Адекватность анестезии. Глубина анестезии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Реферат

Обоснование. Среди пациентов с большими послеоперационными вентральными грыжами нередко встречаются больные с высокой степенью ожирения. Эта группа пациентов представляет определенную сложность при проведении анестезиологического обеспечения в связи с целым рядом анатомо-физиологических изменений и высоким риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, это явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Изучение влияния различных вариантов анестезиологического пособия и периоперационной анальгезии при симультанной гернио- и абдоминопластики больших послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) у пациентов с сопутствующим ожирением на течение периоперационного периода.

Материалы и методы. Проведено рандомизированное исследование 59 пациентов с индексом массы тела > 30 кг/м 2 . В зависимости от вида анестезиологического пособия пациенты поделены на две группы. В 1-й группе (n = 30) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе низкопоточной (low flow) ингаляции десфлурана в комбинации с продленной эпидуральной анальгезией (ПЭА) ропивакаином, во 2-й группе(n = 29) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе low flow ингаляции десфлурана в комбинации с блокадой поперечного пространства живота (transversus abdominal plane — TAP) 0,5% раствором ропивакаина, в 3-й группе (n = 31) операция выполнена в условиях комбинированной анестезии на основе low flow ингаляции десфлурана с парентеральным введением опиоидов как основного анальгетика в периоперационном периоде. Исследовались показатели адекватности анестезии, центральной и периферической гемодинамики, проводился мониторинг нейромышечной проводимости, оценивалась эффективность послеоперационной реабилитации и качество послеоперационной анальгезии, количество послеоперационных критических инцидентов.

Результаты. Было выявлено, что оперативное вмешательство в условиях низкопоточной ингаляционной анестезии на основе десфлурана в сочетании в ПЭА ропивакаином способствует более быстрой постнаркозной реабилитации, эффективной послеоперационной анальгезии и меньшему количеству осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению с использованием блокады ТАР. Это способствовало достоверно меньшим срокам госпитализации пациентов в 1-й группе — 82,5 ч (95% ДИ 76–93,5) в сравнении со 2-й группой — 94 ч (95% ДИ 85,5–113) (р = 0,015).

Выводы. Сочетанная анестезия на основе десфлурана в комбинации с ПЭА является эффективным методом анестезии и анальгезии в периоперационном периоде, способствует более быстрой постнаркозной реабилитации и сокращению сроков госпитализации при симультанной гернио- и абдоминопластики больших ПВГ у пациентов с ожирением по сравнению с блокадой ТАР.

Ключевые слова: низкопоточная анестезия, продленная эпидуральная анальгезия, послеоперационная анальгезия, ожирение, герниопластика, блокада поперечного пространства живота

Поступила: 29.09.2019

Поступила к печати: 01.03.2019

Введение

Лечение больных с грыжами передней брюшной стенки остается актуальной проблемой хирургии. Это обусловлено тем, что число послеоперационных грыж в структуре наружных грыж живота постоянно растет, достигая в настоящее время 20 % всех операций на органах брюшной полости [1, 2]. Это связано с ростом числа травматичных и продолжительных операций в абдоминальной хирургии, в том числе этапных и повторных вмешательств, а также постоянным увеличением среди оперируемых лиц с сопутствующим ожирением. При этом ожирение само по себе является одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) [3, 4]. Пациенты, имеющие ожирение различной степени, составляют до 64 % всех больных с ПВГ [5, 6]. Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для анестезиологического обеспечения хирургического лечения в связи с имеющимися серьезными анатомо-физиологическими изменениями, вероятными техническими трудностями на всех этапах анестезии, а также высоким риском развития осложнений в послеоперационном периоде.

Цель исследования: изучение влияния различных вариантов анестезиологического пособия и периоперационной анальгезии при симультанной гернио- и абдоминопластике больших ПВГ у пациентов с ожирением на течение периоперационного периода.

Материалы и методы исследования

Проведено рандомизированное проспективное исследование 59 пациентов с индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2, которым была выполнена симультанная гернио- и абдоминопластика большой послеоперационной вентральной грыжи в хирургической клинике Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул ОАО «РЖД». В зависимости от выбора анестезиологического пособия пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе (n = 30) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе low flow ингаляции десфлурана в комбинации с продленной эпидуральной анальгезией (ПЭА) 0,2% раствором ропивакаина, во 2-й группе (n = 29) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе low flow ингаляции десфлурана в комбинации с блокадой поперечного пространства живота (transversus abdominal plane — TAP) 0,5% раствором ропивакаина [7]. По 6 основным признакам сравниваемые группы были репрезентативны: пол, возраст, ИМТ, характер сопутствующей патологии, физическое состояние по ASA, тип оперативного вмешательства. Критерии исключения: возраст < 15 лет и >75 лет, ИМТ < 30, хроническая сердечная недостаточность по классификации NYHA — II функциональный класс и выше, хроническая дыхательная недостаточность — II степени и выше, уровень гемоглобина < 120 г/л для мужчин и < 110 г/л — для женщин.

Всем пациентам вечером для профилактики тромбоэмболических осложнений за 12 ч до операции вводились подкожно низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 80 мг). Для профилактики развития стресс-индуцированного повреждения ЖКТ внутривенно вводили ингибиторы протонной помпы (эзомепразол 40 мг) за 1 ч до индукции в анестезию. Антибиотикопрофилактика достигалась введением амоксициллина клавуланата 1200 мг в/за 2 ч. В 1-й группе в операционной с УЗИ-ассистированием катетеризировали эпидуральное пространство на уровне Th10–Th11. Катетер 20G проводили краниально на 3 см и фиксировали стерильными наборами, далее вводили тест-дозу местного анестетика (ропивакаин 0,5% 2,0). Через 5 минут (при отсутствии признаков спинальной анестезии) начинали пошаговое введение 0,2% ропивакаина болюсами по 3,0 мл до введения полной дозы 11,5 ± 1,5 мл в течение 20–30 минут. Через 1,5– 2,0 ч начинали инфузию поддерживающей дозы 0,2% ропивакаина со скоростью 8,0 ± 1,0 мл/час. Индукцию в анестезию проводили фентанилом 2,5 ± 0,07 мкг/кг тощей массы тела и пропофолом 2,5 ± 0,03 мг/кг актуальной массы тела. Интубацию трахеи выполняли на фоне миорелаксации рокурония бромидом 0,6 ± 0,04 мг/кг идеальной массы тела. Базовая анестезия поддерживалась low flow ингаляцией десфлурана в дозе в сочетании с ПЭА ропивакаином со скоростью 5–8 мл/ч. Миорелаксацию поддерживали рокурония бромидом — 0,1 мг/кг/ч тощей массы тела. Во 2-й группе индукция в анестезию осуществлялась аналогично с 1-й группой, после индукции в условиях УЗИ-ассистирования с использованием игл для проводниковой анестезии с эхогенными метками осуществлялась двусторонняя блокада поперечного пространства живота введением 0,5% раствора ропивакаина в фасциальное пространство поперечной мышцы живота — по 30 мл на каждую сторону. Базовая анестезия поддерживалась low flow ингаляцией десфлурана, а миорелаксация — внутривенной инфузией рокурония бромида. Интраоперационная инфузионная терапия в группах проводилась с учетом патологических и физиологических потерь сбалансированными солевыми растворами. Интраоперационная искусственная вентиляция легких — в режиме PCV+PEEP. Послеоперационную анальгезию у пациентов 1-й группы осуществляли мультимодальным методом по следующей схеме: в эпидуральное пространство перфузором вводился 0,2% раствор ропивакаина со скоростью 7–12 мл/ч, эпидуральная анальгезия комбинировалась болюсным введением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — кеторолак 90 мг/сут, а также инфузией парацетамола — перфалган 4 г/сут.

При неэффективности анальгезии дополнительно вводился болюс промедола — 20 мг в/м. В послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы TAP блок комбинировался с НПВП — кеторолак 90 мг/сут, и парацетамолом — перфалган 4 г/сут; при неэффективности анальгезия потенцировалась опиоидами — болюс промедол 20 мг в м. Исследования проводили на 4 этапах: непосредственно перед индукцией в анестезию, на этапе пластики грыжевых ворот, удаления избыточных кожно-жировых лоскутов при абдоминопластике, послойного ушивания раны. Глубину анестезии мониторировали с помощью биспектрального индекса модулем BISXTM (Coviden, USA), поддерживая показатель BIS на уровне 50–60 [8]. Адекватность анестезии оценивали по уровню диастолического артериального давления (ДАД), артериовенозная разница по кислороду (a-vDO2), сдвиг буферных оснований (BE), насыщение смешанной венозной крови кислородом (SV˜O2), минутному диурезу, индексу BIS [9]. Нейромышечный мониторинг выполняли методом акселеромиографии с помощью системы TOF-Watch® SX (Organon, Ireland), не допуская более одного ответа в режиме TOF-стимуляции. Фармакологическую реверсию нейромышечного блока осуществляли при появлении Т2 в режиме TOF-стимуляции сугаммадексом в дозе 2 мг/кг. Экстубацию трахеи осуществляли при достижении индекса TOF 0,9 и клинических признаков ее восстановления: способность поднятия и удержания головы над операционным столом в течение 5 с (тест Дама), сила рукопожатия.

Эффективность и качество постнаркозной реабилитации оценивали по времени достижения больными индекса BIS > 95 и экстубации пациентов, времени достижения 10 баллов по шкале пробуждения Aldrete, 0 баллов по тесту исчезновения послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности Bidway, первого вставания на ноги, восстановления перистальтики, отхождения газов, продолжительности пребывания в стационаре. Эффективность анальгезии оценивали с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), по времени первого требования анальгетика, расходу наркотического анальгетика в послеоперационном периоде. Для исключения аггравации пациентами выраженности болевого синдрома из-за опасения снижения дозы анальгетика, так называемый симптом страха повторной боли, цифровые значения ВАШ дублировались словесными характеристиками интенсивности боли по 10-балльной вербальной описательной шкале оценки боли Verbal Descriptor Scale [10]. В послеоперационном периоде регистрировали частоту критических инцидентов (гипоксемия SpO2 < 90 %, бронхоспазм, парез кишечника, послеоперационная тошнота и рвота, задержка мочеиспускания, нарушения сердечного ритма, тромботические осложнения: тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен) [11, 12].

Статистическая обработка

Количественные переменные проанализированы на нормальность распределения с помощью теста Шапиро—Уилка и Лиллиефорса. В том случае, если распределение соответствовало нормальному, для оценки достоверности различий между выборками использовался t-критерий Стьюдента. В противном случае использовался U-критерий Манна—Уитни. Для сравнения категориальных переменных использовался χ2-тест Пирсона (с поправкой Йетса при анализе таблиц сопряженности типа 2 × 2, т.е. при степени = 1). Для анализа динамики с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента для связанных выборок, в случае с ненормальным распределением применялся Т-критерий Вилкоксона. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p < 0,05. Обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS Statistics 19.0.

Локальный этический комитет Алтайского государственного университета одобрил исследование «Сравнение вариантов анестезии и периоперационной анальгезии при симультанной гернио- и абдоменопластике больших послеоперационных вентральных грыж у пациентов с ожирением».

Результаты и их обсуждение

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в группах, суммарный объем интраоперационной кровопотери и потери по дренажам, а также объем инфузионной терапии достоверно между группами не различались.

Адекватность анестезии. Глубина анестезии

1 Отдел Центр новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН, Новосибирск

В статье приведен собственный опыт использования анестезиологического мониторирования биспектрального индекса при лапароскопических вмешательствах хирургического и гинекологического профиля. Выполнен анализ историй болезни 74 пациентов, оперированных в том числе с использованием хирургических технологий NOTES и SILS. На основании исследования показателей биспектрального индекса на различных этапах операции была проведена дополнительная оценка адекватности низкопоточной анестезии севофлураном. Приведены убедительные доказательства того, что использование BIS-мониторирования при проведении анестезиологического пособия является высокоинформативным методом регистрации уровня седации пациента. Собственные данные подтверждают, что показатели биспектрального индекса могут использоваться для комплексной оценки адекватности проводимого анестезиологического пособия и стандартизации ведения основных этапов наркоза. Данный способ оценки глубины наркоза дает возможность оценить влияние на мозг неблагоприятных факторов и эффективность проводимых мероприятий, а также создать документальные доказательства функционального состояния ЦНС во время анестезии.

1. Бунятян А.А., Флеров Е.В., Саблин И., Бройтман О. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. – 2001. – №1. – С. 24.

2. Byspectral index (BIS) – новая идеология в решении старой проблемы / В.Л. Виноградов, В.В. Лихванцев, В.В. Субботин и др. // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 1. – С. 49–53.

4. Johansen J., Sigl J. Bispectral Index (BIS) Monitoring: Cost Analysis and Anesthetic Outcome // Anesthesiology. – 1997. – №87 (3A). – Р. A434.

Общепринятая методика оценки состояния больного во время наркоза основана на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики. Однако многочисленные исследования, как за рубежом, так и у нас в стране, показали, что проблема гарантированного отсутствия сознания во время операции, далека от разрешения. Состояния неоправданно поверхностной анестезии, когда возможно развитие интранаркозного пробуждения, продолжают пугающе регулярно регистрироваться, несмотря на авансы, которые предлагают новые анестетики и методики мониторинга. Анализ проблемы безопасности больных показывает, что почти половина анестезиологических смертей могла бы быть потенциально предотвращена с помощью широкого использования приборов слежения за жизненно-важными функциями организма [1, 3].

Одним из последних направлений эндоскопической хирургии являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости с использованием гибких эндоскопов и гибкого эндоскопического инструментария (NOTES) и технологии «однопортового» доступа в брюшную полость (SILS). NOTES- и SILS- операции позволяют снизить травматичность вмешательства путем уменьшения числа проколов передней брюшной стенки, а также добиться желаемого косметического эффекта. Но надо отметить и ряд проблем, связанных с их применением. Технические возможности гибких эндоскопов не позволяют свободно действовать ими в зоне оперативного вмешательства, ограничивают хирурга в количестве манипуляторов. Это, в свою очередь, откладывает отпечаток на продолжительности операции и требует своевременно поставить вопрос об адекватности и безопасности анестезии в данных условиях.

Такой подход усложняет мониторинг глубины анестезии, так как будучи зависимым от различных условий, уровень анестезии будет ступенчато изменяться.

Методы интраоперационного мониторинга могут классифицироваться по наблюдаемым параметрам:

1. Биохимический мониторинг.

Изучение уровня в сыворотке крови провоспалительных (IL-1, IL-6, IL-8, TNFα, IFNγ) и противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10, TGFβ), оценка показателей антипротеазной системы, катехоламинов (норадреналина, дофамина). Эти соединения участвуют в процессах трансдукции. Циркуляция медиаторов в крови активирует пусковые механизмы заинтересованных органов при повреждении. Медиаторы усиливают афферентную ноцицептивную трансмиссию, вызывают и потенцируют гормональную секрецию гипоталамуса.
Оценка гормонального фона (гормонов стресса). В гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе - кортикотропин-рилизинг-гормон, АКТГ, гормон роста, кортизол, альдостерон; в симпато-адрено-медуллярной системе - норадреналин, адреналин, лей- и мет-энкефалины, производные проэнкефалина А.

2. Клинические признаки. Артур Гведел в 1937 г. описал признаки анестезии, разделенные на стадии и уровни при спонтанном дыхании под общей анестезией эфиром, которые являются классическими и используются по сей день.

3. Балльная оценка по клиническим признакам. В системе оценки глубины анестезии учитываются частота сердечных сокращений, артериальное давление, наличие или отсутствие потливости или слезотечения; чем больше цифра баллов, тем более облегчённой считается анестезия.

4. Популяционные параметры. Для контроля уровня анестезии используются уровень минимальной альвеолярной концентрации (МАК) анестетика и минимальная скорость инфузии (МСИ) - это эквивалент МАК для внутривенных анестетиков. Сила действия ингаляционных анестетиков традиционно определяется минимальной альвеолярной концентрацией (MAК), и, хотя развитие анестезии скорее связано с парциальным давлением в мозге, термин МАК получил широкое признание как индекс анестетической силы.

5. Аппаратный мониторинг.

неинвазивные параметры мониторинга (Гарвардский стандарт). Обязательное применение данного стандарта мониторинга сказалось на безопасности больных во время анестезии и операции. До его применения (1976‒1985 гг.) анестезиологическая летальность составляла 1 случай на 75700 больных, а после его внедрения за следующие 5 лет с обязательным стандартом мониторинга составила 1:392000;
анализ сердечного ритма, импендансометрия, электроэнцефалограммма (ЭЭГ), электромиограмма спонтанной активности мышц, вызванные соматосенсорные, слуховые и зрительные потенциалы.

Несмотря на широкие исследования в оценке ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма, до сих пор не существует общепринятой методики ее точной оценки. Перечисленные способы регистрации объективных характеристик, отражающих состояние этих систем в большей степени, доступны специализированным учреждениям, интересующимися фундаментальными изысканиями в области патофизиологии боли. Тем не менее проводимые исследования в области анестезиологии учитывают максимально доступное число цифровых значений, объективизирующих ноцицептивные восприятия интраоперационной боли.

В середине 90-х годов на рынке медицинского оборудования появились первые мониторы ЭЭГ фирмы Aspect Medical System, Inc (США) с новой функцией расчета биспектрального индекса (Byspectral Index, BIS). Предлагаемый параметр является экспертным заключением, которое в числовой форме отражает степень седации ЦНС, независимо от того, каким образом она индуцирована, естественным сном или медикаментозно, и во втором случае отражает функциональное состояние, а не концентрацию препарата в крови. По данным разработчиков, величина BIS отражает конкретно степень гипнотического эффекта анестетика, а не его антиноцицептивный эффект [2, 4].

Цель исследования: оценить адекватность низкопоточной анестезии севофлураном при лапароскопических операциях путем анализа показателей биспектрального индекса на различных этапах хирургического и гинекологического профиля и операций, выполненных по технологиям NOTES и SILS.

Материал и методы исследования

Интраоперационный мониторинг включал в себя неинвазивное определение артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию, оценку минутной вентиляции легких, дыхательного объема, определение пикового давления на вдохе, минимального давления на выдохе, электрокардиографию, измерение концентрации кислорода в дыхательной смеси, концентрации севофлурана на вдохе и выдохе, концентрации углекислого газа на вдохе и выдохе.

Использовался монитор А - 2000 ХР производства компании Aspect Medical System Inc., США (рис. 1).

Рис. 1. Монитор для регистрации биспектрального индекса А-2000 ХР. Общий вид

Крепление датчика производилось согласно рекомендациям фирмы-производителя (рис. 2).

Рис. 2. Расположение датчиков на пациенте при BIS-мониторировании

Результаты исследований и их обсуждение

Используя значения биспектрального индекса, полученные в ходе исследования, можно представить основные тактические моменты при проведении анестезиологического пособия. При проведении премедикации на операционном столе по указанной методике отмечается максимальное снижение BIS до 91 % , средние значения - 95 %. Для того, чтобы индекс не превысил значение 60 % после интубации трахеи, индукцию в анестезию следует проводить исходя из целевых значений BIS, не превышающих 45 %. Основные этапы оперативного вмешательства проводились при показателе BIS - 33-60 %, что является оптимальным для безопасности пациента во время общей анестезии и характеризуется стабильными показателями центральной гемодинамики. Эти данные подтверждаются исследованиями отечественных авторов [2]. Перевод на спонтанное дыхание с последующей экстубацией проводился на уровне BIS, равного не менее 78 %, что обеспечивало адекватное восстановление спонтанного дыхания и должного уровня сатурации крови. Перевод пациента в общее отделение осуществлялся при значениях 90 % и выше, что исключает возможность реседации и депрессии дыхания в ближайшем послеоперационном периоде.

Проведенный статистический анализ выявил достоверную положительную коррелятивную связь между гемодинамическими параметрами (частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление), оцениваемыми неинвазивно и степенью электрической активности головного мозга, оцениваемой по показателям BIS (табл. 1).

Таблица 1

Оценка корреляционных связей показателей гемодинамики и биспектрального
индекса во время операции

Адекватность анестезии. Глубина анестезии

Успехи хирургии, в особенности легких и сердца, за последнюю четверть века во многом связаны со становлением и развитием самостоятельной отрасли клинической медицины — анестезиологии. Менее чем за 25 лет хирургическое обезболивание из системы ремесленных навыков и приемов, служащих цели получения местной, регионарной анестезии или наркоза, превратилось в науку об управлении функциями организма как до, во время, так и после оперативных вмешательств.

Бурные темпы развития анестезиологии и интенсивный процесс специализации научных знаний внутри ее заставили изменить привычные представления о роли и значении отдельных компонентов в обеспечении адекватности анестезии, о сущности анестетического состояния, требованиях к нему, затронули концептуальный аппарат науки об обезболивании, указав на необходимость пересмотра по ряду кардинальных теоретических и практических разделов анестезиологии и способствовали рождению принципиально новых идей и концепций.

Многолетний опыт Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР по анестезиологии в кардиохирургии, изучению реакций больного на операционную травму, охлаждение, искусственное кровообращение, гипероксигенацию и выявлению роли анестезии в их предупреждении позволяет подвести некоторые итоги и наметить дальнейшие пути для разработки проблемы адекватности хирургического обезболивания.

Концепция «компонентности», «глубины» и «адекватности» анестезии. Решающую роль в обеспечении благоприятных условий и безопасности операции на органах груди сыграло соблюдение принципа «компонентности» анестезии. В настоящее время обеспечение таких компонентов как торможение психического восприятия (сон, наркоз), управление газообменом, релаксацией успешно решается в практике анестезиологии.

Значительно расширились и возможности достижения истинно сбалансированного, высоко эффективного и практически лишенного токсических эффектов анестетического состояния в связи с появлением мощных и легко управляемых транквилизаторов, анальгетиков, пропаиидида, кетамина и др.

Однако, достижение основного защитного от операционной травмы эффекта в современной анестезиологии все больше и больше осуществляется препаратами, не обладающими собственно наркотическим действием (!) (производные меперидина, бутирофенона, фенциклидина) или их комбинациями с субнаркотическими (!) дозами традиционных анестетиков. Это потребовало пересмотреть отношение к проблеме «глубины анестезии».

Широкое использование в анестезиологической практике препаратов ненаркотического ряда, а также данные специально выполненных нами электрофиэиологических исследований, убедительно доказавших отсутствие соответствия между формальной глубиной наркоза, с одной стороны, и степенью угнетения рефлекторной активности и блокады различных видов афферентной импульсации на травму для большинства наркотиков, с другой, заставляют признать, что концепция признаков глубины анестезии и ее контроль по данным ЭЭГ потеряли свое значение на современном этапе развития анестезиологии. При используемых в настоящее время вариантах сбалансированной анестезии, различных методах нейролептанальгезии, атаральгезии, анестезии кетамином какого-либо уровня или глубины наркоза вообще не существует.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Оценка глубины анестезии

Козловская Н.Г.
Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН, Ветеринарная клиника «Биоконтроль», Анестезиологическое ветеринарное общество – ВИТАР.

АД – артериальное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ТВВА – тотальная внутривенная анестезия
СИ – скорость инфузии
МАК – минимальная артериальная концентрация

В 1937г Гведел описал клинические симптомы адекватности эфирной анестезии. В настоящее время многие симптомы не отражают применение современных анестетиков. Некоторые из препаратов или их сочетание, не оказывающие на уровень сознания, позволяют управлять АД и ЧСС.

В одной из работ в гуманной медицине сообщалось о восстановлении сознания во время анестезии 12.4 на 10 000случаев, что в 1989-1990г привело к 15% юридических исков против анестезиологов. Некоторые из больных приписывали свои ощущения к сновидениям или воображению.

В большинстве случаев восстановление сознания происходило на фоне использования миорелаксантов. В отсутствии их больные начинаются двигаться, что позволяет принять необходимые меры до восстановления сознания. Во время исследования поверхностной анестезии во время кесарева сечения, выяснили, что стресс, возникший из-за неадекватности анестезии в организме матери, передается еще не родившемуся ребенку, оказывая вред на обоих.

До сих пор считается, что ТВВА более опасна для восстановления интраоперационного сознания, но внимательный контроль параметров как клинических, так и физиологических, позволяет провести этот вид анестезии без осложнений.

При ТВВА необходимо вводить два препарата – гипнотик и анальгетик. Существуют разные схемы введения этих препаратов:

скорость инфузии (СИ) гипнотика постоянна, СИ анальгетика меняется в зависимости от интенсивности хирургического воздействия;
СИ анальгетика постоянна, СИ гипнотика – меняется, (интенсивность хирургической стимуляции меняется во времени, поэтому доза эффективная для интенсивного болевого порога меняется во времени и может привести к передозировке, замедлению восстановления самостоятельного дыхания в конце операции, но изменяя уровень угнетения сознания (гипнотика) может привести к «неадекватной анестезии»)
изменяется СИ обоих препаратов.

При решении вопроса о стратегии инфузии анестетиков следует применять фармококинетику препаратов.

Популяционные параметры. Для определения адекватного уровня анестезии было предложено мониторировать уровень минимальной альвеолярной концентрации (МАК) анестетика. На МАК влияют различные факторы, включая возраст, температуру, присутствие других препаратов, использованных в премедикации и интраоперационно, изменения концентрации натрия в ликворе и другие. Минимальная скорость инфузии ( МСИ ) — это эквивалент МАК для внутривенных анестетиков

Математическое моделирование дает возможность упростить назначение в/в анестетиков, поскольку существует прямая зависимость между глубиной анестезии и концентрацией препаратов в крови.

В начале 80-х годов появились системы для программно-контролируемой инфузии, основанные на применении вычислительной техники и обеспечивающие с той или иной точностью поддержание концентрации в/в анестетиков в крови. ИРК — это система для инфузии анестетиков с регуляцией по концентрации (или инфузия по целевой концентрации), TCI – target controlled infusion. Местом реализации анестетиков и центральных анальгетиков является не кровь, а точка приложения эффекта. Необходимо ввести данные о пациенте.

1990г – STANPUMP — первое программное обеспечение возможности расчета и поддержания концентрации в точке приложения эффекта различных препаратов, основываясь на их фармакокинетических моделях, созданных разными авторами.

Линейность фармакокинетики пропофола обеспечивает предсказуемость его действия. Поэтому было разработано и внедрено в практику много моделей.(«PSION Organiser», «Ohmeda9000» -простое, удобное средство.) Пропофол приближается к понятию идеального анестетика. В университете Глазго разработано программное обеспечение ИРК – «Diprifusor» с 2 микропроцессорами, проверяющими друг друга.

Применяют подход, когда изменяется СИ препаратов зависимости от симпатической активности предполагаемой интенсивности хирургической активности и двигательной активности больного или др. неадекватных реакций. Применение больших доз миорелаксантов маскирует эти симптомы (ксилазин является относительным миорелаксантом).

Аппаратный мониторинг

Электроэнцефалограмма ( ЭЭГ ). Применение ЭЭГ для мониторинга глубины анестезии ограничено, т.к. её трудно интерпретировать, а различные препараты по разному влияют на ЭЭГ-активность. Монитор функции мозга (МФМ) использует двухтеменные отведения для получения частотной диаграммы, которая даёт данные, сходные с ЭЭГ. Частота и амплитуда волн ЭЭГ обрабатывается с помощью метода Fourier для сравнительной оценки мощности фундаментальных частот. Существует определенная корреляция между этой информацией, гипоксией мозга и, возможно, глубиной анестезии. Для количественной оценки ЭЭГ одной из наиболее часто применяемых характеристик является частота правого края спектра ЭЭГ (spectral edge frequency — SEF), до которой (или ниже которой) суммарная мощность всех частот составляет тот или иной процент от общей мощности электроэн-цефалограммы (95% — SEF-95; 90% — SEF-90; 50% — SEF-50 или средняя частота MDFr). Считается, что SEF выражает степень замедления и ускорения активности ЭЭГ. Под действием большинства из применяемых анестетиков в динамике SEF отмечается коррелирующая с концентрацией препарата в крови динамика к снижению. Однако абсолютные цифры SEF могут сильно различаться в зависимости от конкретной модели энцефалографа, а именно: от характеристик применяемых фильтров сигнала.

Биспектральный метод

В конце 80-х фирма «Aspect» предложила оригинальный метод обработки ЭЭГ, носящий название — byspectral index (BIS). Обработка происходит на основании очень сложного алгоритма и сравнения полученных данных с имеющейся базой данных, созданных на предшествующих исследованиях. Основное достоинство в том, что линейный числовой масштаб числовых единиц относительно отражает уровень седации. Для оценки глубины анестезии используются вызванные соматосенсорные, слуховые и зрительные потенциалы. Корковые вызванные потенциалы более чувствительны, чем потенциалы со ствола головного мозга, т.к. впервые вовлекается больше синапсов. Требуется большое искусство для интерпретации этих данных, в связи с чем и этот вид мониторинга имеет ограниченное клиническое применение

В настоящее время не существует общепринятого и достоверного метода мониторинга «глубины анестезии». Анестезиолог вынужден полагаться на клинические симптомы адекватности анестезии, наиболее информативными из которых являются изменения мышечного тонуса и характер дыхания. Миорелаксанты и принудительная ИВЛ устраняют эти симптомы. При использовании в/в анестетиков изменения АД являются менее достоверным показателем глубины анестезии, чем при ингаляционной анестезии. Многие препараты меняют во время анестезии активность вегетативной системы.

Для не возникновения «неадекватной анестезии» необходимо назначать соответствующие анальгетики и гипнотики при определенном уровне ноцицептивной стимуляции. Неизвестна взаимосвязь между дозой и эффектом для большинства в/в анестетиков. Если появились признаки поверхностной анестезии, ее можно углубить струйным введением до того момента, когда интраоперационное сознание достигнет уровня для сохранения воспоминания о происходящем в операционной, но предотвратить нежелательные воспоминания (к сожалению, воспоминания, не желательные для анестезиолога). Бензодиазепины можно использовать (или используют) для нарушения эксплицитной и имплицитнной памяти.

Мониторинг ЧСС, АД и миорелаксации, по которым можно судить о некоторых компонентах анестезии, несложен. Но, определить сознание очень трудно. Явными признаками неадекватности анестезии являются все движения, непроизвольные или целенаправленные (мелкие подергивания, изменения частоты и характера дыхания). Применение миорелаксантов при использовании ИВЛ или без них будут устранять дыхательную активность, так что о вышеупомянутых признаках судить будет нельзя. Единственным точным критерием адекватности анестезии является отсутствие воспоминаний о событиях на операционном столе, но наши пациенты об этом рассказать не могут.

В предотвращении движений во время анестезии может играть спинной мозг. Из экспериментов выяснили, что спинной мозг подавляет движения при ноцицептивной стимуляции. Это объясняет случаи восстановления сознания, когда больные двигались.

Чтобы оценить адекватность анестезии необходимо использовать ряд клинических показателей и симптомов (АД, ЧСС, характер дыхания, мышечный тонус, реакцию зрачков и др.). По отдельности не один из показателей не позволяет судить об адекватности анестезии.

Имеются данные, что позитивные, ободряющие высказывания во время анестезии снижают потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде и способствует спокойному пробуждению. Есть данные, что негативные реплики и обсуждения неблагоприятного прогноза сопряжены с повышенным риском психоза и расстройств сна в послеоперационном периоде.

Нет стремления более естественного, чем стремление к знанию. Мы прибегаем к любому средству овладеть им. Когда для этого нам недостает способности мыслить, мы используем жизненный опыт,

Per varios usus artem experiential fecit:

Exemplo monstrante viam (благодаря всевозможным поискам опыт создал искусство, путь к которому указывают примеры),

Средство более слабое и менее благородное, но истина сама по себе столь необъятна, что мы не должны пренебрегать никаким способом, могущим к ней привести.

«Никогда не бывает, чтобы два человека одинаково судили об одной и той же вещи, и двух совершенно одинаковых мнений невозможно обнаружить не только у двух разных людей, но и у одного человека в разное время»…

Уразуметь, что сказал или сделал какую-то глупость, — это еще пустяки: надо понят, что ты по своей сути своей глуп, — вот наука куда более значительная и важная.

Адекватность анестезии

Адекватная анестезия — это результат гармоничного сочетания различных компонентов. В связи с этим, адекватную анестезию необходимо оценивать по ряду параметров. Энтропия является частью более масштабной картины, которая отображена в понятии «адекватность анестезии», предложенном компанией GE Healthcare. Когда энтропия используется вместе с другими контролируемыми параметрами, такими как гемодинамика и нейромышечная проводимость, можно получить комплексную картину о состоянии пациента, объединенную на одном экране.

Технологии измерений:

Энтропия:

Энтропия используется для наблюдения за состоянием головного мозга взрослых и педиатрических пациентов в возрасте от 2 лет при помощи измерения электроэнцефалографических и фронтальных электромиографических сигналов, на основе которых вычисляются два параметра энтропии: энтропия состояния для оценки воздействия анестетиков на головной мозг (SE) и энтропия реакции, позволяющий обнаруживать активизацию лицевых мышц (RE). Компания GE Healthcare использует модуль E-ENTROPY для получения данных. Энтропийные параметры RE и SE помогают анестезиологам в оценке воздействия определенных анестетиков на центральную нервную систему пациента.

Как измеряется энтропия?

Как правило, оценка адекватности анестезии осуществляется посредством субъективного наблюдения таких клинических симптомов пациента, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, слезотечение, потоотделение и телодвижения. Однако эти показатели лишь косвенно отображают реальное состояние сознания. При проведении дополнительного мониторинга мозговой электрической активности врач может провести общую оценку воздействия анестетиков. По мере того, как анестезия углубляется, нерегулярные паттерны электроэнцефалограммы (ЭЭГ) принимают более правильную форму. Подобным образом, фронтальная электромиография (ФЭМГ) утихает по мере того, как глубокие отделы мозга все больше и больше насыщаются анестетиками. Энтропия измеряет изменение сигналов ЭЭГ и ФЭМГ.

Использование датчика Entropy

Специальный датчик Entropy легко фиксируется на лбу пациента. Датчик запоминает параметры «поверхность — место — нажим» и образует хороший контакт с кожей. Кабель датчика Entropy соединяет датчик с модулем Entropy; не требуется применение шлема.

Было установлено, что числовые показатели энтропии коррелируют с анестетическим статусом пациента. Высокие значения энтропии говорят о нестабильности сигнала, которая означает, что пациент находится в состоянии бодрствования. Более равномерный сигнал выдает низкие показатели энтропии, которые могут быть связаны с низкой вероятностью нахождения пациента в сознании. Есть два параметра энтропии: быстро реагирующая Энтропия ответа и более стабильная и устойчивая Энтропия состояния. Энтропия состояния включает в себя энтропию сигнала ЭЭГ, рассчитываемого с точностью до 32 Гц. Энтропия ответа включает в себя дополнительные высокие частоты до 47 Гц. Следовательно, быстрые сигналы фронтальной ЭМГ (ФЭМГ) обеспечивают быстрое время отклика для ЭО.

Модуль Entropy производства компании GE Healthcare обеспечивает количественное измерение, оценивая два параметра, описывающих воздействие анестетиков на ЦНС пациента во время анестезии.

Энтропия ответа

Энтропия отклика (ЭО) реагирует на активацию мышц лица, т.е. ФЭМГ. Время её отклика очень быстрое, менее двух секунд. ФЭМГ особенно активна во время состояния бодрство- вания, но также может активироваться и во время операции. Активация Энтропии ответа на болевые стимулы может являться признаком недостаточной степени анальгезии. Сокращение мимических мышц может также являться первым признаком прихода в сознание, и это может выражаться в виде быстрого повышения ЭО.

Энтропия состояния

Зачем использовать модуль Entropy производства компании GE Healthcare?

Корректировка дозы препарата

Параметры энтропии соответствуют количеству соответствующих анестетиков, введенных пациенту. Это позволяет врачу использовать энтропию в качестве метода дополнительной корректировки анестетиков, в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.

Контроль за приходом в сознание

Количественный мониторинг электрической активности мозга и мышц лица предоставляет врачу возможность предсказать приблизительное время прихода в сознание. С другой стороны, в качестве вспомогательного сигнала предупреждения о неожиданном приходе в сознание могут быть использованы обработанные показатели ЭЭГ и ФЭМГ.

Когда мониторинг энтропии интегрирован в систему мониторного наблюдения, измеренные показатели отображаются, изменяются и автоматически регистрируются вместе с остальными контролируемыми параметрами.

Реакция каждого пациента на нервно-мышечные релаксанты индивидуальна. Возможны ситуации, в которых чрезвычайно сложно оценить необходимую дозировку релаксанта без измерения соответствующей ответной реакции. Мониторинг НМП помогает определить необходимую кратность введения и величину дозы нервно-мышечного релаксанта, что способствует поддержанию оптимального мышечного расслабления.

Особенности модуля E-NMT GE Healthcare

• Позволяет автоматически измерять реакцию мышц на электрические стимулы.

• Предоставляет возможности всех распространенных режимов стимуляции: TOF (четыре последовательных стимула), ST (одиночное сокращение), DBS (стимуляция двумя сериями импульсов) и тетаническая стимуляция.

• Охватывает весь диапазон нервно-мышечной блокады.

• Два опциональных измерительных датчика: простой в применении датчик MechanoSensor (KMG) для рутинного клинического применения и датчик ElectroSensor (EMG) для научных исследований.

• Два исполнения датчика MechanoSensor: для взрослых и детей.

• Автоматическая настройка сверхмаксимального тока стимуляции.

• Автоматическое измерение в изменяемом пользователем интервале.

• Возможна подача сигнала восстановления для уведомления о снятии блокады.

• Функция вызова позволяет перемещать модуль вместе с пациентом без утраты референтных значений и измерений сверхмаксимального тока стимуляции.

• Помимо интегрированного измерения уровня нервно-мышечной блокады модуль позволяет осуществлять поиск нерва для регионарной блокады с помощью комфортного импульса длительностью 40 мкс.

Хирургический плетизматогрофический индекс (SPI):

Хирургический плетизмографический индекс (SPI) предназначен для мониторинга ответа пациента на хирургические стимулы и обезболивающие препараты во время общей анестезии. Хирургический плетизмографический индекс использует оперативные данные пульсоксиметрии, такие как амплитуда пульсовой волны и частота пульса. Устройства для измерения SPI представлены модулями E-PSM (Р), E-PRESTN и E-RESTN. Для измерения SPI используются только специальные пульсоксиметрические датчик

Читайте также: