Спинальная анестезия при сепсисе

В ведении пациента, гемодинамически нестабильного вследствие сепсиса или кровопотери, анестезиолог играет ведущую роль в поддержании улучшении тканевой оксигенации в периоперационный период. Длительное снижение органной перфузии может привести к полиорганной недостаточности, сопряженной с очень высокой летальностью.

В большинстве случаев сепсис окажется абдоминальным, требующим лапаротомии в связи с перфорацией полого органа. В других случаях потребуется вмешательство по поводу инфекции мягких тканей, урологического, гинекологического или торакального сепсиса. Пациенты, нуждающиеся в лапаротомии по поводу кишечной непроходимости или кровотечения, также могут быть нестабильны вследствие гиповолемии, и их ведут так же, как и пациентов с сепсисом, хотя синдром системного воспалительного ответа (ССВО) у них развивается реже, чем у септических пациентов.

Определение сепсиса и системного ответа на него было дано на согласительной конференции Американской корпорации торакальных врачей и Общества интенсивной медицины и включает комбинацию из двух или более состояний, возникающих в ответ на инфекцию:

• температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;
• ЧСС более 90 уд./мин;
• ЧДД более 20 в минуту или РаСО2 менее 4.3 кРа;
• лейкоциты выше 12 000/мм3или свыше 10% незрелых форм.

Тяжелый сепсис определяется как сочетание сепсиса с гипоперфузией, органной дисфункцией или гипотензией.

Септический шок определяется как сепсис, осложненный гипотензией, не корригируемой несмотря на достаточное введение жидкостей, в сочетании с нарушением органной перфузии.

ССВО имеет то же определение, что и сепсис, но может развиваться не в ответ на инфекцию, а в ответ на действие других повреждающих факторов, например, при панкреатите, политравме и др.

Ответная реакция на сепсис включает большое количество химических медиаторов, действующих через сложные и взаимосвязанные цепи реакций, среди которых есть как провоспалительные, так и противовоспалительные. У пациента с сепсисом тяжесть заболевания обусловлена не столько самой инфекцией, сколько природой воспалительного ответа.

Абдоминальный сепсис в большинстве случаев вызван грамотрицательной флорой, содержащей в своей наружной мембране эндотоксин. Эндотоксин — это липополисахарид, задействованный в процессе активации макрофагов и моноцитов и выделении множества медиаторов, среди которых фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и другие цитокины, а также простагландины, лейкотриены, система комплемента и фибринолитическая система, фактор активации тромбоцитов, оксид азота.

Патологическое действие этих медиаторов проявляется вазодилатацией, повышением проницаемости капилляров, нарушением тканевой утилизации кислорода и депрессией миокарда.

• у детей;
• у стариков;
• у пациентов с сопутствующей патологией, например, с тяжелой сердечной недостаточностью;
• у пациентов, принимающих кортикостероиды или бета-блокаторы;
• у пациентов, умирающих от запущенного сепсиса.

Другие проявления сепсиса могут включать спутанное сознание, сопорозное состояние, холодную периферию, тахипноэ, гипоксию, олигурию.

Общий анализ крови: следует ожидать лейкоцитоз с нейтрофилией (лейкопения свидетельствует о далеко зашедшем сепсисе). При тяжелом течении сепсиса типична тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови: при пропорциональном повышении уровня натрия и мочевины, превышающем рост креатинина, указывают на дегидратацию; диспропорционально высокий уровень креатинина — на почечную дисфункцию.

Коагулограмма: повышение МНО свидетельствует о септической коагулопатии (если пациент не получает варфарин).

Сахар крови: обычно повышен; низкий уровень сахара крови указывает на далеко зашедший сепсис или печеночную недостаточность.

Газы артериальной крови: типичен метаболический ацидоз, при этом возможна компенсаторная гипервентиляция, если только пациент не загружен. При тяжелом сепсисе типична гипоксия.

Лактат крови: высокий, подтверждающий, что причиной ацидоза послужила тканевая гипоксия. Если у пациента ацидоз с нормальными значениями лактата, следует проверить уровень креатинина и диурез (причиной безлактатного ацидоза у пациента с сепсисом, вероятнее всего, будет почечная недостаточность, другой причиной может быть диабетический кетоацидоз).

Сопоставление клинической картины и данных лабораторных исследований должно помочь в определении тяжести болезни, необходимых реанимационных мероприятий и послеоперационной поддержки.

Следует быть готовым к ухудшению состояния пациента во время операции. Анестезия может свести на нет любую компенсацию гемодинамики своим вазодилатирующим и отрицательным инотропным действием. Оперативное вмешательство может утяжелить течение сепсиса дополнительным выбросом бактерий, эндотоксинов и цитокинов в дополнение к кровотечению и потере жидкости.

По этой причине будет лучше перед операцией потратить время на улучшение волемического статуса и установление мониторинга. Если есть подозрения, что пациенту могут потребоваться дополнительные реанимационные мероприятия, следует определить, где и как их осуществить — можно в палате, но лучше, если их проведет анестезиолог в наркозной комнате или в палате пробуждения.

Следует продумать послеоперационное ведение пациента на как можно более длительный период. Если в ОРИТ нет свободных коек, следует рассмотреть возможность продления пребывания в палате пробуждения. Чем больше медсестер будут уведомлены о необходимости привлечения дополнительного персонала, тем больше вероятность, что какое-либо из этих решений станет возможным.

Конфиденциальное расследование периоперационных смертей (CEPOD) неоднократно рекомендует в своих отчетах улучшить обеспечение коек в блоках высокой зависимости (БВЗ) и лучше их использовать. В отчете CEPOD за 1999 г. особо подчеркивается, что анестезиологическое и хирургическое ведение ослабленных пожилых пациентов должно предусматривать соответствующее послеоперационное ведение пациента, если потребуется, в БВЗ.

Следующие венозные доступы и варианты мониторинга должны быть установлены в течение реанимационной фазы, до индукции в анестезию:

• два функционирующих внутривенных катетера большого диаметра;
• катетер для измерения ЦВД;
• артериальный катетер;
• мочевой катетер;
• рассмотреть возможность установки катетера легочной артерии или других средств для мониторирования сердечного выброса (например, чреспищеводный Допплер) при тяжелом течении сепсиса и у пациентов с сердечной недостаточностью или тяжелыми заболеваниями легких в анамнезе, когда интерпретация показателей ЦВД затруднена.

Следует убедиться, что кровь совмещена и доступна, и начать переливание крови пациентам с активным кровотечением или анемией. Уровень гемоглобина может упасть в результате гемодилюции или усиленной кровопотери на фоне септической коагулопатии.

Если введение антибиотиков еще не начато, нужно убедиться, что сначала взят посев крови. Антибиотики следует вводить в нужное время и в нужной дозе. Желательно проверить записи о введении антибиотиков в палате, так как при подготовке пациента к операции нередко забывают указывать дозы. Если флора не идентифицирована, следует применить стартовую эмпирическую терапию.

Если пациент недавно уже получил полный курс антибиотиков, нужно обратиться к препаратам, считающимися в вашей больнице препаратами резерва. Некоторые антибиотики способны, кумулируя, вызвать токсическое побочное действие в виде почечной недостаточности, но в начале введения нужно давать нормальные дозы, чтобы достичь необходимого терапевтического уровня.

Следует начать с антибиотиков широкого спектра и в высоких дозах, которые можно быстро снизить, как только появятся клинические признаки улучшения состояния; это лучше, чем дать пациенту в тяжелом состоянии недостаточную дозу.

• Поскольку у тяжелых пациентов с сепсисом часто наблюдается гастростаз, необходима быстрая последовательная индукция.
• Любой препарат для индукции способен вызвать чрезмерное падение артериального давления, поэтому применять такие препараты следует с особой осторожностью.
• Если назогастральный зонд еще не установлен, то его следует установить.

Применение эпидуральной анестезии при сепсисе дискутабельно:

• потенциальная бактериемия может рассматриваться как противопоказание;
• коагулопатия исключает проведение эпидуральной анестезии;
• гипотензивная реакция, скорее всего, будет усиленной, труднокорригируемой;
• если для проведения эпидуральной анестезии нет противопоказаний по другим признакам, установив катетер, начало блокады следует отложить до стабилизации состояния пациента.

• Можно применять и ингаляционные анестетики, и ТВА, но пациенту в шоке для поддержания анестезии потребуются меньшие дозы, а влияние любого анестетика на АД будет более выраженным, чем обычно.

• При нарушении печеночной и почечной перфузии действие опиоидов может быть более выраженным и длительным; если после операции планируется экстубация, их нужно применять очень осторожно. Дополнительно опиоиды можно ввести по выходу из анестезии, когда их действие можно будет оценить.
• Следует избегать применения НПВС у пациентов с сепсисом или персистирующей гипотензией.

• Для начала мероприятий по органной поддержке не стоит дожидаться, пока пациента привезут после операции в ОРИТ. Любое промедление при выводе пациента из шока только увеличит риск наступления полиорганной недостаточности и смерти.

• Пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями тяжело переносят интраоперационную гипотензию, ее необходимо лечить быстро и эффективно.
• Несколько отчетов CEPOD полагают именно неадекватное восполнение жидкости и интраоперационную гипотензию основной причиной послеоперационной летальности.

• Важно помнить, что нормальная ЭКГ не исключает наличие заболевания коронаров, а нормальный уровень креатинина в плазме не исключает почечную недостаточность. Функция почек может упасть на 80%, прежде чем значения креатинина плазмы превысят норму.

• У пациентов с сопутствующим нарушением почечной функции вероятность развития почечной недостаточности после периода гипоперфузиии значительно выше.
• Почечный кровоток резко падает при снижении среднего артериального давления ниже 60-80 мм рт. ст. У пациентов с привычной гипертензией этот порог выше.

• Нормальное артериальное давление еще не является показателем адекватности органной перфузии, поскольку артериальное давление может поддерживаться путем вазоконстрикции ценой ухудшения органной перфузии.

• Поддержание гепатоспланхнической перфузии, по-видимому, является основополагающим в предупреждении полиорганной недостаточности, но ее также очень сложно мониторировать.

• Мочевыделение (ориентир — 0,5 мл/кг/ч у взрослых).
• Газы артериальной крови (цель — уменьшить метаболический ацидоз).

• Оксигенация смешанной венозной крови, если установлен катетер в легочной артерии. В норме SvО2 больше 75%; показатель снижен при шоке, когда нарушена доставка кислорода в ткани или повышена его утилизация. Однако при септическом шоке возможно снижение экстракции кислорода в тканях, что может проявиться нормальными или даже высокими значениями SvО2. Здесь важно не просто оценить результат одного измерения, а выявить тенденцию в изменении результатов от измерения к измерению.

• Градиент температур периферической и внутренней (в норме составляет менее 2 °С) имеет большее значение при состояниях, сопровождающихся низким сердечным выбросом/гиповолемией, чем при гипердинамическом сепсисе.

• Следует продолжать введение жидкостей до достижения ЦВД = 8-10 мм рт. ст. и ДЗЛК > 12 мм рт. ст.
• В связи с повышенной проницаемостью легочных капилляров у пациентов с сепсисом возможно развитие отека легких. Но, пока все возможности ОРИТ доступны, в целом после отека легких исходы лучше, а восстановление быстрее, чем у пациентов с полиорганной недостаточностью вследствие неадекватного восполнения жидкости.
• Теоретически коллоиды должны оставаться в сосудистом русле длительнее, чем кристаллоиды, следовательно, риск отека легких при введении коллоидов ниже.
• Важно оценивать кровопотерю, отслеживать уровень гемоглобина и переливать кровь для поддержания концентрации гемоглобина на уровне 9-10 г/дл.

• Если артериальное давление и мочевыделение остаются низкими, несмотря на нормальные значения ЦВД, нужно начинать введение инотропов или вазоконстрикторов.
• Для начала можно попробовать дробное введение эфедрина или метараминола, но действие этих препаратов коротко. Далее следует подумать об инфузии норадреналина/адреналина (эпинефрина/норэпинефрина).

• В случае, когда основной составляющей является недостаточный сердечный выброс на фоне высокого системного сосудистого сопротивления, можно использовать добутамин. Однако добутамин может спровоцировать гипотензию во время анестезии, и его применять не так легко, как адреналин (эпинефрин), пока не удалось наладить полную оценку состояния гемодинамики.

• Оксигенация может ухудшиться вследствие некардиогенного отека легких на фоне повышенной сосудистой проницаемости при сепсисе.
• Следует повышать FiО2 до тех пор, пока SaО2 не достигнет по меньшей мере 95%.

• Если пациент остается в гипоксии при FiО2 = 0,5, стоит добавить положительное давление конца выдоха (ПДКВ), начав с 5 см водн. ст. У большинства современных наркозных аппаратов существует опция ПДКВ, или интегрированная в респиратор, или как добавочный клапан. ПДКВ следует увеличить до 10 см водн. ст. если необходима дальнейшая мобилизация альвеол (для этого легкие удерживают на вдохе при давлении 40 мм рт. ст. в течение 5-10 с).

• В последних наркозных аппаратах иногда доступна вентиляция, контролируемая по давлению с инвертированным соотношением вдох/выдох, о применении которой стоит подумать у пациентов с сохраняющейся гипоксией на фоне высоких FiО2 и ПДКВ.

• Повышение проницаемости легочных капилляров при сепсисе может привести к снижению торакопульмональной податливости, повышению давления в дыхательных путях или к снижению дыхательного объема при ограничении давления.

• Если у пациента перед операцией был ацидоз, то у него, скорее всего, была компенсаторная гипервентиляция. Если во время операции механическая вентиляция не обеспечила высокий минутный объем, ацидоз может прогрессировать и привести к дальнейшему ухудшению состоянию.

Все оперативные вмешательства, процедуры, вызывающие боль, в современной медицине проводятся под наркозом. Вид анестезии зависит от типа, продолжительности операции, общего состояния пациента. Существует два вида анестезии: общий наркоз и спинномозговая анестезия, при которой определенный участок тела теряет чувствительность.

Что такое спинальная анестезия

Если необходимо на время операции лишить чувствительности нижнюю часть тела человека, делают наркоз спинномозговой. Суть этого метода заключается во введении анестетика в определенное место возле спинного мозга (в спину – от чего и стал этот метод так называться). Это субарахноидальное пространство, расположенное между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором).

Через ликвор проходит огромное количество крупных нервов, их передачу болевых сигналов в мозг и нужно заблокировать. Спинальная анестезия делается в области поясничного отдела, обезболивается участок ниже поясницы. Анестезиолог должен пройти иглой к позвоночнику, межпозвоночные связки, эпидуральный отдел и оболочку мозга и ввести подобранный анестетик.

Для проведения этого метода анестезии используется специальная (спинальная) очень тонкая игла, шприц и подобранный анестетик. Очень важным моментом является правильное положение пациента. На этом акцентируют внимание при эпидуральном и спинальном обезболиваниям, чтобы избежать неудачных проколов. Техника спинальной анестезии:

• наркоз в позвоночник делают в таком положении: больной находится в сидячем положении (нужно согнуть спину, прижать к груди подбородок, руки в локтях согнутые) или лежит на боку. Сидячая поза предпочтительней, спинальная зона лучше просматривается. Необходима полная неподвижность, чтобы избежать осложнений при спинальном наркозе;
• прежде чем провести наркоз в спину, врач пальпацией определяет оптимальное место для укола (зона между 5,4 и 3 позвонками);
• чтобы избежать инфицирования или заражение крови, специальными средствами обрабатывается место, где будет проводиться субдуральная анестезия, все должно быть полностью стерильно;
• проводится местное обезболивание в области введения спинальной иглы;
• игла для данной процедуры отличается длинной (около 13 см) и маленьким диаметром (около 1 мм), поэтому в некоторых случаях местное обезболивание не делают;
• игла вводится очень медленно, проходит все слои кожи, эпидуральный слой, твердую мембрану оболочки спинного мозга. При входе в субарахноидальную полость движение иглы останавливают и из нее достают мандрен (проводник, закрывающий просвет иглы). Если действие проведено правильно, из канюли иглы истекает ликвор;
• вводится анестетик, игла извлекается, место введения закрывают стерильной повязкой.

Сразу после введения препарата пациент может испытывать побочный эффект: покалывание в нижних конечностях, разливающееся тепло, длиться оно незначительное время это естественное действие анестезии. В отличие от эпидуральной (полчаса) абсолютное обезболивание при спинномозговой анестезии наступает через 10 минут. Вид препарата определяет срок действия анестезии и зависит от времени, сколько будет длиться операция.

Нейроаксиальная анестезия проводится различными препаратами: местными анестетиками и адъювантами (добавками к ним). Распространенные препараты для спинномозговой анестезии:

• лидокаин. Подходит для непродолжительных операций. Используется в сочетании с фентанилом, в течение от 30 до 45 мин. обеспечивает десятый уровень блока;
• прокаин. Препарат короткого срока действия. Используется 5% раствор. Для усиления блокады комбинируют с фентанилом;
• бупивакаин. Отличие – относительные показатели действия. Срок уровня блокады до часа, возможно использование более высоких доз (от 5 мг и выше);
• наропин. Применяется при длительных операциях. Спинномозговой наркоз можно делать 0,75% раствором (3-5 часов действия) и 1% (4-6 часов);
• адъюванты: адреналин (удлиняет время блока), фентанил (усиливает анестетический эффект);
• в некоторых случаях в качестве добавки применяют морфин или клофелин.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение – оперативное извлечение плода с ручным отделением плаценты. Проведение обезболивания обязательно. Спинальная анестезия при кесаревом сечении – исключается риск воздействия препарата на младенца. Впервые спинальный наркоз при кесаревом сечении был применен в 1900 году Крайсом. Спинальный и эпидуральный наркоз применяется практически везде, если нет противопоказаний к применению. Укол делают разовый при нейроаксиальном наркозе (в чем главная разница с эпидуральной методикой, где вставляют катетер для ввода препарата).

Противопоказания для использования данного метода следующие: низкий уровень тромбоцитов в крови, пониженная свертываемость крови, нарушение сердечного ритма, инфекционные процессы в области введения препарата. Восстановление происходит быстро. Различие и главное преимущество по сравнению с общим наркозом – чрезвычайно низкий риск опасных осложнений для ребенка и матери, относительно низкая потеря крови.

Спинальная анестезия при родах

Самым распространенным методом обезболивания родов является Главная цель ее проведение – устранение боли в период родовой деятельности, обеспечение комфорта и безопасности роженице и ребенку. Препарат вводится в область поясницы и блокирует болевой синдром. Время рассчитывают так, чтобы эффект препарата снизился ко времени потуг, исключение составляют пороки сердца или высокая степень близорукости у роженицы. Люмбальный наркоз рекомендуется в случае:

• психологической неподготовленности женщины к родам;
• рождения первенца;
• если плод крупный;
• наступления преждевременных родов;
• стимуляции: после отхода околоплодных вод и отсутствие родовой деятельности.

Спинальная анестезия – противопоказания

Показания к спинальной анестезии разнообразны, они подразделяются на два вида: относительные и абсолютные. К относительным противопоказаниям относятся:

• экстренные случаи, когда нет времени на проведение всех подготовительных процедур с пациентом;
• неустойчивое настроение (лабильность) больного;
• аномальные нарушения строения позвоночника;
• пороки развития ребенка или смерть плода;
• повышенное внутричерепное давление;
• риск возникновения кровотечения и неопределенность времени проведения операции;
• гипоксия, заболевания центральной нервной системы.

К абсолютным противопоказаниям данного вида анестезии можно отнести:

• категорический отказ пациента;
• отсутствие условий для реанимации и плохое освещение;
• аллергия на анестетики;
• кожные инфекции: сепсис, герпес, менингит;
• гипертензия внутричерепная.

Последствия спинальной анестезии

Как и после любого наркоза СА имеет естественные последствия. Самое масштабное исследование по поводу последствий, проводилось на протяжении 5 мес. во Франции. Анализировались результаты и осложнения спинальной анестезии более 40 тыс. пациентов. Количество серьезных осложнений выглядит следующим образом:

• смерть – 0,01% (6 человек от общего количества);
• судороги – 0;
• асистолия – 0,06 (26);
• травма корешков или спинного мозга – 0,06% (24);
• синдром конского хвоста – 0,01 (5);
• радикулопатия – 0,05% (19).

К частым негативным последствиям относятся:

• брадикардия, замедление ЧСС, которое, если не принять меры, может привести к остановке сердца;
• задержка мочеиспускания (чаще страдают мужчины);
• повышение внутричерепного давления;
• спинная гематома;
• тошнота, обезвоживание;
• ППГБ – постпункционная головная боль, частое осложнение, вызывающее жалобы пациентов.

Спинномозговая анестезия(спинальная, субарахноидальная)- регионарный вид анестезии, эффект обезболивания которой обусловлен введением местного анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала . Этот метод нейроаксиальной блокады уникален тем, что крайне незначительное количество лекарственного препарата, не имеющего практически никакого фармакологического эффекта, может приводить к глубокой обратимой анестезии.

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены афферентным (импульсы к ЦНС) И эфферентной(от ЦНС к вегетативным и соматическим образованиям) блоком. Сенсорную (чувствительную) и моторную(двигательную) иннервацию получают соматические структуры, а вегетативную-висцеральные структуры. При успешной спинальной анестезии наступает и сенсорный и моторный блок.

Соматическая блокада в купе с релаксацией скелетной мускулатуры- и есть главная ожидаемая цель спинномозговой анестезии. Раствор местного анестетика, после люмбальной пункции вводят в спиномозговой канал, где он смешивается с цереброспинальной жидкостью(ликвор) и диффундирует в вещество спинного мозга, проникает через клеточную мембрану, блокируя натриевые каналы. Что в конечном итоге приводит к блокаде проведения/приведения импульса.

Спинномозговая анестезия–техника выполнения

Производится строго в операционной, при обеспечении оборудованием и медикаментами для общей анестезии и реанимации. Может проводится в трех положениях: на боку (в акушерстве строго на левом), сидя( у тучных больных и с явлениями сколиоза) и в положении складного ножа. (это положение я ни разу не практиковал). Цель такой гимнастики: облегчить проведение иглы между остистыми отростками и тел позвонков в субарахноидальное пространство.

По характерной, тактильно осязаемой потери сопротивления идентифицируют субарахноидальное пространство. Но, при строго обязательном условии: истечения ликвора из иглы. Это главное условие для введение анестетика.

Если этого не происходит, и игла находится на глубине соответствующей комплекции больного, то иглу вращают вокруг своей оси. Если во всех 4 квандрантах ликвора нет, можно подтянуть/продвинуть иглу и повторить вращение. Если и после этого ликвор не появился- пункция считается неудавшейся. Повторяют снова.

Если есть свободное истечение ликвора во всех 4 квандрантах (почему это важно, расскажу чуть позже) присоединяют шприц и проводят аспирационную пробу: тянут поршень шприца на себя, для того что бы удостовериться в отсутствии в ликворе крови( опасность внутрисосудистого введения м/а), ну и в том что игла действительно в субарахноидальном пространстве.

Вводят расчетную дозу местного анестетика. Асептическая повязка. Больного укладывают на спину (если пунктировали сидя или на боку). В зависимости от выбора местного анестетика, экспозиция до начала операции 5- 20 минут.

Показания для спинномозговой анестезии

Противопоказания спинномозговой анестезии

Начнем с абсолютных:

Важно:успешной спинномозговая анестезия будет считаться при наличии и двигательного и чувствительного блоков. Возможна ли симпатическая блокада без двигательной? Да, возможна и вот почему. Нервные волокна по своей структуре неоднородны. Известны три типа: A,B,C. Волокна типа А подразделяются на альфа, бета, гамма и омега волокна. Для достижения анестезии минимальная концентрация местного анестетика для разных волокон требуется разная. Мелкие миелиновые волокна блокировать легче и быстрей, чем крупные и без миелиновые С волокна.Так как раствор местного анестетика разбавляется ликвором то блокада таких волокон может и не наступить.Но, есть анестезия, где этого добиваются сознательно.

Больные с лабильной психикой могут воспринимать тактильные ощущения как болевые.Предоперационная беседа с объяснением сути анестезии и предпологаемых ощущений пациентов предотвращает эти метаморфозы. Неглубокая седация, например реланиумом, а лучше медозаламом, как следующий вариант.

Другое дело, если моторная(двигательная) блокада будет проходить ниже сенсорной: тогда больной сохраняет возможность движения в конечностях, что наносит помехи для работы хирурга.

Тут придется либо поговорить с больным, либо выбор будет лежать между глубокой седацией, сменой/сочетанием анестезии.Какие же физиологические эффекты происходят в организме при спинномозговой анестезии.

Кровообращение . Происходит медикаментозная обратимая симпатэктомия. На уровне T5-L1 блокируется проведение нервного импульса мышечных волокон артерий и вен. Однако, благодаря компенсаторного воздействия местных медиаторов тонус сохраняется, чего нельзя сказать о венозном тонусе. Это приводит в возрастанию емкости сосудистого русла, венозный возврат к сердцу наоборот снижается.
Клинически это проявляется снижением кровяного давления-артериальной гипотонией. При частичной медикаментозной симпатэктомия (уровень T8) эти сдвиги как –то компенсируются вазоконстрикцией волокнами симпатической системы выше уровня спинального блока.

Влияние на сердце: волокна симпатической системы входящие в грудных сердечных нервов на уровне T1-T4 заставляют сокращаться сердце быстрее. При высоком спинальном блоке(выше обозначенных ранее) блуждающий нерв начинает доминировать, что вызывает брадикардию.Инфузионная терапия позволяет увеличить пред нагрузку, увеличить венозный возврат и нормализовать в конечном итоге сердечный выброс. Медикаментозный путь-холиноблокаторы( атропин).

Влияние спинального блока на дыхание. Как известно за функцию внешнего дыхания отвечают межреберные мышцы( вдох, выдох), мышцы передней брюшной стенки-форсированный выдох. Блокада так же будет воздействовать на тонус межреберных мышц, как и на функцию брюшных. Однако, работы диафрагмы остается без каких либо изменений: импульсация по диафрагмальному нерву редко прерывается даже при блокадах в шейном отделе. Так как раствор местного анестетика не может достичь уровня С3-С4 (от которого и отходят корешки диафрагмального нерва).При тотальном блоке, концентрация анестетика также не достигает минимальной пороговой концентрации для прерывания импульса Аа волокон.

Возникающее апноэ (остановка дыхания) связана скорее всего с ишемией ствола мозга при выраженной гипотонии(ниже 60 мм. Рт.ст.
Это вовсе не означает, что спинномозговая анестезия не влияет на функцию внешнего дыхания. Просто у здоровых людей изменения компенсируются нормальной работой диафрагмы. У людей с компрометированной дыхательной системой(хобл, бронхиальная астма), где участие вспомогательной мускулатуры априори, дыхательные нарушения более выражены. И хотя спинномозговая анестезия у таких больных предпочтительней общей анестезии, но только если верхняя граница моторной блокады не выше сегмента T7.

Влияние на ЖКТ . Симпатическая блокада на уровне ТV –L1 приводит к снижению тонуса сфинктеров( идеальные условия при геморроидэктомии и анальных трещинах), усиливает перистальтику кишечника( обязательная клизма перед операцией).

Влияние на печень минимальна.
Факторы влияющие на качество и и уровень спинномозговой анестезии:

Препараты для спинномозговой анестезии

На данный момент делятся на гипербарические( если плотность местного анестетика выше плотности ликвора), изобарические( равная) и гипербарические( плотность м/а ниже плотности ликвора). Плотность цереброспинальной жидкости при температуре 37 градусов по Цельсию. Колеблется от 1,003 до 1,008(для примера плотность воды принята за 1,000).Впервые была описано более 100 лет назад Баркером, пионером спинальной анестезии в Англии.

Для Анестезиолога важно понимать, что плотность ликвора величина зачастую изменяющиеся. Так при сахарном диабете его плотность ниже, и даже изотонический раствор может стать гибербарическим.

Приведу плотность самых часто используемых местных анестетиков в России.
Лидокаин 2% — 1,0066.
Бупивокаин 0,5% водный раствор – 1,0058.
По продолжительности действия местного анестетика:

Почему важна баричность раствора для спинальной анестезии вытекает из следующего пункта.

Положение больного на операционном столе при спинномозговой анестезии.

Если больной на боку или на спине на распространение раствора местного анестетика будет влиять грудной кифоз: гипербарические растворы будут распространяться каудально, а изо / гипербарические -краниально к голове.

При использовании гипербарического раствора достигается более высокий уровень блокады. То есть воздействию анестетика подвергается большая площадь спинного мозга, соответственно доза м/а должна быть снижена.

При сидячем положении больного: гипербарические вниз, изо и гипербарические вверх, к голове.
Отсюда вытекает еще один фактор влияющий на эффект спинномозговой анестезии: доза анестетика.
Видео про смещение анестетика при спинномозговой анестезии

При ожирении, беременности, с возрастом, размер субарахноидального пространства снижается. Соответственно граница распространение спинального бока будет смещаться вверх.

Локальный кровоток так же влияет на распределение местного анестетика.
Влияет ли операции на позвоночнике и спинном мозге на эффективность спинальной анестезии? Влияют, но если Вы заметили наличие этого обстоятельства не является ни абсолютным ни относительным противопоказанием. Сложность возникает в проведении люмбальной пункции, так как нарушена анатомия и сложно идентифицировать межпозвонковые промежутки и субарахноидальное пространство.

Если мне не удавалось это сделать срединным способом, использовался парамедиальный доступ. Неполная или частичная блокада при спинномозговой анестезии, вполне ожидаемое явление и происходит из-за изменений анатомии субарахноидального пространства.

Иглы для спинномозговой анестезии.

Пожалуй, споры о том,какой вид( срез иглы) наносит меньший урон твердой мозговой оболочки утихнут нескоро. Тут и коммерческая составляющая и клинические наблюдения.

Вполне понятно, даже не специалисту,чем тоньше игла, тем меньше осложнений связанных в первую очередь с пост пункционной головной болью(ППБ).Были бы иглы и прямые руки анестезиолога-реаниматолога.

Резюме: возникновение ППБ при использовании игл типа Quincke размером 22 G по статистическим данным белорусской школы (А.Швец): 36%, калибром 25 G – 3-25%, а размером 27 G – 1,5-5,6%. Частота же ППБ при использовании игл с карандашной( Уатакра и Шпротте) заточкой выглядит 0,6-4, 0-14,5 и 0% соответственно.

Причины неудач при проведение спинномозговой анестезии

Приведу цитаты классиков.

Частота неудач спинномозговой анестезии составляет менее 1 % (Fettes P. et al., 2009 год.). В университетских, клинических мед.учреждениях, данный процент варьируется в районе (Munhall R. et al., 1988 год).
Причины неудач при СА анестезии и методы их коррекции

Основные проблемы могу возникнуть на любом из пяти этапов:
-пункция с/а пространства.
-действие местного анестетика на корешки спинного мозга( недостаточная дозировка)
-распределение анестетика по спинномозговому каналу( см баричность раствора и положение на операционном столе столе).

Введение местного анестетика. Рассмотрим подробно некоторые из них

1.Невозможность выполнить люмбальной пункцию.
Чемпионом причин этого- неправильная укладка больного. Важен эффективный контакт с больным и предварительная психологическая подготовка. Просьба врача или ассистента попытаться достать коленями подбородок, позволяет больному принять правильное положение на операционном столе( см. самое первое изображение)
Анатомические особенности( выраженный сколиоз, травмы спины)

2. Пунктирование хоан ( старческий возраст), киста( анатомическая аномалия).Истечение ликвора есть, но игла не в субарахноидальном пространстве. Истечение должно быть свободным и по всем 4 квадрантам.

3.Смещение иглы и образование клапана.

вариант №2
4.Истечение в павильон иглы раствора, не ликвора, а местного анестетика, вводившегося для местной анестезии тканей, который ошибочно воспринимают за ликвор.

По молодости и дурости своей я проводил тепловую пробу: подставлял предплечье .Если жидкость была теплой-значит ликвор, прохладная- местный анестетик. Тогда не задумывался ни о туберкулезе, СПИД или гепатитах и менингитах. На сегодняшний момент делаю так: подсоединяю шприц с 2% лидокаина и немного подтягиваю поршень на себя. Если поступающая жидкость из спинномозговой иглы опалесцирует-100% в игле спинномозговая жидкость

Отличие спинномозговой и эпидуральной анестезии

По механизму действия похожи: и там и там происходит блокирование проведение импульсов.

Осложнения спинномозговой анестезии

От незначительных к серьезным и жизни угрожающим.
1.Головная боль . Возникает из-за истечение ликвора из прокола твердой мозговой оболочки. Это приводит к снижению давления ликвора, происходит к дислокации вниз структур ЦНС и сосудистого русла, которые иннервируют и твердую мозговую оболочку и череп и ствол мозга.

Возникает, через 6-12 часов после пункции, носит ярко выраженный пульсирующий болевой характер. Усиливается при вертикальном положении, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Крайне тяжело купируется анальгетиками. Часто возникает у молодых женщин и беременных. У мужчин и пожилых, при соблюдении строго постельного режима, возникает редко.
Зависимость возникновения этого осложнения так же зависит от калибра иглы(чем она тоньше, тем реже осложнение -27-30G), и расположения среза иглы.

Считается, что если срез иглы расположен параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, а они в свою очередь располагаются продольно, они не рассекаются иглой, а как бы смещаются в стороны. Размер прокола тмо меньше, риск возникновения головных болей снижается .

Пункция в промежутке ниже L-2, снижает вероятность этого осложнения, так как считается, что на этом уровне располагается конский хвост: спинной мозг разделяется на множество волокон и игла не прокалывает эти волокна а отодвигает.

Поднятие ног, резкое повышение внутрибрюшного давления, неправильный расчет дозы анестетика, смещение гипербарического раствора краниально, все это повышает риск смещение спинального блока выше ожидаемых границ.
Именно поэтому спинномозговую анестезию проводят только при наличии оборудования и полного медикаментозного обеспечения.

5. Воспаление мозговой оболочки. Из-за погрешности в асептики происходит воспаление dura mater Массивная антибактериальная санация или хирургическая санация способна купировать это осложнение.
А так же дрожь

Надеюсь теперь Вы знаете, что такое спинномозговая анестезия.
Будьте здоровы.

Рад Вас приветствовать.Подпишитесь на обновления блога по RSS RSS feed. Спасибо за визит!