Сибирская язва методом пцр

В 2016 году на территории Ямало-Ненецкого автономного округа было зарегистрировано 36 случаев заболевания людей сибирской язвой. В статье представлены клинические особенности кишечной и орофарингеальной форм сибирской язвы, показан дифференцированный анал

There were 36 cases of Anthrax in 2016 in the Yamal-Nenets Autonomous Area. The article presents the clinical features of intestinal and oropharyngeal forms of anthrax, shows a differentiated analysis of laboratory data and proposed measures for optimization approaches to the clinical diagnosis of anthrax.

Сибирская язва — особо опасная острая бактериальная инфекция, поражающая животных и человека, характеризующаяся преимущественным поражением наружных покровов с образованием карбункулов, а также генерализацией инфекционного процесса [1]. За рубежом в зависимости от пути проникновения принято выделять четыре основные формы заболевания у человека: кожная, легочная, кишечная и инъекционная, последняя была выделена у наркопотребителей в результате инъекции героина, зараженного спорами сибирской язвы [2–4]. Описаны случаи менингита, вызванного B. anthracis [5].

Поражение гастроинтестинального тракта при сибирской язве представляет собой значительную сложность для клинической диагностики и характеризуется возможностью распространения патологических изменений от полости рта до слепой кишки с высоким риском развития летального исхода [2, 6–8]. По данным литературы поражение желудочно-кишечного тракта при сибирской язве может проявляться изменениями со стороны ротоглотки, представленными болевым синдромом (боль в горле), развитием язв в полости рота и глотки, отека шеи, лихорадкой, интоксикацией и дисфагией, а также поражением кишечника с наличием анорексии, тошноты, рвоты и болей в животе, диареи и асцита.

Целью настоящего исследования было описание клинических особенностей поражений гастроинтестинального тракта при сибирской язве на примере больных сибирской язвой в Ямало-Ненецком автономном округе в 2016 г.

Подтверждение этиологии сибирской язвы осуществлялось бактериологически, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), нМФА и путем проведения пробы с антраксином in vitro (Лаборатория сибирской язвы ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на основании ГОСТ Р 50779.21–96 с помощью методов вариационной статистики на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel [9].

Анализ параметров эпидемического процесса показал, что основным источником инфекции в данной эпидемической вспышке были домашние животные — олени. Дифференцированный анализ предполагаемых путей передачи инфекции в зависимости от клинической формы инфекции показал, что у больных с орофарингеальной формой заболевания доминирующим путем передачи инфекции был пищевой, у больного с интестинальной формой сибирской язвы также был установлен пищевой путь передачи инфекции. Пищевой путь передачи инфекции включал в себя указания в эпидемиологическом анамнезе на употребление в пищу сырого мяса и крови, употребление некипяченой воды из природных источников (озеро). У части пациентов был отмечен контакт слизистых оболочек полости рта с больными/павшими животными — двое подростков с тяжелой орофарингеальной формой указали на контакт с тушей погибшего животного, из которого зубами вытягивались сосуды с целью приготовления нитей для шитья.

Анализ клинических данных больных с орофарингеальной формой сибирской язвы показал, что в возрастной структуре 72,7% больных приходилось на лиц моложе 18 лет (рис. 1). Возраст пациента с интестинальной формой сибирской язвы был 12 лет.

Среди заболевших орофарингеальной формой сибирской язвы 72,7% (8 человек) были лица женского пола, 27,3% (3 человека) — мужского. Пациент с интестинальной формой был мужского пола.

Тяжелая форма была диагностирована у больного с интестинальной формой и у 5 больных (45,5%) с орофарингеальной, среднетяжелая форма — у 6 больных (54,5%) с орофарингеальной формой сибирской язвы. Легкие формы инфекции при поражении гастроинтестинального тракта не отмечались.

Начало заболевания у всех пациентов было острым с повышения температуры тела. У больных с орофарингеальной формой сибирской язвы высота подъема температуры тела у больных составила в среднем 38,7 ± 0,3 °С (ДИ 38,2; 39,2 °С). При этом у 81,8% (9 человек) в остром периоде заболевания отмечалась гипертермия. Динамика лихорадочной реакции в течение суток характеризовалась подъемами температуры преимущественно во второй половине дня. Купирование лихорадочного синдрома на фоне терапии отмечалось на 3–4 сутки, однако у 3 больных (27,3%) на 4–6 сутки были зарегистрированы повторные эпизоды подъемы температуры тела до субфебрильных значений, которые у 2 больных самостоятельно купировались в течение суток, а у одного больного — были ассоциированы с развитием осложнения в виде регионарного лимфаденита и потребовали смены антибактериальной терапии.

Характерной особенностью орофарингеальной формы было развитие поражения слизистых оболочек в виде распространенного безболезненного гипертрофического гингивита (рис. 2), одностороннего тонзиллита с налетами на миндалинах пленчатого характера белесоватого цвета и фарингита (рис. 3). В остром периоде заболевания большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в горле, носящие умеренный характер.

У всех больных орофарингеальной формой сибирской язвы наблюдался одно- или двухсторонний отек подкожно-жировой клетчатки лица и шеи, безболезненный при пальпации, на ощупь тестоватой консистенции, не влияющий на дыхательную функцию (рис. 4). Такая особенность клинических проявлений требовала исключения у больных острой хирургической патологии, в частности регионарного лимфаденита.

Однако проведение УЗ-диагностики показало, что у больных отмечался только отек подкожно-жировой клетчатки, который не сопровождался увеличением размеров регионарных лимфатических узлов и развитием регионарного лимфаденита (рис. 5).

Клинические проявления интестинальной формы характеризовались острым началом с появления слабости, снижения аппетита, рвоты до 5 раз в сутки, присоединением в течение 1–2 дней болей в животе. Температура тела не повышалась. Отмечались также симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, приглушение тонов сердца, прогрессирующая вялость) и болезненность при пальпации в мезогастрии. Нарушений мочеиспускания и дефекации выявлено не было. Печень и селезенка не увеличивались. В динамике наблюдения у пациента в течение первых суток от момента госпитализации (2-е сутки заболевания) отмечалось нарастание инфекционно-токсического шока, развились асцит, полиорганная недостаточность, сибиреязвенный сепсис (из крови выделена культура B. anthracis), приведшие к летальному исходу.

Этиологическая диагностика сибирской язвы осуществлялась несколькими методами (бактериологический, серологический, ПЦР-диагностика). Биологический материал для лабораторной диагностики получали путем проведения соскоба со слизистой оболочки полости рта, забора крови, а также перитонеальной жидкости, рвотных масс (у больного с интестинальной формой).

У 90,9% (10 человек) больных с орофарингеальной формой были получены положительные результаты методом ПЦР при проведении соскобов со слизистых оболочек полости рта, при этом бактериологически и методом ПЦР из крови возбудитель выявлен не был. Данный факт позволяет рассматривать орофарингеальную форму как локализовнную. У больного интестинальной формой сибирской язвы из крови, рвотных масс и перитонеальной жидкости была выделена культура возбудителя.

Анализ лейкоцитарной формулы у пациентов с орофарингеальной формой сибирской язвы показал, что у 36,4% (4 человека) отмечался лейкоцитоз, у 81,8% (9 человек) был выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и у 54,5 (6 человек) наблюдалось развитие анэозинофилии.

У больных орофарингеальной формой сибирской язвы было установлено повышение уровня трансаминаз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотранферазы — у 63,6% (7 человек), гипоальбуминемия — 36,4% (4 человека), повышение уровня общего билирубина — 18,2% (2 человека)). Также у этих больных было отмечено снижение уровня гематокрита (у 27,3% — 3 человека) и тромбоцитов (у 63,6% — 7 человек). При проведении УЗ-исследования у больных орофарингеальной формой сибирской язвы отмечались УЗ-признаки реактивных изменений паренхимы печени и умеренная гепатомегалия.

У больного интестинальной формой при проведении лабораторного обследования был выявлен выраженный лейкоцитоз (лейкоциты 32,89/мл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегментоядерные нейтрофилы 74%, моноциты 11%, лимфоциты 7%), метаболический ацидоз (ВЕ — 11,4, рСО₂ 32,4, рН 7,263).

Таким образом, клинические проявления поражения гастроинтестинального тракта при сибирской язве протекают в двух формах — локализованной орофарингеальной форме и интестинальной форме, характеризовавшейся в данном исследовании септическим течением.

Для орофарингеальной формы характерны развитие преимущественно тяжелых форм заболевания, выраженные лихорадочная реакция и интоксикационный синдром, поражение слизистых в виде гингивита, фарингита и тонзиллита, а также наличие отека подкожно-жировой клетчатки, безболезненного при пальпации, тестоватой на ощупь консистенции. При подозрении на орофарингеальную форму сибирской язвы наряду с общепринятыми методами (бактериологический, серологический) целесообразно проводить ПЦР-диагностику биологического материала соскобов со слизистой оболочки полости рта.

Для интестинальной формы сибирской язвы характерно прогрессивное нарастание интоксикационного синдрома, наличие рвоты, болей в животе, которое может не сопровождаться изменением частоты и консистенции стула. Для данной формы инфекции остается высоким риск развития летального исхода. При подозрении на данную форму сибирской язвы целесообразно осуществлять этиологическую диагностику всеми возможными методами (бактериологический, серологический, ПЦР-диагностику) с использованием любого доступного биологического материала (кровь, рвотные массы и т. п.).

Литература

А. Ю. Попова*, доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Демина*, кандидат медицинских наук
А. А. Плоскирева** , 1 , кандидат медицинских наук
Л. Г. Горячева***, доктор медицинских наук
И. В. Лапенко#
А. Г. Рязанова##, кандидат медицинских наук
В. В. Малеев**, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

* ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
** ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
*** ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург
# ГБУЗ Салехардская ОКБ, Салехард
## ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора, Ставрополь

Симптомы сибирской язвы:

Повышение температуры тела, озноб.
Головная боль.
Сильная слабость.
Ломящие боли в пояснице.

Одновременно с общими проявлениями в месте входных ворот инфекции появляются и кожные проявления:

Продолжается в течение нескольких дней, но может удлиняться до 8-14 дней или сокращаться до нескольких часов.

В самом общем виде врачи выделяют

2 формы заболевания: кожную и генерализованную (общую).
У каждой из форм есть свои разновидности.

Кожная форма имеет 3 разновидности: карбункулезную, эдематозную и буллезную.

Карбункулезная разновидность (карбункулом называют несколько слившихся воедино очагов воспаления на коже):

- поражение кожи в виде сменяющих друг друга проявлений — от красноватых пятен до узелков и затем язв с темным дном;

- сопровождается повышением температуры тела, ознобом, болями, слабостью.

- при этой разновидности в первые дни заболевания выражен сильный отек на коже. Характерный струп (корочка, покрывающая поверхность раны) с покраснением кожи вокруг него появляется позже.

- сначала появляются выраженные пузыри на коже, затем они лопаются, сливаются, и получаются обширные язвы;

- затем на дне язв образуется черная характерная корка (струп).

Генерализованная форма также имеет 3 разновидности: легочную, кишечную и септическую.

Легочная разновидность (поражаются органы дыхания):

- прогноз, как правило, неблагоприятный;

- из-за воспаления в легких и общих нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, падения кровяного (артериального) давления, сужения просвета легочных сосудов сердцу и легким сложно справиться с нарушениями — возникает сердечно-сосудистая недостаточность, и описанные выше нарушения усугубляются;

- отхаркивается кровь и много жидких выделений;

- спустя день-два или через несколько часов на фоне повышения температуры тела и озноба появляются признаки тяжелого воспаления легких;

- при этом учащено дыхание и сердцебиение, выражена одышка;

- повышение температуры тела, озноб, слабость.

Кишечная разновидность (отличается самым тяжелым течением):

- озноб, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, боль в горле (длится не более 1,5 суток, чаще несколько часов);

- сильные режущие боли в животе, тошнота, кровавая рвота, понос;

- в каловых массах обнаруживается кровь;

- из-за больших потерь жидкости и крови нарушается работа сосудов и сердца;

- тревога и страх у больных;

- лицо синюшное, глаза покрасневшие;

- большой риск летального исхода, даже на фоне лечения.

Септическая разновидность (может возникать сразу, а может как осложнение одной их вышеперечисленных форм):

- очень много бацилл и продуктов их распада в крови образуют столько вредных веществ, что организм не в состоянии с ними справиться;

- повышенная температура тела, боли в разных органах и участках тела;

- множественные кровотечения во внутренних органах и на коже в виде синяков и кровоподтеков;

- часто заканчивается воспалением мозговых оболочек и отказом работы внутренних органов;

- падение кровяного давления и нарушения сердечной деятельности.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (врач изучает жалобы и порядок их возникновения и развития).
Эпидемиологический анамнез (наличие контакта с больным животным; времени, когда он произошел, наличие контакта с другими людьми после заражения).
Общий осмотр (выявление симптомов: кожных проявлений болезни, нарушений внутренних органов, которые можно выявить с помощью пальпации (прощупывание), перкуссии (простукивание) и аускультации (выслушивание)).
Исследования проводят в специальных лабораториях с соблюдением правил работы с возбудителями особо опасных инфекций.
В лаборатории сначала бактерии изучают под микроскопом, затем на специальной среде выращивают чистую колонию бактерий, в заключение заражают ей лабораторных животных. Такой метод позволяет с высокой точностью подтвердить, что это именно бацилла сибирской язвы – биологическая проба на лабораторных животных.
Выявление возбудителя сибирской язвы в крови методом ПЦР-диагностики.
Определение уровня антител (специфических белков иммунной системы, основной функцией которых является распознавание возбудителя (вируса или бактерии) и дальнейшая его ликвидация) в крови специальными лабораторными (серологическими) методами (термопреципитация, люминисцентно-серологический анализ).

Лечение сибирской язвы должно проходить под наблюдением врача в инфекционном стационаре.

Осложнения и последствия

Воспаление оболочек головного мозга.
Отек головного мозга (скопление жидкости в пространстве вокруг головного мозга и внутри него).
Кровотечения в желудке и кишечнике.
Парез кишечника (прекращение передвижения пищи по кишечнику и сокращения его стенок).
Воспаление кишечника.
Воспаление брюшной полости.
Воспаление легких.
Легочные кровотечения.
Отек легких.
Падение кровяного (артериального) давления до несовместимых с жизнью значений.

Профилактика сибирской язвы

Профилактика сибирской язвы складывается из общественных мероприятий, контролируемых государством:

- ветеринарная служба осуществляет выявление, учет, наблюдение неблагополучных по возможности заражения сибирской язвой жилых районов, а также плановую проверку животных, контроль за состоянием пастбищ, животноводческих объектов;

- медико-санитарные мероприятия включают контроль за общей санитарной обстановкой в неблагополучных по возможности заражения сибирской язвой населенных пунктах, а также контроль при заготовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения;

- выявление людей, больных сибирской язвой, их госпитализация;

- проведение лечебно-профилактических мероприятий по выявлению и наблюдению случаев заболевания в очагах инфекции осуществляет медицинская служба;

- лицам, чья работа сопряжена с опасностью заражения, вводят вакцину (медицинский препарат, предназначенный для создания иммунитета к болезни).

Индивидуальные меры для предотвращения заболевания условны: разумная предосторожность, исходя из способов передачи бациллы сибирской язвы, своевременное обращение за помощью, согласие на вакцинацию при необходимости.

У переболевших остается стойкий иммунитет, повторные случаи заболеваний крайне редки.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

(В отношении сибирской язвы см. также Готовность к чрезвычайным ситуациям от ЦКЗ (CDC Emergency Preparedness)).

Этиология

Сибирская язва – серьезное инфекционное заболевание домашних животных, встречается у коз, крупного рогатого скота, овец и лошадей. Кроме того, также встречается у диких животных, таких как гиппопотамы, слоны и африканские буйволы. Сибирская язва редко встречается у людей, главным образом, в странах, где в промышленном производстве и сельском хозяйстве не проводится профилактика контактов с зараженными животными и их продуктами (например, шкурами, тушами, шерстью). Распространенность природной инфекции уменьшилась, особенно в развитых странах мира.

Однако потенциальная возможность применения Bacillus anthracis в качестве биологического оружия увеличила страх перед этим болезнетворным микроорганизмом. Споры, переработанные в виде мелкой пудры (для военных целей), могут использоваться в качестве оружия и для биотерроризма; в 2001 г попытки заражения спорами сибирской язвы (споры находились к конвертах писем) были предприняты через почтовую службу США.

Патофизиология

Bacillus anthracis в сухой среде активно формирует споры. Споры устойчивы к различным факторам окружающей среды и могут оставаться жизнеспособными в почве, шерсти и волосяном покрове и шкуре животных в течение многих десятилетий. Споры прорастают и начинают быстро размножаться, когда они попадают в окружающую среду, богатую аминокислотами и глюкозой (например, ткань, кровь).

Человек может заразиться через:

Кожный (наиболее распространенный) контакт

Кожная форма инфекции обычно развивается после контакта с зараженными животными или продуктами животного происхождения загрязненными спорами или, реже, от зараженного героина у потребителей инъекционных наркотиков. Открытые раны или повреждения кожи увеличивают чувствительность, но заражение может произойти и когда кожа не имеет повреждений. Инфекция может передаваться от человека к человеку контактным или контактно-бытовым путем.

Инфекция ЖКТ (включая ротоглоточную) может произойти после приема в пищу неправильно приготовленного мяса, содержащего вегетативные формы организма, обычно повреждение глоточной или кишечной слизистой оболочки облегчает вторжение. Проглоченные споры сибирской язвы могут вызвать повреждения от ротовой полости до слепой кишки. Выброс токсина вызывает геморрагические некротические язвы и брыжеечный лимфаденит, который может привести к кишечному кровоизлиянию, обструкции или перфорации.

Легочная форма инфекции (ингаляционное заражение), вызываемая вдыханием спор, происходит почти всегда по причине профессиональной вредности, связанной с работой с зараженными продуктами животного происхождения, и является часто смертельной.

Кишечная и легочная формы сибирской язвы не передаются от человека к человеку.

После попадания в организм споры прорастают в макрофагах, которые мигрируют к региональным лимфоузлам, где бактерии размножаются. При легочной форме инфекции споры откладываются в альвеолярных пространствах, где они поглощаются макрофагами, которые мигрируют к средостеночным лимфоузлам, обычно вызывая геморрагический медиастенит.

Бактериемия может развиться при любой форме сибирской язвы и практически всегда предшествует смертельным исходам; поражение менингеальных оболочек мозга также распространено.

Факторами вирулентности B. anthracis являются

Возможность быстрой репликации

Преобладающие токсины – токсин, вызывающий отек и токсин летальности. Клеточно-связывающий протеин, называемый защитный антиген (РА), связывается с клетками-мишенями и облегчает поступление в клетку токсина отека и летального токсина. Токсин отека вызывает массивный локальный отек. Летальный токсин вызывает массовое выделение цитокинов из макрофагов и является причиной внезапной смерти, распространенной при инфекции сибирской язвы.

Клинические проявления

У большинства пациентов с сибирской язвой инкубационный период составляет 1–6 дней, но при легочной форме этой инфекции инкубационный период может составлять более ( > ) 6 нед.

Кожная форма сибирской язвы проявляется в форме безболезненной, вызывающей зуд, красно-коричневой папулы спустя 1–10 дней после контакта с патогеном. Папула увеличивается в окружности за счет выраженного отека. Отмечаются везикуляция и отвердевание. Затем следует образование язвы в центре, с серрозно-геморрагическим эксудатом и формированием черного струпа (злокачественная пустула). Наблюдается увеличение местных лимфатических узлов, сопровождающееся недомоганием, миалгией, головной болью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Может потребоваться несколько недель для заживления раны и исчезновения отека.

Сибирская язва ЖКТ варьирует от бессимптомного проявления до смертельного исхода. Распространены лихорадка, тошнота, рвота, боль в животе и диарея с кровью. Может возникнуть асцит. Далее следуют некроз кишечника и с потенциально возможным смертельным исходом из-за токсического сепсиса.

Сибирская язва (ротоглоточная форма) проявляется в виде отечных поражений на миндалинах с некротическими язвами в центре, а также на задней стенке глотки или твердом небе. Отмечается набухание мягкой ткани на шее и увеличение шейных лимфоузлов. Симптомы включают хрипоту, тонзиллит, лихорадку и дисфагию. Возможна обструкция дыхательных путей.

Сибирская язва (аспирационная форма) начинается внезапно как грипп. В течение нескольких дней лихорадка увеличивается, и развивается боль в груди и тяжелое затрудненное дыхание, сопровождаемые цианозом, шоком и комой. Развивается тяжелый геморрагический некротирующий лимфаденит, который распространяется к смежным органам средостения. Наблюдается серозно-геморрагическая транссудация, отек легких и многочисленные кровоизлияния в плевре. Типичной бронхопневмонии нет. Могут развиться геморрагический менингоэнцефалит или сибирская язва ЖКТ.

Диагностика

Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Прямой метод люминисцирующих антител (ПМЛА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Данные о наличии профессионального риска и возможного контакта с инфекционным агентом очень важны.

Необходимо произвести окраску по Граму препаратов и бактериологическое исследование клинических образцов, таких как отделяемое с язв на кожных покровах и слизистых, плевральная жидкость, цереброспинальная, асцитическая жидкости, кал. Окрашивание по Граму и культуральный посев слюны при ингаляционной форме сибирской язвы неинформативны, поскольку B. anthracis быстро погибает в окружающей среде. В таких случаях могут помочь ПЦР и иммуногистохимические методы анализа (например, DFA).

Анализ мазка из носа на споры у людей, потенциально подверженных аспирационной форме сибирской язвы, делать не рекомендуется, поскольку прогноз возможности развития инфекции при наличии в мазке спор не известен.

Окрашивание по Граму и культуральный посев слюны при ингаляционной форме сибирской язвы неинформативны, поскольку B. anthracis быстро погибает в окружающей среде.

При наличии признаков поражения легких необходимо провести рентгеновское исследование (или КT). Рентген, как правило, показывает расширение средостения (из-за увеличенных геморрагических лимфатических узлов) и плевральный экссудат. Инфильтрация легких не характерна.

Люмбальная пункция необходима, если у пациентов есть менингеальные признаки или изменение психического состояния.

Ферментный иммуносорбентный анализ (ИФА) позволяет идентифицировать антитела в сыворотке, но подтверждение требует 4-кратного изменения титра антител по образцам от острой фазы до стадии выздоровления.

Прогноз

Смертность при нелеченной сибирской язве меняется в зависимости от типа инфекции:

Аспирационная и менингеальная сибирская язва: 100%

Кожная форма сибирской язвы: 10–20%

Сибирская язва ЖКТ: приблизительно 50%

Ротоглоточная форма сибирской язвы: от 12% до 50%

Лечение

При ранней диагностике и интенсивной поддерживающей терапии, в том числе искусственной вентиляции легких, введении жидкостей и вазопрессоров, смертность может быть снижена до меньших показателей, чем при ранее зарегистрированных эпидемиях (45% в США в 2001 году и 90% - при более ранних эпидемиях). В случае поздней постановки диагноза сибирской язвы и несвоевременного начала получения этиотропной терапии возможен смертельный исход.

Кожная форма сибирской язвы при отсутствии значительных отеков или системных симптомов лечится одним из следующих антибиотиков:

Ципрофлоксацин 500 мг (от 10 до 15 мг/кг детям) перорально каждые 12 часов

Левофлоксацин 500 мг перорально каждые 24 ч

Доксициклин 100 мг (2,5 мг/кг для детей) перорально, каждые 12 часов

По-прежнему может использоваться амоксициллин 500 мг каждые 8 часов, если предполагают, что инфекция была приобретена естественным путем.

При отсутствии значительных отеков, системных симптомов или риска ингаляционного воздействия кожная форма сибирской язвы лечится антибиотиками в течение 7-10 дней. Лечение продлевается до 60 дней, если в анамнезе присутствует сопутствующее аспирационное заражение.

Дети, а также беременные или кормящие женщины, которым, как правило, нельзя давать ципрофлоксацин или доксициклин, должны, тем не менее, получать один из этих препаратов; однако если они нуждаются в пролонгированном лечении и при этом их организм проявляет чувствительность к пенициллину, то они могут быть переведены на амоксициллин в дозировке 500 мг (15-30 мг/кг детям) три раза в день после 14-21 дня. Смертельные исходы наблюдаются редко, но патологические изменения будут прогрессировать вплоть до струпной фазы.

Ингаляционная и другие формы сибирской язвы, включая кожную форму со значительными отеками или системными признаками, требуют терапии 2 или 3 антибиотиками. Антибиотикотерапия должна включать ≥ 1 антибиотика с бактерицидной активностью и ≥1 ингибитора синтеза белка, блокирующего выработку микробных токсинов (например, ципрофлоксацин плюс клиндамицин).

Антибиотики с бактерицидной активностью включают:

Ципрофлоксацин 400 мг (от 10 до 15 мг/кг для детей) внутривенно каждые 12 часов

Левофлоксацин 750 мг внутривенно каждые 24 ч

Моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 ч

Меропенем 2 г внутривенно каждые 8 часов

Имипенем 1 г внутривенно каждые 6 часов

Ванкомицин внутривенно в дозировке, поддерживающей минимальную концентрацию в сыворотке крови от 15 до 20 мкг/мл

Пенициллин G 4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа (для штаммов, чувствительных к пенициллину)

Ампициллин 3 г внутривенно каждые 4 часа (для штаммов, чувствительных к пенициллину)

Антибиотики, ингибирующие синтез белка, включают:

Линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 часов

Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов

Доксициклин в начальной дозе 200 мг в/в, затем по 100 мг каждые 12 часов

Хлорамфеникол 1 г внутривенно каждые 6-8 часов

Линезолид следует с осторожностью назначать пациентам с миелосупрессией; он не может использоваться в течение длительного промежутка времени из-за его неврологических побочных эффектов.

Хлорамфеникол хорошо проникает в ЦНС и используется для успешного лечения сибирской язвы (1).

Рифампицин, хотя и не является ингибитором синтеза белка, может быть использован в этом качестве, поскольку он оказывает синергическое действие при использовании вместе с антибиотиками первого выбора.

При подозрении на менингит вместе с другими антибиотиками следует применять меропенем, поскольку он хорошо проникает в ЦНС. Если меропенема нет в наличии, имипенем или циластатин являются равноценной заменой. Первоначальная внутривенная комбинированная терапия должна проводиться в течение ≥ 2 недель или до тех пор, пока пациенты не станут клинически стабильными. Если пациенты подвергались воздействию аэрозолей, содержащих споры, лечение должно быть продолжено до 60 дней для предотвращения рецидива из-за каких-либо непроросших спор, которые могли бы выжить в легких после первоначального проникновения.

После завершения комбинированной внутривенной терапии её необходимо переключить на пероральный прием одного антибиотика.

Для лечения менингита и тяжелого отека средостения могут быть полезны кортикостероиды, но их применение не было должным образом оценено.

Раксибакумаб и обилтоксаксимаб представляют собой моноклональные антитела, которые могут быть использованы для лечения уже имеющейся интоксикации; они также могут сочетаться с антибактериальной терапией. Оба показали эффективность на животных моделях ингаляционной сибирской язвы, особенно при применении в начале заболевания. Также доказана польза внутривенного введения иммуноглобулина сибирской язвы..

Резистентность к лекарственным препаратам теоретически возможна. Несмотря на обычную чувствительность к пенициллину, B. anthracis индуцирует бета-лактамазы, поэтому монотерапия только пенициллином или цефалоспорином в целом не рекомендуется.

Возможно, полирезистентные штаммы сибирской язвы были созданы в качестве биологического оружия, но в клинической практике с ними пока никто не сталкивался.

1. Hendricks KA, Wright ME, Shadomy SV, et al: Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults. Emerg Infect Dis 20(2), 2014.

Профилактика

Сибиреязвенная вакцина, содержащая безклеточный фильтрат культуры B. anthracis, доступна людям, находящимся в зоне риска (например, солдаты вооруженных сил, ветеринары, технический персонал лаборатории, служащие текстильных фабрик и фабрик, обрабатывающих и импортирующих шерсть коз). Отдельная ветеринарная вакцина также доступна. Для гарантированной защиты от заражения необходима повторная вакцинация. Могут проявляться местные реакции на вакцину.

Существуют данные о том, что кожная форма сибирской язвы не дает приобретенного иммунитета, особенно если применялась ранняя эффективная антибактериальная терапия. Ингаляционная форма сибирской язвы может обеспечить иммунитет выжившим пациентам, но такие данные редки.

Читайте также: