Септический эндокардит антибактериальная терапия

Выбор антибиотиков при инфекционном эндокардите - сложная задача, Трудности прежде всего связаны с широким распространением нетипичных возбудителей заболевания и высокой резистентностью многих микроорганизмов к существующим антибактериальным средствам. Имеет значение и то, что антибиотики плохо проникают в клапаны сердца и миокард. Во многих случаях (например, на фоне искусственных клапанов сердца, шунтов, кардиостимуляторов) течение эндокардита приобретает не всегда прогнозируемые особенности. И, может быть, главная трудность связана с тем, что даже в условиях хорошо оснащенных клиник далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя инфекции.

Между тем процесс диссеминирует быстро, и промедление недопустимо. Антибактериальное лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь идентификации возбудителя патологического процесса.

Практический опыт, к счастью, подсказывает достаточно перспективные пути такого эмпирического "слепого" лечения.

Целесообразно применять комбинацию двух антибиотиков. Пенициллин вводят в/м 6 раз в день в суточной дозе 12-20млн ЕД. Возможно и в/в введение натриевой соли пенициллина, а также его сочетание с гентамицином -160-240 мг в день в 2-3 приема.

При отсутствии данных о возбудителе и эффекта от терапии пенициллином и аминогликозидом в течение 3-5 дней (сохранение лихорадки и других симптомов) суточную дозу пенициллина увеличивают до 40 мл ЕД. вводя его через каждые 4 часа. Можно также заменить пенициллин ампициллином (или оксациллином), вводя его в/м 4 раза в день в суточной дозе 6-10 г. Если эффект отсутствует и от такого лечения. допустимо к двум антибиотикам присоединить третий, например цефазолин (суточная доза - 4-6 г). Подобная комбинация часто дает осложнения, поэтому применяют ее лишь в крайних случаях.

При аллергии к пенициллинам лечение следует начинать с в/в введения клиндамицина 2,4-3,6 г в день или ванкомицина -2г в день.

Отсутствие эффекта и отрицательные результаты бактериологического исследования позволяют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который вероятнее всего обусловлен пенициллин- или метициллинрезистентными стафилококками. В данной ситуации необходимы смена антибиотика и в/в введение ванкомицина или тейкопланина в виде монотерапии либо в комбинации с гентамицином (или амикацином).

Терапию бета-лактамными антибиотиками и гликопептидами можно усилить добавлением рифампицина в/в (суточная доза - 600-900 мг). Монотерапия эндокардита рифампицином нецелесообразна.

Нередко эмпирическое лечение начинают с комбинированных препаратов, содержащих ампициллин и сулбактам, пиперациллин и тазобактам. Перечисленные комбинированные препараты так же эффективны, как цефалоспорины 1-й группы (цефазолин, цефрадин).

По-видимому, клапанный аппарат сердца наиболее часто страдает от стафилококкового эндокардита. Это очень серьезная клиническая проблема. Распространенность, а возможно, и рост в будущем эндокардита обусловлены преобладанием пенициллин-и метициллинрези-стентных штаммов бактерий, увеличением частоты в/в инфузий и числа больных с имплантированным искусственным клапаном сердца и шунтами, применением длительной катетеризации (катетер Хикмана), ростом иммунодефицитных состояний (в том числе и СПИДа).

Эндокардит, вызванный золотистым стафилококком, нередко сочетается с септицемией (в 10% случаев), летальность при нем достигает 49-60%. Для предотвращения неблагоприятного исхода требуется длительная - в течение 4-6 недель антибактериальная парентеральная терапия. Общая летальность при инфекционном поражении искусственного клапана сердца достигает 30%, причем в 1/3 случаев выделяют эпидермальный и золотистый стафилококки.

При подозрении на стафилококковый эндокардит рекомендуется на чать лечение с в/в введения бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) в максимально переносимой дозе.

Применение пенициллина, а также ампициллина или пиперациллина в виде монотерапии нецелесообразно, так как эти антибиотики разрушаются бета-лактамазами, продуцируемыми стафилококками.

Эффективна комбинация пенициллинов с ингибиторами бета-ла-ктамаз: ампициллин + сулбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам. По действию на бета-лактамаз-продуцирующие бактерии эти комбинации приближают пенициллины к оксациллину или цефапоспоринам 1-й группы (например, цефазолину).

Экспериментально установлено, что эндокардит, вызванный метициллинрезистентным золотистым или эпидермальным стафилококком, резистентен ко всем бета-лактамным антибиотикам.

В эксперименте комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой также эффективна, как ванкомицин.

Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка, резистентные, как правило, к пенициллину, сохраняют постоянную чувствительность к полусинтетическим пенициллинам, оксациллину, клоксациллину, диклоксациллину, флуклоксациллину, которые не изменяются под влиянием стафилококковых (амбулаторных) штаммов бета-лактамаз. Эти препараты сравнимы по эффективности, переносимости и фармакокинетическим данным. Они не эффективны при эндокардите, вызванном метициллинрезистентными штаммами, выделяемыми обычно при внутригоспитальной инфекции. Как выяснилось, метициллин, ранее использовавшийся для лечения стафилококковой инфекции, очень часто вызывает лейкопению, интерстициальный гломерулонефрит и реакцию гиперчувствительности, и поэтому его сейчас не рекомендуют применять в клинике.

Большинство цефалоспоринов достаточно устойчивы к действию бета-лактамаз, продуцируемых стафилококками, исключение составляют метициллинрезистентные штаммы.

При стафилококковом эндокардите наиболее эффективны цефазолин, цефрадин.

Примерно такой же эффективностью обладают цефамандол и цефуроксим. Антистафилококковая активность цефотаксима, цефодизима и цефтриаксона ниже.

Цефепим и цефпиром отличаются высокой противостафилококковой активностью.

Синергизм в действии антибиотиков наблюдается при сочетании бета-лактамных препаратов (пенициллины и цефалоспорины) с аминогликозидами. Такие комбинации применяются часто. Однако нельзя упускать из вида, что аминогликозидам свойственны ототоксичность, нефротоксичность и поражение вестибулярного аппарата. Предупре

дить потенциальные органотоксические эффекты можно, осуществляя терапевтический мониторинг препарата в процессе лечения, корригируя его дозу в соответствии с возрастом больного и функциональным состоянием почек.

Метициллинрезистентные стафилококки наиболее чувствительны к амикацину и нетилмицину.

Линкомицин и клиндамицин применяют при стафилококковом эндокардите в случаях аллергии к бета-лактамам, но необходимо учитывать, что метициллинрезистентные штаммы могут быть устойчивы к этим препаратам. Наиболее высокий эффект они дают при стрептококковом эндокардите. Большое преимущество имеет в/в введение клиндамицина, так как при этом достигаются высокие концентрации препарата в тканях сердца.

Гликопептиды - ванкомицин и тейкопланин активно действуют на грамположительные кокки, включая стафилококки и энтерококки. Эти антибиотики активны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, однако ванкомицин, как и аминогликозиды, обладает нефротоксичностью. Для предотвращения этого побочного эффекта следует коррелировать дозу препарата с возрастом больного и функцией почек и (или) определять концентрацию антибиотика в крови. Комбинация ванкомицина с аминогликозидами высокоэффективна при лечении стафилококкового эндокардита, хотя риск токсического поражения почек при таком сочетании увеличивается.

Эффективность ванкомицина повышается при его комбинации с рифампицином. Действие ванкомицина при лечении эндокардита, вызванного метициллинрезистентными и метициллинчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинаково. По-видимому, тейкопланин более активен и безопасен, однако на коагулазонегативные стафилококки он действует слабее, чем на золотистый.

Тейкопланин имеет большой период полуэлиминации и поэтому вводится в/в раз в день. Существуют 2 схемы его применения для борьбы со стафилококковой инфекцией. Ранее вводили 400мг препарата и по достижении клинического эффекта дозу снижали. Теперь назначают по 10-20 мг/кг в день в течение 2-4 дней, а затем дозу снижают до 8-10 мг/кг.

При эндокардите, вызванном грамположительными бактериями, включая стафилококки и стрептококки, с помощью тейкопланина удается добиться выздоровления и эррадикации бактерий в 90% случаев. Причем отмечена примерно одинаковая эффективность при нативном эндокардите и поражении искусственных клапанов сердца,

Тейкопланин назначают для лечения тяжелой инфекции, связанной с катетеризацией крупных вен. Введение этого препарата при инвазии эпидермальным стафилококком в 90% случаев приводит к успеху. Примерно такая же эффективность наблюдалась при инфекции, вызванной другими грамположительными бактериями. Результаты лечения при наличии катетера были такие же, как и при его отсутствии.

Особую форму представляет инфекционный эндокардит у больных с искусственными клапанами сердца и водителем ритма, а также у находящихся на гемодиализе. При искусственном клапане сердца возможен ранний эндокардит, возникающий в течение 2 месяцев после протезирования, и поздний, который проявляется позже.

При раннем эндокардите высевают золотистый или эпидермальный стафилококки (50%), грамотрицательную микрофлору (21%), грибы (10%) и другие возбудители. С учетом такой флоры для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов (цефазолин, цефрадин) с гентамицином (до 240 мг в день), эффективен также ванкомицин.

При отрицательном результате бактериологического исследования рекомендуется в/в введение ванкомицина по 500 мг каждые 6 часов и гентамицина по 80 мг 3 раза в день с обязательным контролем функции почек.

Возбудителями позднего эндокардита становятся эпидермальный стафилококк и стрептококки (50% случаев), золотистый стафилококк (16%), энтерококки (11%), грамотрицательная микрофлора (11%). У 7% больных получают отрицательный результат посева крови.

Если эндокардит вызван эпидермальным стафилококком, целесообразно назначить ванкомицин вместе с рифампицином (по 300 мг и вдень внутрь в течение 6 недель) и гентамицин в дозе 1 мг/кг 3 часов в течение 7-10 дней.

Против других возбудителей применяют те же препараты, что и при типичном инфекционном эндокардите.

В случае отрицательного результата посева крови наилучшая комбинация цефалоспоринов (или ванкомицина) с аминогликозидами, поскольку эти препараты воздействуют на наиболее часто встречающуюся микрофлору.

У больных, находящихся на гемодиализе, эндокардит обычно вызывают золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, синегнойная палочка. В лечении можно использовать те же антибактериальные средства, которые чаще всего применяют при инфекционном эндокардите, но с учетом изменения их фармакокинетики из-за хронической почечной недостаточности и гемодиализа.

Возбудителями эндокардита у больных с искусственным водителем ритма бывают золотистый или эпидермальный стафилококки, грамотрицательная микрофлора, стрептококки, грибы. Эффекта можно добиться в/в введением тех же антибиотиков, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах. При угрозе эндокардита удаляют электроды и генератор.

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прежнему сохраняет свою значимость из-за высоких показателей смертности и развития тяжелых осложнений. Своевременное информирование врачей о современных методах лечения ИЭ имеет большое практическое значение.
В статье представлены основные принципы антибиотикотерапии и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций экспертов Европейского кардиологического общества.

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прежнему сохраняет свою значимость из-за высоких показателей смертности и развития тяжелых осложнений. Своевременное информирование врачей о современных методах лечения ИЭ имеет большое практическое значение.
В статье представлены основные принципы антибиотикотерапии и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций экспертов Европейского кардиологического общества.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) по-прежнему характеризуется тяжелыми осложнениями и высокой смертностью. В связи с чрезвычайной актуальностью проблемы многие национальные и международные медицинские ассоциации опубликовали как первичные, так и обновленные рекомендации, касающиеся диагностики, лечения и профилактики ИЭ, а также его осложнений. Положения этих рекомендаций представляют несомненный интерес как для научных работников, так и для практикующих врачей, курирующих больных ИЭ.

В статье рассматриваются вопросы лечения и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology – ESC) 1 .

Антибактериальная терапия ИЭ должна быть ранней, массивной и длительной (не менее четырех – шести недель). При этом учитывается чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам. У пациентов с ИЭ следует применять бактерицидные антибиотики, преимущества которых перед бактериостатическими продемонстрированы как в экспериментальных, так и клинических исследованиях.

Наличие возбудителей в вегетациях и биопленке (последнее особенно актуально при ИЭ клапанных протезов (ИЭКП)) требует высокодозной и длительной антибиотикотерапии.

Одним из основных препятствий медикаментозной эрадикации инфекции может быть бактериальная толерантность к антибиотику, то есть возбудитель становится нечувствительным к бактерицидному эффекту препарата при сохранении восприимчивости к бактериостатическому. Ускользание киллингового эффекта антибиотика может быть причиной возобновления роста популяции возбудителя после прекращения терапии, что приводит к рецидиву заболевания. Поэтому в ряде случаев комбинация бактерицидных препаратов может быть более предпочтительна, чем монотерапия.

Инфекционный эндокардит, вызванный чувствительными к пенициллину оральными стрептококками и Streptococcus bovis. Рекомендуемые схемы лечения эндокардита, вызванного стрептококками, чувствительными к пенициллину (минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков ≤ 0,125 мг/л), представлены в табл. 1. При нормальной функции почек суточную дозу гентамицина или нетилмицина вводят однократно. При аллергии на бета-лактамы и невозможности десенсибилизации назначают ванкомицин.

Эндокардит, вызванный устойчивыми к пенициллину оральными стрептококками и Streptococcus bovis. Пенициллин-устойчивые оральные стрептококки классифицируются на умеренно устойчивые (МПК – 0,25–2,00 мг/л) и полностью устойчивые (МПК ≥ 4 мг/л). Антибактериальная терапия данной формы ИЭ аналогична терапии ИЭ, вызванного пенициллин-чувствительными оральными стрептококками (см. табл. 1). В случае устойчивости к пенициллину следует назначать аминогликозиды как минимум на две недели. Краткосрочные курсы лечения бета-лактамами не рекомендуются. При наличии высокоустойчивых штаммов (МПК ≥ 4 мг/мл) предпочтение отдается ванкомицину в сочетании с аминогликозидами. Требование мониторирования сывороточной концентрации гентамицина не всегда выполнимо в отечественных стационарах общего профиля. Поэтому, исходя из практических соображений, оправданна прерывистая схема применения гентамицина. Препарат назначают в течение семи – десяти дней с перерывом в течение пяти – семи дней для предупреждения токсических эффектов. Далее проводят повторный курс теми же дозами.

Инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus pneumoniae, бета-гемолитическими стрептококками групп A, B, C, G. При наличии пенициллин-чувствительных штаммов St. pneumoniae (МПК ≤ 0,06 мг/л) терапия аналогична терапии ИЭ, вызванного оральными стрептококками (см. табл. 1), за исключением двухнедельного курса, эффективность которого не изучена. Аналогичные схемы применяют при наличии штаммов с умеренной (МПК – 0,125–2,000 мг/л) и полной резистентностью (МПК ≥ 4 мг/л), исключая менингит. Однако некоторые авторы в таких случаях рекомендуют проводить терапию цефалоспоринами в более высоких дозах или ванкомицином.

ИЭ, вызванный гемолитическими стрептококками A, B, C, G, встречается относительно редко. Схемы его антибактериальной терапии аналогичны приведенным выше. Краткосрочные курсы лечения не рекомендуются. Гентамицин целесообразно применять в течение двух недель или по прерывистой схеме.

Инфекционный эндокардит, вызванный Granulicatella и Abiotrophia, то есть разновидностями стрептококков с измененными питательными потребностями (nutritionally). Данная форма ИЭ характеризуется длительным развертыванием клинической симптоматики, формированием крупных вегетаций (> 10 мм), высокой частотой осложнений и необходимостью протезирования пораженного клапана (50% случаев), что, вероятно, обусловлено поздней диагностикой и лечением. Рекомендуемые схемы антибиотикотерапии – шестинедельные курсы пенициллина G, цефтриаксона или ванкомицина в сочетании с аминогликозидами как минимум в течение первых двух недель.

Эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus и коагулазонегативными стафилококками (КоНС). ИЭ, ассоциированный с S. aureus, отличается острым течением и выраженным деструктивным процессом в клапанах, в то время как при КоНС развертывание клинической картины более затянуто во времени.

В таблице 2 представлены рекомендации по лечению ИЭ нативных клапанов (ИЭНК) и ИЭКП, вызванных как метициллин-чувстствительными (MSSA), так и метициллин-резистентными (MRSA) штаммами S. aureus и КоНС. Применение аминогликозидов при стафилококковом ИЭНК не рекомендуется. Краткосрочная (две недели) и пероральная терапия целесообразна при неосложненном правосердечном MSSA-ИЭ. Однако данные схемы неприменимы для левосердечных форм. При невозможности назначения бета-лактамов показан даптомицин в сочетании с другим антистафилококковым препаратом. Это позволит повысить активность лечения и предотвратить развитие резистентности. В качестве альтернативы для лечения S. aureus-ИЭ некоторые эксперты рекомендуют добавлять к ко-тримоксазолу в высоких дозах клиндамицин.

При ИЭКП, вызванном S. aureus, отмечается высокая летальность (до 45%), что может потребовать раннего репротезирования клапанов. Отличительными особенностями терапии данной формы ИЭ являются увеличение продолжительности курса антибиотиков, добавление аминогликозидов и назначение рифампицина через три – пять дней от начала терапии, то есть после того, как бактериемия будет устранена. Добавление рифампицина в схему лечения стафилококкового ИЭ является стандартной практикой, однако уровень доказательности в отношении такого назначения недостаточен. Лечение может сопровождаться увеличением резистентности микробов, развитием гепатотоксичности и нежелательных лекарственных взаимодействий.

Эндокардит, вызванный энтерококками. При наличии энтерококковых штаммов, чувствительных к пенициллину (МПК ≤ 8 мг/мл), лечение проводят пенициллином G или ампициллином (предпочтительнее) в сочетании с гентамицином (табл. 3). Применение ампициллина одновременно с цефтриаксоном при Enterococcus faecalis-ИЭ по эффективности аналогично комбинации ампициллина и гентамицина.

При высокой резистентности к гентамицину (МПК > 500 мг/л) применяют стрептомицин в дозе 15 мг/кг/сут в два введения. В случае устойчивости к бета-лактамам возможны два варианта:

• при продукции бета-лактамаз – заменить ампициллин на ампициллин/сульбактам;
• модификации пенициллин-связывающего белка 5 – схемы с ванкомицином.

В случае полирезистентности к аминогликозидам, бета-лактамам и ванкомицину предлагают следующие альтернативные схемы:

• даптомицин 10 мг/кг/сут плюс ампициллин 20 мг/кг/сут в/в в четыре – шесть введений;
• линезолид 1200 мг/сут в/в или перорально в два приема в течение восьми недель и более (необходим мониторинг функции костного мозга);
• хинупристин/дальфопристин три раза по 7,5 мг/кг/сут в течение восьми недель и более (не активен в отношении E. faecalis).

Перед назначением иных сочетаний (даптомицин плюс эртапенем или цефтаролин) необходимо проконсультироваться со специалистом по инфекционным болезням.

Инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями. Данный вид эндокардита подразделяют на две группы. HACEK-ИЭ ассоциируется с грамотрицательными палочками (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и Kingella denitrificans), которые требуют особых условий культивирования. Стандартная схема терапии – цефтриаксон 2 г/сут в течение четырех недель при ИЭНП или шести недель при ИЭПК. В отсутствие синтеза бета-лактамаз применяют комбинацию ампициллина (12 г/сут в/в в четыре – шесть введений) с гентамицином (3 мг/кг/сут в/в в два-три введения) в течение четырех недель. Возможно использование ципрофлоксацина (800–1200 мг/сут в/в в два-три введения или 1500 мг/сут перорально в два приема), однако эта схема является менее изученной. При ИЭ, вызванном бактериями, не относящимися к группе HACEK, тактика курации предполагает раннее хирургическое лечение и длительную (более шести недель) терапию комбинацией бета-лактамов и аминогликозидов, в ряде случаев с добавлением фторхинолонов или ко-тримоксазола.

Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой. Заболевание развивается в 31% случаев. Ведущая причина – назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым диагнозом ИЭ до взятия крови на исследование гемокультуры. Для идентификации редких микроорганизмов требуется специальное оборудование и выполнение специфических серологических методик.

Основные принципы лечения (после верификации возбудителя) представлены в табл. 4.

Оптимальная продолжительность лечения ИЭ, вызванного этими возбудителями, неизвестна. Сроки лечения обозначены лишь в отдельных сообщениях.

Необходимо подчеркнуть, что терапия болезни Уиппла остается эмпирической. При поражении центральной нервной системы доксициклин сочетают с сульфадиазином 6 г/сут перорально в четыре приема. Альтернативная терапия – цефтриаксон 2 г/сут или пенициллин G 12 млн ЕД в шесть введений в сочетании со стрептомицином 1 г/сут в/в в течение двух – четырех недель с последующим назначением ко-тримоксазола 1600 мг/сут в два приема. Триметоприм не активен в отношении Tropheryma whipplei. Однако получены данные об успешном длительном (более года) лечении ко-тримоксазолом.

При ИЭ, вызванном Candida spp., рекомендуют липосомальный амфотерицин В в сочетании с флуцитозином или эхинокандином (каспофунгином) в высоких дозах. У пациентов с Aspergillus-ИЭ препаратом выбора является вориконазол, его можно сочетать с эхинокандином или амфотерицином В.

При таких ИЭ, как правило, эффективность фармакотерапии невысока, поэтому требуется кардиохирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде продолжают длительную (иногда пожизненную) терапию флуконазолом (Candida-ИЭ) или вориконазолом (Aspergillus-ИЭ).

Эмпирическая антибактериальная терапия

При остро протекающем ИЭ антибактериальная терапия назначается эмпирически сразу же после трехкратного (с интервалом полчаса – час) взятия крови из вены для ее исследования на гемокультуру.

При выборе схемы такого лечения учитывают:

• наличие предшествовавшей антибиотикотерапии;
• ИЭНК или ИЭПК с уточнением срока проведения операции (ранний или поздний ИЭПК);
• место заражения инфекцией (внебольничный, нозокомиальный или ненозокомиальный, связанный с ока­за­нием медицинской помощи ИЭ), данные по локальной антибиотикорезистентности и распространенности возбудителей ИЭ, требующих особых условий культивирования;
• при эмпирическом лечении MSSA-бактериемии/эндокардита назначение оксациллина/цефазолина ассоциируется с более низкими показателями смертности по сравнению с применением других бета-лактамов и ванкомицина.

Схемы эмпирической антибиотикотерапии при остром ИЭ представлены в табл. 5.

У пациентов с ИЭНК и поздним ИЭКП терапия должна быть направлена против таких возбудителей, как стафилококки, стрептококки и энтерококки. Терапия раннего ИЭПК и ИЭ, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, должна воздействовать на MRSA, энтерококки и грамотрицательные патогены (кроме группы HACEK).

Важно отметить, что при ИЭ, ассоциированном с оказанием медицинской помощи, в регионах, где распространенность MRSA-инфекций превышает 5%, некоторые эксперты рекомендуют сочетать ванкомицин с оксациллином до получения информации о возбудителе. Рифампицин рекомендуется только при ИЭПК. По мнению ряда экспертов, его надо назначать через три – пять дней от начала терапии ванкомицином и гентамицином.

После идентификации патогена и определения его чувствительности к антибиотикам в схему лечения вносят соответствующие коррективы, если таковые необходимы.

Если патоген выделить не удается даже с применением доступных современных методов диагностики, эмпирическую терапию целесообразно продолжить как минимум в течение пяти – семи дней. Появление первых признаков клинического эффекта (снижение температуры, исчезновение озноба, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия) служит основанием для продолжения лечения (полный курс – четыре – шесть недель). В отсутствие положительной динамики требуется изменить схему антимикробной терапии.

При неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение. Основными показаниями к нему являются:

• некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения;
• не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс; грибковый эндокардит;
• абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты;
• наличие крупных вегетаций;
• повторные эпизоды тромбоэмболии.

Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.

Согласно рекомендациям экспертов ESC, профилактика ИЭ показана только пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода (данное положение оспаривается рядом специалистов), которым проводятся стоматологические процедуры с максимально высоким риском развития бактериемии (манипуляции на деснах или периапикальной области зубов, перфорация слизистой оболочки полости рта).

К группе высокого риска относятся:

• больные с любым клапанным протезом, включая транскатетерную имплантацию клапана, или пациенты, у которых любой протезный материал был применен для пластики клапана сердца;
• пациенты с ИЭ в анамнезе;
• больные с врожденным пороком сердца (ВПС):
  • любой тип цианотичного (синего) ВПС;
  • любой тип ВПС, который восстановлен протезным материалом, выполнен хирургическим путем или с помощью чрескожной технологии, – до шести месяцев после операции или пожизненно, если имеется остаточный шунт или клапанная регургитация.

Рекомендации по профилактическим мероприятиям представлены в табл. 6. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется:

• при других клапанных или ВПС;
• при выполнении манипуляций на других органах и тканях в отсутствие локальной инфекции.

При инфекционном поражении внутренней оболочки сердца развивается эндокардит. Его могут вызывать бактерии, грибки. Основной группой медикаментов для лечения являются антибиотики. Их назначают после посева крови или не дожидаясь результатов при особо тяжелом течении.

В чем опасность инфекционного эндокардита

Заболевание нередко приводит к деформации клапанов сердца и развитию приобретенного порока. Чаще поражаются аортальный и митральный. Такие изменения сопровождаются прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Нарушение кровообращения и наличие инфекции внутри сердца приводят к распространению микробов с током крови по организму. Это вызывает тяжелые осложнения с поражением:

• головного мозга – инсульт, менингит, абсцесс, энцефалит;
• легочной системы – пневмония, инфаркт, гнойный процесс, тяжелая гипертензия в системе артерий легких;
• почек – гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность;
• сердца – миокардит, перикардит;
• тромбозы и тромбоэмболии артерий, аневризмы сосуда;
• печени – гепатит, абсцесс, цирроз;
• селезенки – инфаркт и разрыв.

Смертность среди больных с бактериальным эндокардитом составляет примерно 30% даже на фоне массивной антибиотикотерапии. Причиной летального исхода становятся:

• септический шок;
• инсульт;
• инфаркт миокарда;
• выраженная сердечно-легочная или полиорганная (несколько систем) недостаточность.

Нередко острая форма переходит в хроническую, непрерывно рецидивирующую. У пожилых пациентов болезнь течет вяло, поздно диагностируется и поэтому имеет тяжелые последствия.

А здесь подробнее о ревматическом эндокардите.

Микробы, вызывающие заболевание

Наиболее опасен для возникновения подострой формы эндокардита стрептококк, он высевается примерно в 45% случаев. При остром, тяжелом течении чаще обнаруживают стафилококковую инфекцию. При нахождении этого микроба в крови (бактериемия) поражение сердца бывает в 100% случаев.

Также стафилококки становятся причиной послеоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на сердце и сосудах. Эта тенденция имеет склонность к прогрессированию.

Реже заболевание связано с энтерококками, кишечной палочкой. Тяжело поддаются лечению эндокардиты, которые вызваны грибками. Такие варианты болезни могут возникать при длительном применении антибиотиков, нахождении катетера в вене.

Лечение антибиотиками

Антибактериальные препараты составляют основу терапии эндокардита. При этом важно учитывать, что эти медикаменты неодинаково действуют на возбудителей инфекции.

Основной проблемой применения антибиотиков является постоянно возрастающая устойчивость микробов к препаратам. Из-за этого схемы лечения пересматриваются со временем. Главными правилами применения антибактериальной терапии являются:

• Необходимо определить возбудителя болезни, исследовать его чувствительность к лекарственным средствам, минимальную дозу, подавляющую развитие инфекции.
• Дозы должны быть высокими для снижения риска потери чувствительности к антибиотику.
• Терапия проводится не менее 1 — 1,5 месяцев (в большинстве случаев), критерием ее завершения является лабораторная диагностика, а не клиническое улучшение.
• После нормализации температуры антибиотики принимают еще около 4 — 5 недель.
• Главные препараты выбирают с учетом бактерицидного действия (убивают микробы), а бактериостатические (замедляют рост) используют при редких инфекциях – хламидии, простейшие.
• Для лечения обычно нужна комбинация нескольких препаратов.
• При присоединении васкулита, нефрита, миокардита к терапии добавляют гормональные средства (Дексаметазон, Преднизолон), а при острых формах – иммунотерапию.

Чаще всего применяют пенициллиновые и цефалоспориновые препараты, комбинируя их с Гентамицином. Наиболее эффективные схемы:

• Бензилпенициллин (Ампициллин) и Гентамицин;
• Гентамицин и Цефазолин;
• Цефтриаксон или Цефотаксим.

Ванкомицин назначается при непереносимости этих медикаментов, он обладает высокой эффективностью, но и выраженными побочными действиями: ослабление слуха, повреждение почек, развитие аллергии. Внутривенное введение должно быть очень медленным, так как его попадание в кровь приводит к резкому выделению гистамина – краснота кожи, зуд, отек, спазм бронхов, падение давления.

Именно эта низкая ответная реакция на антибиотики является основной трудностью лечения больных со стафилококковым эндокардитом.

Ее обнаруживают примерно у трети заболевших, что становится причиной тяжелого течения эндокардита и смертельного исхода.

При сохраненной чувствительности назначается Оксациллин или Цефазолин, а от пенициллинов нужно отказаться, так как их эффективность при таких инфекциях приближается к нулю. Для резистентных форм болезни выбирают либо комбинацию Ванкомицина с Гентамицином, либо применяют тейкопланин (Таргоцид). При искусственных клапанах сердца к терапии может быть добавлен Рифампицин.

Отличаются устойчивостью к цефалоспоринам (Цефазолин, Цефтриаксон), а также Пенициллину и Ванкомицину в обычных дозах. Чаще всего положительного результата можно достигнуть при введении Стрептомицина или комбинации Ванкомицина и Гентамицина. Иногда терапию приходится проводить не менее 3 месяцев.

В последнее время увеличилось количество нетипичных форм болезни, которые вызваны медленно растущими микробами. По первым буквам их латинских названий они объединены в группу НАСЕК – гемофильные палочки, актиномицеты, кардиобактерии, эйкинелла. Для их обнаружения требуется не менее 2 недель при посеве крови. Такие пациенты лучше всего реагируют на Цефтриаксон.

Смотрите на видео об инфекционном эндокардите и его лечении:

Самый назначаемый препарат – амфотерицин (Амфолип). Часто через 2 недели его применения рекомендуется оперативное вмешательство – иссечение разрушенных участков клапана и установка искусственного. После операции противогрибковая терапия обычно продолжается для предупреждения рецидива.

Часто врачу требуется назначить лечение еще до результатов посева крови, так как пациент поступает с высокой температурой, ознобом, одышкой и болью в груди. Такую терапию до определения возбудителя болезни называют эмпирической, она основана на статистической закономерности. Так как чаще всего высевают стрептококки и стафилококки, то в качестве старта рекомендуют Гентамицин и Цефазолин.

Если удается выявить микроб и его чувствительность к антибиотикам, то схема терапии меняется, а при отрицательном результате продолжается. Иногда помочь в определении вида возбудителя могут обстоятельства заболевания:

• удаление или лечение зуба – стрептококки;
• нагноение кожи, абсцесс, фурункул, карбункул – стрептококк или стафилококк;
• удаление аденомы, мочеполовые болезни – энтерококки, НАСЕК;
• роды, кесарево сечение, аборт – стафилококки, энтерококки;
• операции на сердце – НАСЕК, грибки, стафилококки.

При сохраненном клапане сердца назначают Амписульбин (Уназин, Цефтриаксон) с Гентамицином, а при протезированном Ванкомицин + Амикацин + Рифампицин.

Побочные действие антибиотикотерапии

Особенно это свойственно Гентамицину и Ванкомицину. Они разрушают ткани почек, что может проявиться в виде нефротического синдрома или острой почечной недостаточности.

Даже менее токсичные средства (пенициллины, цефалоспорины) способствуют образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые вызывают нефрит. Поэтому в процессе лечения нужно постоянно контролировать работу почек, не допускать применения двух нефротоксичных средств при снижении фильтрационной способности.

Вторая группа осложнений связана с подавлением иммунного ответа организма при длительном введении антибиотиков. При таких нарушениях микробы резко изменяют свою способность реагировать на препараты, что приводит к замедлению их гибели и переходу болезни в хроническую.

Профилактика заболевания

Для развития эндокардита нужно сочетание таких факторов:

• проникновение инфекции,
• заболевания сердца и сосудов,
• нарушение кровообращения,
• изменение состава крови,
• снижение иммунитета.

При этом не обязательно причиной болезни будет внешнее инфицирование. При наличии хронических воспалительных процессов (кариес, гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, аднексит) и общего ослабления организма именно они способны привести к бактериальному эндокардиту или стать причиной его рецидива. К группам высокого риска относятся пациенты, у которых имеются:

• врожденный порок сердца;
• протезированный клапан;
• кардиостимулятор;
• перенесенный эндокардит, ревматизм;
• склонность к частым простудным, ЛОР-заболеваниям;
• наркомания.

Для них есть опасность инфицирования при проведении диагностических процедур (эндоскопия, катетеризация), оперативных вмешательств, которые затрагивают слизистые органов дыхания, полости рта, пищеварительного тракта и мочеполовой системы.

Поэтому для профилактики обязательно назначаются короткие курсы антибиотикотерапии Амоксиклавом, Цефазолином, Гентамицином. Необходимо также избегать переохлаждения, контакта с больными в период эпидемии вирусных инфекций.

А здесь подробнее о хроническом миокардите.

Для лечения бактериального эндокардита применяется комбинированная антибиотикотерапия. Схема лечения и выбор препаратов проводится после определения возбудителя болезни. Наиболее эффективные сочетания – аминогликозиды с цефалоспоринами или пенициллином.

При длительном введении медикаментов нужно контролировать работу почек и иммунной системы. Пациентам из групп риска показана профилактическая антибиотикотерапия из-за угрозы рецидива болезни.

Выявить септический эндокардит или инфекционный бывает непросто. У него несколько форм и видов: острый, подострый, первичный, затяжной. Главное - вовремя заметить симптомы, провести диагностику и начать лечение, иначе возможен летальный исход.

Патология сердца, которая возникает под рядом внешних факторов, может оказаться хроническим миокардитом. Симптомы основного заболевания помогут найти правильное лечение.

Обнаружить инфекционный миокардит можно у взрослых и детей. Он бывает острый, аллергический, токсический и т.д Важно знать признаки и симптомы, что провести диагностику и начать лечение без потери драгоценного времени.

Причинами развития ревматического эндокардита становятся инфекции. Есть несколько видов (бородавчатый, например), а также течений заболевания (острое). Важно знать симптомы и лечение, чтобы избежать осложнений для положительного исхода у взрослых и детей.

Заболевание ревмокардит, симптомы которого могут быть нечеткими, возникает преимущественно у детей в возрасте 5-15 лет. Может быть первичным, возвратным, острым или хроническим. Диагностика боли в сердце затруднена ввиду схожести с другими патологиями, лечение в больнице.

Заболевание ревматический миокардит поражает зачастую подростков. Исход может быть плачевным. Чтобы этого не допустить, стоит знать причины, симптомы, виды (гранулематозный и другие), формы и, главное, лечение.

В целом, субаортальный стеноз - это разрастание мышечного слоя сердца в районе перегородки. Он бывает гипертофический, идиопатический. Лечение может быть проведено несколькими способами.

Диагноз коарктация аорты может быть выявлен и у новорожденный, и у подростков. Признаки ВПС явные. Диагностика у детей проводится после рождения и при осмотре. Лечение коарктации дуги аорты включает операцию. Как жить после?

Довольно редко врачи сталкиваются с таким заболеванием, как инфаркт селезенки. Первые признаки и симптомы - боль в левой части брюшной полости, иногда отдает в руку. Причины заключаются в проблемах кроветворения. Лечение зачастую хирургическое, при гемморагическом возможно полное удаление органа.