Вакцинация пневмококковой вакциной у больных хобл проводится 1 раз в

Значение инфекции бронхиального дерева в качестве ведущей причины обострений и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Исследование применения пневмококковой вакцины, ее профилактический и терапевтический эффект у больных с ХОБЛ.

Рубрика	Медицина
Вид	статья
Язык	русский
Дата добавления	18.07.2013
Размер файла	89,5 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кулаковская О. В.

В последние годы неуклонно растет число больных с неспецифическими легочными заболеваниями, среди которых хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из первых мест, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость, в связи с прогрессирующим снижением бронхиальной проходимости, ухудшением качества жизни и потерей трудоспособности. В настоящее время смертность от ХОБЛ в России занимает 4-е место и как ожидается, к 2020 году станет 3 по причине смерти в общей заболеваемости и 5 по причине инвалидизации во всем мире [10].

В настоящее время доказана роль инфекции бронхиального дерева в качестве ведущей причины обострений и прогрессирования ХОБЛ. Согласно эпидемиологическим данным пациенты в течение года переносят от 1 до 4 обострений заболевания, что служит основной причиной обращений за медицинской помощью, госпитализаций, инвалидизаций и летальных исходов. Как показали недавно проведенные исследования, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов определяющих качество жизни больных, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [11].

Ключевое место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые, согласно результатом многочисленных исследований, выделяются из мокроты и бронхиального секрета в 40-50 % [6, 8].

Доминирующими микроорганизмами и наиболее вероятной причиной инфекционных обострений являются Streptococcus pneumoniae и различные виды Haemophilus, удельный вес которых, по данным разных исследований, составляет 26-47 %. [2, 6].

Вакцинация у больных ХОБЛ является, с одной стороны, мерой профилактики обострений заболевания, а с другой оказывает противовоспалительное действие в периоде ремиссии вследствие подавления колонизации, персистенции микроорганизмов и хронического воспаления в респираторной системе, так как доказано, что даже в фазу клинической ремиссии продолжается активный воспалительный процесс в легких [1].

Материалы и методы исследования

Среди больных, включенных в исследование, преобладали мужчины (86), число женщин составило (32). В соответствии с задачами исследования все больные ХОБЛ были разделены на две группы: 1-ю группу, основную, составили 98 человек, которым помимо стандартной терапии проводилась вакцинация Пневмо-23. Основную группу больных представляли лица зрелого, трудоспособного возраста (86 %), небольшой процент составляли лица старше 65 лет (6%) и младше 44 (8 %). Средний возраст больных составил 58,5±2,72 , длительность заболевания в среднем 13±3.2 года. Группу сравнения составили 20 человек с ХОБЛ, которым не проводилась вакцинация. Средний возраст больных в группе сравнения 55,6±2,480, средняя длительность заболевания 9,42±1,59. Ведущим клиническим симптомом у 96 % больных были кашель с отделением слизисто-гнойной (33,3 %) и слизистой мокроты (57,1 %), одышка экспираторного характера.

Исследование выполнялось исходно и через 12 месяцев после вакцинации.

Результаты и обсуждение

Через 1 год были проанализированы частота и выраженность клинических симптомов у привитых и непривитых пациентов, данные цитологического исследования мокроты, изменение функции внешнего дыхания, динамика качества жизни.

При оценке частоты клинических симптомов у привитых и непривитых пациентов с ХОБЛ было отмечено, что привитые пациенты статистически значимо реже отмечали непостоянный и постоянный кашель (85,37 и 23,73 % против 89,25 и 78,65 %), отделение гнойной мокроты по сравнению с группой контроля отмечалось реже (у 12,06 % против 63,33 %, р

Краткая информация

Заболевания пневмококковой этиологии являются актуальной проблемой практического здравоохранения, что обусловлено ведущей ролью Streptococcus pneumoniae в структуре инфекций дыхательных путей. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это наиболее часто возникающие бактериальные инфекции у взрослого населения в мире. S. pneumoniae по-прежнему остается основной причиной серьезных заболеваний, в т. ч. бактериемии, менингита и пневмонии.

Представляя серьезную медико-социальную проблему для многих стран, пневмококковые инфекции (ПИ) актуальны и для России. Вместе с тем проблеме ПИ в нашей стране уделяется явно недостаточное внимание, несмотря на имеющиеся достижения в данной области, главное из которых – создание эффективных способов профилактики данных инфекций, направленных на снижение затрат на лечение заболеваний, вызываемых пневмококком, и смертности по этой причине. Доказанная в многочисленных исследованиях эффективность вакцинации против ПИ позволила рассматривать это мероприятие в качестве перспективного и рекомендуемого для внесения в Календарь профилактических прививок.

Определение

Пневмококковая инфекция – группа повсеместно распространенных антропонозных болезней, обусловленных наличием передаваемых воздушно-капельным путем бактерий S. pneumoniae, способных проникать в обычно стерильные среды организма человека, вызывая серьезную патологию с высокой летальностью. Различают 2 формы ПИ – инвазивные (иПИ) (менингит, пневмония с бактериемий, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит) и неинвазивные (пневмония без бактериемии, острый средний отит, синусит и т. п.) формы.

Эпидемиология и особенности клинических форм

По данным ВОЗ, самой опасной из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой (ВП) болезней признана ПИ; при этом до внедрения универсальной вакцинации ПИ ежегодно являлась причиной смерти 1,6 млн человек, из которых от 0,7 до 1 млн составляли дети.

Показатель летальности при иПИ может быть высоким – от 20 % при септицемии до 50 % – при менингите в развивающихся странах. Показатели смертности наиболее высоки у детей раннего возраста и лиц старше 65 лет.

Пневмококк играет первостепенную роль в качестве возбудителя пневмонии. По данным зарубежных и отечественных авторов, этот возбудитель является причиной 25–35 % всех внебольничных и 3–5 % госпитальных пневмоний.

Наиболее тяжело внебольничная пневмония протекает у лиц пожилого возраста (с возрастом человек становится более подверженным развитию тяжелых инфекций), а также на фоне сопутствующих заболеваний (хронические бронхообструктивные, онкогематологические сердечно-сосудистые заболевания, вирусные инфекции, сахарный диабет (СД), болезни почек и печени, инфекция вирусом иммунодефици- та человека (ВИЧ), алкоголизм и т. п.) Так, риск развития иПИ увеличивается при бронхиальной астме (БА) в 2 раза, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – в 4 раза, легочном фиброзе – в 5 раз, саркоидозе и бронхоэктазах – в 2–7 раз. Установлена прямая связь частоты иПИ с возрастом, курением и лечением системными или ингаляционными глюкокортикостероидами. У пожилых больных отмечается в 3–5 раз более высокий риск развития летального исхода от пневмонии и ее осложнений по сравнению с лицами молодого возраста

У работников промышленных предприятий с профессиональным контактом с парами металлов, минеральной или любой другой пылью или газообразными веществами отмечается быстрое распространение респираторных инфекций и тяжелое течение этих заболеваний. Загрязнение рабочей зоны аэрозольными частицами вносит существенный вклад в развитие и распространение не только спорадических случаев ПИ, но и групповых заболеваний.

Пациенты с ХОБЛ составляют 20,5–25,7 % госпитализированных с внебольничной пневмонией, при этом 30-дневная летальность составляет примерно 9,6 % случаев. Среди пациентов, поступающих в стационары по поводу пневмонии, у 15,8 % отмечается ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 14,3 % – хроническая сердечная недостаточность, у 9,6 % – СД, при этом летальность составляет 15–30 %. Доказан патогенез развития кардиальных осложнений при пневмококковой пневмонии, которые могут при- вести к летальному исходу. Пневмония, вызванная S. pneumoniae, чаще других осложняется эмпиемой легких и приводит к летальному исходу (до ⅔ случаев для эмпиемы). Жизнеугрожающей формой ПИ является пневмококковый сепсис с развитием тяжелого шокового повреждения органов. От пневмококкового менингита в РФ умирают 60 % заболевших взрослых в возрасте старше 65 лет.

Механизм передачи пневмококков – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Возбудитель передается от источника к восприимчивым лицам при тесном общении, кашле, чихании и т. д.

Большинство случаев ПИ являются спорадическими. Вспышки ПИ характерны для лиц, находящихся в т. н. организованных (закрытых) коллективах (дома ребенка, детские сады, школы, студенческие общежития, воинские коллективы, учреждения уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы, стационары длительного пребывания, интернаты, дома для престарелых лиц и т. п.). В этих же коллективах определяется наиболее высокий уровень носительства пневмококка.

Распределение заболеваемости ПИ по месяцам неравномерно, максимальный уровень заболеваемости регистрируется в холодный период времени (ноябрь–февраль), минимальный – в теплые месяцы (июль–август). Внутригодовая динамика заболеваемости ПИ коррелирует с таковой при гриппе и острых респираторных заболеваниях.

Основным средством сдерживания распространения ПИ на сегодняшний день остается вакцинопрофилактика

Характеристика вакцин для профилактики пневмококковой инфекции

В настоящее время с целью специфической профилактики заболеваний, вызванных пневмококком, у взрослых применяются вакцины 2 типов: полисахаридная 23-валентная (ППВ-23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ-13).

Полисахаридные вакцины содержат высокоочищенные капсульные полисахариды (по 25 мкг каждого) в качестве антигенов, которые активируют В-лимфоциты, запуская продукцию иммуноглобулинов (Ig) классов М и G. Основу действия ППВ составляет Т-независимый иммунный ответ. Иммунитет приобретается через 10–15 дней после однократной вакцинации и со храняется в течение ≥ 5 лет.

Показания к применению – заболевания и состояния, предрасполагающие к развитию ПИ у лиц старше 2 лет. Способ введения – подкожное или внутримышечное (преимущественно) введение в область дельтовидной мышцы плеча.

В основе действия конъюгированных вакцин лежит Т-зависимый ответ. В результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с ППВ иммунный ответ. Антигенпрезентирующая клетка распознает полисахаридный антиген, захватывая белок-носитель, одновременно обрабатывая и презентуя его Т-клеткам в составе с молекулами комплекса гистосовместимости.

Т-клетки, в свою очередь, обеспечивают необходимые процессы для переключения классов антител преимущественно с IgM- и IgG2- на IgG1-типы, связанные с более высоким уровнем бактерицидной активности сыворотки, а также для родственного созревания

и выработки В-клеток памяти. Кроме того, происходит прайминг для последующей ревакцинации, что выражается в очень быстром нарастании титра антител с высокой активностью при последующей вакцинации ПКВ. ПКВ-13 содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка. Вакцина не содержит консерванта. Показания к применению – профилактика ПИ, вызванной серотипами, включенными в состав вакцины у детей старше 2 мес. жизни, и взрослых. Способ введения – внутримышечно. Рекомендуемые места введения – переднебоковая поверхность бедра (у детей первых 2 лет жизни) или дельтовидная мышца плеча (у детей старше 2 лет и взрослых).

Вводится однократно, необходимость ревакцинации не установлена. Возможно подкожное введение ПКВ-13 пациентам с нарушениями в системе свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами). Пациентам, ранее иммунизированным ППВ-23, по показаниям следует вводить ПКВ-13, но не рранее чем через 1 год после последней дозы ППВ-23.

Специфическая вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции

Вакцинация признана наиболее эффективным методом предупреждения ПИ. Согласно позиции ВОЗ, вакцинация – единственный способ существенно повлиять на заболеваемость и смертность от ПИ и снижение уровня резистентности к АБП. Имея подтверждение безопасности и эффективности пневмококковых вакцин, специалисты ВОЗ и UNICEF считают необходимым включать пневмококковые вакцины с подтвержденным профилем безопасности и эффективности во все национальные программы иммунизации.

При проведении ВП ПИ необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации, прежде всего – Национальным календарем профилактических прививок и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

В Российской Федерации вакцинация против ПИ всех взрослых лиц, достигших возраста 50 лет, и пациентов групп риска (в т. ч. ВИЧ-инфицированных) в настоящее время включается в качестве обязательного мероприятия в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по терапии, кардиологии, неврологии, онкологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, эндокринологии и трансплантологии.

Вакцинация против ПИ направлена на предупреждение возникновения генерализованных форм пневмококковой инфекции (иПИ), пневмоний, снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от этих инфекций. Согласно данным ВОЗ по разным странам, убедительно показано, что специфическая ВП является наиболее доступным и экономичным способом профилактики ПИ. Это подтверждается также результатами отечественных исследований..

Группы риска по развитию пневмококковой инфекции у взрослых

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам с высоким риском развития иПИ. Таких пациентов можно разделить на 2 группы: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные.

К группе иммунокомпетентных относятся следующие пациенты:

• с хроническими бронхолегочными заболевания- ми (ХОБЛ, БА) с сопутствующей патологией в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии;
• с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и т. п.);
• с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);
• с СД и ожирением;
• направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие и призывники, лица, работающие вахтовым методом, пребывающие в местах заключения, социальных учреждениях – домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т. д.);
• страдающие алкоголизмом;
• курильщики;
• работники вредных для дыхательной системы производств (с повышенным пылеобразованием, мукомольные и т. п.), сварщики;
• медицинские работники;
• в возрасте 65 лет и старше;
• реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии;

К группе иммунокомпрометированных относятся следующие пациенты:

• с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в т. ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);
• получающие иммуносупрессивную терапию, включающую иммунобиологические препараты, системные глюкокортикостероиды (≥ 20 мг преднизолона в день), противоопухолевые препараты;
• страдающие нефротическим синдромом / хронической почечной недостаточностью, при которой требуется диализ;
• с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации);
• с подтеканием спинномозговой жидкости;
• страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;
• с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;
• страдающие гемоглобинопатиями (в т. ч. серповидноклеточной анемией);
• состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

Вакцинация лиц, причисленных к группам риска

Иммунизация против ПИ проводится в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ.

Иммунизация против ПИ необходима лицам любого возраста из групп риска развития иПИ. У пациентов с нарушениями иммунологической реактивности или в связи с использованием иммуносупрессивной терапии, генетическими дефектами, ВИЧ-инфекцией или в силу других причин может отмечаться сниженный гуморальный иммунный ответ на вакцинацию.

• У иммунокомпрометированных пациентов любого возраста первоначально рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13, а затем (не ранее чем через 8 нед.) – ППВ-23, через 5 лет необходимо повторное введение ППВ-23.

Противопоказания к проведению вакцинации

Основными противопоказаниями для вакцинации против ПИ являются следующие:

• выраженные, тяжелые системные реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции);
• гиперчувствительность к любому компоненту вакцины;
• острые инфекционные заболевания или обострение хронического процесса (основного заболевания).

Вакцинацию можно проводить через 1–2 нед. после достижения ремиссии или выздоровления от острого инфекционного заболевания. Перенесенная ранее ПИ не является противопоказанием к проведению иммунизации.

В целом частота серьезных нежелательных явлений, зарегистрированных в течение 1 мес. после введения вакцины, составила

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

Поствакцинальный иммунитет со временем может снижаться, а человек с возрастом или в связи с выполняемой работой становится более подверженным к развитию тяжелой инфекции (например, при гриппе или ПИ).

Лечение

Минимально допустимый интервал между введением инактивированных вакцин против гриппа взрослым, графики вакцинации которых были нарушены ("догоняющая вакцинация"), между 2 прививками составляет 1 мес., если предыдущая прививка была сделана в конце сезона и появилась вакцина нового сезона.

• лица, находящиеся в специальных условиях, особых социальных учреждениях, организованных коллективах.

• Снижение частоты госпитализации по поводу ВП на 23,6 и 26 % у пожилых пациентов при территориальных программах вакцинации [37].

С 2014 г. вакцинация против ПИ лиц, подлежащих призыву на военную службу, внесена в Календарь профилактических прививок РФ по эпидемическим показаниям (Приказ Минздрава России от 21.03.14 № 125н).

Проведенные исследования показали, что длительность иммунитета после первичной вакцинация ППВ23 у пожилых – не менее 5 лет. Введение 2-й и даже 3-й дозы через 10 лет после предыдущей прививки было иммуногенным вне зависимости от возраста и хорошо переносилось. Уровень антител выше базового присутствовал в течение 5 лет [51].

Решение Минздрава России было основано на заключениях о клинической иммуногенности и безопасности ПКВ13, полученных в результате обследования более чем 6 тыс. человек в возрасте ≥ 50 лет, а также опыта применения вакцины у детей первых 5 лет жизни [57–59].

• эффективность 75 % (95% ДИ – 41,4–90,8 %) в отношении 1-го эпизода ИПИ, вызванной вакцинными серотипами (пневмонии или другой инфекции).

Побочное действие со стороны организма в целом: преходящая гиперсаливация в начале лечения. Аллергические реакции: в единичных случаях – крапивница, ангионевротический отек. Со стороны пищеварительной системы: крайне редко – тошнота, рвота, диарея. Побочные эффекты наблюдаются редко и не требуют отмены препарата.

К введению каждого вакцинного препарата существуют противопоказания, требующие строгого соблюдения. Перечень противопоказаний определяется Минздравом России и Федеральной службой Роспотребнадзора, а также содержится в Инструкциях по применению вакцин. Противопоказания подразделяются на временные и постоянные. Вакцины используются у подавляющего большинства взрослых при отсутствии противопоказаний без каких-либо предварительных исследований. Большинство хронических заболеваний вне стадии обострения не входят в список противопоказаний; кроме того, при некоторых из них рекомендуются проведение дополнительной вакцинации (против гриппа, ПИ и т. д.)

Плановая вакцинация, кроме выше указанных вакцин, в случае острого заболевания откладывается до выздоровления (или периода реконвалесценции), хотя опыт проведения прививок по эпидемическим показаниям в таких случаях показал хорошую иммуногенность и низкую реактогенность вакцин. Это связано с тем, что развитие осложнения основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как следствие проведенной вакцинации. Врач определяет необходимый интервал (в пределах 2–4 нед.), руководствуясь, в первую очередь, степенью риска развития осложнения заболевания.

Вакцинация по тем же соображениям не проводится во время обострения хронической болезни: она откладывается до наступления ремиссии (полной или максимально достижимой), в т. ч. на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного).

Основной причиной ложных отводов и задержек вакцинации являются наличие хронического состояния или болезни. Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными, сердечными, противоаллергическими препаратами, гомеопатическими средствами и т. п. само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации.

(выдержка из Методических указаний МУ 3.3.1.1123-02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика", утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 26.05.02)

Сокращение числа противопоказаний к вакцинации предоставляет возможность выработки рациональной тактики проведения прививок людям с теми или иными отклонениями в состоянии здоровья, не являющимися противопоказанием.

Сроки окончания обострения и наступления ремиссии, определяющие возможность вакцинации, выбираются индивидуально; в большинстве случаев они не должны превышать 1–2 мес. Поддерживающая терапия во время ремиссии (кроме иммуносупрессивной) не препятствует вакцинации.

Больные хроническим гепатитом, в т. ч. с начинающимся циррозом печени могут быть привиты в период ремиссии или низкой активности заболевания на фоне выраженного снижения уровня трансаминаз до максимально достижимых величин.

Вакцинация проводится по полной программе в свободный от обострений период, в т. ч. на фоне необходимой больному длительной антибактериальной и иной терапии (кроме иммуносупрессивной). Этим больным особо показана вакцинация против кори, гриппа и ПИ.

Прививки проводятся в период ремиссии, при этом важен не столько срок от предыдущего приступа или степень нарушения функции внешнего дыхания, сколько стабильность состояния. Пациент продолжает получать базовую терапию, требующуюся ему по состоянию.

Поскольку на фоне острого заболевания вакцинальный процесс не утяжеляется, а иммунный ответ адекватен, введение вакцин лицам, контактировавшим с другой инфекцией, т. е. на фоне возможной ее инкубации, опасений вызывать не должно.

ОТКАЗ ОТ ПРИВИВОК

Информация

Ключевые слова: вакцинопрофилактика, респираторные инфекции, первичная медико-санитарная помощь.

Информация об авторах

Чучалин Александр Григорьевич - Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук; тел. / факс: (495) 465-52-64; е-mail: [email protected]

Биличенко Татьяна Николаевна - Заведующая лабораторией клинической эпидемиологии, ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, доктор медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории; тел.: (495) 965-11-15; e-mail: [email protected]

Осипова Галина Леонидовна - Ведущий научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, доктор медицинских наук, врач аллерголог-иммунолог высшей категории; тел.: (916) 632-41-66; e-mail: [email protected]

Курбатова Екатерина Алексеевна - Заведующая лабораторией терапевтических вакцин ФГБНУ "НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова", профессор, доктор медицинских наук; тел.: (495)917-57-74; e-mail: [email protected]

Егорова Надежда Борисовна - Ведущий научный сотрудник лаборатории терапевтических вакцин ФГБНУ "НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова", заслуженный деятель науки, профессор, доктор медицинских наук; тел.: (495) 917-57-74; e-mail: [email protected]

Методы, использованные для сбора / селекции доказательств: поиск в электронных базах данных и публикациях.

Описание методов, использованных для сбора / селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

• оценка значимости в соответствии с классами рекомендаций и уровнем доказательств (см. табл. 1, 2).

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Класс рекомендации и уровень ее доказательности в отношении конкретных методов профилактики и лечения определяется и оценивается по шкале, принятой европейскими профессиональными ассоциациями и обществами, представленной в табл.1 и 2 [1–4].

Актуальность
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) занимают ведущие позиции по распространенности среди неспецифических хронических заболеваний легких [1].
ХОБЛ является серьезной проблемой здравоохранения, чаще встречается у лиц старше 40 лет. Распространенность этой патологии варьирует от 4 до 20%. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000 г. в мире насчитывалось примерно 210 млн больных ХОБЛ, из них около 65 млн имели тяжелое и средней тяжести течение болезни [1]. По частоте летальных исходов это заболевание занимает 4-е место в мире [2]. В ближайшее десятилетие прогнозируется увеличение заболеваемости и смертности от него. По прогнозам экспертов к 2030 г. ХОБЛ займет 3-е место среди причин смерти. В ближайшие годы прогнозируется рост ХОБЛ и в России [3].
Как показывают исследования, среди пациентов с внебольничной пневмонией, которые госпитализируются в связи с тяжестью заболевания, 25,7% составляют больные ХОБЛ [4]. Смертность в 30-дневный срок наступает примерно у 9,6% пациентов. У 1/3 больных с инвазивной пневмонией сопутствующим диагнозом была ХОБЛ [5]. Медицинские мероприятия по лечению ХОБЛ, а также непрямые расходы в связи с болезненностью составляют значительный экономический и социальный ущерб для общества и населения [6].
Развитие обострений является характерной чертой ХОБЛ. Частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Основной причиной обращения больных за медицинской помощью является обострение заболевания, которое требует не только назначения дополнительной терапии, но и достаточно часто госпитализации [7]. Обычно, в течение года больной ХОБЛ переносит от 1 до 4 обострений и более. Каждое обострение ускоряет темпы снижения функции легких, увеличивает необратимые изменения легочной ткани. Нередко именно тяжелые обострения являются причиной смерти больных ХОБЛ, поскольку приводят к острой дыхательной недостаточности [8].
Медико-социальное значение обострений ХОБЛ определяет высокая летальность у этой категории пациентов. Так, госпитальная летальность колеблется от 4 до 10%, достигая 24% у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации. Еще более пессимистично оценивается долговременный прогноз у больных, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, летальность среди которых в ближайший год приближается к 40% [9].
Главной причиной обострения являются бактериальные инфекции. Отдельные бактериальные патогены обнаруживаются в мокроте у 50% пациентов с обострением этого заболевания [10]. Полученные в последнее время данные не только определяют бронхолегочную инфекцию при обострении ХОБЛ, но и свидетельствуют о взаимосвязи тяжести обострения заболевания и характера выделенной микробной флоры. Так, по данным ряда авторов [8], среди пациентов с обострением ХОБЛ и показателями объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) более 50% от должных величин основным этиологическим фактором является Streptococcus pneumoniae и Saphylococcus aureus, причем в этиологии осложненного обострения ХОБЛ возрастает значение пенициллинрезистентных S. pneumoniae. Во время обострений уровень колонизации нижних дыхательных путей возрастает в 20 раз, ОФВ1 значительно снижается, что приводит к назначению более высоких доз глюкокортикостероидов и антибиотиков [11].
Иммунологические исследования свидетельствуют о том, что при ХОБЛ имеют место иммунносупрессивные состояния, которые являются неблагоприятным фоном для течения хронического воспалительного процесса и могут способствовать частым обострениям заболевания [12]. В связи с этим специфические методы профилактики, направленные на предотвращение будущих обострений бактериальной этиологии, должны внедряться как можно быстрее. Большие перспективы в этом направлении связывают с вакцинацией.
В GOLD – The Genetics of Learning Disability (Revaised, 2013) – указана необходимость снижения риска разных неблагоприятных воздействий, которые могут привести к обострению ХОБЛ. Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции всем пациентам с ХОБЛ. В настоящее время для иммунизации взрослых зарегистрировано два типа пневмококковых вакцин: полисахаридная 23-валентная пневмококковая вакцина (ППВ23) и 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13).
Метаанализ оценивающих эффективность ППВ23 исследований и анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований, проведенные в 2007 г. ВОЗ, показали, что ППВ23 обладает хорошей эффективностью в отношении инвазивных пневмококковых заболеваний и пневмоний у здоровых взрослых лиц молодого возраста. В то же время ППВ23 менее эффективна в отношении инвазивных пневмококковых инфекций у пожилых людей с нормальным иммунным статусом. Эта вакцина неэффективна у иммунокомпроментированных пациентов любого возраста и пациентов из групп высокого риска, взрослых и детей с сопутствующими заболеваниями, которые увеличивают частоту пневмококковых инфекций [13, 14].
ПКВ13 за счет наличия в составе белка-носителя, химически соединенного с полисахаридами пневмококка с образованием конъюгата (гликопротеида, характеризующегося высокой иммуногенностью), уже продемонстрировала эффективность у детей первых 5 лет жизни в разных странах мира. Одним из основных преимуществ ПКВ13 являются способность формировать иммунную память и возможность ревакцинации без риска потери напряженности иммунного ответа [15].
Иммуногенность и безопасность ПКВ13 оценены в результате клинических исследований с участием более 6 тыс. человек в возрасте 50 лет и старше, также учтен опыт применения вакцины у детей первых 5 лет жизни, что послужило основанием для расширения возрастных показаний ПКВ13 [15].
Исследования (004 США; 005 США, Швеция) показали достоверно более высокий уровень среднегеометрических титров опсонизирующих серотип-специфических антител после вакцинации ПКВ13 по сравнению с ППВ23 у лиц в возрасте 50 лет и старше [16].
Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям в состав ПКВ13 входят серотипы, которые значимы на территории Российской Федерации и к которым растет антибиотикорезистентность [17].

Результаты исследования
Относительно эпидемиологического благополучия климатоэкологические условия двух анализируемых периодов: год до вакцинации пациентов (2012 г.) и год после вакцинации (2013 г.) не отличались. Базовая терапия пациентов была одинаковой и подобрана в оба периода согласно тяжести и рекомендациям Российского респираторного общества
В исследовании эффективности ПКВ13 пациенты распределены на 3 группы:
• 1-я – с ХОБЛ (n=31), средний возраст 63,3 года;
• 2-я – с бронхоэктатической болезнью – БЭБ (n=10), средний возраст 55,6 года;
• 3-я – с ХОБЛ и БА (n=26), средний возраст 60,9 года.
С сердечной недостаточностью были 4 пациента, в статистический анализ они не входили, но также показали хорошую эффективность вакцины, а именно: снижение тяжести и длительности обострений. Пациенты с ХОБЛ в 1-й группе имели снижение ОФВ1 менее 50%, т.е. относились к тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести заболевания.
Все 115 пациентов перенесли вакцинацию хорошо, что свидетельствует о безопасности вакцины, у 3 пациентов наблюдалась местная реакция.
Эффективность вакцинации 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной оценена через год после вакцинации по параметрам:
• степень одышки (баллы);
• количество мокроты (мл);
• интенсивность кашля (баллы);
• изменение параметров функции внешнего дыхания (ФВД);
• частота обострений заболеваний и развития пневмоний.
Клиническая симптоматика до вакцинации была представлена следующими симптомами: кашель, который после вакцинации имел тенденцию к уменьшению во всех группах, выделение слизистой мокроты небольшими порциями преимущественно в утренние часы с достоверным уменьшением в 1-й и во 2-й группах пациентов после вакцинации (табл. 1).

Особенно эффективной оказалась вакцинация ПКВ13 в отношении частоты и тяжести обострений, а также количества пневмоний и госпитализаций (табл. 2).

Полученные данные указывают на хорошую эффективность ПКВ13 во всех группах: так количество обострений после вакцинации уменьшилось в 1-й группе в 4,8 раза; во 2-й группе – в 4,1 раза; в 3-й группе – в 2,3 раза (рис. 1); количество госпитализаций уменьшилось в 9, 8 и 2,2 раза (рис. 2); количество пневмоний уменьшилось в 6 раз в 1-й группе; в 4,1 раза – во 2-й и в 2,3 раза – в 3-й (рис. 3) соответственно.
ФВД была проведена всем больным до и после вакцинации через год. Во всех группах отмечалась тенденция к увеличению всех показателей (ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ). В 1-й группе (пациенты с ХОБЛ) ОФВ1 до вакцинации составляла 44,97±17,39, после вакцинации – 49,49±19,5; ФЖЕЛ – 66,87±18,08 и 75,98±23,51 и ОФВ1/ФЖЕЛ – 52,68±14,43 и 53,11±18,01 соответственно. Отсутствие достоверных различий возможно связано с малым количеством наблюдений в каждой группе.

Экономическая оценка применения пневмококковых вакцин
На основании полученных нами данных о количестве обострений и госпитализаций была проведена экономическая оценка затрат, которые несет региональная система здравоохранения Челябинской области на фоне обострений ХОБЛ. Также нами была оценена возможная экономия б
юджетных средств на фоне вакцинации больных препаратами ПКВ13 и ППВ23. Так, согласно полученным нами данным (2013 г.), среднее количество обострений ХОБЛ составляет 2,95 эпизодов в год, при этом 1,71 (57,96%) эпизодов сопровождается госпитализацией с диагнозом ХОБЛ и 0,29 (9,83%) эпизодов – госпитализацией по причине заболевания пневмонией, средняя длительность 1 эпизода госпитализации составляет 14,4 дня. Согласно тарифам территориального отделения обязательного медицинского страхования Челябинской области стоимость 1 дня стационарного лечения в пульмонологическом отделении составляет 904,34 руб., а стоимость 1 эпизода амбулаторного обращения к врачу-пульмонологу, включающего в среднем 2,7 визита, составляет 710,59 руб. Таким образом, на основании представленных данных средняя стоимость лечения каждого больного ХОБЛ в Челябинской области составляет 26 720,05 руб. в год, включая 13 002,5 руб. за каждый эпизод стационарного лечения (2 эпизода в год) и 675,06 руб. – стоимость амбулаторно-поликлинического лечения с учетом 0,95 эпизода в год (рис. 4).
Согласно статистическим данным, число зарегистрированных больных ХОБЛ в Челябинске составляет около 9200 пациентов, таким образом, ежегодные издержки региональной системы здравоохранения на борьбу с обострениями данной нозологии в Челябинске достигают 245,82 млн руб. ежегодно.
В свою очередь, согласно полученным нами данным, проведение вакцинации препаратом ПКВ13 позволяет сократить частоту обострений до 0,62 случая на 1 пациента в год, при этом количество госпитализаций составило лишь 0,19 эпизода на 1 пациента, а количество обращений к врачам амбулаторно-поликлинического звена – 0,43 эпизода. Как видно из представленных данных, проведение вакцинации больных ХОБЛ позволило не только снизить количество обострений заболевания, но и сократить их долю, требующую госпитализации пациентов с 67,8 до 30,65% случаев (в 2,21 раза). Таким образом, сумма затрат на вакцинацию и лечение обострений из расчета на 1 пациента составит 4362,3 руб., включая 2474,3 руб. – стационарное лечение и 305,55 руб. – амбулаторные обращения к врачу. При этом структура затрат на борьбу с обострениями ХОБЛ будет дополнительно включать издержки на проведение вакцинации больных – стоимость 1 дозы ПКВ13 составит 1380,42 руб. и 202,42 руб. – разовое обращение к врачу-пульмонологу для проведения вакцинации (см. рис 4). Таким образом, сумма затрат на лечение и вакцинацию 9200 пациентов с ХОБЛ в Челябинске составит 40,13 млн руб. в год, сократившись на 205,7 (83,67%) млн руб.
Аналогичным образом была оценена возможная экономия ресурсов системы здравоохранения на фоне вакцинации ППВ23. Так, согласно полученным нами данным (2005 г.), применение лекарственного средства ППВ23 позволило снизить частоту обострений ХОБЛ в течение 1-го года после вакцинации в 2,4 раза – с 2,95 до 1,23 эпизода в год, при этом доля госпитализаций по аналогии с ПКВ13 сократится в 2,21 раза, составив 0,38 эпизода в год. Проведенный нами анализ стоимости вакцинации и лечения обострений ХОБЛ продемонстрировал, что в этом случае сумма затрат на лечение и вакцинацию 1 больного составит 6613,5 руб., включая 4905 руб. и 606 руб. – стоимость стационарного и амбулаторно-поликлинического лечения соответственно; 900 руб. – стоимость 1 дозы ППВ23; 202,42 руб. – проведение вакцинации (см. рис. 4), а применение ППВ23 для вакцинации 9200 больных в Челябинске позволит сократить необходимый объем бюджета до 60,84 млн руб.

Выводы
Таким образом, вакцинация ПКВ13 пациентов всех групп приводит к снижению частоты и длительности обострений основных заболеваний, уменьшению частоты развития пневмоний. У вакцинированных пациентов с ХОБЛ не было зафиксировано характерного для этой группы больных падения ОФВ1, а напротив имело место его повышение на протяжении года. Использование ПКВ13 для вакцинации населения в возрасте от 50 лет и старше позволит максимально снизить заболеваемость тяжелыми инвазивными пневмококковыми инфекциями, пневмонией и таким образом сократить расходы системы здравоохранения, а также увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Так, вакцинация больных ХОБЛ ПКВ13 в Челябинске позволит сократить необходимый объем бюджета на борьбу с обострениями данной нозологии на 205 млн руб. и на 20,71 млн руб. относительно вакцинации с применением ППВ23.