Проявления лепры в полости рта

ДИФТЕРИЯ: Боль и покраснение (гиперемия) горла, увеличение миндалин, неба и дужек в результате отека. Налеты в виде плотной пленки серого цвета размещены на миндалинах. Снимаются они с трудом, вызывая кровотечения на слизистой оболочке, через сутки – появляются снова. Лимфоузлы увеличены

ЛИСТЕРИОЗ: увеличение миндалин, глубоких шейных и лимфатических узлов, изъязвления в миндалинах, на слизистой оболочке дёсен, полости рта, носа, глотки. хорошо отграниченные беловатые узелки, которые постоянно видны в слизистых оболочках глотки, пищевода, миндалинах, лимфатических, узлах

ТУБКРКУЛЕЗ: Первичная туберкулезная язва, или первичный туберкулезный шанкр, возникает на слизистой оболочке рта или красной кайме губ вследствие проникновения микобактерии через поврежденную слизистую оболочку. Туберкулезная волчанка- заболевание из туберкулезных поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ. При туберкулезной волчанке поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи

ЛЕПРА: инфильтрация, бугорки, язвы, рубцы н слизистой полости рта. С образования ограниченного поверхностного инфильтрата, когда слизистая оболочка утолщается, возвышается над уровнем подлежащей основы, принимает серо-белую или тёмно-синюю окраску. Наиболее частая локализация бугорков - твёрдое и мягкое нёбо, язык и губы.

Основные таксоны спирохет и их морфологические признаки

Тип: спирохетатес( spirоchaetates)

Род: всего 7 родв Borelia, leptospira и Triponema

Грамм-отрицательные,Тонкие,длинные извитые подвижные бактерии. Характер подвижности - плавные винтообразные и сгибательные движения. По Романовскому - Гимзе окрашиваются в бледно - розовый цвет . Легко выявить при помощи темнопольной микроскопии и после инпрегнации серебром.

Возбудитель сифилиса,тинкториальные и морфологические свойства. Культивирование трипонем. Трипонемы Рейтера и Никольса

Вид: Treponema pallidum

представляет собой тонкую извитую нить, имеющую 8—14 равномерных витков спирали, расположенных близко друг к другу. С трудом окрашивается анилиновыми красками и поэтому получила название бледной спирохеты. Для окраски используют метод Романовского — Гимзы (спирохеты окрашиваются в бледно-розовый цвет), негативное окрашивание раствором туши (спирохеты остаются неокрашенными и видны на темном фоне). Для выявления спирохет в инфицированных тканях используют метод импрегнации серебром (метод Левадити), при котором трепонемы, окрашенные в черный цвет, видны на фоне желтых клеток ткани.

Не культивируются на питательных средах,т.к

-обладают длительным временем генерации(30ч)

-быстрая гибель при высыхании

Основной моделью для изучени является кролики(заражение в яичко)

В связи с некультивированностью бх свойства не изучаются

Культивирование трипонемы-трипонемы Рейтера теряют вирулентность и изменяют другие свойства

-среды с почечной или мозговой тканью

-строгие анаэробные условия

Тканевые трипонемы-треп.Никольса-сохраняют вирулентность и др.свойства. ткань яичка кролика.

Клинические стадии сифилиса: первичный,вторичный,третичный.Врожденный сифилис.Проявления в полости рта

нейросифилис (четвертичный сифилис)

Инкубационный период 3-4 недели.

-твердый шанкр – безболезненная язва с твердым хрящеватым дном, без отделяемого

- холодный лимфаденит (регионарные лимфоузлы плотные, но подвижные)

-Лимфангит Первичный сифилис излечивается спонтанно через 2-6 недель

Вторичный сифилис (через 6-7 недель):

Через 3-4 года после заражения

-гуммы(гранулематозное воспаление) в мягких тканях,костях,внутр.органах

-распад,рубцевание+ сопутствующий васкулит

-нарущение функции вн.органов(развитие инфаркта,формирование аневризма,спинная сухотка)

-инфицирование плода во вторую половину беременности

- инфицирование ребёнка при прохождении через родовые пути больной женщины

- выкидыш во второй половине беременности или мёртворождение

- рождение жизнеспособного ребёнка,но

А) ранний врождённый сифилис (клинические проявления сразу после рождения)

Б) поздний врождённый сифилис (клинические проявления через 5-15 лет)

Проявления: старческий вид,сифилитическая пузырчатка,зубы Гетчинсона

ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА

-трещины и ссадины на слизистой

-абцессы на деснах,небе

-язвочки на губах

-твердый шанкар в углах рта,миндалинах

Методы микроскопического метода диагностики сифилиса

1 периодзаболевания-отделяемое шанкара

2 период - аспират из высыпных элемен тов, пунктат регионарных лимфатических, узлов, кровь

3 период-кровь

4 период- кровь, спинномозговая жидкость

1.Темнопольная или фазово-контрастная микроскопия нативных препаратов

3. Иммерсионная микроскопия при импрегнации серебром или при окрашивании по Романовскому-Гимзе

1.отборочные тесты:нетрепонемные тесты с кардиолипиновым аг

2.диагностичекие тесты:трепонемные тесты со спецефическим АГ трепонемы

3.Результат:соотношение с клинической картиной заболевания

Особенности серологического метода диагностики сифиллиса.Реагиновые тест:р.Вассермана,осадочные реакции.Трепонемные реакции:ИФА адсорбированный тест,микрогемаглютинационный трепонемный тест

1.отборочные тесты:нетрепонемные тесты с кардиолипиновым аг

2.диагностичекие тесты:трепонемные тесты со спецефическим АГ трепонемы

3.Результат:соотношение с клинической картиной заболевания

Отборочные тесты (нетрепонемные)

-Тесты, в которых результаты реакции определяются визуально

-Быстрый плазмореагиновый тест (RPR - rapid plasma reagins)

-Реакция микропреципитации (РМП)

-РСК с кардиолипиновым антигеном

-Определяют IgG и IgM, положительны на ранних этапах заболевания.

-В количественном варианте используют для оценки эффективности лечения.

Антисептические растворы – 0,25-0,5% перекись водорода, 0,06% хлоргексидин, мирамистин.

Кератопластические средства – масляный раствор витамина А, каротолин, тыквеол, солкосерил (гель, мазь, адгезивная паста).

Консультирование. В большинстве случаев туберкулез кожи протекает на фоне поражения внутренних органов, и знание клинической картины и методов диагностики данного поражения кожного покрова и слизистых оболочек может способствовать активному выявлению общей формы туберкулеза.

Лепра

Хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся неопределённо длительным инкубационным периодом, разнообразной клиникой, вовлечением в патологический процесс многих органов и систем.

Наибольшее число больных зарегистрировано в странах Азии – до 1,5 млн. и Африке – до 1,3 млн.

На территории России эндемическими очагами являются Якутия, Сахалин, низовья Волги, Дона, Амура, Кубани и побережье Байкала.

Код МКБ-Х: А30

Возбудитель лепры – микобактерия, открытая в 1871 году норвежским врачом G. Hansen – Mycobacterium Leprae hominis.

Вопросы патогенезалепры во многом остаются неясными. Известно лишь, что контагиозность заболевания очень невелика; вместе с тем, больной лепрой, особенно имеющий свежие лепромы, является носителем огромного количества микобактерий. Особенно много их в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани и др.

Лепрозную палочку удаётся обнаружить также в слезах, моче, сперме, выделениях из уретры, грудном молоке и даже в крови, особенно в периоды реактивации лепрозного процесса.

В настоящее время считается, что основным источником распространения инфекции является больной человек, что, конечно, не исключает возможности заражения через те или иные предметы обихода, бывшие в употреблении у больного, особенно наиболее заразной формой лепры – лепроматозной.

В свете имеющихся данных очевидно, что основным путём внедрения микобактерий в организм являются поврежденная кожа и слизистая. Пройдя кожно-слизистые барьеры, они проникают в лимфатическую и кровеносную системы, а затем разносятся током крови по всему организму. Заболевают, по-видимому, люди со сниженной иммунобиологической реактивностью организма.

Сроки инкубационного периода могут колебаться от 1-2 до 10-15 лет (чаще - 3-7 лет). Однако в литературе имеются указания и на более короткие сроки.

Клиника.Различают лепроматозный, туберкулоидный и промежуточный (недифференцированный) типы лепры.

Лепроматозный тип лепры.Наиболее тяжёлая форма болезни, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, особенно на коже и слизистых. Однако, кроме кожи и слизистых, в патологический процесс вовлекаются периферические нервные стволы, лимфоузлы, органы слуха, зрения, мочеполовые и другие висцеральные органы. Слизистая оболочка поражается только при этом типе лепры.

Процесс обычно начинается незаметно – с появления на коже округленных или неправильных очертаний различных по величине эритематозных пятен с блестящей поверхностью, приобретающих форму кольца или полукольца. Локализация сыпи – лицо, надбровные дуги, лоб, скулы, мочки ушных раковин, несколько реже она располагается на тыльной стороне кистей, стопах, предплечьях, ягодицах, бедрах, голенях, а иногда - на туловище и волосистой части головы.

Одновременно с поражением кожи часто наблюдается изменение слизистых оболочек носа, полости рта и гортани. Нередко первые признаки – затрудненное носовое дыхание и носовые кровотечения. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, на ее поверхности - большое число эрозий. Со временем она становится бледной, сухой, покрытой толстыми корками. Постепенно атрофия усиливается, размеры носовых раковин уменьшаются, слизистая оболочка становится сероватой, склерозируется. Позднее появляются отдельные инфильтраты или лепромы, преимущественно в хрящевом отделе перегородки носа.

Поражается и слизистая оболочка губ. Реже – красная кайма, язык, мягкое и твердое небо.

Лепрозные изменения слизистой оболочки рта начинаются с образования поверхностного ограниченного инфильтрата, слегка возвышающегося над окружающей тканью, серовато-белого цвета, иногда с темно-синими участками. На этих участках появляются бугорки размером от просяного зерна до вишневой косточки. Бугорки плотноватые, затем размягчаются, склонны к периферическому росту и слиянию, матово- или серовато-розового цвета, поверхность их блестящая. В дальнейшем бугорки изъязвляются. Язвы вначале небольшие, имеют бугристое, грязно-серого цвета дно, неровные края, мягкую консистенцию. Язвенный процесс может распространиться на костную ткань, вызвав ее расплавление. Чаще всего разрушается альвеолярный край челюсти. В дальнейшем язвы рубцуются, но вновь могут возникать новые инфильтраты.

При локализации бугорков на небе происходит его перфорация. Изъязвившиеся лепромы мягкого неба, дужек образуют характерные рубцы, расходящиеся на мягком небе в виде лучей. Может происходить сужение носоглоточного отверстия, и возникает гнусавость.

Излюбленная локализация лепром – десна верхней челюсти с язычной стороны в области резцов и коренных зубов. Возникает инфильтрат, создается впечатление набухших десен, они становятся рыхлыми, красными, слегка кровоточат. Вскоре слизистая десны приобретает матовый оттенок, образуются язвочки, которые в дальнейшем рубцуются, десневой край сморщивается и заворачивается внутрь, обнажая корни зубов. Болезненность отсутствует.

Хроническое течение лепры может прерываться обострениями имевших место высыпаний и появлением новых лепром.

Туберкулоидный тип лепры.Характеризуется доброкачественным течением. При нем в патологический процесс оказываются вовлеченными, главным образом, кожа и нервы. Основными элементами кожной сыпи являются мелкие, красновато-синюшного цвета плоские, полигональные папулы и бугорки. Сливаясь, они образуют фигурные элементы в виде бляшек, дисков, колец, полуколец. Весьма характерен валик, окружающий лепромы по периферии.

Характерно расстройство чувствительности в области высыпаний. Последовательно снижается и исчезает термическая, болевая, тактильная чувствительность. Потоотделение в области очагов нарушается и затем полностью прекращается. Наблюдаются изменения и со стороны волос: они теряют блеск, тускнеют, часто выпадают. Может возникать переход из туберкулоидного типа в лепроматозный.

В процессе развития элементы, постепенно теряя остроту воспалительных явлений, уплотняются. На поверхности их нередко появляется умеренно выраженное шелушение, в итоге формируется атрофическое пятно, на котором легко определить потерю всех видов чувствительности.

В патологический процесс вовлекаются нервные стволы, особенно часто – локтевой нерв. При пальпации они болезненны, чувствительность в области иннервации снижена, а затем и полностью исчезает.

Недифференцированный (промежуточный) тип лепры.Является нестойким. Нередко через тот или иной промежуток времени переходит либо в туберкулоидный тип, либо в лепроматозный.

Заболевание часто начинается с появления на коже скудной, нестойкой и преимущественно пятнистой сыпи разной величины и очертаний. Пятна носят эритематозный характер (реже они бывают гиперпигментированными), имеютдовольно четкие границы.

Наиболее типичная их локализация – ягодицы, область поясницы, бедра, плечи. В области указанных пятен теряется чувствительность, медленно, но неуклонно начинают выпадать волосы, нарушается, а затем полностью прекращается потоотделение. Такое относительно спокойное течение может длиться годами, не сопровождаясь при этом заметными общими явлениями.

Диагноз. Тщательный осмотр кожи и слизистых оболочек, определение состояния нервных стволов, лимфатических узлов и проверка чувствительности.

Необходимо провести бактериоскопическое изучение соскоба (но не слизи!) со слизистой оболочки носовой перегородки. В сомнительных случаях необходимы повторные исследования, особенно после приема больным в течение 1-2 дней внутрь 5% раствора йодида калия (по 1 столовой ложке 3 раза в день). Это вызывает обострение процесса и может содействовать более легкому и быстрому выявлению в соскобе из носа возбудителя болезни.

Дифференциальный диагноз. Сифилис, туберкулез кожи, лейшманиоз.

Поражение слизистой оболочки полости рта лепрой следует отличать от поражений при третичном сифилисе и туберкулезной волчанке. От проявления туберкулезной волчанки и колликвативного туберкулеза лепрозные высыпания отличаются большей плотностью, наличием выраженных расстройств чувствительности и лепрозных микобактерий в отделяемом изьязвившихся элементов.

Лечение.Вопросы лечения лепры представляют одну из серьезнейших проблем, стоящих перед мировой медицинской наукой. До сих пор специфических препаратов для лечения этого тяжелого заболевания нет. Наиболее часто применяемыми средствами лечения лепры являются препараты сульфонового ряда: ДДС (2-4-диаминодифенилсульфон), сульфетрон (солюсульфон), дапсон, авлосульфон, диуцифон и др. Одновременно назначают рифампицин, лампрен, этионамид.

Дата добавления: 2018-02-28 ; просмотров: 182 ;

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лепра имеет крайне длительный и неопределённый инкубационный период (от нескольких месяцев до 20 лет и более; в среднем 3-7 лет); симптомы лепры отличаются большим разнообразием. Лепра не имеет чётких признаков течения.

В соответствии с современной классификацией Ридли-Джоплинга различают лепроматозный (LL), туберкулоидный (ТТ) и три пограничных типа заболевания: собственно пограничная лепра (ВВ), пограничный лепроматоз (BL) и пограничный туберкулоид (ВТ). Согласно этой классификации при постановке диагноза лепры учитываются четыре основных диагностических критерия: симптомы лепры, бактериоскопический индекс, указывающий на количество возбудителя в организме, иммунологическая реактивность пациента, оцениваемая с помощью лепроминового теста и данные гистологического исследования.

Продромальные симптомы лепры - признаки периферической вегетативной недостаточности и рефлекторно-сосудистых расстройств (мраморность кожи, цианоз, отёки кистей и стоп, нарушения пото- и салоотделения), а также слабость, ломота, парестезии, кровотечения из носа. В начале развития манифестных форм заболевания, как правило, отмечают диффузные изменения окраски кожного покрова, одиночные или множественные пятнистые высыпания, варьирующие по локализации, форме, размерам и окраске (эритематозные, гипопигментные. гиперпигментные, синюшные, с буроватым оттенком), усиливающиеся парестезии. В более поздних стадиях болезни возникают ограниченные или разлитые кожные инфильтраты, папулы, бугорки, узлы, ринит и высыпания на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, лепрозный пемфигус, выпадение бровей и ресниц (мадароз), амиотрофия, ломкость ногтей, ихтиозиформные признаки, язвы и другие трофические расстройства, грубые нарушения поверхностных видов чувствительности.

Кожные симптомы лепры туберкулоидного типа (ТТ-лепры), в зависимости от стадии болезни, имеют вид одиночных или множественных пятен с чёткими краями, а также папулёзных элементов, бляшек, саркоидных и кольцевидных бордюрных элементов с чётко очерченным приподнятым краем.

Характерный признак высыпаний туберкулоидного типа лепры на коже - рано обнаруживаемое уменьшение болевой, температурной и тактильной чувствительности на них, обычно выходящее на 0,5 см за видимые границы поражений, нарушение потоотделения и выпадение пушковых волос. При регрессе высыпаний туберкулоидного типа лепры на их месте остаются гипопигментные пятна, а в случае более глубокой инфильтрации - атрофия кожи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лепроматозный тип

Наиболее тяжелый и заразительный (многобациллярный) тип заболевания. Он характеризуется распространенностью патологического процесса. Кожные симптомы лепры локализуются на лице, тыле кистей, голенях и представлены ограниченными бугорками (лепромами) и разлитыми инфильтратами. Цвет лепром варьирует от розового до синюшно-красного, поверхность их гладкая и блестящая, иногда покрыта отрубевидными чешуйками. Лепромы полушаровидно возвышаются над поверхностью кожи и, тесно прилегая друг к другу, нередко образуют сплошные бугристые инфильтраты. При поражении лица лепромы сильно его обезображивают, придавая вид львиной морды - facies leonine. Течение лепром торпидное, иногда они могут распадаться, образуя язвы.

Одновременно с изменениями кожи часто наблюдается поражение слизистых оболочек носа, полости рта, гортани. Больные жалуются на сухость во рту, носу, сукровичное отделяемое, частые носовые кровотечения, затрудненное дыхание, осиплость голоса. Изъязвление лепром и инфильтратов хрящевой перегородки носа приводит к ее перфорации с последующей деформацией носа.

Поражение глаз наблюдается в виде кератитов, иридоциклитов, эписклеритов, которые могут привести к нарушениям зрительной функции и даже полной слепоте.

Лимфатические узлы (бедренные, паховые, подмышечные, локтевые и др.) увеличиваются, а во время обострения заболевания могут расплавляться. В пунктатах их обнаруживаются микобактерии лепры. Из внутренних органов поражаются печень, селезенка, легкие, почки и др. В костной системе развиваются периоститы, лепромы.

В результате поражения нервов по ходу их появляются резкие боли, нарушаются все виды чувствительности кожи (температурная, болевая и тактильная), особенно на руках и ногах. Больные, не ощущая тепла и холода, не чувствуя боли, нередко подвергаются тяжелым ожогам, травмам, у части больных в связи с поражением нервов ослабляются и истощаются мышцы лица и конечностей, а иногда наблюдаются разрушение и отторжение пальцев рук и ног (мутиляции), на стопах появляются глубокие язвы, трудно поддающиеся лечению. Все это приводит больных к глубокой инвалидности.

У больных лепроматозной лепрой лепроминовый тест (реакция Митсуды) обычно отрицательный, что указывает на отсутствие какой-либо способности организма распознавать и оказывать сопротивляемость возбудителю заболевания. С патогенетической точки зрения этим объясняются вся тяжесть и неблагоприятный прогноз клинических проявлений лепроматозной лепры.

Бактериоскопический индекс у лепроматозных больных обычно высокий, и это называется многобацилярностью. В силу этого больные лепроматозным типом являются основным источником заражения и распространения лепры и при длительном контакте представляют собой большую опасность для окружающих.

Туберкулоидный тип лепры

Является полярным лепроматозному и характеризуется более доброкачественным течением и лучше поддается лечению. Основными элементами кожной сыпи при туберкулоидном типе лепры являются мелкие красновато-синюшного цвета плоские полигональные папулы. Они часто, сливаясь, образуют фигурные элементы в виде дисков, колец, полуколец. Весьма характерен валик, окружающий по периферии туберкулоиды: наружный край их как бы несколько приподнят, четко очерчен и выделяется красновато-синюшным цветом и тестоватой консистенцией; внутренний край, наоборот, смазан и незаметно переходит в центральную бледноватую часть очага поражения. При регрессе высыпаний остается депигментация или атрофия кожи. В силу доминирующего поражения периферических нервных стволов типично нарушение кожной чувствительности и потоотделения в очагах поражения. Специфическое лепрозное поражение периферических нервов ведет к снижению в зоне их иннервации поверхностной кожной чувствительности - сначала температурной, затем болевой и, наконец, тактильной, с неизбежным формированием впоследствии тяжелых трофических нарушений в виде миатрофий, мутиляций и трофических язв.

При туберкулоидном типе лепры микобактерии в соскобе слизистой оболочки обнаруживаются редко, а в очагах поражения имеются в очень небольшом количестве. В связи с этим больных туберкулоидной лепрой обычно называют малобацилярными. Хроническое течение туберкулоидной лепры также может прерываться обострениями, во время которых в очагах поражения часто обнаруживаются микобактерии лепры.

Пограничные типы лепры

Объединяют в себе с меньшей выраженностью симптомы лепры полярных типов - лепроматозной и туберкулоидной лепры и могут быть переходными. Они характеризуются, главным образом, неврологическими симптомами и эритематозными гиперпигментированными и депигментированными пятнами с четкими границами, различной величины и очертаний. Волосы на участках поражения выпадают, постепенно исчезает чувствительность и нарушается потоотделение. Через несколько месяцев и даже лет развивается атрофия мышц, приводящая к деформациям верхних и нижних конечностей. Лицо становится маскообразным, исчезает мимика, появляется неполное смыкание век (лагофтальм). Развиваются параличи и парезы, контрактуры, возможны мутиляций. На подошвах стоп образуются глубокие язвы, трудно поддающиеся лечению. Трофические расстройства могут быть разнообразными: выпадение волос, акроцианоз, атрофии ногтей и т.д.

Отдельным диагнозом, но не самостоятельным типом является недифференцированная лепра. Возможность постановки такого диагноза появляется при раннем обращении больного лепрой к врачу и своевременном распознавании самых начальных, дебютных проявлений лепрозного процесса на коже, которые на этом начальном этапе еще не сформировались в какой-либо самостоятельный тип лепры. Дебютные симптомы лепры недифференцированного типа малоспецифичны и чаще представлены едва заметными гипопигментными пятнами поначалу небольших размеров, в пределах которых довольно быстро пропадает кожная чувствительность, что может служить основанием для ранней и своевременной диагностики лепры.

Симптомы лепры других разновидностей выражены в различном соотношении (пограничные состояния).

Поражения периферической нервной системы раньше или позже обнаруживаются при всех формах лепры. Особенность лепрозных невритов - их восходящий характер и островковый (рамускулярный) тип расстройства чувствительности, что обусловлено разрушением нервных окончаний в очагах высыпаний, поражением кожных веточек нервов и отдельных нервных стволов. Чаще всего именно поражение периферической нервной системы приводит к инвалидности (отсутствие кожных видов чувствительности, амиотрофия, контрактуры, параличи, нейротрофические язвы, остеомиелит, мутиляции, лагофтальм).

После внедрения в практику эффективных противолепрозных препаратов лепра перестала фигурировать в качестве причин смерти, а показатели средней продолжительности жизни у больных лепрой превышают таковые в остальной популяции.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лепра (lepra; устаревшее название - проказа) - инфекционное заболевание человека, которое вызывается микобактериями лепры и характеризуется разными по клиническим проявлениям гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей и полости рта, периферической нервной системы, глаз, а при поздней диагностике - внутренних органов и костно-мышечного аппарата.

Больные лепрой чаще обращаются к дерматологу. Однако опасность этого заболевания заключается в том, что проявления на коже, даже длительные, не вызывают у человека болевых ощущений. Поэтому часто больной приходит на прием к врачу ( невропатологу, терапевту, иногда — хирургу, офтальмологу, отоларингологу, стоматологу) с первыми жалобами уже при более запущенной стадии заболевания. Эффективность оказания медицинской помощи больным лепрой и успехи в борьбе с ней зависят от знания врачами всех профессий клиники ранних проявлений заболевания и принципов организации противолепрозных мероприятий.

Этиология лепры

Возбудителем лепры является грамм положительная кислотоусточивая микобактерия Ганзена-Нейссера — облигатный внутриклеточный паразит клеток ретикулоэн-дотелиальной системы (системы макрофагов). Микобактерии лепры по своим микробиологическим свойствам, размерам, внешнему виду схожи с возбудителем туберкулеза.

Большинство специалистов считает достоверным воздушно-капельный путь передачи инфекции, не исключая одновременно возможность чрескожного заражения — через зараженные предметы больного, а также зараженные пищевые продукты. Доказано также выделение микобактерий с молоком больных матерей.

Лепра — заболевание с четко определенным социальным компонентом. Современная география распространения лепры четко свидетельствует о связи частоты заболеваемости с экономическими показателями жизни групп населения, уровнем общей и санитарной культуры, развитием локальных служб охраны здоровья. В странах с высокими показателями уровня жизни лепра совсем ликвидирована, или сведена к спорадическим случаям.

В настоящее время в разных странах мира получили признание две основные классификации лепры: Мадридская (1953) и Ридли-Д-жолпинга (1966). Последнюю X Международный конгресс по лепре (Берген, 1973) рекомендовал для пользования в научных и практических целях. Она базируется на распределении больных лепрой в зависимости от состояния иммунологической реактивности и данных гистопатологических, бактериологических и иммунобиологических исследований.

Лепроматозный процесс рассматривают как непрерывный спектр иммунологических изменений, обусловленных туберкулоидным (ТТ) и лепроматозным (LL) типами лепры, которые называются полярными группами. Кроме того, выделяют три основные промежуточные группы (формы): погранично-туберкулоидную, пограничную и погранично-лепроматозную. Помимо этого, выделяют недифференцированную форму, а в последнее время еще введено понятие субполярных форм заболевания. Все формы лепры различают по характеру клинических признаков, течению, прогнозу, а также эпидемиологической значимостью.

Клиника лепры

Наиболее четко в клинике проявляются полярные типы лепры. Туберкулоидный тип лепры (ТТ) характеризуется более легким (по сравнению с типом LL) течением, лучше поддается терапии. При этом типе лепры поражаются в основном кожа и периферические нервы, реже — некоторые внутренние органы. Микобактерий лепры выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании. В соскобах с поражений кожи, СО носа, рта они, как правило, отсутствуют.

Проявления ТТ типа лепры на коже имеют вид одиночных пятен, папулезных высыпаний, бордюрных или саркоидных элементов(в зависимости от стадии). Характерным признаком этих высыпаний является раннее нарушение на их поверхности тактильной, температурной и болевой чувствительности и потому возможны глубокие ожоги и грубые рубцы как следы перенесенных термических поражений. Иногда вокруг бляшек и бордюрных элементов выявляется гипопигментация кожи в виде узкого ободка. На месте любых элементов туберкулоидного типа лепры всегда остаются гипопигментные пятна, а в случае глубокой инфильтрации — атрофия кожи.

Тип LL отличается большим разнообразием проявлений на коже, вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более поздним поражением нервной системы; сложнее поддается лечению. К тому же, во всех случаях заболевания выявляют большое количество микобактерий лепры. Лепроминовая реакция отрицательная.

Для клиники других разновидностей лепры в той или иной мере присущи признаки обоих полярных типов лепры.

В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размером 1 - 3 мм до 2-3 мм. Лепромы чаше локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушей, а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже бедер, ягодиц, спины. Лепромы четко отграничены от окружающей кожи, безболезненны. В зависимости от глубины залегания инфильтрата лепромы бывают дермальными или гиподер-мальными. Чаще всего (при отсутствии специфической терапии) лепромы изъязвляются. Язвы могут сливаться, образуя значительные язвенные поверхности.

Во всех случаях при лепроматозном типе поражается СО носа, а в запущенных случаях - СОПР (десна, небо, спинка языка, красная кайма губ, гортань). Как и на коже, проявления лепры на СОПР разнообразны и характеризуются стадийностью развития: инфильтрация — бугорок — язва — рубец.

Лепроматозный инфильтрат на СОПР серовато-белый, иногда с тем но-синими участками, слегка поднимается над окружающей его СО. Впоследствии на фоне инфильтрата бессистемно появляются одиночные или множественные бугорки матово-розово го или серовато-розового цвета, склонные к периферическому росту и слиянию. Вначале они плотные, но со временем размягчаются и через некоторое время на бугорках появляются небольших размеров язвы с бугристой основой и неровными, слегка приподнятыми краями, т.е дно язвы представлено бесструктурными некротическими массами, которые переходят в грануляционную ткань. Заживая, язвы оставляют после себя округлые или лучистые гладкие, блестящие, белого цвета рубцы, которые могут обусловливать деформацию мягкого неба, языка, а тем временем возникают новые инфильтраты, бугорки и язвы. Иногда бугорки, минуя стадию язвы, могут рубцеваться.

В зависимости от локализации, лепрозные поражения имеют определенные особенности. Так, на СО губ вначале появляются диффузное покраснение, синюшные пятна, утолщение эпителия. Лепрозные бугорки, которые сильно выражены на красной кайме губ, на внутренней поверхности их встречаются реже и располагаются в подслизистой основе. Бугорки долгое время остаются без изменений, но со временем они могут трансформироваться в безболезненные поверхностные язвы, выделения из которых, высыхая, образуют светло-желтые корки. Рубцевание язв обусловливает деформацию губ.

На деснах лепрозные поражения начинаются с инфильтрации. Отечные десна становятся рыхлыми, красными, иногда цианотич-НЫМИ, кровоточат, безболезненны. На поверхности СО образуются эрозии, которые, рубцуясь, ведут к сморщиванию десневого края, Наступает ретракция десен, оголение корней зубов.

При всех формах лепры обычными являются изменения периферической нервной системы и ногтей. Ногти становятся блеклыми, сероватыми, утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими, крохкими, легко расслаивающимися.

Диагностика лепры

Основным для правильного диагноза лепры является знание и оценка клинических проявлений заболевания, а также данных функциональных и лабораторных исследований. Важное значение имеет анамнез (проживание в эндемической зоне, контакт с больными лепрой). Следует учитывать давность имеющихся высыпаний и пятен, жалобы больных на парестезию кожи рук и ног, неврологические и артритические боли в конечностях, нарушение чувствительности на отдельных участках кожи, ожоги и рубцы кожи неизвестного происхождения, ухудшение носового дыхания, частые носовые кровотечения. При обследовании решающее значение имеет осмотр всей поверхности кожи, который необходимо проводить при хорошем дневном боковом освещении, пользуясь при необходимости лупой. Важным критерием диагностики лепры является нарушение поверхностной чувствительности кожи и трофические изменения, обусловленные поражением нервных окончаний. Поэтому, во всех случаях высыпаний на коже, которые не регрессируют при проведении обычной терапии, необходима консультация дерматолога и проведение соответствующих дополнительных обследований.

Обследованию на лепру подлежат лица, которые жалуются на снижение или исчезновение чувствительности в отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, нерезко выраженные контрактуры в Y, IY, III пальцах верхних конечностей, начальную атрофию мышц, пастозность кистей и стоп, стойкое поражение СО носа, трофические язвы.

Для ТТ типа лепры характерно довольно раннее поражение периферической нервной системы выявить которое помогают функциональные пробы с никотиновой кислотой, горчичником, на потоотделение, гистаминовая и др.

Бактериоскопическое исследование. Мазки готовят из скарификатов кожи не только очагов поражения, но и надбровных дуг, мочек ушей, подбородка, соскоба со СО носа, дна и краев язв СОПР. Окрашивают по Циль-Нильсену. Микобактерии лепры находятся как в глубоких, так и в поверхностных слоях эпителия, в цитоплазме эпителиальных клеток.

Основным показателем иммунореактивности организма человека относительно возбудителя лепры является внутрикожная лепроминовая проба (реакция Митсуда).

Дифференциальная диагностика лепры

Проводят разграничение с неспецифическими язвами СОПР и поражениями при туберкулезе, сифилисе, опухолевых процессах.

Лечение лепры

Лечение больных лепрой, как правило, начинается в стационаре противолепрозного учреждения. Все впервые выявленные больные, независимо от места проживания, подлежат госпитализации для углубленного обследования, включая детальное определение иммунного статуса, и индивидуального лечения.

Основными противолепрозными средствами на сегодняшний день являются препараты сульфонового ряда (диаминодифенил-сульфон, дапсон, авлосульфон, сульфатрон, сулюсульфон, диуцифон и др.), и наряду с которыми применяются рифампицин, лампрен, протионамид и этионамид.

В зависимости от формы и стадии заболевания лечение больных в современных условиях длится 3-10 лет; при лепроматозном типе лепры противорецидивное лечение в большинстве случаев проводится пожизненно.

По рекомендации ВОЗ, в последнее время per os назначают 2 сильных средства: офлоксацин и рифампицин. Курс лечения - 4 недели.

Профилактика лепры включает индивидуальные и социальные мероприятия. Важнейшее значение имеет проведение общеоздоровительных мероприятий: повышение качества жизни населения, улучшение условий быта, здоровый образ жизни. Для членов семьи больного, обслуживающего медперсонала никаких специальных правил поведения нет. Выписанные из стационара больные в случае сопутствующих заболеваний могут быть госпитализированы в общие и специализированные медицинские учереждения без всяких ограничений. Чрезвычайно важной мерой профилактики лепры с целью выявления больных в наиболее ранних стадиях болезни является регулярное обследование членов семей больных и всех жителей эндемичных по лепре регионов.