин или оксациллин + гентамицин, метициллинрезистентный стафилококк – ванкомицин и/или линезолид, пневмококк – цефалоспорины III поколения, при неэффективности – ванкомицин, энтеробактерии – карбапенемы и т.д., анаэробы – метронидазол или линкозамиды: клиндамицин, линкомицин, кандиды – амфотерицин В, флуконазол, каспофунгин)
- АБТ сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента, исчезновения основных симптомов инфекции, отрицательной гемокультуры
3. Патогенетическая терапия осложненного сепсиса:
а) гемодинамическая поддержка:
- мониторинг гемодинамики проводится инвазивно с помощью плавающего катетера типа Сван-Ганц, который вводится в легочную артерию и позволяет полностью оценить состояние кровообращения у постели больного
- проведение инфузионной терапии с помощью р-ров кристаллоидов и коллоидов с целью восстановления тканевой перфузии и нормализации клеточного метаболизма, коррекции нарушений гемостаза, снижения медиаторов септического каскада и уровня токсических метаболитов в крови
В течение ближайших 6 ч необходимо достигнуть следующих целевых значений: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср > 65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит > 30%, сатурация крови в верхней полой вене 70%.
- введение средств, корректирующих состояние крови: инфузия криоплазмы при коагулопатии потребления, переливание донорской эритроцитарной массы при снижении уровня гемоглобина ниже 90-100 г/л
- применение по показаниям вазопрессоров и средств с положительным инотропным действием - показаны, если соответствующая жидкостная нагрузка не способна восстановить адекватное давление крови и перфузию органов, которая должна контролироваться не только по уровню системного давления, но и по наличию в крови продуктов анаэробного метаболизма типа лактата и т.д. Препараты выбора для коррекции гипотензии при септическом шоке - норадреналин и дофамин / допамин 5-10 мкг/кг/мин через центральный катетер, препарат первого ряда для повышения сердечного выброса – добутамин 15-20 мкг/кг/мин в/в
б) коррекция острой дыхательной недостаточности (РДСВ): респираторная поддержка (ИВЛ) с параметрами, обеспечивающими адекватную вентиляцию легких (РаО2 > 60 мм рт.ст., РvО2 35-45 мм рт.ст., SaO2 > 93%, SvO2 > 55%)
в) адекватная нутритивная поддержка – необходима, т.к. ПОН при сепсисе сопровождается гиперметаболизмом, при котором организм покрывает свои энергетические затраты за счет переваривания собственных клеточных структур, что приводит к эндотоксикозу и потенцирует полиорганную недостаточность.
Чем раньше начата питательная поддержка, тем лучше результаты, способ питания определяется функциональной способностью ЖКТ и степенью питательной недостаточности.
Рекомендуемые параметры нутритивной поддержки:
- энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/сут в острую фазу и 35 – 50 ккал/кг/сут в фазу стабильного гиперметаболизма
- глюкоза + , K + ,Ca2 + соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме
г) гидрокортизон в малых дозах 240-300 мг/сут в течение 5-7 дней - ускоряет стабилизацию гемодинамики и позволяет скорее отменить сосудистую поддержку, показан при наличии признаков септического шока или адреналовой недостаточности
д) антикоагулянтная терапия: активированный протеин С / зигрис / дротрекогин-альфа – антикоагулянт непрямого действия, оказывает также противовоспалительный, антитромбоцитарный и профибринолитический эффкты; применение активированного протеина С в дозе 24 мкг/кг/час в первые 96 часа сепсиса снижает риск летального исхода примерно на 20%
е) иммунозаместительная терапия: пентаглобин (IgG+IgM) в дозе 3-5 мл/кг/сут 3 дня - ограничивает повреждающее действие провосполительных цитокинов, увеличивает клиренс эндотоксинов, устраняет анергию, усиливает эффекты бета-лактамов. Внутривенное введение иммуноглобулинов – единственный реально доказанный метод иммунокоррекции при сепсисе, увеличивающий выживаемость.
ж) профилактика тромбоза глубоких вен у длительно лежащих пациентов: гепарин по 5000 ЕД 2-3 раза/сут п/к 7-10 дней под обязательным контролем АЧТВ или низкомолекулярные гепарины
з) профилактика стресс-язв ЖКТ: фамотидин / квамател 50 мг 3-4 раза/сут в/в, омепразол 20 мг 2 раза/сут в/в
и) экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез)
Читайте также: