Проявления эпидемического процесса при чуме

Чума — зоонозная природно-очаговая бактериальная инфекция, характе­ризующаяся лихорадкой, поражением лимфатической системы, сепсисом, в ряде случаев пневмонией и высокой летальностью.

Возбудитель чумы — YERSINIA PESTIS из семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia. Вирулентность возбудителя определяет I фракция (поверхностное, капсульное веще­ство), которая образуется только в организме теплокровных животных, а также соматические антигены V и W. Y. pestis обладает выраженной устойчивостью во внешней среде, она десятками дней может сохраняться в почве, воде, трупах животных, но не выдерживает высушивания. Дезин­фектанты в принятых концентрациях обладают надежным бактерицид­ным действием.

Источник инфекции, пути передачи.

Согласно классическому представлению чума относится к природно-очаговым заболеваниям, в качестве источника инфекции выступают раз­личные виды грызунов (суслики, сурки, песчанки). Механизм передачи среди грызунов трансмиссивный, который реа­лизуется блохами. Блоха после заражения становится заразной примерно через 5 дней и может сохранять возбудителя больше года. Таким образом, в естественных условиях сохранение возбу­дителя в природе обеспечивается не столько теплокровными животными, сколько блохами, которые и являются резервуаром возбудителя в приро­де.

Человек заражается при нападении блох, т. е. трансмиссивным путем. При заражении блохами развивается бубон­ная форма чумы: возбудитель фиксируется, задерживается на первом ба­рьере — в регионарных лимфатических узлах, в результате в лимфатических узлах развивается воспалитель­ный процесс (формируется бубон). Однако в ряде случаев, накопившиеся в лимфатическом узле микробы прорывают барьер, про­никают в кровь, наблюдается генерализация инфекционного процесса. С кровью возбудитель чумы попадает во многие органы, в том числе легкие. В легких развивается пневмония (вторичная легочная чума), и с мокро­той возбудитель выделяется во внешнюю среду. Больной становится ис­точником инфекции, поскольку начинается передача воздушно-капель­ным путем и, как следствие, появление больных с первично легочной чу­мой.

Характеристика эпидемического процесса.

Заболевания людей возникают только в природных очагах. Наиболее важные природные очаги находятся в Африке, Аме­рике, Азии. Сезонность заболеваемости определяется временем года, когда разви­вается эпизоотия, — это лето — начало осени. Именно в это время возни­кают иногда единичные случаи заболевания людей. Возможность возникновения заболеваний зависит от нахождения в природном очаге или при эпизодических его посещениях, поэтому забо­левают люди (мужчины), которые профессионально связаны с зо­нами природных очагов —пастухи, охотники, ветеринарные ра­ботники.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

В соответствии с реальными угрозами появления больных чумой преду­смотрены мероприятия в двух направлениях:

1.предотвращение заноса инфекции извне,

2.профилактические и противоэпидемические мероприятия в при­родных очагах.

Мероприятия для предотвращения заноса возбудителя извне строят­ся на основе постоянного надзора за приезжающими из-за рубежа пас­сажирами и поступающими грузами. При выявлении больного или по­дозрительного на заболевание осуществляется система изоляции и гос­питализация больного, а также введения карантина сроком на 6 дней в отношении всех, бывших в контакте с больным. Кроме того, проводятся дезинфекционные мероприятия, дезинсекция и дератизация (при оче­видных показаниях). В качестве дезинфицирующего препарата реко­мендуются растворы фенола или лизола, которые обладают не только бактерицидными свойствами, но и инсектицидными.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в природ­ных очагах, преду­сматривают при активизации очага вакцинацию лиц, постоянно находя­щихся в зоне очага или следующих в него, с помощью живой вакцины.

Организация эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор предусматривает постоянный контроль за людьми и грузами, поступающими из-за рубежа, имеющий в виду выя­вить больных чумой или подозрительных на заболевание, а также проникновение вместе с грузами зараженных грызунов. Этот контроль осо­бенно важен в отношении людей и грузов, следующих из зон природных очагов. Эта работа выполняется прежде всего карантинной службой, в ча­стности, санитарно-контрольными пунктами и другими структу­рами, которые размещены в аэропортах, имеющих международные связи, в морских портах, на пограничных железнодорожных станциях и пунк­тах, контролирующих движение автотранспорта.

Для нейтрализации возможной опасности, исходящей из природных очагов, предусмотрено постоянное слежение в них за плотностью попу­ляции грызунов и развитием эпизоотии. Эта работа выполняется службой борьбы с особо опасными инфекциями, которая находится в си­стеме существующей противоэпидемической службы.

Восприимчивость населения к чуме всеобщая. После перенесенного заболевания развивается относительный иммунитет, который не предохраняет от массивного повторного заражения.

В Казахстане и республиках Средней Азии, странах Ближнего Востока и Северной Африки возможно заражение людей чумой от верблюдов при разделке туши и утилизации мяса и шкуры больного животного, что, как правило, сопровождается групповыми заболеваниями людей. В тропических странах вовлечение в эпизоотию синантропных крыс приводит к формированию вторичных очагов чумы в населенных пунктах. Блохи этих грызунов нередко передают возбудителя чумы людям. Массовая гибель от чумы синантропных крыс приводит в тропических странах южной и юго-восточной Азии, юга Африки и Южной Америки к эпидемиям бубонной чумы. Спорадическая заболеваемость чумой в развитых странах отмечается преимущественно среди сельского населения. Мужчины болеют чаще, чем женщины, что связано с более продолжительным пребыванием мужчин на территории природных очагов (отгонное животноводство, охота).

В тропических развивающихся странах наблюдается аналогичная ситуация, за исключением стран Индокитайского полуострова, где в основном чума регистрируется в городах, что связано с трансмиссивной передачей возбудителя от крыс. В начале XX в. в нашей стране в портовых городах Одессе и Батуми несколько раз регистрировались заносные эпизоотии на крысах. Однако по климатическим характеристикам территория России расположена вне границ, где чума может длительно сохраняться в популяциях крыс. Известны единичные случаи заражения людей чумой от хищников, в том числе и от домашних кошек. Однако основной путь передачи возбудителя чумы человеку трансмиссивный - через укус блох. Кроме этого, человек может заражаться при разделке туш и снятии шкуры больных животных (сурки, верблюды).

Инкубационный период до 6 дней. Заболевание проявляется остро высокой лихорадкой, слабостью, головной болью, оглушенностью. Возможно присоединение психомоторного возбуждения с бредом и галлюцинациями. При развитии септической формы ведущим клиническим признаком служит общая интоксикация, возможно присоединение менингоэнцефалита и геморрагических проявлений. Геморрагии возникают как на коже и слизистых оболочках, так и во внутренних органах. Появляются кровавая рвота, кровавый понос, носовые, легочные кровотечения. Больной быстро впадает в коматозное состояние. Смерть наступает при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности иногда через несколько часов после начала заболевания.

При первичной и вторичной легочной чуме пневмония вначале развивается постепенно без выраженных признаков поражения легочной ткани. Ведущие симптомы те же, что и при септической форме. Затем, примерно через сутки, возникают резкие боли за грудиной. Вначале кашель обычно сухой, однако вскоре сопровождается выделением значительного количества мокроты.

В ислючительно редких случаях при аэрозольном заражении патологический процесс не развивается, а результатом инфицирования становится кратковременное фарингеальное носительство возбудителя чумы без клинических проявлений.

В начальном периоде заболевания проявления лихорадки и интоксикации не позволяют провести дифференциацию чумы с другими острыми инфекционными заболеваниями. При появлении чумного бубона его дифференцируют с гнойным лимфаденитом, лимфогранулематозом, туляремией. При последней процесс развивается медленнее, интоксикация и болезненность выражены значительно меньше. Отсутствие лимфангоита служит диагностическим признаком чумы. Легочную форму чумы дифференцируют от пневмоний другой этиологии, а септическую - от острых инфекционных заболеваний, протекающих с септицемией, интоксикацией, геморрагическими проявлениями (сыпной тиф, менингококковая инфекция, сепсис).

Клинические данные и эпидемиологический анамнез позволяют только предположить диагноз чумы. Для окончательного диагноза необходимо проведение лабораторных исследований.

Для предварительного заключения используют микроскопию окрашенных по Грамму или метиленовым синим, обработанных специфической люминесцентной сывороткой мазков крови, мокроты, отечной жидкости, пунктатов бубонов, материала из глотки, и результаты серологических исследований: иммуноферментного анализа (ИФА) с моно- и поликлональными антителами, пассивной гемагглютинации (РПГА), нейтрализации антител (РНАт) или антигена (РНАг). Обнаружение морфологически характерных овоидных биполярных палочек, положительные результаты серологических реакций, клинические и эпидемиологические материалы позволяют поставить предварительный диагноз чумы.

Окончательным потверждением чумной этиологии заболевания служит выделение и идентификация культуры возбудителей. Для этого используют материал, максимально свободный от посторонней микрофлоры (пунктаты, эмульсии органов и др.). Материал засевают на агар Хоттингера или Мартена с сульфитом натрия, бульон используют для заражения морских свинок и белых мышей (биопроба).

Полученные культуры исследуют морфологически, по отношению к специфическому бактериофагу, определяют вирулентность. Изучают патологоанатомическис проявления у заражаемых лабораторных животных. При атипичном росте возбудителя для идентификации используют РПАг.
Аналогичные методы лабораторного выделения и идентификации возбудителя применяют для обнаружения эпизоотии чумы в природе.

Для исследования используют материал от грызунов и их трупов, а также блох и клещей. За рубежом с целью выявления эпизоотии применяют метод серологического обследования хищных млекопитающих, у которых непродолжительная сероконверсия возникает при поедании больных чумой грызунов и зайцеобразных.

Чума– острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся поражением лимфатических узлов, кожи и легких, тяжейшей интоксикацией и нередко развитием сепсиса. Относится к особо опасным инфекциям.

Этиология: Yersinia pestis - Гр- палочка, факторы патогенности – эндо- и экзотоксины, ряд ферментов (коагулаза, гемолизин и др.)

Эпидемиология: основные источники (резервуар) - различные грызуны и зайцеобразные (среди людей эпидемии обусловлены миграцией крыс); механизмы передачи – трансмиссивный (во время укуса заразившаяся при кровососании грызунов блоха срыгивает содержимое желудка с большим количеством чумных палочек в кровь нового хозяина), аэрозольный (особенно от больных чумной пневмонией), контактный (через поврежденную кожу при уходе за больным и т.д.), алиментарный (при употреблении мяса больных животных)

Патогенез: внедрение МБ в организм через кожу, слизистые дыхательного и пищеварительного трактов --> миграция по лимфатическим сосудам без лимфангиита в регионарные л.у. --> интенсивное размножение в л.у. с развитием лимфаденита с резким увеличением л.у., их слиянием и образованием конгломератов (бубонная форма чумы) --> геморрагический некроз л.у. --> прорыв большого количества МБ в кровь --> бактериемия (септическая форма чумы) --> формирование вторичных очагов в различных органах (особенно опасна быстропрогрессирующая чумная пневмония с геморрагическим некрозом), массивная интоксикация вследствие распада МБ и выделения эндотоксина

Клиническая картина чумы:

- инкубационный период в среднем 3-5 сут (от нескольких часов до 10 сут)

- острое начало с быстрого повышения температуры до 39 °С и выше, резко выраженного озноба, интенсивной головной боли, боли в позвоночнике, мышцах и суставах, мышечной слабости, иногда рвоты с примесью крови или цвета кофейной гущи или жидкого с примесью слизи и крови стула

- резко нарушается кровообращение и дыхание, характерны тахикардия, глухие тоны сердца, нитевидный пульс, прогрессирующая гипотензия, тахипноэ

- живот вздут, печень и селезенко увеличены, при тяжелом состоянии учащаются позывы к дефекации (до 6-12 раз/сут), испражнения становятся неоформленными, содержат примесь крови и слизи

- резко уменьшается диурез, в моче выявляется белок

- остальные проявления зависят от клинической формы чумы:

1) преимущественно-локальные формы:

а) кожная форма – наблюдается редко, в месте укуса блохи появляется пятно, затем папула, везикула и пустула; пустула окружена зоной гиперемии, расположена на твердом основании, наполнена серозно-геморрагическим содержимым, отличается значительной болезненностью, резко усиливающейся при надавливании; когда пустула лопается, образуется язва, дно которой покрыто темным струпом, она медленно заживает с образованием рубца.

б) бубонная форма – встречается наиболее часто, бубоны развиваются в тех местах, где кожа обычно подвергается укусу блох (паховые, реже аксиллярные и шейные л.у.)

- первый признак развивающегося бубона – сильные боли, что затрудняет движения конечностей, шеи, заставляет больных принимать вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука)

- вначале пальпаторно определяются отдельные болезненные л.у., затем воспалительный процесс быстро нарастает, узлы спаиваются между собой, образуя конгломерат, в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани (периаденит) и кожа – образуется кожный бубон; кожа над бубоном горячая на ощупь, багрово-синюшная

- вначале бубон хрящевидной консистенции, затем появляется флуктуация и на 6-8-й день бубон вскрывается с выделением густого зеленовато-желтого гноя, в котором может содержаться возбудитель; на месте вскрывшихся бубонов возможно образование обширных изъязвлений

- после вскрытия бубона общее состояние начинает улучшаться, медленно идет заживление бубонов

- возможно формирование вторичных бубонов как результата гематогенного заноса возбудителя, однако в этих случаях процесс обычно не доходит до нагноения

- наиболее опасны аксиллярные (т.к. часто развивается вторичная легочная чума) и шейные бубоны (т.к. сопровождаются отеком слизистых зева и гортани)

в) кожно-бубонная форма – сочетание двух предыдущих форм

2) генерализованные формы:

б) легочная форма, или чумная пневмония (первично-легочная – при аэрозольном механизме инфицирования и вторично-легочная – развивается на фоне бубонов) – наиболее тяжелая форма болезни:

- начинается сверхостро с сильных ознобов, быстрого повышения температуры тела, резкой головной боли, головокружения, неоднократной рвоты, ломоты в мышцах и суставах

- через несколько часов появляются боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, одышка, затем кашель становится продуктивным; мокрота вначале вязкая, слизистая, затем она становится жидкой, пенистой, кровянистой, содержит огромное количество чумных палочек

- физикально небольшое укорочение легочного звука над пораженной долей, аускультативно необильные мелкопузырчатые хрипы

- состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает нейротоксикоз, смерть наступает от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности

1) эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичных районах, проживание в местах, где наблюдается падеж животных или уже зарегистрированы случаи болезни) и характерная клиника

2) бактериоскопическое (обнаружение Гр- биполярно окрашенных палочек возможно в течение 1 ч) и бактериологическое (идентификация культуры возможна в течение 3-5 сут) исследование пунктата или отделяемого вскрывшихся бубонов, содержимого кожных элементов, мокроты, крови, рвотных масс, испражнений, мочи

3) биологическая проба на животных

4) серологические методы диагностики (РНГА, РСК, реакция непрямой иммунофлуоресценции и др.)

Дифференциальная диагностика бубонной чумы проводится с:

а) с бубонной формой туляремии – в отличие от чумы формирование бубона при туляремии не сопровождается резким болевым синдромом, л.у. не образуют конгломерата, нагноение происходит в поздние сроки болезни

б) с инфекционным мононуклеозом – в отличие от чумы характерна генерализованная лимфаденопатия, выявляемая с первых дней болезни, пальпаторно л.у. эластической консистенции, чувствительные или болезненные, увеличены умеренно, формирование бубонов и нагноения л.у. не происходит, характерны гепатоспленомегалия, тонзиллит и специфические изменения в периферической крови (появление мононуклеаров), положительны реакции Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауера

в) с ВИЧ – в отличие от чумы характерна генерализованная лимфаденопатия, увеличенные л.у. умеренной плотности, чувствительные или болезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями, контуры их ровные, характерны прогрессирующие слабость, снижение работоспособности, потеря массы тела, в дальнейшем присоединяются многочисленные инфекционные осложнения

Тактика врача при подозрении на карантинную инфекцию:

При выявлении больного, подозрительного на заболевание карантинной инфекцией, все первичные противоэпидемические мероприятия проводятся при установлении предварительного диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных и включают следующие этапы:

1. выявление больного и информация о выявленном больном – первичная сигнализация о выявлении больного особо опасной инфекции (ООИ) проводится в три основных инстанции: 1) главному врачу ЛПУ; 2) станции скорой медицинской помощи; 3) главному врачу территориального ЦГиЭ. Главный врач ЦГиЭ приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует о случае заболевания соответствующие учреждения и организации

2. уточнение диагноза, изоляция больного с последующей его госпитализацией и лечением

3. обсервационные, карантинные и другие ограничительные мероприятия – проводятся с учетом инкубационного периода ООИ (при чуме – 6 дней, при холере – 5 дней, лихорадка Ласса, Эбола – 21 день)

4. выявление, изоляция, проведение экстренной профилактики лицам, контактировавшим с больным – при выявлении больных холерой контактными считаются только те лица, которые общались с ними в период клинических проявлений болезни; медицинские работники, бывшие в контакте с больными чумой, геморрагическими лихорадками, подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный инкубационному периоду

5. провизорная госпитализация больных с подозрением на ООИ

6. выявление умерших от неизвестных причин, патологоанатомическое вскрытие трупа с забором материала для лабораторного исследования, правильная транспортировка и захоронение трупов

7. дезинфекционные мероприятия

8. экстренная профилактика населения с последующим наблюдением за ним

9. санитарный контроль за внешней средой (лабораторное исследование возможных факторов передачи инфекции, наблюдение за численностью грызунов и их блох, проведение эпизоотологического обследования и др.)

10. санитарное просвещение

Мероприятия проводятся местными органами и учреждениями здравоохранения совместно с противочумными и др. учреждениями, осуществляющими методическое руководство, консультативную и практическую помощь.

Лечебные мероприятия при чуме:

1. При подозрении на чуму больные госпитализируются на специальном транспорте в особые охраняемые госпитали.

2. Этиотропная терапия начинается немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза: аминогликозиды (стрептомицин 3-5 г/сут, гентамицин до 240 мг/сут), тетрациклин 4-6 г/сут, левомицетин до 6 г/сут парентерально 7-10 дней; одновременно с АБТ проводят интенсивную дезинтоксикацию, т.к. бурный бактериолизис может привести к инфекционно-токсическому шоку.

3. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные средства (коллоиды и кристаллоиды в/в + фуросемид / лазикс – формированный диурез) и по показаниям противошоковая терапия, коррекция дыхательной недостаточности, при наличии геморрагий - купирование ДВС синдрома (свежезамороженная плазма, гепарин), плазмаферез и др.

4. Местное лечение бубонов не показано пока не появляется флюктуация или не происходит спонтанное дренирование бубона: введение антистафилоккоковых АБ (оксациллин, метициллин) в бубоны.

Чума – острая конвенционная инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, поражением лимфатической системы, тенденцией к септицемии.

Этиология.
Возбудитель чумы – Yersinia pestis, согласно современным представлениям, признан как самостоятельный вид рода Yersinia. Имеет овоидную форму размерами 1,0-2,0х0,3-0,7 мкм, характеризуется полиморфизмом, грамотрицателен, спор не образует, образует капсулу, продуцирует экзотоксин, вирулентный для человека и лабораторных животных. По способности сбраживать глицерин (Г), рамнозу (Р) и образовывать нитриты (Н) Y.pestis разделены на варианты: крысиный (Г-Н+); сурчиный (Г+Н+); суслиный (Г+Н-); полевочьий (Г+Н+Г+); песчаночьий (Г+Н- и вызывает постоянную бактериемию у песчанок). Варианты или подвиды чумного микроба имеют стабильные признаки, занимают определенные ареалы, адаптированы к конкретным видам грызунов, обладают определенной вирулентностью к основным носителям и лабораторным животным и легко дифференцируются. Температура 50*С вызывает гибель чумной палочки в течение 30-40 минут, 70*С – в течение 10 минут, 100*С – в течение нескольких секунд. В мокроте и крови возбудитель переживает месяцами, в трупах грызунов и людей – несколько дней, в гное бубона – до 20-30 дней. В организме голодающих блох возбудитель чумы может сохранять жизнеспособность больше года. Микроб не выдерживает конкуренции других микроорганизмов, особенно гнилостных. К воздействию дезинфицирующих средств (5% раствор фенола, 1-2% раствор хлорамина) малоустойчив.

Механизм заражения.
Блохи, обеспечивая циркуляцию возбудителя чумы среди грызунов, также участвуют в заражении людей. Блохи заражаются возбудителем чумы при питании на больных грызунах, в крови которых находятся Y.pestis. Вирулентные штаммы чумного микроба попадают в преджелудок блохи, где размножаются и формируют блок, затрудняющий дальнейшее прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту насекомого. Такие блохи голодают и при укусе содержимое преджелудка, состоящее из чумных бактерий, попадает в ранку, обеспечивая заражение человека. Большинство блокированных блох отмирает в течение 2-7 дней, но некоторые особи, будучи зараженными, выживают до 180-360 дней и сохраняются в желудочно-кишечном тракте возбудителя чумы. Различают передачу возбудителей инфекции блохами от грызунов человеку и от человека к человеку. На территории, где протекает эпизоотия среди грызунов, человек подвергается угрозе нападения инфицированных блох. Эта опасность невелика, когда численность грызунов большая, но в результате резкого уменьшения численности грызунов блохи в поисках пищи нападают на человека, который для них становится случайным хозяином.

Если у больного чумой развивается сепсис, сопровождающийся интенсивной бактериемией, то при наличии человеческих блох в жилище они инфицируются и через 6-10 дней (время, необходимое для образования блока) становятся способными заражать других людей. В этих случаях заболевают почти все члены семьи, у которых преимущественно развиваются бубонно-септические формы чумы.

Охотники могут заражаться чумой, сдирая шкурки грызунов, лисиц, зайцев. При этом чаще возникает бубонная форма чумы. Особое место занимают вспышки чумы при контакте с больным верблюдом. В разделке вынужденно убитого верблюда участвует, как правило несколько человек, и мясо распределяется по нескольким семьям, в которых могут появиться первые больные. Большей частью у лиц, имевших контакт с сырым мясом возникает бубонная форма чумы.

Несмотря на зоонозную природу чумы, возможно возникновение заболеваний, связанных с передачей возбудителя от человека человеку аэрозольным путем. Эти заболевания возникают при появлении у больных вторичной чумной пневмонии, а затем и первичных пневмоний. Такие больные исключительно опасны, так как выделяют огромное количество возбудителей и вспышки развиваются по типу аэрозольных антропонозных инфекций.
Исключительно редко наблюдаются случаи инфицирования людей через выделения изъязвившихся бубонов или язв кожи при бубонной и кожной формах чумы. Следует также иметь в виду возможность появления кишечной формы чумы и опасность инфицирования через выделения больного.

Восприимчивость и иммунитет.
Восприимчивость человека к возбудителю чумы очень высокая. В прошлом от легочной формы чумы вымирали целые населенные пункты. Перенесенное заболевание оставляет после себя иммунитет невысокой напряженности и недостаточной продолжительности.
Основные клинические проявления. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 6 суток. Выделяют три основные клинические формы чумы: бубонную, септическую, легочную. При бубонной чуме иногда на месте внедрения микроба поражается кожа, в этих случаях заболевание квалифицируется как кожно-бубонная форма. Легочная форма подразделяется на первичную, возникшую в результате аэрозольного механизма заражения, и вторичную, развившуюся как осложнение бубонной формы.

Начало заболевания, как правило, внезапное. В течение нескольких часов температура тела повышается до 39-40*С и выше. Вследствие интоксикации наблюдается поражение центральной нервной системы, проявляющееся бессонницей, возбуждением или бредом. Нарушается речь, походка, координация движений. Лицо больного полнокровно и отечно, отмечается гиперемия конъюнктивы. Артериальное давление снижается до 80-90 и даже до 40 мм ртутного столба. На этом фоне развиваются местные симптомы, определяющие клиническую форму заболевания.

При типичной бубонной форме воспалительный процесс с геморрагической инфильтрацией распространяется на всю группу лимфатических узлов и прилегающую подкожную клетчатку. Преобладают бедренные и паховые бубоны, которые развиваются до размеров куриного яйца. При доброкачественном течении бубон нагнаивается, рассасывается или склерозируется. Наиболее частым осложнением бубонной чумы является сепсис со вторичной пневмонией. Чумная пневмония дает начало заражениям первично-легочной чумой. Летальность при нелеченной бубонной форме чумы составляет 30-50%.

При заражении большими дозами возбудителя возникает первично-септическая форма чумы. Клинические проявления нарастают очень быстро. Характерными симптомами являются – бред, адинамия, геморрагическая сыпь, поражение гортани и миндалин. Заболевание заканчивается летальным исходом почти в 100% случаев на 2-4 день от начала клинических проявлений.
Первичная легочная форма чумы возникает в результате аэрозольного заражения. На фоне тяжелого общего состояния отмечаются боли в груди, кашель и выделение во все возрастающих количествах мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, геморрагической). Больные погибают на 2-3 день от начала заболевания.

Лабораторная диагностика.
Для установления диагноза чумы используются бактериологические методы. Материалом для исследования служат пунктаты из нагноившегося лимфатического узла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей, язв, пробы воздуха, смывы с объектов помещения, где находился больной. Производится бактериоскопия препаратов из материала и выращивание микробов на питательных средах и их идентификация. Из серологических методов используют РПГА, реакции нейтрализации, непрямой иммунофлюоресценции, выявляющих на 2-ой неделе заболевания 4-кратное и более увеличение титра антител.

Проявления эпидемического процесса.

Основной структурной единицей зоны очаговости чумы является природный очаг. Природным очагом чумы считают энзоотичную по чуме территорию, имеющую географические и экологические преграды для носителей, переносчиков и внутривидовых категорий возбудителя чумы, в пределах которой саморегуляция эпизоотического процесса может обеспечиваться в одной или нескольких популяциях основного носителя.
Природные очаги чумы выявлены на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. Наиболее изученными являются природные очаги: Забайкальский, Тувинский, Горно-Алтайский, Тянь-Шаньский и Памиро-Алтайский, Гиссаро-Дарвазский, Среднеазиатский равнинный, Волго-Уральский, Зауральский, Северо-Западного Прикаспия, Центрально-Кавказский, Восточно-Кавказский.

Ежегодно в мире регистрируется несколько сотен случаев чумы человека. Заболевания преимущественно выявляются в Африке, Южной Америке и Юго-Восточной Азии. В странах тропического пояса в поддержании чумы важное значение имеют синантропные крысы, формирующие антропургические очаги этой инфекции. В среднеазиатских странах выявляются заболевания чумой, связанные с разделкой туш больного верблюда. В некоторых странах выявляются заносные случаи чумы, обусловленные лицами, прибывшими из эндемичных территорий в инкубационном периоде.

Системой профилактических мероприятий в природных очагах чумы предусматриваются: 1) эпидемиологическая разведка и наблюдение; 2) вакцинация населения по показаниям; 3) борьба с грызунами; 4) борьба с блохами диких и синантропных грызунов; 5) мероприятия по предупреждению заноса чумы из зарубежных стран; 6) санитарно-просветительная работа.
Главной целью эпидемиологической разведки является быстрая оценка эпидемического состояния в очаге на основе эпизоотического обследования энзоотичной по чуме территории и медицинского наблюдения за населением. Эта работа выполняется системой противочумных учреждений. Ведутся поиски локальных и разлитых эпизоотий, определяется плотность грызунов – основных носителей чумы, численность переносчиков, проводятся бактериологическое, биологическое и серологическое исследования полевого материала.

Прививки против чумы в настоящее время целесообразно проводить преимущественно в природных очагах среди контингентов, подверженных опасности заражения (пастухи, чабаны, геологи). Массовая вакцинация проводится только по показаниям в случае возникновения острых эпизоотий в окрестностях населенных пунктов и угрозы возникновения вторичных очагов чумы среди синантропных грызунов. Применение вакцинации для предохранения от спорадических заболеваний чумы в природных очагах как мера плановой профилактики малоэффективна и в настоящее время не рекомендуется.
Одним из наиболее мощных средств профилактики чумы в природных очагах является борьба с дикими грызунами – носителями возбудителя болезни. В настоящее время эта мера надежно и быстро подавляет эпизоотии и снижает опасность заражения человека.

Борьба с блохами также является высокоэффективным профилактическим мероприятием. Полевая дезинсекция в природных очагах чумы, расположенных в зоне умеренного климата, основанная на принципе глубокой обработки нор инсектицидами, приводит к резкому сокращению численности блох и подавлению острых эпизоотий чумы. Несмотря на трудоемкость, такой путь борьбы с чу¬мой рассматривается как достаточно перспективный.

Мероприятия по охране территории и предупреждению заноса чмы из природных очагов и стран, эндемичных по чуме, проводятся сетью карантинных учреждений, отделами особо опасных инфекций, лечебно-профилактическими и амбулаторно-поликлиническими учреждениями.
Основу этих мероприятий составляют: 1) разработка и утверждение планов по предупреждению заноса и распространения чумы на определенной территории; 2) подготовка медицинского персонала по разделам клиники, лечения, лабораторной диагностики чумы и обеспечение его готовности к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий; 3) рациональное распределение функций среди медицинских учреждений; 4) слежение за эпидемической ситуацией в мире и определение потенциальной опасности заноса чумы в страну; 5) контроль на санитарно-контрольных пунктах за своевременным выявлением среди пассажиров, прибывающих в страну, больных с подозрением на чуму; 6) изоляция на 6 дней лиц, в отношении которых возникает подозрение на заражение чумой; 7) накопление запасов диагностических, лечебных и профилактических средств.

Санитарное просвещение является важной частью любой программы борьбы с чумой. Цель просвещения – сообщить населению фактические данные о чуме, разъяснить роль грызунов, блох и значение человека в сохранении и распространении инфекции.

При выявлении больного чумой на амбулаторном приеме, на дому или в иных условиях медицинский работник должен предпринять меры по его строгой изоляции и немедленной информации руководителя медицинского учреждения и санитарно-эпидемиологической службы. Больной чумой госпитализируется в специально оснащенный госпиталь. Лица, общавшиеся с больным чумой или трупом, подвергаются изоляции в течении 6 дней. Изоляция общавшихся с больным легочной формой чумы осуществляется индивидуально. В период изоляции дважды в день проводят медицинский осмотр и измеряют температуру тела. Общавшимся проводится экстренная профилактика с применением антибиотиков (стрептомицин, рифампицин и др.). В населенном пункте, где был выявлен больной чумой, при необходимости проводят подворные обходы с целью своевременного выявления новых случаев заболевания чумой.

Медицинский персонал, работающий в чумном госпитале или участвующий в других профилактических и противоэпидемических мероприятиях, должен соблюдать правила строгого противоэпидемического режима (работа в противочумных костюмах, вакцинация, экстренная профилактика, медицинские осмотры, контроль температуры тела и др.). Трупы умерших от чумы подвергают кремации или захоронению с соблюдением специальных требований. Заключительная дезинфекция в очаге проводится с использованием 5% раствора фенола, 3% раствора хлорамина и применением дезинфекционных камер. С учетом характера очага и населенного пункта определяются объемы и порядок проведения дератизационных и дезинсекционных работ.