Аффективно-респираторные приступы. Аура.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Дифференциальная диагностика эпилептических припадков и синкопальных приступов

Авторы: Литовченко Т.А., Кафедра невропатологии и детской неврологии ХМАПО

Версия для печати

Проблема дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний является одной из самых сложных задач в неврологии. Учитывая серьезный прогноз эпилепсии и некоторых синкопальных состояний, от правильной и ранней диагностики зачастую зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Диагностика эпилептических и синкопальных приступов требует комплексного подхода к проблеме и включает в себя не только клиническое обследование, но и тщательный сбор анамнеза, нейрофизиологические, нейровизуализационные, лабораторные методы исследования, предусматривает привлечение других специалистов.

Эпилепсия, синкопальные приступы, диагностика.

Проблема дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний является одной из самых сложных задач в неврологии. Это обусловлено целым рядом субъективных и объективных причин: недостаточно полное и точное описание клинических особенностей приступа больными и их близкими, нередко малая информативность дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, преходящий характер нарушений и зачастую отсутствие объективной симптоматики в межпароксизмальный период, недостаточная информированность врачей и медперсонала о клинических особенностях ряда пароксизмальных состояний и др. Среди неврологических пароксизмальных состояний, пожалуй, наиболее трудным, требующим высокой квалификации клиницистов является дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических приступов [3, 4, 6].

По данным ведущих эпилептологов, до 20–30 % больных, имеющих диагноз «эпилепсия» и получающих противоэпилептическое лечение, страдают от неэпилептических приступов. До 45 % больных с диагнозом «рефрактерная эпилепсия» имеют неэпилептические приступы.

Диагностика осложняется также тем, что 50 % больных с неэпилептическими приступами могут иметь на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) патологические и эпилептиформные изменения, а 30 % больных эпилепсией имеют также неэпилептические пароксизмальные нарушения (чаще психогенные приступы, вегетативные, синкопе) [3, 7].

Учитывая серьезный медицинский и социальный прогноз эпилепсии и потенциальную токсичность антиэпилептических препаратов, дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических приступов приобретает особенное значение.

Прежде всего необходимо остановиться на современной терминологии и основных определениях [5–7].

Приступ (пароксизм) — внезапное ухудшение состояния здоровья, которое сопровождается эпизодом болезни, или резкое обострение хронического болезненного состояния.

Припадок (ictus) — приступ церебрального происхождения, который возникает на фоне полного здоровья или при внезапном ухудшении патологического состояния. Припадок клинически проявляется транзиторными патологическими феноменами, которые возникают внезапно в результате дисфункции отдельного участка и/или всего головного мозга.

По современному определению Международной противоэпилептической лиги и Международного бюро по эпилепсии (ILAE, IBE, 2005), эпилепсия — это заболевание (расстройство) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. В соответствии с современными требованиями (ILAE, IBE, 2005) диагноз «эпилепсия» требует наличия хотя бы одного эпилептического припадка, недопустимо установление диагноза по данным дополнительных исследований, анамнеза и другим без наличия соответствующей клиники заболевания.

Дифференциальная диагностика эпилепсии проводится с целым рядом пароксизмальных состояний:

— эпилептические припадки при острых церебральных заболеваниях;

— диссомнии и неэпилептические приступы во сне;

— транзиторные ишемические атаки;

— приступы пароксизмальной тахикардии;

— транзиторная глобальная амнезия.

Эпилептические припадки, в свою очередь, могут имитировать синкопе, психогенные приступы, мигрень, нарушения сна, острую цереброваскулярную патологию. Кроме того, пациент с эпилепсией может иметь и неэпилептические приступы, обусловленные сопутствующими заболеваниями нервной системы или соматической патологией.

Наиболее часто в клинической практике врач сталкивается с трудностями дифференциальной диагностики эпилептических припадков и синкопальных приступов.

Выделен ряд общих признаков, помогающих в диагностике эпилептических и неэпилептических приступов, хотя дифференциальная диагностика должна быть строго индивидуальной и включать в себя ряд дополнительных клинических признаков и методов обследования.

Основные признаки неэпилептических приступов:

— отсутствие данных о структурном поражении мозга;

— наличие соматических, неврологических, психических расстройств, расстройств личности и поведения, которые могут вызвать пароксизмальные неэпилептические нарушения;

— наличие провоцирующего фактора;

— несоответствие картины приступа типичным проявлениям основных эпилептических припадков и патофизиологическим механизмам их развития;

— выраженный эмоциональный компонент;

— отсутствие постприпадочной спутанности сознания и сна (если нет специфических соматических причин);

— отсутствие четкой стереотипности клинической картины и длительности при неэпилептических приступах;

— отсутствие характерных ЭЭГизменений в межприступный период и изменений картины ЭЭГ в связи с приступом;

— отсутствие семейного анамнеза эпилепсии.

Методы обследования, используемые для дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний в неврологии:

— ЭЭГисследование с учетом требований ILAE, c возможностью мониторинга;

— ультразвуковое исследование сердечнососудистой системы с предъявлением адекватных функциональных нагрузок;

— длительный мониторинг АД;

— проведение отоневрологического и нейроофтальмологического обследований;

— проведение нейропсихологического обследования;

— консультации специалистов по показаниям (кардиолог, психиатр, эндокринолог и др.).

Синкопальные приступы (syncopе), обмороки — утрата сознания и постурального тонуса вследствие церебральной гипоперфузии со спонтанным восстановлением.

Синкопальные приступы нередко являются симптомом соматических и неврологических заболеваний и наблюдаются в среднем в 3–4 случаях на 1000 населения, около 1/4 населения переносят хотя бы один синкопальный эпизод в жизни. Чаще обмороки наблюдаются у лиц пожилого возраста [1, 4].

Обморок может быть обусловлен различными соматическими и неврологическими причинами. Выделяют четыре типа обмороков: ортостатический, нейрогенный, кардиогенный, цереброваскулярный. Хотя в 26–60 % случаев установить причину обморока не удается. Учитывая тот факт, что синкопальные приступы являются одним из проявлений зачастую тяжелых неврологических и соматических заболеваний, риск смертности при обмороках увеличивается в среднем до 1–6 %, а при кардиогенных синкопе — до 18–33 % [1, 4].

Наиболее часто встречающимся типом синкопальных приступов являются нейрогенные обмороки. Церебральные (нейрогенные) синкопе — синкопе в результате нарушения церебральной ауторегуляции и вазоспазма, приводящих к гипоксии без снижения системного АД. К нейрогенному типу относят вазовагальные, синокаротидные, ситуационно обусловленные синкопе при невралгии языкоглоточного или тройничного нерва.

1. Вазовагальное синкопе — вариант, который может сопровождаться рефлекторными аноксическими судорогами, брадикардией, асистолией и длительным экспираторным апноэ у детей.

2. Ситуационно спровоцированное синкопе — в случае резкого повышения внутригрудного давления (кашель, чихание, проба Вальсальвы), никтурические синкопе, синкопе при дефекации, при висцеральных болях.

3. Синкопы при раздражении каротидного синуса (гиперчувствительность характерна для лиц после 50 лет).

Ортостатические синкопе обусловлены периферической вегетативной недостаточностью (первичной и вторичной), медикаментозно индуцированной гипотензией, уменьшением объема циркулирующей крови (кровопотеря, диарея).

Кардиогенные обмороки обусловлены органическими заболеваниями сердца: нарушениями ритма (тахиаритмия, брадиаритмия), структурными поражениями сердца (аортальный и митральный стеноз, опухоли сердца, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии, аневризмы и др.). Обычно кардиогенные синкопе требуют немедленной диагностики и лечения, так как при отсутствии специфического лечения смертность достигает 50 % в течение 3 лет после первого эпизода.

Цереброваскулярный тип обморока обусловлен подключичным синдромом обкрадывания.

Внезапное прекращение поступления энергетических субстратов и оксигенации церебральной коры (как следствие вышеперечисленных патологических состояний) в течение 8–10 секунд приводит к утрате сознания и постурального тонуса, бледности кожных покровов, возможно появление кратковременных (секунды) нерегулярных миоклонических подергиваний или напряжения разгибателей. Длительность синкопального приступа обычно не превышает 10–15 секунд, сознание восстанавливается быстро.

Обычно развитию обморока предшествует продромальный период в течение 1–5 минут, который характеризуется развитием головной боли, тошноты, ощущением общей слабости, сердцебиением, головокружением, ощущением пелены перед глазами, нечеткости изображения, изменения громкости звуков (очень громкие или «как сквозь вату» звуки), шумом в ушах, шумом в голове, покалыванием и ощущением «ползанья мурашек» в конечностях и другой психовегетативной симптоматикой. Если на этой стадии пациента уложить в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, потеря сознания не развивается.

Наиболее часто необходимо дифференцировать синкопальные состояния от генерализованных (первично и вторично) тоникоклонических эпилептических припадков, генерализованных атонических припадков, некоторых миоклонических эпилептических припадков [1, 2, 5].

Признаки клинической манифестации синкопе, не характерные для эпилептических припадков:

— наличие триггерных факторов: положение стоя, нахождение в жарком душном помещении, горячая ванна, переедание, неприятные (болезненные) ощущения;

— продромальные симптомы церебральной ишемии: слабость, головокружение, нарушение зрения и слуха, онемение конечностей и др.;

— постепенное развитие от нескольких секунд до минуты;

— снижение системного АД и/или нарушения ритма сердца;

— нехарактерно: судороги (кроме миоклоний), недержание мочи, прикус языка;

— короткая продолжительность (1–30 с);

— быстрое спонтанное восстановление без постиктальной спутанности сознания, амнезии и сна.

В отличие от синкопальных состояний эпилептические припадки отличаются строгой стереотипностью клинических проявлений приступа, т.е. приступ всегда развивается по одному и тому же «плану», характерному для данного больного: внезапная потеря сознания с падением, нередко травмами, развитие тонических и/или клонических, последовательно сменяющихся судорог, мышечный тонус повышен — при первичногенерализованных тоникоклонических припадках; при вторичногенерализованных припадках характерно начало приступа с определенных фокальных симптомов (зрительные, вкусовые, слуховые, соматосенсорные, вегетативные, кратковременные двигательные нарушения), которые при всех последующих приступах повторяются практически без изменений и соответствуют очагу повреждения головного мозга и/или очагу патологической активности на ЭЭГ, возможен поворот глаз и/или головы в сторону (всегда в одну и ту же у каждого больного), затем развиваются судороги с преобладанием на одной определенной стороне. Нередко вторичногенерализованному приступу предшествует аура, также строго стереотипная для каждого больного. Приступы возникают в любом положении тела, не зависят от окружающей обстановки и не провоцируются внешними воздействиями, за исключением рефлекторных эпилепсий, которые имеют строго специфические стимулы (фотосенситивные, эпилепсия чтения, эпилепсия еды, музыкоэпилепсия и др.). При эпилептических припадках утрата сознания обычно глубокая, реакция на внешние раздражители отсутствует, реакция зрачков на свет отсутствует, глаза обычно открыты, глазные яблоки заведены вверх или в сторону, нередки прикус языка, щеки, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Артериальное давление во время эпилептического припадка несколько повышено (в среднем на 10–15 мм рт.ст.), при исследовании во время припадка сахар крови также имеет тенденцию к повышению, что связано с избыточным выбросом стрессорных гормонов. Длительность эпилептического припадка чаще составляет 1–5 минут с продолжительным периодом восстановления, особенно при вторичногенерализованных припадках. Для восстановительного периода характерны мышечные боли, спутанность сознания, дезориентация, императивный сон, постприпадочный паралич Тодда, амнезия припадка. Иногда возможно выявить семейный анамнез эпилепсии.

Однако существует ряд симптомов, значительно усложняющих дифференциальную диагностику.

Признаки синкопе, усложняющие дифференциальную диагностику:

— миоклонические подергивания, тоническое сгибание и разгибание, сложные автоматические движения — облизывание, жевание, ощупывание, очень кратковременные и непостоянные, могут сопровождать глубокий обморок;

— зрительные галлюцинации (серая дымка, цветные пятна, вспышки и «мушки»), реже — слуховые галлюцинации (шум транспорта, шорох, неразборчивые голоса, изменение громкости звуков) — наблюдаются в 60 % случаев при развитии обморока;

— обычно развиваются в положении стоя, но могут быть и при горизонтальном положении (при венепункции, болевой провокации, органических заболеваниях сердца и др.);

— крайне редко при глубоком обмороке бывают недержание мочи и незначительные травмы;

— нередко у больных при кардиогенных и нейрогенных синкопе бывают абдоминальные боли, неприятные эпигастральные ощущения, головокружение, могут наблюдаться визуальные или соматосенсорные нарушения, что приводит к сложностям дифдиагностики с эпилептической аурой;

— бледность и испарина, характерные для большинства обмороков, возможны и при эпилептических припадках с вегетативной симптоматикой;

— возможно наличие пролонгированного восстановительного периода после обморока;

— возможны девиация глазных яблок и дискоординаторные движения глаз при синкопе.

Кардиогенные синкопе имеют ряд характерных признаков, которые необходимо учитывать при диагностике:

— боли и дискомфорт в области сердца, нарушения его ритма, боль за грудиной;

— развиваются в любом положении тела;

— провоцируются физическим или эмоциональным напряжением;

— возможны аноксические судороги;

— ЧСС при тахиаритмии может быть более 150– 180 уд/мин и при брадиаритмии 30–35 уд/мин;

— приступы внезапные, короткие, с быстрым восстановлением сознания;

— удлинение интервала QT;

— возможно снижение системного АД (аортальный стеноз, кардиомиопатия).

Одним из основных методов инструментального исследования, помогающих установить диагноз «эпилепсия», является регистрация электроэнцефалограммы. Для подавляющего большинства эпилептических припадков имеются четко верифицированные электроэнцефалографические паттерны, характерные именно для данного вида припадков и формы эпилепсии. Признаками пароксизмальной активности является внезапное изменение частоты и/или амплитуды основных ритмов. Внезапное появление спайков, полиспайков, острых волн, комплексов «спайк — волна» в связи с припадком и в соответствующей области мозга является подтверждением его эпилептического характера. Однако межпароксизмальная ЭЭГ даже у пациентов с верифицированной эпилепсией может не иметь специфических изменений.

К сожалению, не определены четкие патогномоничные изменения биоэлектрической активности для синкопальных приступов, хотя имеется ряд наиболее характерных признаков [2, 3].

Некоторые ЭЭГособенности синкопе:

— в межпароксизмальном периоде обычно регистрируется нормальная ЭЭГ. Редко вспышки q волн средней амплитуды без четко локализованного очага;

— во время синкопального приступа регистрируются генерализованные билатеральносинхронные d волны, соответствующие коматозному состоянию, совпадающие по времени с замедлением или перерывом в работе сердца. Медленные волны появляются постепенно, начиная с замедления фоновой ритмики, восстановление нормальной a активности проходит через стадию медленных, а затем более быстрых q волн. Нет острых волн или спайков. Нет характерного для эпилептического припадка прерывания основного ритма;

— при пробе с гипервентиляцией возможно возникновение генерализованных q волн.

Нейровизуализационные исследования

Компьютерная томография малоинформативна в диагностике морфологических изменений при эпилепсии. Магнитнорезонансная томография также не всегда дает возможность выявить морфологический субстрат заболевания. Наиболее часто при МРТисследовании выявляются кисты, атрофии, дисгенезии мозга (фокальная корковая дисплазия, гетеротопии, шизэнцефалия, пахигирия и др.), мезиальный темпоральный склероз, опухоли мозга, сосудистые мальформации и др. В случаях, если выявленные морфологические изменения топически соответствуют клиническим проявлениям припадка (например, очаговые изменения затылочной доли у пациента с вторичногенерализованными припадками с предшествующей зрительной аурой и др.) и данным ЭЭГ, их можно расценивать как причину развития приступа. Для синкопальных состояний характерно отсутствие данных о структурном поражении головного мозга.

Таким образом, дифференциальная диагностика эпилептических и синкопальных приступов представляет значительные сложности для практикующего невролога. Учитывая серьезный прогноз эпилепсии и некоторых синкопальных состояний, от правильной и ранней диагностики зачастую зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Диагностика эпилептических и синкопальных приступов требует комплексного подхода к проблеме и включает в себя не только клиническое обследование, но и тщательный сбор анамнеза, нейрофизиологические, нейровизуализационные, лабораторные методы исследования, предусматривает привлечение других специалистов.

1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы (руководство для врачей). — М.: Медицина, 1991. — 624 с.

3. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Клиническая электроэнцефалография у детей. — Донецк: Донеччина, 2005. — 860 с.

5. Эпилепсия и судорожные синдромы у детей / Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1999. — 656 с.

6. Panayiotopoulos C.P. Epileptic Syndromes and their Treatment. — Second edition. — London: Springer-Velag, 2007. — 578 p.

7. Kramer G. Diagnosis and treatment of epilepsies // 13th Congress of the European Federation of Neurological Societies / Teaching Course 8. — Florence, 2009. —

Аффективно-респираторные приступы. Аура.

Аффективно-респираторные приступы

Добрый день! С Вами главный врач клиники неврологии и эпилептологии «EpiJay» Коростовцев Дмитрий Дмитриевич. В новом третьем разделе мы остановимся на приступах (синоним – пароксизмах), которые возникают у детей дошкольного возраста и могут по своим проявлениям «имитировать» эпилептические припадки. Сами по себе такие пароксизмы в подавляющем большинстве случаев не представляют опасности для здоровья ребенка, но своими проявлениями вводят в шок окружающих, родителей.

Аффективно-респираторные приступы – это пароксизмы во время которых ребенок «заходится при плаче» с остановкой дыхания (англ. breath-holding spells — «приступы задержки дыхания»).

Аффективно-респираторные приступы (АРП) развиваются у детей в дошкольном возрасте, чаще всего на 6-24 месяцах жизни, но могут начаться и с рождения или после двух лет. Частота АРП у детей в возрасте до 5 лет по разным данным составляет 2-10%.

Симптомы

Приступу предшествует обида малыша (что-то не дали, отобрали и т.п.), испуг, боль (ударился, упал и пр.). Ребенок начинает плакать и во время плача происходит остановка дыхания («апноэ») возникающая преимущественно за счет спазма дыхательных путей, крик обеззвучивается. Кожа носогубного треугольника, лица синеет или бледнеет, малыш утрачивает сознание, выгибается, обмякает, быстро приходит в себя. Длительность приступа обычно менее 1 минуты. Возможны варианты более легких проявлений (например, приступ короткий – несколько секунд, нет явной утраты сознания, обмякания), и более тяжелых симптомов (отмечается еще и подергивание конечностей, непроизвольное мочеиспускание, длительность пароксизма несколько минут). После приступа общее состояние ребенка обычно в норме, иногда может быть кратковременная общая вялость, сонливость.

В зависимости от изменения цвета кожи во время пароксизма выделяют «цианотический тип» (с посинением кожи, от слова «цианоз» – синюшная окраска кожи), и «бледный тип» АРП (с бледностью кожи, при этом цианоз отсутствует или очень слабо выражен).

Чаще всего развивается «цианотический тип». При этом варианте приступ чаще всего провоцируется обидой, эмоциями, злостью ребенка. Такие приступы возникают при сильном плаче у детей возбудимых, склонных к истерикам, зачастую и сам приступ у них носит характер истерической реакции на какую-то не понравившуюся малышу ситуацию. Редко провоцирующим фактором является что-то одно: например, известен случай, когда АРП провоцировался только предложением ребенку банана и ничем другим.

Реже встречается «бледный тип». При этом варианте приступ обычно провоцируется испугом, болью (т.е. если ребенок упал, ударился и т.п.). В картине преобладает бледность кожи, а плач может быть слабо выраженным, «нет истерики». Апноэ слабо выражено, но отмечается замедление частоты сердцебиения. Бледный вариант АРП больше похож на обморочное состояние, чем на невротическую реакцию. Иногда может быть сочетание, например, бледности носогубного треугольника и легкого цианоза кожи лица, шеи.

Причины и механизмы развития АРП

При приступе всегда есть провоцирующий фактор, вызывающий плач ребенка. Сразу возникает вопрос: «Но плачут же все дети, а заходятся лишь некоторые?». Конечно, это так. Для того чтобы развился АРП одного плача мало. Необходимым условием является еще и повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, иногда даже истеричность ребенка, которая приводит к рефлекторному спазму дыхательных путей (гортани, трахеи) при плаче в ответ на эмоциональный или болевой раздражитель. Кроме того к спазму предрасполагает мягкость хрящевых тканей гортани и трахеи у маленьких детей, особенно если у ребенка имел место рахит. Когда хрящи становятся плотнее, то даже при сильном плаче дыхательного спазма и остановки дыхания (апноэ) уже не происходит.

Апноэ приводит к снижению содержания кислорода в крови (гипоксии), вследствие чего возникает цианоз и/или бледность, утрата сознания. Если гипоксия достаточно велика, могут произойти судороги (ребенок напрягается, вытягивается в струну, м.б. подергивания конечностей, мышц лица), при более глубокой утрате сознания – непроизвольное мочеиспускание. Наличие судорог и непроизвольного мочеиспускания еще не означает, что у малыша эпилепсия, эти симптомы могут быть следствием гипоксии («нехватки кислорода») мозга на фоне апноэ. В диагностике здесь помогает ЭЭГ и видеоЭЭГ мониторинг (см. раздел «Диагностика»).

При «бледном типе» АРП помимо остановки дыхания у ребенка может быть кратковременное замедление или даже остановка работы сердца, которое перестает биться на секунды (синоним – асистолия). Исследования показали, что асистолия во время приступа может достигать 2-3 секунд, поэтому в клинической картине преобладает не цианоз, а бледность кожи за счет кратковременного снижения притока крови к головному мозгу, усугубляемого, вероятно, и снижением артериального давления. В связи с этим «бледный тип» по своим проявлениям более похож на обморочное (синкопальное) состояние.

Факторами, усугубляющими гипоксию головного мозга при АРП и усиливающими выраженность симптомов, являются анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов, железа в крови), рахит, заболевания сердца (врожденные пороки сердца, аритмия и др.), хронические болезни дыхательной системы (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит и др.). Как правило, дети, имеющие такие сопутствующие болезни, страдают АРП с более тяжелыми клиническими проявлениями.

Большое значение в развитии АРП имеют нарушения воспитательно-педагогического подхода к ребенку. Воспитание по типу «звезды», «кумира семьи», с гиперопекой, зачастую приводят к усугублению истерических черт у малыша, что в свою очередь способствует более высокой частоте приступов.

Диагностика и обследование

Все дети с проявлениями АРП должны посетить невролога. При необходимости – клинического психолога, педиатра, кардиолога, пульмонолога. Рекомендуем начать с визита к неврологу, а он уже решит, следует ли обращаться к другим специалистам. Обязательно проведение ЭЭГ. В некоторых случаях, когда возникает подозрение об эпилепсии, требуется длительный видеоЭЭГ мониторинг, но начинать обследование сразу с него не стоит. Из дополнительных исследований может потребоваться УЗИ головного мозга (нейросонография), допплерография сосудов шеи и головного мозга (УЗДГ). Что касается УЗДГ, то значимость данного обследования при АРП не велика, не смотря на то, что многие, почему-то, стремятся в первую очередь выполнить именно это исследование. В механизме развития АРП возможные «проблемы с сосудами шеи» как раз имеют минимальное значение. Более того, качественно выполнить УЗДГ маленькому ребенку с повышенной возбудимостью нервной системы крайне затруднительно.

Что касается электрокардиограммы, УЗИ сердца, анализов крови и пр., то решение о необходимости проведения данных обследований принимают педиатр и/или кардиолог. Рекомендуем вначале посетить врача и вместе решить вопрос о том, какие обследования требуется выполнить ребенку.

Лечение

Лечение АРП должно быть комплексным и заключается в снижении нервно-рефлекторной возбудимости ребенка, выявлении и коррекции возможных нарушений воспитания.

Требуется нормализация режима дня, ограничение возбуждающих мероприятий (театр, цирк, аттракционы, просмотр мультфильмов и пр.). В период учащения приступов и нарастания признаков повышенной возбудимости у ребенка лучше вообще воздержаться от таких мероприятий, ограничить телевизор до 20-30 минут в сутки или лучше вообще исключить его просмотр ребенком. Что касается детского садика, то здесь все очень индивидуально. У некоторых детей АРП никогда не случаются в детсаду, а происходят исключительно дома, причем нередко в присутствие только кого-нибудь из родителей, родственников. Обычно такая ситуация отмечается у детей склонных к истерикам. В этих случаях посещение детского сада как раз очень даже показано, а также не помешает обращение к клиническому психологу, который поможет понять, почему АРП случается только в домашней обстановке.

Зачастую приступ можно предотвратить – в самом начале плача отвлечь ребенка громким звуком (хлопнуть в ладоши или что-то уронить, например), опрыскать его лицо водой, дунуть в лицо, иногда оказывается успешной попытка переключить внимание малыша на какие-то посторонние вещи (посмотреть в окно – «что там делается?», показать новую игрушку и т.п.). Не рекомендуется сразу давать ребенку то, что он хочет и из-за чего начал плакать (машинку, куклу, конфету и т.п.). Если же приступ уже начался ребенка нужно подстраховать чтобы он не упал и не получил травму, взять на руки. Не следует делать «искусственное дыхание» и пытаться проводить реанимационные мероприятия, выход из приступа всегда происходит самостоятельно и в подавляющем большинстве случаев быстрее, чем за 20-30 секунд. После пароксизма состояние ребенка в подавляющем большинстве случаев нормальное, он начинает играть и делать то, что и до приступа. Если ребенок вялый, сонливый после АРП, необходимо дать ему отдохнуть, полежать. Такое состояние не типично для «обычного АРП», если оно возникает необходимо внепланово обратиться к врачу.

Для снижения повышенной возбудимости нервной системы у детей с АРП применяются медикаментозные и не медикаментозные методы лечения. Лекарства следует давать ребенку по назначению врача невролога. Здесь большое разнообразие лекарственных средств, начиная от фитотерапии (пустырник, пион, валериана и пр.), гомеопатических препаратов и мультикомпонентных медикаментов (Эдас 306, нотта, киндинорм и др.), и заканчивая ноотропами (глицин, пантогам, фенибут и т.п.). Но в некоторых случаях можно обойтись и без лекарственной терапии.

Зачастую нужна и помощь клинического психолога. Клинический психолог, во-первых, помогает выявить возможные нарушения в воспитательной сфере и составляет план их устранения, а во-вторых, поможет родителям выработать правильное отношение к проблемам ребенка. Родителям важно понять необходимость единого подхода в воспитании, не должно быть контрастного воспитания в семье (например: «мама все запрещает, а папа или бабушка все разрешает» и т.п.). Ни в коем случае нельзя допускать попустительства ребенку. Если это допустить, то малыш быстро смекнет, что для получения желаемого ему достаточно сильно расплакаться, закатить истерику – и он все получит. Как следствие – усугубление проявлений АРП, увеличение частоты приступов, нарастание истерических черт характера у ребенка.

Конечно, врач должен особо указать родственникам на отсутствие вреда от самого приступа у ребенка, а также на «невозможность умереть во время приступа». Проведены исследования интеллекта у детей с АРП, и выявлено, что показатели интеллектуального развития у таких малышей в среднем не отличаются от здоровых сверстников. Худшие результаты отмечены у тех детей, у которых приступы с цианозом происходили чаще чем 5-6 раз в сутки на протяжении длительного времени, то есть, вероятно, в этих случаях сказывалась гипоксия головного мозга во время частых приступов.

Прогноз

С возрастом АРП всегда исчезают. Обычно это происходит к 3-4 годам, а после 5 лет АРП сохраняются менее чем в 3-5% всех случаев таких приступов при плаче, после 12 лет их уже никогда не бывает. Но у ребенка могут оставаться другие нарушения, связанные с АРП в раннем детстве. А именно: истерики, невротические реакции на стрессовые ситуации, проявления вегетососудистой дистонии (головные боли, обморочные состояния), нарушения сна. Примерно в 1-2% случаев АРП возможно развитие эпилептических припадков, поэтому проведение ЭЭГ обследования необходимо.

Аффективно-респираторный приступ — кто сталкивался? Кричит, не дышит, синеет, закатывает глаза и обмякает на несколько секунд

? аффективно-респираторный приступ — кто-нибудь сталкивался? Кричит, не дышит, синеет, закатывает глаза и обмякает на несколько секунд.. Этот ужасный кошмар на моих глазах уже третий раз происходит. Пишут и говорят, что делать ничего не надо, но это же просто ужас. Муж сегодня сам чуть в обморок не упал, когда увидел.?

44 Ответа

Кто говорят? Врачи? Что делать ни чего не надо

С педиатором проговаривала — сказали, что такое бывает и ничего не делать

А возраст какой? И по времени сколько это у Вас длиться?

Держитесь! Лучше под присмотром врачей!

Аспирационный?! Это ужас жуткий, я чуть не поседела, но у нас такое было 1 раз только

У комаровского недавно вышла передача на эту тему 🙂 на сайте его есть

нам врач говорил так: что всегда надо возле кроватки держать воду. и при таких закатываниях/приступах ладонью протереть малышу лицо. сразу же, мгновенно. это их выводит из этого состояния. но я для себя сделала один вывод ДО ТАКОГО ПЛАЧА НЕ ДОВОДИТЬ.

В большинстве случаев делать ничего не надо, хотя выглядят эти приступы ужасающе, я вас понимаю. Сделайте ээг на всякий случай, чтобы исключить эпи-активность. Доктор Комаровский недавно выпустил передачу про эти приступы, рекомендую. У дочки было около 5 таких приступов в промежутке 1,5-3 года. Ещё и с судорогами. Вот уже год без приступов. Нам ещё сделали мед.отвод от коклюшной вакцины и «живого» полио.

Мама говорила у меня такое было, ничего не делали. У моей дочери тоже похожее, но видимо не такое яростное — сильно не синеет, но дыхание останавливается. Помогает как в статье выше пишут подуть в лицо ..

Если успеть поймать момент начала приступа и умыть ребенка водой или приложить снег к лицу, то до обморока чаще всего не доходит.

@ Ekaterina , Вам не с педиатром надо консультироваться, а идти к грамотному неврологу. Я к сожалению, все это знаю не по наслышке и не из статей разных и телепередач((( И то, что Вы пишите, что делать ни чего не надо, это не правильно. НАДО. Тем более, что это не единичный случай! А формы еще разные бывают! Педиатры в этом не компетентны! И очень верно Вам написала Марина Гусева выше! Не согласна только с тем, что делать ни чего не надо.

Тоже вспомнила про передачу Комаровского. И правда, поищите на сайте, как советует Виктория. Очень подробно всё объяснял.

В таких случаях нельзя самостоятельно ставить диагноз! И равнять всех под одного, нельзя. Это поймут только родители, кто с этим действительно столкнулся, видел состояние своего ребенка во время таких приступов своими глазами и не раз! Я не раз пересматривала тот выпуск Комаровского, он очень подробно все рассказал и объяснил, но надо отдавать отчет, что он говорило в общем, нельзя все примерять на своего ребенка.

было,ничего не делала.к 2-3 прошло.главное,дать ребенку задышать,

Это ложный круп или другое?

Кошмар какой. Чего только не бывает. Это у вас на фоне поача происходит? Или само по себе, вдруг перестает дышать?

нее, не ложный круп. Ложный круп — это как я понимаю при ОРВИ бывает по ночам. Это другое.

Господи, чего только не бывает. Бедные детишки((;(

@ Daria всмысле как «дать задышать»? я ничего не делаю такого — кладу на кровать, ноги к верху. первый раз по незнаю — трясла немного.

Ложный круп это отек вроде. Когда дышать тяжело, снимается ингаляциями и влажностью — включить горячий душ, завести ребенка в пар, подышать над кастрюлей

У моего сына ложный круп был аж до десяти лет… Я рано поседела… Сначала были больницы, потом сама научилась приступ снимать — ноги в горячую воду с горчицей, чтобы снять отёк с горла, и обязательно открыть окно, запустить кислород… Увлажнитель воздуха помогает очень

У нас в 5-9 мес такое было раза 4, причем по пустяку, типо хотел спать, просился на ручки, а я за подгузов отвернулась… И он как зарыдает… И не дышит… Невролог смотрел сказал все гуд… Сейчас нам год, ттт нет такого

У моего сына было, скорее всего на фоне анемии. Так довольно часто бывает, хотя бывает, конечно и не с этим связано и вообще ни с чем, а само по себе:) В общем, гемоглобин на всякий проверьте! И самое главное — это выглядит, конечно, страшно, особенно обмякание после приступа, но все-таки ничего критичного в этих эпизодах нет. Скорее всего ребенок их перерастет сам и все будет прекрасно

Катя, какой кошмар! У меня есть очень хороший невролог, проверенный.

Я так и не поняла, а какие причины вот таких вот вещей?

Может быть на фоне других заболеваний/состояний, может — просто сбой нервной системы, по мере развития коры головного мозга, когда при таких эпизодах торможение «не успевает» за возбуждением. Конечно, надо к врачу, но в 90% случаев дело ограничится ЭЭГ и назначением глицина животворящего. Ни то ни другое не вредно:)

Катя дает ссылку там сверху.

Купировать приступы можно холодной водой, дуть в лицо (и прямо в рот), можно слегка бить по щекам. Выше все уже написали. Но самое лучшее — не доводить ребенка до сильного плача. Хотя в год-полтора (когда эти пароксизмы дебютируют) это, конечно, трудно! Кстати, у моего такое случалось не от любого плача, а только из-за обиды/расстройства. От боли, например, ни разу не было

Ужасно. Бедная Катя

Вот тоже было только от обиды и только у меня на глазах, то есть если, например, отобрали игрушку, подрались и тп, а меня нет-обычный плач, ползли искать, но не отрубались. А это было демонстрацией прям.

@ Olesya Я посмотрела сюжет Комароского — он тоже так говорит, что они специально это делают. Но я все никак не могу понять, как ТАК можно специально самому сделать. Это же надо не дышать. И отъехать. Зрелище просто кошмарное. Первый раз когда она обмякла у меня прямо на плече — я подумала, что всё.

@ Alexandra У нас было три раза, из них все три вечером и явно когда ребенок уже очень сильно устал. Два раза — обида на фоне усталости, один раз — упала сильно.

@ Vika Вика, я сама ничего не понимаю. Но все три раза я знала, что она уже вымоталась к вечеру и либо она падала, либо я что-то ей не давала и она обижалась и резко начинала сильно плакать…и в течении плача не может вдохнуть и получается, как удушье что ли, кислорода не хватает, синеет и в обморок сваливается. Один раз она устала, хотела спать и голодная была явно. Вчера голодная не была, но уставшая видимо еще после НГ… Делаю вывод, что обсужу / покажу неврологу в любом случае, но вообще надо режим выстраивать даже в праздники и видимо как-то не в лоб конфликтовать, когда она устала очень или голодна, а отвлекать и не давать в истерику сваливаться. Комаровский еще говорит, что они это специально могут делать, чтобы манипулировать, и говорит, что на такие приступы главное не реагировать. Упал в обморок — ок, но игрушку все равно не дам..

@ Anzhelika Можете пожалуйста написать сюда или в личку, что у вас было. А то я посмотрела Комаровского и как-то успокоилась.. Судорог нет, возраст подходит и ок.

Вот в «специально, чтобы манипулировать» я категорически не верю, что в этих ситуациях, что вообще. В остальном — да, режим, мягкое разруливание конфликтов и последовательность — но это вообще полезно:)

Екатерина,помогает массирование между верхней губой и носом,можно хлопнуть по попе.не кладите ребенка,держите вертикально,так ей легче будет сделать вдох.как я поняла,нервно возбудимый,эмоциональный ребенок просто «забывает» в порыве эмоций сделать вдох.это временное явление,в 2-3 годам пройдет,сама это пережила с дочкой.главное-ваше спокойствие.

Аффективно-респираторные приступы

Аффективно-респираторный приступ — это эпизод, при котором ребенок непроизвольно перестает дышать и теряет сознание на короткий период сразу же после страшного или негативного эмоционального события или болезненного опыта.

Аффективно-респираторные приступы обычно вызваны физически болезненными или эмоционально негативными событиями.

Типичные симптомы включают бледность, остановку дыхания, потерю сознания и судорожные припадки.

Несмотря на драматизм симптомов, приступы не представляют опасности.

Истерики, которые часто являются частью аффективно-респираторных приступов, можно предотвратить, отвлекая ребенка и избегая ситуаций, которые вызывают приступы.

Аффективно-респираторные приступы встречаются у здоровых в других отношениях детей с частотой от менее 1% до примерно 5%. Они обычно начинаются в первый год жизни, и их пик приходится на возраст 2 лет. У 50% детей они проходят к 4 годам, а к 8 годам — примерно у 83% детей. У незначительной части таких детей приступы могут продолжаться и во взрослом возрасте. Существует две формы аффективно-респираторных приступов:

И цианотическая, и бледная формы являются непроизвольными — это означает, что дети не задерживают дыхание намеренно и не контролируют приступы. Аффективно-респираторные приступы легко отличить от редко встречающихся непродолжительных случаев умышленной задержки дыхания у некоторых детей. Дети, которые преднамеренно задерживают дыхание, не теряют сознание и возобновляют нормальное дыхание после того, как получают то, чего они хотели, или после того, как почувствуют дискомфорт, если не получают то, чего они хотели.

Цианотическая форма аффективно-респираторного приступа, которая встречается чаще всего, подсознательно инициируется детьми младшего возраста часто вместе с детской истерикой Детские истерики Детские истерики — это сильные эмоциональные вспышки в ответ на неудовлетворенность. Наиболее распространенными причинами являются расстройство, усталость и голод. Дети в истерике могут кричать. Прочитайте дополнительные сведения или в ответ на ругань или другие неприятные события. Пик эпизодов приходится примерно на 2 года и редко встречается после 5 лет.

Как правило, ребенок вскрикивает (не обязательно осознавая, что он делает), выдыхает, а затем дыхание останавливается. Вскоре после этого кожа начинает синеть («цианотический» значит «синий», «синюшный»), и ребенок теряет сознание. Может произойти кратковременный судорожный припадок Судорожные припадки у детей Судорожные припадки — это периодические нарушения электрической активности головного мозга, которые приводят к временной дисфункции головного мозга в той или иной степени. Когда у более. Прочитайте дополнительные сведения . Через несколько секунд дыхание возобновляется, возвращается нормальный цвет кожи, и ребенок приходит в сознание. Эпизод можно прервать, поместив холодную тряпку на лицо ребенка, как только приступ начинается. Несмотря на угрожающий характер эпизода, дети не испытывают каких-либо опасных или длительных воздействий. Родители должны пытаться не допускать усиления возникающего поведения. В то же время родители не должны избегать установления надлежащих рамок для детей из-за страха вызвать приступы. Лучшие способы профилактики и лечения этих приступов — это отвлечение внимания ребенка и предотвращение ситуаций, которые приводят к истерикам. Ребенку с цианотическими аффективно-респираторными приступами врач может порекомендовать прием препаратов железа, даже если у ребенка нет железодефицитной анемии, и лечение синдрома обструктивного апноэ во сне Синдром обструктивного апноэ во сне Синдром апноэ во сне — это серьезное заболевание, при котором дыхание неоднократно останавливается на достаточно продолжительное время, нарушая сон; часто из-за этого временно понижается. Прочитайте дополнительные сведения

Бледная форма обычно происходит после болезненного опыта, например, после падения и удара головой или после внезапного испуга. Головной мозг посылает сигнал (через блуждающий нерв), который сильно замедляет частоту сердечных сокращений, вызывая потерю сознания. Таким образом, при этой форме потеря сознания и остановка дыхания (и то, и другое носит временный характер) происходит в результате ответной реакции нервной системы на испуг, что приводит к замедлению работы сердца.

Ребенок перестает дышать, быстро теряет сознание и становится бледным и вялым. Может возникнуть судорожный припадок и недержание мочи. Обычно во время приступа сердце бьется очень медленно. После приступа сердце ускоряется снова, дыхание возобновляется, и сознание возвращается без какого-либо лечения. Поскольку эта форма имеет симптомы, схожие с симптомами некоторых заболеваний сердца и головного мозга, врачам, возможно, будет необходимо провести диагностическое обследование, если приступы происходят часто.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Респираторно-аффективные приступы

Наблюдаются у детей с повышенной возбудимостью под действием провоцирующих эмоциональных факторов, вызывающих гнев ребенка. Пароксизмы весьма типичны. Приступ начинается с громкого плача с “закатом” и криком. Затем наступает задержка дыхания на вдохе (инспираторная остановка дыхания), вегетативно-сосудистые нарушения — цианоз и расширение зрачков. Если данное состояние своевременно не купировать, возникают генерализованные клонико-тонические судороги, заканчивающиеся непроизвольным мочеиспусканием, постприступной вялостью и сонливостью. При постановке диагноза респираторно-аффективных судорог важным диагностическим ориентиром является наличие в качестве "пускового” механизма отрицательной эмоциональной реакции, спазматического плача с “закатом”, предшествующего судорогам, возможности предупреждения судорог при своевременном отвлечении ребенка.

Поствакцинальный судорожный синдром

Различные прививки могут “провоцировать” судороги, которые в дальнейшем иногда трансформируются в эпилептические синдромы. Замечено, что “критический” период, когда после вакцинации возможно развитие судорожного пароксизма, отличается при различных прививках. При АКДС-вакцинации судорожные пароксизмы возникают либо через несколько часов после прививки, либо на 1—3-й день и крайне редко через 1—2 недели. При противокоревой вакцинации судороги наиболее часто развиваются на 6—7-й день в период подъема температуры до 39—40°, при противооспенной вакцинации — на 7—9-й день прививки и также на фоне высокой температуры. Характер судорожных пароксизмов также нередко взаимосвязан с типом вакцинации. Замечено, что поствакцниальные судороги, наблюдаемые после прививки АКДС, часто протекают по типу инфантильных спазмов, а судороги, возникающие после прививок против кори, носят тонико-клоническии характер. Прогностически наиболее неблагоприятными являются инфантильные спазмы.

Фебрильные судороги

судорога ребенок новорожденный

Фебрильные судороги — судороги, возникающие у детей в возрасте 3 мес. — 5 лет, связанные с лихорадкой. Интракраниальные инфекции (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе.

Простые фебрильные судороги. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: единичные эпизоды, короткая продолжительность (не более 15 мин.), генерализованные тонико-клоническне, клонические или тонические приступы. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющих очаговых неврологических нарушений.

Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками: продолжительность более 15 мин., повторяемость в течение 24 часов, фокальный характер (моторные фокальные пароксизмы, девиация глазных яблок, остановка взора, аура или изменение психического статуса). После сложных фебрильных судорог нередко возникают транзиторные неврологические расстройства в виде пареза конечностей (паралич Тодда).

Читайте также: